第3章 康复医学评定[资料]
第三章 康复医学评定
第三章康复医学评定本章要点介绍了康复医学评定主要的工作内容，包括：康复评定的概念；关节活动度评定；肌力评定；步态分析；平衡和协调功能评定；神经电生理评定；言语及语言功能评定；脑认知功能评定及心理测验；心肺功能评定；个体活动能力评定以及社会参与能力评定等。
第一节康复医学评定概述康复医学评定简称康复评定（rehabilitation evaluation），又称康复评估、康复评价等，是用客观的量化的方法，有效和准确的评定残疾者功能障碍的种类、性质、部位、范围、严重程度和预后。
康复评定是康复医学的重要组成部分，是正确的康复治疗的基础。
康复的目的是最大限度的复原残疾者及有功能障碍者的受损功能，由于康复评定可以客观的反映功能障碍的情况，为康复治疗计划的制定和执行打下科学的基础。
因此熟练掌握正确的康复评定技术对从事康复工作的人员来说是至关重要的。
康复评定的目的：①了解残疾所致功能障碍的性质、部位、范围、严重程度、发展趋势、预后和结局；②为制定康复治疗计划提供客观依据；③动态的观察残疾的发展变化；④评定康复治疗的效果；⑤开发新的更有效的康复治疗手段。
在康复治疗过程中往往要经历多次评定，通常是以康复评定开始，又以康复评定结束。
评定至少应在治疗前、中、后各进行一次，根据评定的结果，制定、修改治疗计划。
初期评定，一般在患者入院初期完成（最迟不超过入院后7天）。
可以帮助康复医师全面了解患者的功能状况和障碍程度、致残原因、康复潜力，以确定康复目标和制定康复治疗计划。
中期评定，在康复治疗中期进行。
以了解经过一段时间的康复治疗后，功能变化的情况，分析其中的原因，并据此调整康复治疗计划，中期评定可根据需要进行多次。
后期评定，在治疗结束后进行。
目的是经过康复治疗后，评定患者的总的功能情况，评价康复治疗的效果，提出重返家庭和社会或作进一步康复治疗的建议。
康复评定的内容很广，包括躯体功能评定、精神（心理）功能评定、言语功能评定和社会功能评定等几个方面。
3康复医学评定
优点：简便、不受场所限制；可分别测定各组或各个肌肉 的肌力，适用于不同肌力的肌肉测试。 局限性：较粗略只反映肌力大小，不表明肌肉收缩耐力和 协调性；主观性因素强；不适用于运动神经元损伤引起 痉挛的患者（如脑卒中）
• 肌力分级标准见表3-2-1。
• Lovett肌力分级标准
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明确肌肉位置、运动
•概念：关节活动度又称关节活动范围MOR，是指关节运动 时所通过的最大弧度，即一个关节起始端至终末端的正常 运动范围。常用度表示。 •关节活动度是衡量一个关节运动量的尺度。 • • 一）关节活动度分类
• • 被动关节活动度PROM: 是肢体被动活 动达 到的关节活动范围。 主动活动度AROM：是指被测试者主动、随
康复评定不同于临床医学的疾病诊断， 它不是灵找疾病的病因和论断，而是客 观地评定功能障碍的性质、部位、严重 程度、发展趋势、预后和转归。
《康复护理学》
一、康复评定的内容
康复 评定
身体功能 评定
语言功能 评定
心理评定
日常生活 活动能力 的评定
职业能力 评定
参与社会 生活能力 评定等
《康复护理学》
身体功能评定 一般康复医学评定 全身情况
人体站立时的支撑面为两足及两足之间的面积。当身体的质 心落在支撑面内，人体就保持平衡；当身体的质心落在支撑面以 外时，人体就失去平衡。支撑面大小与人体平衡的维持能力密切 相关。支撑面大，体位稳定性好，容易维持平衡；支撑面小，身 体质心提高，体位的稳定就需要较强的平衡能力来维持。
支持面
第二节 平衡功能的评定
•2）痉挛的评定 （手法检查、仪器评定法） （1）手法检查 是根据关节被动运动时所感受的阻力来分级评定的，
