下肢截肢术知情同意书
下肢截肢术
长阳土家族自治县人民医院下肢截肢术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我下肢患有，需要在麻醉下进行手术。
下肢坏疽（血管外科指）是由于下肢急性或慢性缺血导致肢体组织坏死，活力及功能丧失。
坏死的肢体组织可能并发感染，败血症，毒素吸收导致肾衰等并发症，严重者导致生命危险。
手术去除坏疽或不可挽回的肢体，防治坏疽发展导致并发症。
明确告知患者及家属，截肢将导致不同程度残疾，离体肢体作为医疗垃圾统一处理。
手术潜在风险和对策医生告知我如下下肢截肢术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险和对策：1) 围手术期心、脑血管意外（心梗、脑梗、脑出血等），生命危险；2) 术中根据具体情况可能改变术式，决定截肢平面；3) 术中损伤血管等导致大出血，失血性休克，生命危险；4) 术中损伤周围神经，导致暂时或永久相应功能障碍，截肢后神经断端可能形成神经瘤，导致顽固疼痛；截肢后幻肢痛，长期镇痛对症治疗；5) 术后感染，包括切口感染，肺部感染，泌尿系感染等，严重者败血症，存在生命危险；6) 术后伤口出血，严重者二次手术止血，严重者休克甚至生命危险；7) 术后切口淋巴漏、脂肪液化、感染，血肿，皮缘坏死，切口愈合延迟；截肢残端血运不佳伤口不愈合，或动脉病变发展缺血复发加重，可能需再次截肢；8) 术后肢体缺血再灌注损伤，肢体肿胀甚至骨筋膜室综合征，重者皮肤、肌肉、神经等组织坏死，需切开减张治疗；9) 术后下肢深静脉血栓形成，并发致命性肺栓塞导致生命危险，对症抗凝、溶栓，也可植入下腔静脉滤器预防肺栓塞；10) 术后多器官功能衰竭（心功能、肾功能、肝功能、呼吸功能、神经功能、胃肠道功能等），凝血功能障碍、播散性血管内凝血DIC，可能导致死亡；11) 其他意外。
下肢截肢术知情同意书
4)术中损伤周围神经，导致暂时或永久相应功能障碍，截肢后神经断端可能形成神经瘤，导致顽固疼痛；截肢后幻肢痛，长期镇痛对症治系感染等，严重者败血症，存在生命危险；
6)术后伤口出血，严重者二次手术止血，严重者休克甚至生命危险；
7)术后切口淋巴漏、脂肪液化、感染，血肿，皮缘坏死，切口愈合延迟；截肢残端血运不佳伤口不愈合，或动脉病变发展缺血复发加重，可能需再次截肢；
下肢截肢术知情同意书
患者姓名孙玉侠
性别女
年龄61岁
病历号20114409
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我双下肢患有动脉粥样硬化，左下肢胫前、后动脉不全闭塞，左足背、足趾坏疽、感染，冠心病，高血压，类风湿性关节炎，需要在腰麻醉下进行左下肢截肢手术。
下肢坏疽（血管外科指）是由于下肢急性或慢性缺血导致肢体组织坏死，活力及功能丧失。坏死的肢体组织可能并发感染，败血症，毒素吸收导致肾衰等并发症，严重者导致生命危险。
8)术后肢体缺血再灌注损伤，肢体肿胀甚至骨筋膜室综合征，重者皮肤、肌肉、神经等组织坏死，需切开减张治疗；
9)术后下肢深静脉血栓形成，并发致命性肺栓塞导致生命危险，对症抗凝、溶栓，也可植入下腔静脉滤器预防肺栓塞；
10)术后多器官功能衰竭（心功能、肾功能、肝功能、呼吸功能、神经功能、胃肠道功能等），凝血功能障碍、播散性血管内凝血DIC，可能导致死亡；
（术后不可遇情况出现可能）
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
自愿截肢协议书范本
自愿截肢协议书范本甲方（自愿截肢者）：________________________乙方（医疗机构）：________________________丙方（见证人）：________________________日期：____年____月____日鉴于甲方因个人意愿，自愿选择进行截肢手术，经与乙方医疗机构协商一致，特订立本协议书，以明确双方的权利和义务。
第一条甲方声明1. 甲方自愿选择进行截肢手术，且该决定是甲方在完全自愿、充分了解手术风险及后果的基础上作出的。
