医学影像-肠道缺血性疾病的CT诊断
分析CT对于诊断肠壁缺血性病变的诊断价值及临床作用
分析 CT对于诊断肠壁缺血性病变的诊断价值及临床作用【摘要】目的探讨CT对于诊断肠壁缺血性病变的诊断价值及临床作用。
方法将50例于2020年1月－12月收治的肠壁缺血性病变患者纳入研究，所有患者均展开病理穿刺及CT诊断检查，并对比诊断结果。
结果在诊断结果及诊断准确率对比上，两组不具有统计学意义（P>0.05）。
结论 CT诊断肠壁缺血性病变的准确率较高，可正确区分病变表现，进而为临床诊疗工作提供有效参考，有利于提升患者预后质量。
【关键词】CT检查；病理穿刺；肠壁缺血性病变；准确率[Abstract] Objective To investigate the diagnostic value and clinical effect of CT in the diagnosis of intestinal wall ischemic lesions. Methods 50 patients with intestinal wall ischemic lesions admitted from January to December 2020 were included in the study. All patients underwent pathological puncture and CT diagnosis, and the diagnosis results were compared. Results in the comparison of diagnosis results and diagnostic accuracy, the two groups had no statistical significance (P > 0.05). Conclusion CT has a high accuracy in the diagnosis of intestinal wall ischemic lesions, which can correctly distinguish the manifestations of lesions, and provide effective reference for clinical diagnosis and treatment, which is conducive to improving the quality of prognosis of patients.[Key words] CT examination; pathological puncture; intestinal wall ischemic lesions; accuracy肠壁缺血性病变多见于中老年人，是因动脉粥样硬化、肠道血管病变及各种心脏病、心律失常、心排出量下降、使内脏血管及肠缺血灌注不足所致。
多层螺旋CT肠系膜血管成像对急性肠系膜缺血性疾病的诊断价值
多层螺旋CT肠系膜血管成像对急性肠系膜缺血性疾病的诊断价值摘要目的:分析肠系膜血管栓塞致肠缺血的CTA表现,探讨肠系膜血管CTA 对该病的诊断价值。
材料与方法:回顾性分析经临床及病理证实的15例肠系膜血管栓塞的CTA表现。
结果:本组15例患者中肠系膜上动脉血栓形成7例(同时合并肠系膜上静脉血栓成1例),肠系膜血管CTA结合原始薄层横断图像均诊断明确。
结论:多层螺旋CT肠系膜血管成像能很好的显示SMA和SMV的病变情况,能客观评价肠系膜血管的病变,对肠系膜血管栓塞致肠缺血具有很高的诊断价值,对不明原因的急性腹痛患者应作为首选检查方法。
