化脓性关节炎

关节镜技术配合临床护理治疗化脓性关节炎的综述【摘要】本文通过对关节镜技术配合临床护理治疗化脓性关节炎的综合整理，得出在关节镜直视下行清理术，配合术后多功能引流管持续灌洗，加上手术前后合理的临床护理措施治疗化脓性关节炎，具有治愈率高，并发症少等优点。

【关键词】化脓性关节炎；关节镜；临床护理Arthroscopy of clinical care and technology for the treatment of suppurative arthritis were reviewed【abstract】Of clinical care and this article through to the arthroscopic technique for the treatment of suppurative arthritis of the synthetical consolidation, draw a clear look straight down the arthroscope surgery, with multi-functional drainage tube after continuous lavage, combined with clinical nursing measures before and after operation and reasonable treatment of suppurative arthritis, with high cure rate, fewer complications etc advantages.【key words】suppurative arthritis；arthroscopy；clinical care骨关节的化脓性感染称化脓性关节炎，是由化脓性细菌引起的关节内感染，可发生于任何年龄，最常发生于髓、膝等负重关节，其次是肩、肘、踝关节，发生于胸锁关节、颞颌关节较少见。

多由金色葡萄球菌感染引起，细菌侵入关节的途径较多，主要有血源性、外伤性或临近病灶扩散，临床多表现为急性期症状[1]。

由于儿童生长发育结构特点，本病多发于儿童，早期症状不典型或患儿不能配合治疗，易失治误治，导致关节功能的严重破坏，遗留关节强直、畸形改变、致残率高，影响日后患者生活质量。

随着人口老龄化的发展，老年慢性病患者如合并糖尿病，长期使用皮质类固醇、免疫抑制剂等都增加了关节感染的潜在风险，而随着人工关节病例的增多，术后感染成为一个相当棘手的特殊问题。

随着生活水平的提高和强大杀菌作用抗生素的问世，化脓性关节炎的发病率有所下降，但近年来关于化脓性关节炎的临床报道也并非少见，特别在经济落后的地区和农村，失治误治率仍然很高[2]。

急性化脓性关节炎早期明确诊断，尽快使用大剂量的有效抗生素，关节穿刺冲洗或切开闭合性持续冲洗，控制感染，防止关节软骨破坏，减轻疼痛，防止关节畸形是避免肢体功能障碍的关键。

在恢复期的治疗方面，应注意病变关节的功能恢复和畸形的纠正。

Morrey提出急性化脓性关节炎处理的三原则[3]：（1）关节充分引流；（2）给予足量敏感抗生素；（3）关节制动于功能位。

1、关节镜下治疗化脓性关节炎的研究现状（Under the arthroscope treatment of suppurative arthritis research status）随着关节镜技术发展，近年来用关节镜治疗化脓性关节炎取得比较理想的疗效，对比传统的治疗方法，其优势越来越受重视。

李仕臣[4]等认为采用关节镜下手术，可以在直视下较彻底清除关节腔内各个角落的脓性组织和炎性纤维蛋白，避免了单纯灌洗的不彻底性。

在关节镜直视下可以有效放置引流管，保证关节冲洗到关节各部位，大大提高了疗效。

而对于化脓性关节炎后期、膝关节已经严重粘连的患者，因为缺乏足够的关节腔隙或者操作空间，关节镜手术将很难进行，因此本方法仅适用于早中期膝关节化脓性关节炎的治疗。

伍旭林，朱伟民等[7]认为关节镜下做好正确的治疗，保持灌洗引流管通畅是确保疗效的关键，而有效的康复训练能够最大限度地恢复肢体功能。

宣涛，徐斌等[9]认为应用关节镜治疗化脓性关节炎具有以下优点：①直视下依次探查关节内各个腔室，判断病变的病理阶段，采用相应方式对关节腔进行清理，较开放手术清理更合理且更具针对性。

②通过不断刨削刮除，反复灌洗引流，去除关节腔内坏死组织、炎性介质和纤维蛋白凝块，同时作多个辅助切口彻底清理关节内各个腔室，可同时处理半月板或软骨损伤。

曾文魁，杜尧等[13]认为关节镜下膝关节清理术及术后持续冲洗引流，具有创伤小、恢复快、操作方便、清楚彻底等优点，是治疗化脓性膝关节炎的有效方法，有利于关节炎症的消除和膝关节功能的恢复，而且治疗时间越早，病变清除越彻底，效果越显著。

术后早期进行渐进式功能锻炼有利于早期康复，改善膝关节功能。

罗高斌，吴昊等[15]认为关节镜诊断可靠，镜下置管简便、易行。

赵飞[24]认为关节镜下清理及持续灌洗引流术治疗膝关节化脓感染具有创伤小、手术时间短以及关节功能恢复快等优点，是一种理想的手术。

周运勇，唐刚健等认为通过关节镜技术配合中药可有效早期治疗化脓性膝关节炎，该方法清创彻底，创伤小，可及时控制感染，最大限度保持膝关节功能。

于情[30]认为关节镜下关节清理术解决了传统治疗中不能有效清除附着于关节软骨、滑膜表面的纤维蛋白及坏死软骨的弊端，在关节镜监视下置管保证了置管的有效性，避免了冲洗管在关节腔内打折，保证了引流的通畅。

