放射诊疗许可申请表
放射诊疗许可申请表
放射诊疗许可申请表申请项目申请单位(盖章)申请日期中华人民共和国卫生部制填写说明一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。
三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。
四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。
放射诊疗许可申请表放射诊疗许可证校验申请表申请项目申请单位（盖章）申请日期山西省卫生厅制填写说明一、申请单位应在申请表封面加盖公章。
二、申请单位基本情况及申请校验内容由申请单位填写。
三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写负责人姓名。
四、凡文字后有□者，应选择与申请单位内容相符的方框中打√。
五、申报资料应用A4规格纸张打印。
六、申报资料要按顺序排列，装订成册。
七、申报资料的各项内容应真实、完整、清楚，不得涂改。
八、工作开展情况报告内容包括：执行放射卫生法规、规章、规范及标准情况；新、改、扩建放射诊疗项目的情况；放射防护管理机构、制度等情况。
九、本申请表需提交电子版，发至邮箱：xzxk2008@。
放射诊疗许可证校验申请表填表说明：1、射线装置明细含放射治疗设备，核医学设备、介入放射学设备，X线影像诊断设备。
2、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）,电压（kV），加速器线束能量、钴-60治疗机钴源活度等重要指标。
3、所在场所情况指新、改、扩建及原有场所等。
4、“变动情况”请参照放射诊疗许可证副本中登记的设备情况或申请许可时情况（未登记在许可证副本中的设备），相应填未变、注销、新增、移机、废弃等。
放射诊疗许可申请表
放射诊疗许可申请表申请人姓名：单位名称：单位地址：邮政编码：联系人：联系电话：一、申请事项：申请单位拟在本次放射诊疗许可申请中取得以下许可，请按需要选择：1.│ 一般放射医用设备及放射治疗诊断技术的临床应用许可2.│ 放射性药品核素使用许可3.│ 高剂量率放射线装置使用许可4.│ 其他，请具体说明：_________________二、申请单位情况：请简要描述申请单位的规模、业务范围、设备情况、人员组成等。
三、申请单位的负责人及从业人员情况：1.│ 申请单位的负责人姓名、职称及专业背景：2.│ 从业人员的总人数：a)│ 医师：b)│ 护士：c)│ 医学物理师：d)│ 其他技术人员：四、设备情况：请如实填写所拟使用的放射医疗设备的名称、型号、数量、购置日期及安装位置等信息。
五、安全控制措施：1.│ 请描述申请单位对放射医疗设备及放射治疗诊断技术应用过程中的安全管理措施及质量保证措施，包括但不限于设备维护、安全防护、工作流程、辐射监测等。
2.│ 请说明申请单位是否配备了辐射防护负责人和放射安全管理人员，并简要说明他们的从业背景和相应的培训情况。
六、管理体制和质量保证体系：1.│ 请说明申请单位的质量管理体制、质量保证体系、相关规章制度和监督机构，并附上相关证明材料。
2.│ 请简要描述申请单位的质量保证措施，包括但不限于设备质量控制、质量检测、辐射安全技术指导等。
七、申请材料清单：请将以下申请材料按照序号列出，并附在本申请表之后。
1.│ 申请单位资质证明材料2.│ 申请人身份证明复印件3.│ 《放射诊疗许可申请表》4.│ 其他相关证明材料（如设备购置合同、防护措施说明等）八、申请单位声明：本人/单位保证，所提供的申报资料和材料真实、完整、准确，并愿意接受监督检查。
如有不实之处，愿意承担由此产生的一切法律责任。
申请人（单位）签字：_________________ 日期：________-----注：该表格为放射诊疗许可申请表的一种格式，供参考使用。
放射诊疗许可证校验申请表
申请单位(盖章)
许可证编号
申请日期
医疗机构名称
地址
法定代表人
联系人
电话
医疗机构等级
职工
总人数
放射工作人员总数
放射诊疗
许可项目
（勾副本上登记
类别设备）
一类：放射治疗□四类：X射线影像诊断□
立体定向（γ刀、X刀）治疗□X射线CT影像诊断□
医用加速器治疗□回旋加速器CR、DR影像诊断□
放射性药物治疗□
其他核医学诊疗项目□
申请单位意见：
法定代表人（负责人）：单位（盖章）
年月日
质子等重粒子治疗□牙科X射线影像诊断□
钴-60机治□乳腺X射线影像诊断□
后装治疗□
深部X射线机治疗□其它X射线影像诊断□
敷贴治疗□
其他放射治疗项目□
二类：核医学□三类：介入放射学□
PET影像诊断□DSA介Байду номын сангаас放射诊疗□
SPECT影像诊断□其他影像设备介入诊疗□
γ相机影像诊断□
骨密度测量□
籽粒插植治疗□
放射诊疗许可申请表
放射诊疗许可申请表申请项目申请单位(盖章)申请日期潍坊市卫生和计划生育委员会制填写说明一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。