关键词肠缺血;体层摄影术;X线计算机急性肠系膜缺血性疾病是一种由各种原因引起的突发性的肠系膜血管灌注障碍所致的急性肠管缺血和梗死性疾病,起病急、进展快、临床缺乏特异性症状和体征。
易误诊,病死率高。
如何及时诊断准确,是提高患者生存率的关键[1、2]。
最近几年多层螺旋CT、薄层快速扫描及CT血管造影(computedtomographyangiography,CTA)的广泛应用,急性肠系膜血管梗死的影像检查准确性和敏感度明显增高,笔者回顾分析15例确诊为肠系膜血管梗死的CTA 表现,探讨其对该病的诊断价值。
1材料与方法本组15例,男11例,女4例:平均年龄55.2岁(45～72岁)。
发病时间为8h至7d。
15例患者均表现为持续性腹痛,进行性加重,伴腹胀、恶心、呕吐或血便。
早期腹部体征不明显。
既往患有高血压合并冠心病11例,房颤2例,高血压合并冠心病及脑梗死2例。
15例均使用Somatomsensation16层CT机,扫描参数:120kV,340mAs,准直20mm,层厚为5mm。
扫描范围自肝顶至骨盆入口,分别于25～30s,55～65s行动脉期、门脉期扫描,对比剂采用欧乃派克100ml,高压注射器注射,流速为3ml/s,以1mm层厚行薄层重建,传入后处理工作站进行肠系膜血管三维重组成像,成像技术采用容积再现(volumerendering,VR)、最大密度投影(maximumintensityprojection,MIP)、多平面重组(multplanarreformation,MPR)、曲面重组(curvedplanarreformation,CPR)。
缺血性肠病诊治研究进展-336-2019年华医网继续教育答案
D、1天
E、36小时
8、罂粟碱治疗缺血性肠病，开始灌注的速度为（）mg/h
A、20
B、30[正确答案]
C、45
D、60
E、50
9、以下对缺血性肠病治疗措施的认识，错误的是（）
A、给予肠道抗痉挛药物[正确答案]
B、给予广谱抗生素
C、慎用升压药
D、纠正水和电解质失衡
E、纠正任何潜在的AMI基本发病机制
D、中结肠静脉
E、回结肠静脉
6、非坏疽型缺血性肠病在（）可恢复正常
A、3～5周
B、3～5天
C、2～3天
D、1～2周[正确答案]
E、2～3周
7、缺血性肠病中的哪一类型缺血性结肠炎（）
A、局限性小肠缺血
B、右半结肠缺血
C、结肠缺血[正确答案]
D、左半结肠缺血
E、小肠缺血
8、肠系膜上动脉起源于（）
A、腹主动脉[正确答案]
A、是反复急性发作的疼痛性疾病
B、食物进到胃时通过加偷盗（stealing)小肠的血流以满足于对胃血流需求增加
C、腹痛与进餐无关[正确答案]
D、年龄45以上者，内脏动脉硬化是CMI病因
E、血管炎、肌纤维发育不良也是其常见的病因
7、以下哪项不是急性肠系膜动脉血栓的原因（）
A、高凝状态
B、真菌性动脉瘤
C、放射性损伤淀粉样变[正确答案]
E、发热、脱水
2、以下哪项不是缺血性肠病CTA的主要表现（）
A、肠壁变薄[正确答案]
B、肠扩张增厚
C、内脏增强减弱
D、腹膜内游离气体
E、门静脉积气
3、疑有AMI的患者应尽早做（）
A、常规腹部平片
B、超声
C、造影
CT学习——小肠结肠影像学
天铁医院放射中心 王献忠
第一部分
小肠疾病
• 内容
– – – – 小肠结核 小肠Crohn病 小肠良恶性肿瘤 小肠吸收不良综合征
小肠结核
• 概述 • 多继发于肺结核，常与腹膜结核和肠系膜淋巴
结结核并存 • 好发于青壮年，40岁以下占90%，女多于男 • 好发于回盲部，占60~80%，其次为空、回肠及 十二指肠二、三段。 • 病理常将肠结核分为溃疡型和增殖型，二者很 难区分
明显；若发生在肠系膜下动脉则左侧结肠明显。 • 钡灌肠检查：
