3.AFP病例标本送检表
流感样病例标本原始登记送检表
流感样病例标本原始登记送检表
流感样病例标本原始登记送检表
填表人：单位：
注：1．采集地：填写标本采集地的县区名称；
2．现住址：至少须详细填写到乡镇（街道）。
现住址是指病人发病时的居住地，不是户藉所在地。
3．标本种类：A:咽拭子、鼻拭子、鼻咽抽取物、咽漱液和鼻洗液；B:血清标本C.尸检标本
4．标本来源：（1）国家级流感样病例监测哨点医院，（2）非国家级流感样病例监测哨点医院，（3）流感样病例暴发监测，（4）其他。
5．家长姓名仅儿童病例填写；年龄分月和年。
6．备注：若标本来源为“流感样病例暴发监测”，请注明暴发事件的名称。
7．原始编号：各哨点医院或疾控中心确定原始编号规则，注意核对此表的原始编号要与采样管上的原始编号一致。
AFP专家诊断用表
附件1：省级AFP病例分类专家诊断小组活动报告一、基本情况：1.活动日期：2.活动地点：3.参加人员：表1 省级AFP病例专家诊断小组名单二、审查AFP病例情况表2 省级AFP病例分类专家诊断小组对AFP病例审查分类小结表3 省级AFP分类专家诊断小组审查排除的非脊髓灰质炎病例小结.* 格林-巴利综合症表4 概述针对所发现的呈集中分布的临床符合病例和/或高危AFP病例所开展的调查三、重点分析的AFP病例及其基本情况四、主要结论与评价五、建议报告人：报告时间：年月日附件2：河北省AFP病例个案调查表病例国标编码县（市、区）调查日期：年月日患者姓名：性别：出生日期（阳/阴）：年月日是/否计划生育是否参加保偿散居/集体/流动人口家长姓名：二、就诊与报告（在相应处划“√”）发病（发热）日期：年月日麻痹日期：年月日最早报告医院或单位：报告日期：年月日报告人：病例报告来源：医院报告/主动监测/病人自来/上级反馈县防疫站接到报告日期：年月日，上报日期：年月日市防疫站接到报告日期：年月日，省防疫站接到报告日期：年月日病人是/否住院？入院日期：年月日，医院名称：住院号：三、临床症状和体征（在相应处划“√”）发热：有/无，如“有”共天，最高体温：℃，麻痹发生时是/否伴发热注射史：有/无，如“有”于麻痹前小时（指最后一次注射），状况：有无下列症状：咽喉肿痛/头痛/恶心/呕吐/多汗/腹泻/肌肉痛/颈项强直/呼吸困难/吞咽障碍/面肌麻痹/眼斜视/意识障碍/语言障碍/膀胱障碍/便秘/感觉异常（请注明）其它症状：病理反射：有/无，如“有”请注明名称：麻痹起始部位：近端/远端/近远端同时麻痹初起发展至最严重天数天四、接触史有/无类似病例接触史，如“有”，该病例姓名：住址：五、免疫史发病前累计服脊灰疫苗次数：次，最近一次服苗日期：年月日六、初步诊断脊灰/格林巴利综合征（GBS）/脊髓炎/创伤性神经炎/其它（请注明）七、采样记录接触者粪便标本采集地点：，共采集份，最近服苗日期：日八、其它需说明的问题说明：本调查表仅限于诊断小组使用，填写需要依据病例回忆和以往个案调查表内容，不得缺项。
AFP病例主动监测记录表
AFP、麻疹病例主动监测记录表
年乡（镇）0—15岁常住人口各年龄统计表
年乡（镇）0—15岁流动人口各年龄统计表
新生儿首剂乙肝疫苗和卡介苗接种登记卡
（接种单位存根）
一、家庭情况
父亲姓名工作单位联系电话
母亲姓名工作单位联系电话
家庭住址县（市、区）乡（镇、街道）村（居委会）组（路、巷）号室
户籍所在地省市县乡（镇、街道）村（居委会）
二、儿童情况
姓名性别（男□女□）出生日期年月日时
三、新生儿疫苗接种情况
第1针乙肝疫苗：接种日期年月日时，疫苗种类：酵母□ CHO□
接种剂量μg 疫苗生产单位批号
失效期年月日接种者签名
卡介苗：接种日期年月日时接种剂量 ml
疫苗生产单位批号失效期年月接种者签名