三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。
四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。
放射诊疗许可申请表放射诊疗设备清单经办人（委托代理人）证明委托人：经办人（被委托人）：联系电话（手机）：（委托）办理事项：年月日放射诊疗许可校验申请表申请单位：（公章）填表日期：年月日潍坊市卫生和计划生育委员会制填写说明一、本申请表由申请校验的医疗机构填写。
二、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。
四、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。
五、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。
六、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
七、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
八、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
九、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。
十、本申请表一式二份。
经办人（委托代理人）证明委托人：经办人（被委托人）：联系电话（手机）：（委托）办理事项：年月日放射诊疗许可变更申请表申请单位：（公章）填表日期：年月日潍坊市卫生和计划生育委员会制填写说明一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
放射诊疗许可证申请表
放射诊疗许可证申请表
申请人基本信息
•申请单位：
•申请人姓名：
•联系电话：
•邮箱：
申请项目基本信息
•诊疗设备名称：
•诊疗设备型号：
•计划放射诊疗数量：
•计划放射治疗数量：
•计划使用放射性同位素数量：
•计划使用放射性同位素名称：
•申请诊疗范围：
•申请诊疗部位：
•诊疗负责人姓名：
•诊疗负责人电话：
•诊疗负责人邮箱：
申请材料清单
1.身份证明文件复印件（申请单位法定代表人或负责人）
2.相关资质证明文件
3.诊疗设备委托检验报告
4.放射性同位素使用许可证复印件
5.申请设备的委托维修和验收报告
6.设备调试报告
7.辐射安全管理制度
8.设备操作规程
9.废物排放情况说明
10.相关证明材料及申请表格
申请流程
1.申请单位提交放射诊疗许可证申请表和相关材料清单；
2.相关部门按照标准对申请材料进行审核；
3.审核通过后，申请单位交纳相应的申请费用；
4.相关部门对设备进行设备检验；
5.设备检验合格后，颁发放射诊疗许可证；
6.颁发许可证后，申请单位进行备案，并接受定期检验。
申请注意事项
1.申请单位必须符合放射诊疗许可证的相关法规和要求；
2.申请单位须提交真实、准确、完整的申请材料；
3.申请单位需交纳相应的申请费用；
4.申请单位需配合有关部门对设备进行检查和验收；
5.如有虚假材料或提供虚假资料，将被撤销许可证并追究法律责任。
以上为放射诊疗许可证申请表，申请单位应仔细填写并按要求提交申请材料，以确保申请顺利进行。
放射诊疗许可申请表样本
放射诊疗许可申请表
申请项目普通X射线机影像诊断医疗机构（盖章）阳江市江城区XX医院申请日期 2015年10月10日
填写说明
一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。
二、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。
三、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医
疗机构，则填写主要负责人姓名。
四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、
加速器线束能量等主要性能参数。
六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场
所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计
算得出。
八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使
用量。
放射诊疗许可申请表。
放射诊疗许可申请表
放射诊疗许可申请表
申请项目.申请设立牙科X射线影像诊断
由谙单位一与执业医疗许可证名称一致（盖章）埴表日期****年**月**日
填写说明
一、封面填写要求：
1、申请项目：填写具体新设立的放射诊疗许可项目名称。