– 肠壁水肿—-粘膜皱襞粗大，结肠袋变形或消失，肠管痉挛； – 严重者粘膜下层或肌层内出血—花边状或指压状外缘，指压状缺 损常出现在肠壁两侧，常不对称，在肠管中间可出现横行增粗的 粘膜皱襞，即“横脊征”； – 血肿排出，粘膜出现溃疡—表现为多数突出肠腔轮廓外的龛影， 如刺状或埋藏的纽扣状； – 修复愈合期肠壁纤维化使肠壁的系膜侧变平直、僵硬，在肠系膜 对侧出现囊袋状突起如假憩室状，继续进展肠管长管状向心性狭 窄。 – 缺血坏死性结肠炎病情发展迅速，有逆转可能或停留在某个阶段。
•
小肠Crohn病：病变呈节段性和跳跃性，粘膜皱襞增粗、不规则，钡剂涂布不均致肠壁模 糊不清。肠壁水肿、增厚,肠间距加大。病变为非对称性，肠系膜侧较重
。
• Crohn病晚期因肠壁大量纤维组织增生而管腔
狭窄、僵硬，呈典型“线样征” ，形态固定， 线样狭窄近段肠管明显扩张。
• 小肠肿瘤
•小肠平滑肌瘤
缺血坏死性结肠炎
• CT表现：
– 肠壁节段性增厚，常见于左半结肠，肠腔不规则狭 窄； – 肠壁内、肠系膜静脉内及门脉内积气； – 肠系膜上动、静脉内血栓； – 肝内门脉分支出现气体。
肠道疾病CT诊断解剖PPT
结肠肝曲癌淋巴结转移
分期评价中存在的不足
• 较难区分黏膜下层与肌层的侵犯, 因此对T2以上 的肿瘤出现过度诊断
• 显示是否累肠周脂肪敏感性100%, 但因肠周充血、 反应性炎症表现而对肿瘤侵犯范围出现过度判断
• 对淋巴结转移，特别是小淋巴结(<5mm)不能准确 定性*（希望能对找到淋巴结转移比较准确的影像 学标准，并对非手术治疗后淋巴结的变化进行评 估）
回盲部肿瘤
结肠肿瘤
直肠癌
家族性结肠腺瘤病
肿瘤的供血动脉及引流静脉（一）
肿瘤的供血动脉及引ห้องสมุดไป่ตู้静脉（二）
肾癌术后十二指肠转移
回肠末段腺癌
多期增强MDCT：肿瘤TMN分期
• 以直结肠肿瘤为例
1.强化组织未侵犯病变段肠管全层, 为部分肌层受累; 2.强化组织侵犯病变段肠管全层, 但相应外缘光整, 周围脂肪间隙清晰, 为全层 肌层受累;
肿瘤局限于上皮内或黏膜内(Tis), 侵达黏膜下层(T1), 肿瘤侵达肠壁固有肌 层(T2)； 3.病变段肠管外缘不光整、毛糙, 周围脂肪间隙可见结节或条索影, 为肠周脂 肪受累; 4.肿瘤组织侵犯相邻脏器;
肿瘤穿透固有肌层至浆膜下或无浆膜段的结肠和直肠的肠旁组织(T3)； 5.远隔脏器可见肿瘤灶.
肠系膜静脉狭窄
肠系膜静脉钙化
肠系膜动脉瘤
肠壁血管性疾病
肠壁粘膜面出血
空肠血管性病变
肠道疾病的CT诊断
• 肠道炎症疾病 • 肠道血管性疾病 • 急腹症 • 肠道肿瘤性疾病
肠梗阻
粪石性肠梗阻
粘连性肠梗阻
肠梗阻
肠扭转
肠套叠
肠道穿孔
肠道疾病的CT诊断
CT、MRI在胃肠道疾病的应用及诊断
• CTE/MRIE小肠造影（灌肠）：是指利用口服或
导管灌注（经鼻-空肠管）对比剂等方法，使全部
小肠均匀扩张后，行CT连续扫描或行MRI成像扫 描。扫描范围从膈顶下至耻骨联合上缘，而后静 脉内给予注射造影剂100ml，速率3ml／s，延迟 70s扫描。并将所得的原始数据重建后传输至工作 站，进行图像后处理。所得资料可用多平面重建 (MPR)、最大密度投影（MIP）和曲面重建(CPR) 进行编辑加工、获取最优图像。
肿、瘘和肠道狭窄。肠壁增厚主要表现为肠壁环形 对称性增厚
临床症状
• 1. 腹痛. • 2. 腹泻,2～3次/日，多为间歇发作，为软便或稀
便，结肠受累时可有黏液脓血便 • 3. 肠梗阻症状，部分Crohn 病以肠梗阻为首要症
状. • 4. 脓肿、窦道和瘘管：肛门或直肠周围常见 • 5. 右下腹肿块、压痛 • 6. 全身症状有发热，贫血、消廋
• （4）卵石征：纵横交错的溃疡之间的粘膜隆起形成 • （5）肠腔狭窄、肠梗阻 .