接生单位（盖章）
转卡日期年月日
………………………………………………………………………………………………………………
新生儿首剂乙肝疫苗和卡介苗接种登记卡
（报送新生儿居住地的接种单位）
一、家庭情况
父亲姓名工作单位联系电话
母亲姓名工作单位联系电话
家庭住址县（市、区）乡（镇、街道）村（居委会）组（路、巷）号室
户籍所在地省市县乡（镇、街道）村（居委会）
二、儿童情况
姓名性别（男□女□）出生日期年月日时
三、新生儿疫苗接种情况
第1针乙肝疫苗：接种日期年月日时，疫苗种类：酵母□ CHO□
接种剂量μg 疫苗生产单位批号
失效期年月日接种者签名
卡介苗：接种日期年月日时接种剂量 ml
疫苗生产单位批号失效期年月接种者签名
接生单位（盖章）
转卡日期年月日
年乡（镇）新生儿出生情况分月统计表。
AFP监测
例的主动监测； • 3、在疾控机构指导下组织开展对预防保健科、儿科、神经
内科、传染科、病案室等相关科室和人员的AFP监测培训； • 4、协助疾控机构进行AFP病例调查标本采集并开展主动监
测工作； • 5、收集、补充AFP病例的临床资料提供给辖区疾控机构。
病例报告流程
登录“中国疾病预防控制信息系统”
病例报告后在48小时内完成个案调查
合格便：麻痹后14天内采集双份便，
标本克数5克，冰冻保存
监测疾病种类
• 脊髓灰质炎(小儿麻痹)
• 单神经炎
• 格林巴利综合症(感染性多 发性神经根神经炎)
• 神经丛炎
•
横贯性脊髓炎(脊髓炎,脑 脊髓炎,急性神经根脊髓炎)
•
周期性麻痹(包括低钾软瘫,高钾软 瘫,正常钾软瘫)
据。
AFP的概念和定义…
AFP Acute
诠 释
Flaccid
Paralysis
急性 弛缓性 麻痹
急性弛缓性麻痹（AFP）病例 高危AFP病例 聚集性临床符合病例 脊灰疫苗衍生病毒（VDPV）病例
监测病例概念
AFP监测方案
全国急性弛缓性麻痹（AFP）病例监测方案为进一步落实《2003-2010年全国保持无脊髓灰质炎状态行动计划》，更好地发挥急性弛缓性麻痹（以下简称AFP）监测系统的作用，特制定本监测方案。
一、监测目的1．及时发现输入性脊灰野病毒，采取措施防止病毒传播，保持无脊灰状态。
2．及时发现脊灰疫苗衍生病毒（以下简称VDPV）及其循环，采取措施控制病毒进一步传播。
3．评价免疫工作质量，发现薄弱环节。
4．监测脊灰病毒变异情况，为调整疫苗免疫策略提供依据。
二、监测内容（一）监测病例定义1．急性弛缓性麻痹（AFP）病例所有15岁以下出现急性弛缓性麻痹症状的病例，和任何年龄临床诊断为脊灰的病例均作为AFP病例。
AFP病例的诊断要点：急性起病、肌张力减弱、肌力下降、腱反射减弱或消失。
常见的AFP病例包括以下疾病：（1）脊髓灰质炎；（3）横贯性脊髓炎、脊髓炎、脑脊髓炎、急性神经根脊髓炎；（4）多神经病（药物性多神经病，有毒物质引起的多神经病、原因不明性多神经病）；（5）神经根炎；（6）外伤性神经炎（包括臀肌药物注射后引发的神经炎）；（7）单神经炎；（8）神经丛炎；（9）周期性麻痹（包括低钾性麻痹、高钾性麻痹、正常钾性麻痹）；（10）肌病（包括全身型重症肌无力、中毒性、原因不明性肌病）；（11）急性多发性肌炎；（12）肉毒中毒；（13）四肢瘫、截瘫和单瘫（原因不明）；（14）短暂性肢体麻痹。
2．高危AFP病例年龄小于5岁、接种OPV次数少于3次或服苗史不详、未采或未采集到合格大便标本的AFP病例；或临床怀疑为脊灰的病例。
3．聚集性临床符合病例同一县（区）或相邻县（区）发现2例或2例以上的临床符合病例，发病时间间隔2个月以内。
4．脊灰疫苗衍生病毒（VDPV）病例（简称VDPV病例）AFP病例大便标本分离到VDPV。