2、申请单位：与执业医疗许可证名称一致，填写全称，并加盖公章。
3、填表时间：填写当天申报日期
二、申请表填写要求：
1、医疗机构名称和地址：写全称。
2、负责人：法人单位是指法定代表人姓名，并且与医疗机构执业许可证登记的法定代表人为同一人；非法人的单位，则填写主要负责人姓名；如医疗机构执业许可证登记的法定代表人与主要负责人不是同一人的,此处填写“法定代表人”。
3、申请许可项目：凡有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打J,需要具体到二级科目。
4、射线装置：根据所购装置据实填写，“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
5、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
6、”最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。
7、申请单位意见：负责人签字为黑色或蓝黑色钢笔、碳素笔手签字，不得手签
--⅛,
早。
8、审查、主管部门领导意见核批由受理单位填写。
放射诊疗许可申请表
审查、主管部门领导意见核批。
放射诊疗许可申请表77270
附件
放射诊疗许可申请表
申请项目
申请单位(盖章)
申请日期年月日
中华人民共和国卫生部制
填写说明
一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。
三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人
单位，则填写主要负责人姓名。
四、凡文字后有□者，应在与申请内容相符的方框中打勾。
五、射线装置的“主要参数”是指x射线机的电流（mA）和
电压（Kv）、加速器线束能量等主要性能参数。
六、非密封型放射性同位素的工作场所级别，按照有关标准
确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按
照有关标准计算得出。
放射诊疗许可申请表。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
申请编号
( )( 2006 )第号放射诊疗许可申请表
申请项目
申请单位(盖章)
申请日期
中华人民共和国卫生部制
填写说明
1、申请材料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小4号，英文使用12号），申报的各项内容应真实、完整。
申请材料的复印件应当清楚并与原件一致致。
2、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的的关规定。
3、申请单位应当在申请表及相应的材料逐页加盖单位公章，并按规定的顺序排列，装订成册。
4、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。
5、表中的“负责人”，法人单位是法人代表姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。
6、凡文字后有“□”者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
7、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（KV）、加速器线束能量等主要性能参数。
8、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
9、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。
放射诊疗许可申报资料目录
申报单位：
序号申报资料名称
1
放射诊疗许可申请表
2
《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》（复印件）
3 放射诊疗工作人员一览表及其任职资格证书或相关专业培训（进修）
证明（复印件）
4
卫生行政部门认定机构出具的放射防护检测报告
5
放射防护与质控设备清单
6
建设项目竣工卫生验收认可书或合格证明文件
7
放射防护规章制度和放射事件应急预案
8
卫生行政部门依法要求提供的其它有关资料
放射诊疗许可申请表
医疗机构名称负责人地址邮编联系人电话传真机构总人数放射工作人员数
申请许可项目放射治疗□（请在所提供资料后的□内打√）立体定向（γ刀、X刀）治疗□
医用加速器治疗□
质子等重粒子治疗□
钴-60机治疗□
后装治疗□
深部X射线机治疗□
敷贴治疗□
其他放射治疗项目□
核医学□
PET影像诊断□
SPECT影像诊断□
γ相机影像诊断□
骨密度测量□
籽粒插植治疗□
放射性药物治疗□
其他核医学诊疗项目□
介入放射学□
DSA介入放射诊疗□
其他影像设备介入放射诊疗□
X射线影像诊断□