周保军，胡开泰等[33]认为关节镜下治疗化脓性膝关节炎为微创手术，住院时间短。

病灶清除直接、彻底，有效地缩短了疗程，避免单纯抽吸和灌洗的不彻底性。

避免因手术切开所引起的关节粘连、僵硬、功能障碍等弊端，最大限度保护了关节功能。

术后关节内持续抗生素滴注引流，疗效可靠，减少复发。

术后患肢适当制动，减少感染扩散，防止发生病理性脱位及畸形。

只有2个长度为0.5cm的切口，保持了皮肤的完整性，可早期行膝关节的主动、被动康复训练，有利于关节功能的恢复。

唐波，王艳芬等认为关节镜治疗化脓性关节炎有很多优势，但应注意以下问题；①冲洗液外渗造成术后关节肿胀；②早期坏死滑膜块堵塞引流管；③冲洗管与引流管放置的位置要得当，避免之间造成短路；④冲洗管一定要在试夹24～48h，病情无反复方可拔管。

而大量临床实践证明，如果将关节镜技术与合理的临床护理措施相配合，能大大提高治愈率，减少并发症。

2、术前护理（Preoperative nursing）2.1环境护理给患者提供优美，舒适，安全，安静的环境，能让患者心情舒畅，并减少各种不良刺激。

2.2术前一般护理对患者进行护理评估，有医疗恐惧的患者，对患者提供精神支持，热情接待，同情，关心和爱护，与患者建立良好的护患关系。

鼓励，安慰患者的同时，注意与家属的沟通，对患者进行了解，并告知将要进行的检查与治疗方法，请求家属的配合，让患者能在良好的状态下接受治疗。

积极配合医生进行各种化验检查，做好术前护理，交待禁食水等事宜，做好手术的物品准备[41]。

3、手术方法（Operation method）麻醉满意后，常规消毒和铺巾。

大腿上部扎好气囊止血带备用。

取膝关节标准前内、前外侧入路，行关节镜检查，镜下髌上囊、外侧间沟、内侧间沟、髁间凹和内外侧关节间隙各腔室内均可见脓苔及坏死组织，滑膜充血水肿，表面坏死物附着，比较典型处采取滑膜组织送病理活检。

检查完毕后止血带充气，压力为６００ｍｍＨｇ。

在关节镜下用刨削器依次行髌上囊、外侧间沟、内侧间沟、髁间凹以及内、外侧关节间隙清创[32]。

清创时首先清除各个腔室内的脓液、坏死组织、粘连条索、纤维蛋白凝结块以及覆盖在关节软骨面上的纤维蛋白层，刨除水肿的滑膜，包括相应部位的滑膜下脂肪层，直至有丰富渗血的关节囊纤维层露出。

在清创的同时对半月板、软骨等的损伤或者病变进行相应治疗，清创结束后用生理盐水冲洗。

然后经上外侧入路放置１根引流管入髌上囊经下内侧入路放置１根引流管入关节腔，缝合各入路切口。

患膝棉卷棉垫弹力绷带加压包扎，长腿支具维持膝关节处于完全伸直位[33]。

4、术后处理（Postoperative treatment）4.1全身应用抗生素术前或术中常规取关节液培养加药敏，因化脓性膝关节炎大多数为金葡菌感染，故在未得到培养结果前主要采用对金葡菌敏感的抗生素。

细菌培养阳性者根据药敏结果采用敏感抗生素治疗[34]。

4.2持续关节腔冲洗术后开始每天用生理盐水500mL+庆大霉素8万u进行持续关节腔冲洗，速度为8滴/min，保持引流管通畅。

同时嘱患者经常从前后左右各个方向按压膝关节，使各关节腔室均得到充分冲洗、引流，直至引流液未见明显肉眼下血性液体为止。

若病人症状明显好转，引流液转清，通常于术后一周拔除引流管。

若关节腔脓液较多，病人症状尚未缓解，可延长冲洗时间，待病人全身症状消失，关节疼痛缓解，血常规及体温正常，连续24h引流液清亮后停止冲洗，拔除灌洗管，继续观察24h未见有脓性引流物即可去除引流管。

术后膝关节用石膏托临时制动，止痛及保护膝关节，同时进行股四头肌等长功能训练[35]。

4.3内服中药治以凉血利湿，清热解毒。

方选黄连解毒汤合五味消毒饮。

湿热重者加薏苡仁、茯苓、泽泻；血热者加生地、丹皮；炽热伤津者加麦冬、五味子。

１剂／ｄ水煎，分２次服，１～２周为１个疗程[28]。

5、术后护理（Postoperative nursing care）5.1术后一般护理观察生命体征的变化，全面密切观察患者面色，血压，心率，呼吸及血氧饱和度。

严密观察全身症状。

重点观察全日的体温变化，每日至少测量4次体温。

患肢抬高约10°左右，以利于患肢静脉回流，减轻患肢的肿胀[42]。

加强护理及原发病治疗：有基础疾病如糖尿病、骨关节炎、类风湿关节炎等，导致或加重患者机体抵抗力下降，可能是导致化脓性关节炎患病率升高的原因之一。

因此，除了要按时测量体温、脉搏、呼吸、血压等，更应密切观察局部和全身的病情变化，积极治疗基础疾病：对糖尿病患者进行血糖监测，应用胰岛素控制血糖在正常水平；对类风湿关节炎要加强肢体肿胀程度的观察，应用甲氨蝶呤减轻关节水肿及炎症反应；对痛风性关节炎应采用别嘌呤醇控制血尿酸在正常水平[43]。

5.2心理护理向患者及家属讲解手术经过和患者术后情况，说明患者术后应要注意的事项，耐心地安慰和鼓励患者，建立其对医生和战胜疾病的信心，以利于后期的康复[44]。

5.3冲洗引流护理术后每天用0.9%NaCl溶液500ml加头孢呋辛钠0.75g进行关节腔冲洗，冲洗时嘱患者从前后左右各个方向按压膝关节，使各关节室都得到充分的冲洗、引流，直到引流液未见明显肉眼血性液体为止。