该病毒与原始疫苗株病毒相比，VP1区全基因序列变异介于1%～15%之间。
如发生2例或2例以上相关的VDPV病例，则视为VDPV循环（cVDPVs）。
全国急性弛缓性麻痹(AFP)病例监测方案
附件1：全国急性弛缓性麻痹（AFP）病例监测方案为进一步落实《2003-2010年全国保持无脊髓灰质炎状态行动计划》，更好地发挥急性弛缓性麻痹（以下简称AFP）监测系统的作用，特制定本监测方案。
一、监测目的1．及时发现输入性脊灰野病毒，采取措施防止病毒传播，保持无脊灰状态。
2．及时发现脊灰疫苗衍生病毒（以下简称VDPV）及其循环，采取措施控制病毒进一步传播。
3．评价免疫工作质量，发现薄弱环节。
4．监测脊灰病毒变异情况，为调整疫苗免疫策略提供依据。
二、病例定义与分类（一）监测病例定义1．急性弛缓性麻痹（AFP）病例所有15岁以下出现急性弛缓性麻痹症状的病例，和任何年龄临床诊断为脊灰的病例均作为AFP病例。
AFP病例的诊断要点：急性起病、肌张力减弱、肌力下降、腱反射减弱或消失。
常见的AFP病例包括以下疾病：（1）脊髓灰质炎；（2）格林巴利综合征（感染性多发性神经根神经炎，GBS）；（3）横贯性脊髓炎、脊髓炎、脑脊髓炎、急性神经根脊髓炎；（4）多神经病（药物性多神经病，有毒物质引起的多神经病、原因不明性多神经病）；（5）神经根炎；（6）外伤性神经炎（包括臀肌药物注射后引发的神经炎）；（7）单神经炎；（8）神经丛炎；（9）周期性麻痹（包括低钾性麻痹、高钾性麻痹、正常钾性麻痹）；（10）肌病（包括全身型重症肌无力、中毒性、原因不明性肌病）；（11）急性多发性肌炎；（12）肉毒中毒；（13）四肢瘫、截瘫和单瘫（原因不明）；（14）短暂性肢体麻痹。
2．高危AFP病例年龄小于5岁、接种OPV次数少于3次或服苗史不详、未采或未采集到合格大便标本的AFP病例；或临床怀疑为脊灰的病例。
3．聚集性临床符合病例同一县（区）或相邻县（区）发现2例或2例以上的临床符合病例，发病时间间隔2个月以内。
4．脊灰疫苗衍生病毒（VDPV）病例（简称VDPV病例）AFP病例大便标本分离到VDPV。
该病毒与原始疫苗株病毒相比，VP1区全基因序列变异介于1%～15%之间。
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附件2：
AFP病例标本送检表
患者姓名：
地址： 省（市） 市（地） 县（区） 乡（镇/街道） 村（居）
ID No.： 性别： 出生日期： / /
AFP病例编号（T1A） 1=AFP病例 AFP便标本份数（1，2）
2=接触者 或接触者编号（1-5）
接触日期（只限接触者）：20 / /
病例出现麻痹日期： 20 / /
已服苗次数：
麻痹前最后一次服苗日期：20 / /
采便前最后一次服苗日期：20 / /
收集便标本单位： 1 乡级 2 县级 3 地级 4 省级
收集标本人姓名：
采便日期：（1） 20 / / （2） 20 / /
送检标本保存状态： （1）冰冻保存 （2）4~ 8℃保存 （3）未冷藏
标本送出日期 20 / / 送标本者姓名：
（以上各项由省级以下送检单位填写）
（以下各项仅由省级填写）
省级实验室收到标本日期：20 / / 收到标本者姓名：
粪便标本运送情况： （1）冰未融化 （2） 冰已融化或未加冰
标本重量：（1）约 （克） （2）约 （克）
AFP病例标本送检表填表说明
1. 病例ID号：应与流行病个案调查表一致；
2. 地址应详细填写；
3. 接触日期为与病例接触的最早日期；
4. 在麻痹出现的日期中，无麻痹者则填写发热日期；
5. 已服苗次数：包括常规及强化免疫次数的总数；
填表同时应填好“标本运送标签”，并和标本一起送往省级实验室。