2. 甲方已充分了解截肢手术可能带来的风险，包括但不限于感染、出血、麻醉风险、术后并发症等，并愿意承担由此产生的一切后果。
第二条乙方义务1. 乙方应为甲方提供专业的医疗咨询，确保甲方充分理解手术的必要性、风险及可能的后果。
2. 乙方应确保手术由具有相应资质的医疗人员执行，并在手术前进行必要的身体检查和评估。
3. 乙方应向甲方提供手术同意书，并确保甲方在手术前签署。
第三条丙方义务1. 丙方作为见证人，应确保甲方在签署本协议书时具有完全民事行为能力，并自愿作出决定。
2. 丙方应见证甲方签署手术同意书，并在本协议书上签字，以证明甲方的决定是自愿的。
第四条风险与责任1. 甲方已知悉并接受手术可能带来的所有风险，包括但不限于手术失败、术后并发症等。
2. 乙方在手术过程中应尽到合理的医疗注意义务，如因乙方的医疗过错导致甲方损害，乙方应承担相应的法律责任。
第五条保密条款1. 甲乙双方应对本协议内容及甲方的医疗信息保密，未经甲方书面同意，不得向第三方泄露。
第六条争议解决1. 本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成时，可向乙方所在地人民法院提起诉讼。
第七条其他1. 本协议一式三份，甲乙丙三方各执一份，具有同等法律效力。
2. 本协议自各方签字盖章之日起生效。
甲方签字：_____________________乙方签字：_____________________丙方签字：_____________________（以下无正文）附件：手术同意书[注：本范本仅供参考，具体内容应根据实际情况调整，并建议在专业法律人士的指导下使用。
肢截肢术知情同意书
医生告知我如下下肢截肢术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险和对策：
1)围手术期心、脑血管意外（心梗、脑梗、脑出血等），生命危险；
2)术中根据具体情况可能改变术式，决定截肢平面；
3)术中损伤血管等导致大出血，失血性休克，生命危险；
4)术中损伤周围神经，导致暂时或永久相应功能障碍，截肢后神经断端可能形成神经瘤，导致顽固疼痛；截肢后幻肢痛，长期镇痛对症治疗；
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
5)术后感染，包括切口感染，肺部感染，泌尿系感染等，严重者败血症，存在生命危险；
6)术后伤口出血，严重者二次手术止血，严重者休克甚至生命危险；
7)术后切口淋巴漏、脂肪液化、感染，血肿，皮缘坏死，切口愈合延迟；截肢残端血运不佳伤口不愈合，或动脉病变发展缺血复发加重，可能需再次截肢；
8)术后肢体缺血再灌注损伤，肢体肿胀甚至骨筋膜室综合征，重者皮肤、肌肉、神经等组织坏死，需切开减张治疗；
肢截肢术知情同意书
截肢手术同意书模版之欧阳美创编
欧阳美创编 2021.01.01 欧阳美创编 2021.01.01 截肢手术同意书
⑴.麻醉意外、诱发心脑血管意外、呼吸心跳骤停；
⑵.术中损伤周围组织：血管、神经、肌腱；
⑶.术中大出血，失血性休克、DIC、MODS等危及生命；
⑷.术后伤口感染、化脓、血管痉挛、血栓形成、肢端坏死等，需要再次清创或截肢等；
⑸.术后残端痛、幻觉痛；
⑹.术后功能障碍；
⑺.术后残疾，需要行假肢；
⑻.其他难以预料的意外。
术后可能送重症监护室监护、治疗。
截肢
1.麻醉意外，诱发隐形心脑血管意外危及生命而致死亡
2.术中损伤重要神经，肌腱，损伤大血管引起大出血致休克，DIC而致死亡
3.术中为能让肌肉皮肤等软组织包绕骨残端需要将骨断端修整缩短
4.术后出现残端坏死，截肢平面需要上移可能
5.术后出现患肢残端疼痛现象
6.术后出现假性神经瘤形成
7.术后伤口感染，局部皮肤坏死甚至骨髓炎可能
欧阳美创编 2021.01.01 欧阳美创编 2021.01.01。
自愿截肢申请书
自愿截肢申请书尊敬的医疗机构负责人：您好！我谨以此书面向贵机构申请自愿截肢手术。
我深知这是一个极其重要且严肃的决策，因此在此我郑重地向贵机构提交此申请，并恳请贵机构给予我最大的理解和支持。
请允许我简要地介绍我自愿截肢的原因。