X射线CT影像诊断□
CR、DR影像诊断□
牙科X射线影像诊断□
乳腺X射线影像诊断□
普通X射线机影像诊断□
其它X射线影像诊断□
提交资料《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》□放射诊疗专业技术人员一览表及其任职资格证书□放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单□放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件□
射线装置装置
名称
型号生产
厂家
设备
编号
主要
参数
所在
场所
非密封型放射性同位素核素
名称
用途
物理
状态
最大年操
作量(Bq)
最大日操
作量(Bq)
操作
场所
工作场所
级别(个
数)
甲级
□( )
乙级
□( )
丙级
□( )
密封型放射性同位素核素
名称
活度
(Bq)
活度测
量日期
生产
厂家
所在
场所
含密封源装置编
号
装置
名称
型号生产
厂家
放射源所在
场所
核素
名称
活度
(Bq)
活度
测量
日期
审核机构意见
经办人(签章) 审核机关(盖章)
年月日
卫生行政部门
审查意见
经办人(签章) 卫生行政部门(盖章)
年月日
发放许可证日期及编号日期：年月日
编号：证字( )第号
放射工作人员一览表
姓名出生
年月
学
历
专
业
职
称
工作
类别
本专业进
修培训情
况
体检
日期
体检
结果
防护知
识培训
时间
考核
结果
个人
剂量
放射防护与质控设备清单
序号设备名称规格及型号台件数生产厂家设备状况
放射诊疗相关规章制度目录
序号名称项目
1 放射诊疗安全制度所有
2 放射事件应急预案所有
3 放射诊疗设备安全操作规程所有
4 放射诊疗质量保证方案所有
5 放射诊疗工作人员职责所有
6 放射治疗与核医学质量保证检测规范放射治疗与核医学
7 放射性同位素保管制度作用放射性同位素注：根据各单位开展的放射项目制定相应的规章制度
放射防护与质控器材目录
序号名称项目
1 门机联锁放射治疗
2 工作状态指示灯所有
3 电离辐射警告标志所有
4 影像监控放射治疗
5 对讲装置放射治疗
6 剂量检测仪加速器
7 治疗计划系统加速器与γ刀
8 个人剂量报警仪γ刀、钴机和后装机
9 活度计核医学
10 放射性表面污染仪核医学
11 工作人员防护用品介入与X射线诊断
12 受检者防护用品介入与X射线诊断
注：根据各单位开展的放射项目设立相应的防护与质控器材
放射诊疗许可申报资料要求
一、申办放射诊疗许可证医疗卫生机构，应向省卫生行政部门提交以下申报资料：
1、放射诊疗许可申报资料目录
2、放射诊疗许可申请表
3、《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》（复印件）
4、放射诊疗工作人员一览表及其任职资格证书或相关专业培训（进修）证明（复印件）
5、卫生行政部门认定机构出具的放射防护检测报告
6、放射防护与质控设备清单
7、建设项目竣工卫生验收认可书或合格证明文件
8、放射防护规章制度和放射事件应急预案
9、卫生行政部门依法要求提供的其它有关资料
二、申报资料均应使用 A4规格纸打印（建议中文使用宋体小 4号，英文使用 12号字）。
申报的各项内容应完整、准确、清楚，不得涂改。
三、申报资料中同一项目的填写应当一致，不得前后矛盾。
四、申报资料中除申请表和检验机构出具的检验报告外，所有资料应逐页加盖申报单位公章。
五、各项申报资料具体要求：
1、放射诊疗许可申请表；
申请项目：指放射治疗、核医学、介入放射学和X射线影像诊断。
申请单位：应为在卫生行政主管部门依法登记的医疗卫生机构全
称，并与单位公章的名称相一致，不得简写。
负责人：法人单位是法定代表人，应与在卫生行政主管部门依法登记的医疗机构执业许可证一致；若非法人单位，请填写申请单位的主要负责人。
地址：放射诊疗工作场所所在地的详细地址，应注明其所在市、县（市）、区（镇）、路（村）及门牌号码；如无门牌号码，应注明其所在地易辩认的位置，如电视台东侧等。
联系人：单位放射诊疗负责人或安全防护负责人。
传真：单位办公室传真号（含区号）。
机构总人数：在职的工作人员总数。
放射工作人员数：从事各项放射诊疗工作的人员总数。
射线装置“主要参数”：指X射线机的管电流（mA）和管电压（kV）、加速器射束的能量和输出量。
非密封型放射性同位素的最大等效年操作量、最大等效日操作量按照GB18871-2002《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》要求填写。
2、放射诊疗工作人员一览表：
本专业进修培训情况：非放射诊疗专业医疗卫生人员的本专业进修培训的时间和单位，并附相关专业培训（进修）证明（复印件）。
3、放射防护与质控设备清单：
设备名称：按“放射防护与质控器材目录”内容，根据开展放射诊疗项目填写。
4、按“放射诊疗相关规章制度目录”内容，根据开展放射诊疗项目
提供相关规章制度。