末段回肠轮 廓不对称,肠 系膜侧较重, 假憩室形成
绞窄性肠梗阻
• 绞窄性肠梗阻 ( strangulated obstruction, SO)是肠梗阻同 时发生肠壁血运障碍 ,出现水肿、 缺血 ,甚至坏死等 ,临床 并不少见。但很少有利用 CT检查来发现传统 X线平片无 法显示的征象 ,特别是因肠系膜及其血管 (mesentery and related t o vascular,MRV)改变的影像学表现。
肠梗阻
• 以往在肠梗阻的诊断中应用最多的为腹部 X线平 片 ,但因其信息量不足 ,仍对部分病人不能提出肯 定诊断 ,而且无法对梗阻作出病因诊断。CT检查 可显著提高肠梗阻诊断的准确性 ,目前肠梗阻的 CT诊断国内文献报道成为热点。
肠道缺血性疾病的CT诊断
肠系膜血管栓塞的治疗
** 迅速去除血管内的栓子，恢复血液灌注 • 切除失活肠管 • 全身治疗-（肠内、肠外营养，抗感染、抗凝治疗等） • 介入治疗选择性动脉造影明确肠系膜血管栓塞部位，经导管
持续灌注罂粟碱/尿激酶溶栓治疗 • 手术治疗-（肠系膜动脉取栓、肠切除）
– 外科手术仍是治疗本病主要手段。当已有肠梗阻乃至腹膜 炎征象时,应果断地进行手术探查 • 肠系膜上动脉切开取栓术 • 肠系膜上动脉转流术
病因
➢ 动脉硬化是肠系膜上动脉（SMA）狭窄最常 见的病因。 寿命延长。
➢ 75%的患者有吸烟史。其他常见的危险因素 是高血压，冠心病和脑血管疾病，慢性肾 功能不全和糖尿病等。
➢ 18%的65岁以上的老年男性的SMA存在＞50% 的狭窄，但是绝大多数患者是没有症状的。
临床表现
• 其特征性临床表现为三联症：(1)餐后上腹疼痛；(2)体重 减轻；(3)腹部血管杂音。
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肠系膜上动脉-腹主动脉搭桥术
谢谢！
最常见的是急性SMA栓塞
起病急骤，有持续性剧烈腹痛, 伴有呕吐、腹 泻、腹胀及休克等表现 • 发病早期腹部体征轻微，症状和体征不相 符（早期特点） • 病程晚期出现腹部压痛、腹肌紧张等腹膜 刺激征 • 可有血性呕吐物或血便 • 腹腔穿刺可以抽出血性液体
多数患者有冠心病或风心病史，栓子来源心梗、 房颤等心源疾病
• 休克期：广泛行肠坏死，穿孔，感染性休克， 多器官功能衰竭，坏死肠管达 250 cm以上 ,病 死率达 87.4%
影像学检查
• 腹部平片检查显示小肠及结肠扩张、充气 – 放射性核素检查能显示缺血肠段、部位及范围 – SMA或腹主动脉造影可见SMA主干近侧段中断 – CTA及MRA检查是一种无创检查
缺血性肠病的介入治疗
缺血性肠病的介入治疗李选北京大学第三医院放射科缺血性肠病属于急腹症范畴，临床上并不罕见。
死亡率可高达70-90%，患者得不到早期诊断和有效的治疗是导致死亡的主要原因[1，2]。
随着人口的老龄化、重症病人的增加，以及对该病的日渐重视，其发病率明显增加，约占住院病人的0.1%。
在病理学上，缺血性肠病病因可分为：肠系膜上动脉梗阻（继发栓塞或血栓形成）；肠系膜上动脉痉挛（亦称非梗阻性肠缺血NOMI）；肠系膜静脉血栓形成；慢性缺血性肠病（病因多为肠系膜上动脉狭窄）。
其中，肠系膜上动脉梗阻占发病率75%（继发栓塞50%，血栓形成25%）；肠系膜静脉血栓形成占发病率15%；其余占发病率率10%[3,4]。
由于缺乏特异性的临床表现和化验指标，迄今影像学检查仍是确诊的主要方法。
缺血性肠病的传统治疗方法主要包括药物和手术治疗。
治疗原则基于下述几点：在发生坏死之前恢复正常血供；限制坏死范围扩大；及时切除坏死组织。