我因长时间的疾病导致的并发症，使我的右腿受到了严重的影响。
经过多次的医学评估和咨询，我的的主治医生建议进行截肢手术，以避免病情进一步恶化，保护我的生命健康。
在深思熟虑之后，我决定接受这一建议，并自愿申请进行截肢手术。
在此，我要强调的是，我做出这个决定是经过深思熟虑的。
我明白，截肢手术不仅会对我的身体造成重大影响，更会对我今后的生活带来诸多不便。
然而，我坚信，生命的尊严和价值高于一切。
在权衡利弊之后，我选择生存，选择健康，选择勇敢面对生活中的挑战。
我希望通过截肢手术，能够摆脱病痛的困扰，过上正常的生活。
同时，我也清楚，截肢手术并非一蹴而就的过程。
我需要进行长期的心理调适，适应新的生活状态。
为此，我恳请贵机构能够为我提供必要的心理辅导和支持，帮助我度过这段艰难的时期。
我相信，在贵机构的帮助下，我一定能够重新树立起生活的信心，迎接新的生活。
我还希望贵机构能够在我进行截肢手术后，为我提供相应的康复训练。
我知道，康复之路充满了艰辛，但我也相信，只要我有决心，有毅力，就一定能够走出阴霾，重新拥抱生活。
我期待着贵机构能够在我康复的道路上给予我支持和指导。
在此，我要感谢贵机构在百忙之中阅读我的申请，并给予关注。
我明白，我的请求对于贵机构来说可能是一项挑战，但我相信，只要我们共同努力，一定能够战胜困难，实现我的生活目标。
我期待着贵机构能够批准我的申请，让我有机会重新开始，追逐我的生活梦想。
请允许我再次表示衷心的感谢。
我深知，我的这一决定离不开家人和朋友的支持，更离不开贵机构的帮助。
我相信，只要我们携手共进，一定能够创造美好的未来。
再次感谢您的关注和支持！此致敬礼！申请人：（签名）申请日期：年 月 日。
自愿截肢协议书范本
自愿截肢协议书范本甲方（患者）：_____________________身份证号码：_____________________乙方（医疗机构）：_________________医疗机构执业许可证编号：______________鉴于甲方因个人原因自愿选择进行截肢手术，甲乙双方在平等自愿的基础上，根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规，就甲方自愿接受截肢手术事宜，达成如下协议：一、手术目的与方式1. 甲方因________________（请详细说明自愿截肢的原因）自愿选择进行截肢手术。
2. 乙方将根据甲方的具体情况，采用______________（请详细说明手术方式）进行截肢。
二、手术风险与后果1. 甲方已充分了解截肢手术可能带来的风险和后果，包括但不限于感染、出血、麻醉风险、术后康复困难等。
2. 乙方已向甲方详细解释手术风险和可能的并发症，并提供相应的医疗建议。
三、术前准备1. 甲方需按照乙方的要求完成所有术前检查，确保身体状况适合进行手术。
2. 乙方将提供术前指导，包括手术准备事项、术后护理等。
四、费用承担1. 甲方应承担手术及术后康复等相关费用，具体金额以乙方提供的明细为准。
2. 甲方应在手术前支付全部费用，或根据双方约定分期支付。
五、术后护理与康复1. 乙方将提供必要的术后护理和康复指导。
2. 甲方应按照乙方的指导进行康复训练，以促进身体恢复。
六、保密条款1. 乙方应对甲方的个人信息和医疗信息保密，未经甲方书面同意，不得向第三方透露。
七、违约责任1. 如甲方未按约定支付费用，乙方有权暂停或终止医疗服务。
2. 如乙方未按约定提供医疗服务，甲方有权要求赔偿。
八、争议解决甲乙双方因本协议发生争议，应首先通过协商解决；协商不成时，可提交乙方所在地人民法院诉讼解决。
九、其他1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
2. 本协议自双方签字盖章之日起生效。
甲方签字：_____________________日期：____年____月____日乙方盖章：_____________________日期：____年____月____日（注：本范本仅供参考，具体协议内容应根据实际情况制定，并建议在专业法律人士的指导下完成。
自愿截肢协议书范本
