放射诊疗许可、校验材料
放射诊疗许可(校验)申报准备材料
放射诊疗许可（校验）申报准备材料1、《放射诊疗许可（校验、变更）申请表》2、《医疗机构许可证》复印件、原《放射诊疗许可证》复印件3、单位法人《身份证》或证明材料复印件4、放射装置工作场所平面表示图5、设置或指定质量控制与安全防护管理机构发文或记要复印件6、质量控制与安全防护专（兼）职管理人员名单7、质量控制与安全防护管理制度及相应的岗位责任制复印件8、放射事故应急处理预案复印件9、放射场所及放射设备的检查报告单复印件10、《江西省放射工作人员证申请表》11、放射工作人员《身份证》复印件12、放射工作人员专业学历证书复印件13、放射工作人员执业资格证书或执业注册证书复印件14、放射工作人员放射专业培训、进修证明材料复印件15、放射工作人员《卫生防护法律知识培训合格证》复印件16、放射工作人员健康体检报告单复印件17、放射工作人员个人剂量检测报告单复印件注：所有材料加盖单位公章，一式两份，复印均用A4纸放射诊疗许可（校验、变更）申请表申请项目医疗机构(盖章)填表日期江西省卫生和计划生育委员会厅制填写说明一、申请材料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字），申报的各项内容应真实、完整。
申请材料的复印件应当清楚并与原件一致。
二、申请单位应当在申请表封面及相应材料加盖单位公章或骑缝章，并按规定的顺序排列，装订成册。
三、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。
四、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。
五、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
六、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
七、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
八、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。
九、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。
放射诊疗许可证校验申请表
江苏省卫生计生行政许可
申请表
申请项目
申请单位
申请日期
江苏省卫生和计划生育委员会制
填表说明
一、本表用于申请江苏省放射诊疗许可校验.
二、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定.
三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。
所附材料均使用A4规格纸打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印。
四、申请单位应当在申请表及相应的材料逐页加盖单位公章,并按规定的顺序排列，装订成册。
五、表中的“负责人”，法人单位是法定代表人姓名;非法人的单位，则填写主要负责人的姓名。
六、凡文字后有“□"者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
七、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
八、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数.
九、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量"应当按照有关标准计算得出。
十、申请单位填写完毕,将申请表和所附材料送交江苏省卫生和计划生育委员会行政许可受理服务中心。
放射诊疗许可校验申请
放射诊疗工作人员一览表单位名称（盖章):
3
放射防护与质控设备清单单位名称(盖章):。
申请放射诊疗许可证须知
申请放射诊疗许可证须知依据《中华人民共和国职业病防治法》、《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《医疗机构管理条例》、《放射诊疗管理规定》。
申请范围凡在江津区行政区域内开展第四类（X影像诊断）放射诊疗工作的医疗机构。
申请须提交的资料按下列顺序排序，附申请资料目录，有明显的标志区分并装订成册，所交材料除图纸外均要求A4纸打印（建议中文用宋体小4号字，英文为12号字），逐份加盖公章或法人(负责人)章，按次序装订，一式二份，其中一份为原件；凡提交的材料为复印件的，均应在复印件上写明“系原件复印”，并加盖单位公章或法人（负责人）印章。
一、申请放射诊疗许可证须提交的资料1、放射诊疗许可申请表；2、《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》（复印件）；3、放射诊疗专业技术人员一览表及其任职资格证书（复印件）；4、放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单（包括放射防护和质量控制的检测仪表）；5、属于配置许可管理的放射诊疗设备，尚需提交大型医用设备配置许可证明文件（复印件）；5、放射诊疗建设项目预防性卫生监督审查、竣工验收合格证明文件（复印件）；6、放射诊疗设备性能检测及其工作场所卫生防护检测报告；7、法定代表人或负责人的居民身份证明，是法人或组织的，还需提供其法定代表人资格证明（如董事会任命文件等）；8、放射工作人员健康体检、剂量监测证明和放射工作人员证等职业健康监护证明（复印件）；9、放射诊疗质量保证方案题录及其管理规章制度题录；10、卫生行政部门认为有必要提供的其他资料。
二、申请校验放射诊疗许可证须提交的资料1、放射诊疗许可申请表；2、放射诊疗许可证原件；3、本周期有关放射诊疗设备性能与辐射工作场所的检测报告；4、放射诊疗工作人员健康监护资料；5、放射诊疗工作开展情况报告；6、卫生行政部门认为有必要提供的其他资料。
三、申请变更放射诊疗许可证须提交的资料1、放射诊疗许可证申请表；2、放射诊疗许可证原件；3、变更登记项目及变更理由等资料（由单位证明盖章）；4、放射卫生防护评价报告等资料；5、地名或门牌号变更需提供有关部门出具的地名或门牌号变更证明。
放射诊疗许可(校验、变更)申请表
附表1：
放射诊疗许可（校验、变更）申请表申请项目
医疗机构(盖章)
填表日期
江西省卫生厅制
填写说明
规格纸张打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字），一、申请材料应使用A
4
申报的各项内容应真实、完整。