但是，由于不能去除肠道缺血的病因，因此疗效差，死亡率极高。
缺血性肠病的介入治疗始自1970年代。
血管造影及经导管罂粟碱灌注应用于急性缺血性肠病的诊断和治疗，使这一临床危症的死亡率降50%以下[5]。
1980年代，球囊成形术以及动脉支架植入术等应用于慢性缺血性肠病的治疗[6]。
但对于占发病率大多数的肠系膜上动脉继发栓塞及肠系膜静脉血栓形成的治疗缺乏有效的方法。
文献报道较少[7，8，9]。
NOMI: 非闭塞性肠系膜血管缺血占急性缺血性肠病(AMI)的20-30％[1]。
由于患者年龄多较大，原发疾病严重，常常可以掩盖此病的存在，延误诊治，该病的死亡率可达80-100％ [2]。
治疗NOMI导致的肠缺血一直以外科切除坏死肠管为主，疗效欠满意，死亡率较高。
自上世纪70年代以来，动脉造影及经肠系膜上动脉灌注罂粟碱的临床应用，使该病的死亡率降低至50%以下[3，4]。
但国内关于NOMI介入治疗的报道较少。
现将我们采用选择性肠系膜上动脉造影，经导管肠系膜上动脉灌注罂粟碱治疗18例NOMI的结果报道如下。
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查
12
直接征象—肠系膜血管内பைடு நூலகம்栓
1、CT平扫：肠系膜血管内的血栓CT值较正 常血管密度为高，其密度约为50—57Hu， 正常动静脉血管CT值约为37Hu。
SMV 十二指肠及胃壁内积气
门静脉及其分支的积气在肝内显示为枯枝 状类似肝内胆管积气的表现。
门静脉系统积气
• 门静脉积气（ PVG ）
• 分类：医源性(内窥镜并发症)
•
非医源性(肠缺血、肠梗阻、胃穿孔、
败血症)
• 病因：成年人PVG最常见原因是肠壁缺血坏死
•
婴幼儿最常见原因是出血坏死性小肠结
• 肠系膜上、下动脉有些吻合支。
肠系膜上动脉的解剖
肠道静脉
• 肠系膜上、下静脉平行于相应的动脉，同 脾静脉一起汇合成门静脉，收集来自腹腔 内胃肠道（直肠下端除外）、脾、胰腺及 胆道系统的静脉血。
• 肠系膜静脉有大量的侧支循环，主要是和 体静脉循环的吻合。
• 正常时，肠需要的血供是自动调节的。 （20% 、35％、10％）
肠系膜血管缺血性疾病
• 是常见的血管性急症 • 因肠管动脉血供／静脉血流障碍引起 • 约1%的急性腹痛患者源于肠道血管病变 • 主要见于血栓、动脉硬化、肠系膜动脉
夹层、特发或术后胆固醇梗塞、血管炎、 肿瘤等。
• 发展迅速，发病凶险，死亡率高 • 预后与早期诊断，积极有效的治疗相关 • 误诊率高（90～95％）
肠道缺血性疾病的CT诊断
肠道动脉
• 小肠、结肠的血供有3根动脉，腹腔干、 肠系膜上动脉、肠系膜下动脉。
• 部分食管到十二指肠降段由腹腔动脉供 血，胃十二指肠动脉是肝动脉的分支。
• 肠系膜上动脉供应十二指肠横段和升段、 空肠、回肠、结肠脾曲前的结肠。
• 肠系膜下动脉供应降结肠、乙状结肠、 直肠上部。
其中肠系膜静脉梗塞引起肠缺血的 肠壁增厚比较明显，这是由于肠系膜静 脉梗塞发病比较慢，且肠壁重复感染所 致。而肠系膜动脉梗塞的肠壁增厚不明 显，这是由于肠系膜上动脉闭塞引起肠 缺血较急及缺乏重复感染，所以典型 SMA梗塞小肠坏死显示肠腔扩张并充满 液体和气体，充满液体的肠壁呈“薄纸 样肠壁”
胃小肠充气扩张
2、CT增强/CTA：肠系膜血管内的栓子呈充 盈缺损表现。 CTA可以显示动脉期及门脉 期，SMA内的血栓可以长达3—10cm。
CT平扫： SMV密度增高
SMV充盈缺损
SMV栓塞
间接征象
1、肠腔扩张积液 是肠缺血的常见征象，不是特征性征象。