自愿截肢协议书范本甲方（患者）：_____________________身份证号码：_____________________乙方（医疗机构）：_________________医疗机构执业许可证编号：______________鉴于甲方因个人原因，自愿选择进行截肢手术，经过充分了解手术风险和后果，并与乙方进行充分沟通后，双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，就甲方自愿接受截肢手术事宜，达成如下协议：第一条手术目的和必要性1.1 甲方因_________________（具体原因），自愿选择进行截肢手术。
1.2 甲方已充分了解截肢手术的必要性、可能带来的风险和后果，并在完全自愿的基础上作出决定。
第二条手术信息2.1 手术名称：_________________（具体手术名称）。
2.2 手术部位：_________________（具体部位）。
2.3 手术时间：_________________（预计手术时间）。
2.4 手术地点：_________________（医疗机构名称及地址）。
第三条风险告知3.1 乙方已向甲方详细告知了截肢手术可能存在的风险，包括但不限于感染、出血、麻醉风险等。
3.2 甲方已充分理解并接受上述风险，自愿承担由此产生的一切后果。
第四条甲方的权利和义务4.1 甲方有权在手术前随时撤回手术请求。
4.2 甲方应按照乙方的要求，提供真实、完整的个人健康信息。
4.3 甲方应按照医嘱配合术前准备和术后康复。
第五条乙方的权利和义务5.1 乙方有权根据甲方的健康状况和手术风险，决定是否进行手术。
5.2 乙方应提供符合医疗规范的医疗服务，并确保手术安全。
5.3 乙方应尊重甲方的知情同意权，不得隐瞒手术风险和相关信息。
第六条费用承担6.1 甲方应按照乙方的规定，支付手术及相关医疗费用。
6.2 乙方应向甲方提供费用明细，并确保费用的合理性。
第七条争议解决7.1 双方因本协议发生争议，应首先通过协商解决。
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术后多器官功能衰竭（心功能、肾功能、肝功能、呼吸功能、神经功能、胃肠道功能等），凝血功能障碍、播散性血管内凝血DIC，可能导致死亡；
其他意外。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
术后感染，包括切口感染，肺部感染，泌尿系感染等，严重者败血症，存在生命危险；
术后伤口出血，严重者二次手术止血，严重者休克甚至生命危险；
术后切口淋巴漏、脂肪液化、感染，血肿，皮缘坏死，切口愈合延迟；截肢残端血运不佳伤口不愈合，或动脉病变发展缺血复发加重，可能需再次截肢；
术后肢体缺血再灌注损伤，肢体肿胀甚至骨筋膜室综合征，重者皮肤、肌肉、神经等组织坏死，需切开减张治疗；
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
3.我理解此手术可能发生的风险和对策：
围手术期心、脑血管意外（心梗、脑梗、脑出血等），生命危险；
术中根据具体情况可能改变术式，决定截肢平面；
术中损伤血管等导致大出血，失血性休克，生命危险；
术中损伤周围神经，导致暂时或永久相应功能障碍，截肢后神经断端可能形成神经瘤，导致顽固疼痛；截肢后幻肢痛，长期镇痛对症治疗；
手术潜在风险和对策
医生告知我如下下肢截肢术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
下肢截肢术知情同意书
下肢截肢术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我下肢患有，需要在麻醉下进行
手术。
下肢坏疽（血管外科指）是由于下肢急性或慢性缺血导致肢体组织坏死，活力及功能丧失。坏死的肢体组织可能并发感染，败血症，毒素吸收导致肾衰等并发症，严重者导致生命危险。
手术去除坏疽或不可挽回的肢体，防治坏疽发展导致并发症。明确告知患者及家属，截肢将导致不同程度残疾，离体肢体作为医疗垃圾统一处理。