是最常见的检查方法。常用的手法检查评估方法有神经科分级和 Ashworth分级。改良的Ashworth分级评定标准如下图。
第3章康复评估(康复护理学)
肌力评定的目的
1．判断有无肌力低下以及肌力低下的范围与程度。 2．发现导致肌肉低下的原因。 3．为制订治疗、训练计划提供依据。 4．检验治疗、训练的效果。
肌力异常的原因
1．肌肉本身的发育和 营养状况异常； 2．肌肉的张力异常； 3．肌肉和周围神经的 电生理功能异常；
肌力异常常见于肌肉骨 骼系统、神经系统，尤 其是 周围神经系统病变。
康复医师 作业治疗师 心理治疗师 社会工作者 康复护士 言语治疗师 文体治疗师 物理治疗师/士 康复工程师 职业咨询师
康复护理
基本概念 是护理人员针对病、伤、残者的身心障碍，以 “提高功能，全面康复”为原则，以“重返社会” 为最终目标进行的一系列护理活动。
第三章 康复评估
概
述
康复评估是通过收集、分 析患者的各种资料，从而 准确地评估功能障碍的性 质、部位、范围、严重程 度、发展趋势、预后和转 归。
失用症评估
失用症：在运动、感觉、反射均无障碍的情况 下，患者不能按命令完成以前会做的动作。
常见失用症： 结构性失用 运动性失用 意念性失用 意念运动型失用 穿衣失用
画空心十字 用火柴棒拼图 积木拼图试验
关节活动度异常原因
1．中枢神经系统的病损。 2．周围神经损伤。 3．关节附近骨的疾患。 4．关节囊或关节损伤。 5．肌肉、肌腱等软组织的病变或损伤。 6．外伤致关节周围组织疤痕化或由粘连或疤痕组 织所致的皮肤挛缩。 7．某些内科疾病或手术后长期卧床者。 8．脊髓型小儿麻痹症、韧带断裂。
关节活动度评估方法
步态分析的目的
1．了解患者是否存在行走功 能异常，并分析原因。 2．协助制定校正方案，为治 疗程序提供依据。 3．帮助调整治疗方案和评估 疗效。
第三章 康复评定
三、内容
1、单项评定：感觉、步态、运动。
2、个体评定：ADL(日常生活活动能力) Barthel(巴士指数计分法)。
3、全面评定：PULSESADL功能评定量表和 LRES长期评定系统等。（生活满意度、功 能独立性、生活质量等）
四、评定的过程 康复程序 1、评价 2、设定预期目标 3、制定治疗程序表 4、治疗的实施 5、再评价 6、决定康复后去向 上述程序是进行有效康复的唯一方法。
下一步即根据患者身体及心理状况，制定达到预期目标的 治疗程序表。例如先以某种器械增加其关节的活动度，继 之以某种方法增强其肌力，最后以某种作业治疗锻炼其持 久力等。这就是治疗程序表的制定。
再下一步即按此程序表，由各专业治疗士进行特殊治疗， 即治疗的实施。
为确认是否有预期的疗效，要定期反复进行评价，这就是 再评价。实际上虽按程序表进行各种治疗，也不一定都能 取得预期的疗效。其原因可能是最初的评价及预期目标的 设定有误，但有时可因并发症等患者方面的原因而未能取 得预期的疗效。
1、握力测ห้องสมุดไป่ตู้：握力指数=握力（kg）/体重 （Kg）X100
握力指数正常值：大于50
2、背肌力测定：拉力指数=拉力（kg）/体 重（kg）X100
拉力指数正常值男性为150-200，女性为 100-150
3、四肢各组肌力测定：在标准姿势下借助 于牵引绳和滑轮装置牵拉固定的测力器， 通过与肌力方向相反的重量来评定四肢各 组肌群的肌力。
等速肌力测试的优缺点：
优点：量和功率输出、肌肉爆发力和耐力 等多种数据；可同时完成一组拮抗肌的测 试，还可以分别测定向心收缩、离心收缩 及等长收缩等数据；测试参数全面、精确、 客观。
缺点：测试仪器价格昂贵
（四）等张肌力检查 运动负荷用沙袋、哑铃等 （五）腹背肌耐力试验:仰卧起坐
第三章 康复医学评定2
• 这意味着该小儿的运动发育年龄仅相当于4 个月，与应达的10个月有着6个月的差距。 或表示该小儿的运动发育仅相当于同年龄 （10个月）小儿的40%。