2、肠壁增厚或变薄 由于粘膜、粘膜下水肿或炎症引起的肠壁 增厚是肠缺血的最常见的征象。一般的标 准是小肠壁超过3mm，结肠壁超过5mm。 由于粘膜及浆膜层血管丰富，壁层血管较 少，增强后粘膜及浆膜层呈高密度，而中 间呈低密度，又谓之“靶征”
• 休克期：广泛行肠坏死，穿孔，感染性休克， 多器官功能衰竭，坏死肠管达 250 cm以上 ,病 死率达 87.4%
影像学检查
• 腹部平片检查显示小肠及结肠扩张、充气 – 放射性核素检查能显示缺血肠段、部位及范围 – SMA或腹主动脉造影可见SMA主干近侧段中断 – CTA及MRA检查是一种无创检查
肠腔扩张积液 SMV栓塞
肠壁呈薄纸样改变 SMA栓塞
肠壁明显增厚 手术为SMV栓塞
“靶征”
“靶征” 手术为SMV栓塞
3、肠壁的密度可以表现为低密度或高密度。 其中肠壁水肿呈低密度；偶见肠壁内高 密度，是肠壁内出血所致。
4、肠系膜血管增粗呈“缆绳”状，其边缘 毛糙，分布呈扇形改变，谓之“缆绳征”
疾病范畴
肠系膜血管缺血性疾病：因肠系膜 血管急性或慢性血循环障碍，导致 肠管缺血坏死，临床上表现为血运 性肠梗阻。
肠系膜血管缺血性疾病
• 动脉缺血-最常见
–肠系膜上动脉栓塞（60±%） –其中常见为肠系膜上动脉血栓形成 –非闭塞性肠系膜缺血（20~30%）
• 静脉缺血-较少见
–肠系膜上静脉血栓形成（5~10%）
肠系膜静脉血栓形成分类与病因
急性：发病急，迅速出现腹膜炎和肠坏死。 • 亚急性是指那些腹痛持续数天或数周未发生肠坏
死的病人。（较多见） • 慢性肠系膜静脉血栓形成实际上是一种肝前性门
静脉高压症 ,其治疗的重点在于对曲张静脉破裂出 血、腹水等门静脉高压并发症的处理 ,肠缺血症不 是治疗的关键。
肠系膜静脉血栓临床表现
肠系膜充血水肿，呈片状、扇状的密度 增高。
小肠系膜呈缆绳状增粗
肠系膜水肿
5、肠壁、肠系膜和门脉内积气：肠壁积气 和门静脉积气是急性肠壁缺血坏死少见 的征象，但是该征象对急性肠缺血更具 有特异性。也常伴有腹腔游离气体。肠 壁积气通常有明显的肠壁坏死。肠壁积 气表现为壁层内呈弧形线状或串珠状的 透亮影，少量积气呈小气泡样，严重时 胃壁、十二指肠及小肠壁内都有积气。
肠炎
门静脉积气发病机制
气体进入门静脉的途径： 1.气体自破坏的肠粘膜屏障渗入肠壁小静脉，经肠系膜
血管回流至门静脉 2.肠道黏膜或小静脉内产气菌的直接感染 3.肝移植（18%） 4.原因不明（15%）
可见于器官移植(肾、骨髓等)，肺部疾病(慢性阻塞性 肺疾病、支气管肺炎、哮喘)，激素和细胞生长抑制剂 的应用，癫痫发作后。
• 血管病变期：肠系膜静脉还没有完全闭塞 ,肠 管处于淤血期 ,患者多表现为数日腹部不适 ,阵 发性腹痛 ,排便习惯改变 ,常规化验和辅助检查 无特异性变化。
• 肠管病变期（肠梗阻表现）：肠系膜上静脉管 腔完全闭塞后 ,肠壁淤血、缺血、渗出进一步 加重 ,继发腹膜炎、腹腔积液 ,出现频繁呕吐 , 血压下降 ,少数因胃肠黏膜淤血坏死脱落出现 呕血或血便。腹部立卧位平片有改变。
最常见的是急性SMA栓塞
起病急骤，有持续性剧烈腹痛, 伴有呕吐、腹 泻、腹胀及休克等表现
• 发病早期腹部体征轻微，症状和体征不相 符（早期特点）
• 病程晚期出现腹部压痛、腹肌紧张等腹膜 刺激征
• 可有血性呕吐物或血便 • 腹腔穿刺可以抽出血性液体 多数患者有冠心病或风心病史，栓子来源心梗、 房颤等心源疾病
鉴别
除外肝内胆道积气 肝门静脉血液-离心方向-气体多位于外周（肝被膜下2cm） 胆汁流动-向心方向-气体多位于肝脏中心部位