• 正常的运动发育：发育是获得成熟的个体行为方 式的过程，与中枢神经系统的成熟相关。运动发 育包括粗大运动、精细运动两方面。 • 运动发育异常：发育异常包括两方面
– ＡＴＮＲ：仰卧，头正中位，使其头回旋，则表现为颜面侧上、 下肢伸展，后头侧上、下肢屈曲。4个月后消失。残存影响翻身。 – STNR：存在6-8个月。取得坐位并维持稳定，残存影响行走。
• 紧张性迷路反射：作用于四肢、躯干的紧张性迷路反射， 4个月后消失。 • 联合运动：一侧肢体发起动作时，对侧肢体出现同样的动 作。
– 抓物站起：四爬位为基础。 – 直接站起：双下肢承重能力发育成熟。
• 行走 • 步行运动模式：对称地将身体重心维持在 两足间。
– 初期是两上肢高举的高姿卫兵姿势，同侧的肩 与骨盆在步行过程中同时向前或向后，无交替 的前后运动形式。 – 成熟的步行约3岁时形成，对侧上下肢交叉运 动，同侧肩与骨盆呈反向运动形式。
• 浅反射： • 深反射：肌牵张反射，反射弧受锥体束抑制。
• • • • • • • • • • •
脊髓水平的反射： 觅食反射，吸吮反射 拥抱反射： 握持反射： 侧弯反射： 交叉伸展反射： 屈肌逃避反射，伸肌突伸 新生儿阳性支持反射 安置反射 自动步行 拉起反射
• 脑干水平的反射： • 紧张性颈反射：头部与身体的体位变化而产生的四肢的肌 紧张。
智力损伤（痴呆）的评定
社会功能的评定
• 社会生活能力评定
– 社会生活能力概貌评定 – 社会生活能力近况评定（功能状态问卷，FSQ）
• 就业能力的评定
康复医学评定
康复医学评定第一节康复评定概述一、定义康复评定：是用客观的量化的方法有效和准确地评定残疾者功能障碍的种类、性质、范围、严重程度和预后。
二、康复评定的内容较多，大体上可分为三个层次。
(一).单项评定：如运动、感觉功能、心理或语言功能等(二).个体评定：主要是指个体日常生活能力。
如ADL中的Barthel 指数。
FIM（功能独立性）评定等。
(三).全面评定：包括个体的和社会功能状态评定。
如PULSES量表。
多数评定是单项，其次是个体评定。
其种类有：1. 关节活动范围测定2. 肌力测定3. 上下肢功能评定4. 日常生活活动能力评定ADL, 功能独立性评定（FIM）5. 言语功能评定6. 心理测验7. 疼痛评定8. 平衡功能评定9. 电诊断1）肌电图2）神经电图3）诱发电位4）低频电刺激诊断三、康复评定的目的（一）、确定病人的问题和拟定治疗目标（二）、确定治疗和效果并拟定进一步治疗方案（三）、比较治疗方案的优劣（四）、进行投资――效益分析。
康复计划中全社会效益／投资10：1 2：1（五）、进行预后的评估如ADL的Barthel指数低于20者治疗意义不大→多死亡。
高于80者也不一定需要治疗→多能自愈。
40－60者治疗意义最大。
积极进行。
四、康复评定方法的基本要求。
设定任何评定方案，必须要考虑下述要求：（一）、可信性：评定必需有明确的标准，术语有明确的定义，评定结果可靠。
包括组内，组间的可信度。
对同一对象，同一评定者，同上周或同一个月内连续评定多次。
虽结果不能相同但相关系数＞0.9，定量资料有90％的重复性。
多人评定时，相关系数＞0.8。
（二）、有效性：评定记分应能有效地区分功能有无障碍及轻重。
（三）、灵敏度：评定方法要能充分反映病情的进步，鼓舞病人的信心，使康复计划取得病人和家属的支持。
（四）、统一性：原则上每个人康复中心都可以设立自己的功能评定项目和量表。
但为了能与其它单位比较，需要统一量表。
但任何量表均需经过信度、效度、灵敏度的检验后方能推广。
第3章 -康复评定-神经系统反射的评定
一、反射发育的过程和基本特点
反射：是对特定刺激的不随意、固定刻板的反应。 发育性反射：与深浅反射不同，该类反射与人体的运动发 育密切相关，即只有在某一水平的反射出现后才能完成与之相 应的运动动作，故称之为发育性反射
一、反射发育的过程和基本特点
1、反射的出现与消失
正常情况下，胎儿在母亲妊娠后期、婴儿出生时或出生后的一段时间 里陆续出现一些脊髓、脑干、中脑以及大脑皮层水平的反射。 随着神经系统的不断发育，脊髓和脑干水平的原始反射在婴儿时期由 中枢神经系统进行整合而被抑制。 脊髓和脑干水平反射的出现与消失意味着中枢神经系统反射发育的成 熟过程。
• 消失时间：8~9岁
联合反应是指当身体某一部位进行 抗阻力运动或主动用力时，处于休息 状态下的肢体所产生的不随意运动反 应。刻板的张力性活动，该活动使一 肢体对另一肢体的姿势产生影响。
二、脑干水平（张力性）反射
（七）阳性支持反射(positive supporting)
• 检查方法：使患儿保持立位， 足底着桌面数次
反射发育水平的延迟或倒退常因中枢神经系统的损害而破坏。
二、发射产生的结构基础
反射的解剖学基础是反射弧，一个典型的反射弧包括，感 受器、传入神经、反射中枢、传出神经、效应器五部分。
反射的基本过程是：感受器接受刺激，经传入神经将刺激 信号传递给神经中枢，由中枢进行分析处理，然后再经传出 神经将指令传到效应器，产生效应。
二、脑干水平（张力性）反射
(四)仰卧位紧张性迷路反射(Tonic Labyrinthine Supine)
• 检测体位：病人仰卧，头置正中，上下肢伸直。 • 阴性：当上下肢被动屈曲时，伸肌张力无变化。 • 阳性：当上下肢被动屈曲时，伸肌张力增高。 • 意义：出生后4个月阳性反应是正常的，4个月之后仍存在
第三章康复医学评定
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正常肌张力
评价标准
肌肉外观应具有特定的形态 肌肉应具有中等硬度和一定的弹性 跨相同关节的主动肌与拮抗肌进行有效的收缩可 使关节固定
将肢体被动地放在空间某一位置上，突然松手时， 肢体有保持肢位不变的能力
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正常肌张力
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捏力测试
测试拇指与其它手指的捏力大小 反映拇指对掌肌及四指屈曲肌的肌力 检测时调整好捏力计，用拇指分别与其它手指相 对捏压捏力计2~3次，取最大值 正常值约为握力的30%左右
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背拉力测定
用拉力计测定背肌力的大小 以拉力指数评定
刻板样运动、自发性运动缺失等
触诊：以触摸肌肉的硬度来判断肌张力
反射
应特别注意检查患者是否存在腱反射亢进等现象
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肌张力的检查方法
评定标准为：
•
-，消失；
•
•
±,反射轻度减弱；
+，反射正常；
•
• •
++，反射轻度亢进；
+++，反射中度亢进；
++++，反射高度亢进
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强直
多见于锥体外系病变 肢体在被动运动过程中，主动肌和拮抗肌同时收 缩,各方向上的阻力均匀一致，与弯曲铅管的感觉 类似，称为铅管样强直 如同时伴有震颤则出现规律而断续的阻力降低或 消失，称齿轮样现象
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肌张力增高
可提示该肌肉的肌张力有无升高或降低；
姿势性肌张力的检查法
让患者变换各种姿势和体位，观察并记录其抵抗状态
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肌张力的检查方法