申请材料的复印件应当清楚并与原件一致。
二、申请单位应当在申请表封面及相应材料加盖单位公章或骑缝章，并按规定的顺
序排列，装订成册。
三、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。
四、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则
填写主要负责人姓名。
五、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
六、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线
束能量等主要性能参数。
七、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号
内填写该级别工作场所个数。
八、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。
九、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。
放射诊疗工作人员一览表
注：附表内人员任职资格证书、相应专业培训进修证明、法规与防护知识培训证明及职业健康检查、个人剂量检测结果（复印件）
放射安全防护设施设备、防护用品及质控设备清单
附表2：
放射诊疗许可现场审查表
备注：序号中带“*”的项目为“关键项”，其他为“一般项”。
审查标准。
放射诊疗许可校验示范文本
放射诊疗许可校验申请示范文本放射诊疗许可校验申报须知一、申报资料：1、放射诊疗许可申报资料目录；2、放射诊疗许可校验申请表；3、《放射诊疗许可证》正、副本；《医疗机构执业许可证》副本（复印件）；4、校验期内卫生行政部门认定机构出具的放射防护、设备防护性能检测报告(复印件)；5、放射诊疗设备、防护用品清单、人员一览表及变动情况；6、放射诊疗工作人员专业及防护知识培训、健康体检和个人剂量检测的证明材料；7、本校验周期本单位放射工作开展情况报告；8、卫生行政部门依法要求提供的其它有关资料。
申报资料请按以上顺序排列，装订成册送审，资料一式二份。
二、收费标准：不收费。
三、法律依据：《放射诊疗管理规定》于2005年6月2日经卫生部部务会议讨论通过发布，自2006年3月1日起施行。
《江苏省放射诊疗许可证发放管理办法（试行）》自2006年7月1日起施行。
（一）《放射诊疗管理规定》第十七条：《放射诊疗许可证》与《医疗机构执业许可证》同时校验，申请校验时应当提交本周期有关放射诊疗设备性能与辐射工作场所的检测报告、放射诊疗工作人员健康监护资料和工作开展情况报告。
医疗机构变更放射诊疗项目的，应当向放射诊疗许可批准机关提出许可变更申请，并提交变更许可项目名称、放射防护评价报告等资料；同时向卫生行政执业登记部门提出诊疗科目变更申请，提交变更登记项目及变更理由等资料。
卫生行政部门应当自收到变更申请之日起二十日内做出审查决定。
未经批准不得变更。
（二）《江苏省放射诊疗许可证发放管理办法（试行）》第十六条：许可证与《医疗机构执业许可证》同时校验。
医疗卫生机构应当在规定校验期限前30日，向原发证的卫生行政部门提出申请，并提交下列相关资料：（一）许可证的正、副本；（二）本校验周期内，卫生行政部门认定机构出具的放射防护检测报告；（三）放射诊疗工作人员专业及防护知识培训、健康体检和个人剂量检测的证明材料；（四）本校验周期本单位放射工作开展情况报告；（五）卫生行政部门依法要求提供的其他资料。
放射诊疗许可、校验材料
放射诊疗许可申请提交材料目录及申请表下载放射诊疗许可（首次许可、放射诊疗项目'放射诊疗设备'放射诊疗场所的许可变更）需递交以下资料：（1）放射诊疗许可申请表；（2）已列入医学影像科及其诊疗科目的《设置医疗机构批准书》或《医疗机构执业许可证》副本（复印件）；（3）放射诊疗专业技术人员的任职资格证书和相应专业培训（进修）证明（复印件）；（4）放射诊疗设备清单（5）放射卫生技术服务机构1年内出具的放射诊疗设备性能检测报告和1年内放射诊疗工作场所放射防护检测报告（复印件）；（6）有效期内的放射工作人员职业健康检查报告、个人剂量检测结果和省级卫生计生行政部门认可的培训机构出具的放射工作人员放射防护及有关法律法规知识培训合格证明（复印件）；（7）新、改、扩建放射诊疗建设项目的，需要提交具有放射诊疗建设项目建设项目职业病危害放射防护设施竣工验收合格证明文件（复印件）；（8）放射防护管理组织和专（兼）职管理人员名单，放射防护规章制度与放射事件应急预案；说明：申请资料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小四号字，英文使用12号字）。
申报的各项内容应完整、清楚，不得涂改。
申请资料一式二份，申请资料的复印件应当清楚且与原件一致，并加盖申请单位公章。
《放射诊疗许可证》变更（医疗机构变更单位名称、变更法定代表人或负责人、变更地址名称）需递交以下资料：1、放射诊疗变更申请表（附表）；2、《放射诊疗许可证》正、副本（原件及复印件）；3、医疗机构变更单位名称、法定代表人或负责人、地址名称的，应提供与变更事项相关的证明材料；4、组织机构代码证书、法定代表人身份证（复印件）。
申请材料的内容应当真实、完整，复印件应和原件一致，并加盖申请单位公章。
申请材料应一式二份并使用A4规格纸打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字）。
《放射诊疗许可证》补证需递交以下资料：(1)申请报告(说明许可证遗失原因)(2)刊登该许可证遗失的省级以上报刊原件。
放射源诊疗技术和医用辐射机构许可校验流程
放射源诊疗技术和医用辐射机构许可校验流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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关于开展《放射诊疗许可证》校验工作
关于开展《放射诊疗许可证》校验工作的通知各放射诊疗单位：为加强放射诊疗工作的管理，保证医疗质量和医疗安全，保障放射工作人员、患者及公众的健康权益，根据卫生部《放射诊疗管理规定》和《放射工作人员职业健康管理办法》的规定，决定开展《放射诊疗许可证》校验工作。
有关事项通知如下：一、校验范围全区已取得《放射诊疗许可证》的各级各类医疗卫生单位。
二、校验材料提交时间发文之日起至2017年8月31日，《放射诊疗许可证》校验与《医疗机构执业许可证》校验同步进行。
三、校验地点地址：区卫生监督所后院二楼231办公室联系电话：5285038四、校验所需资料1、《放射诊疗许可证》校验申请表（两份）；2、《医疗机构执业许可证》正、副本（复印件）;3、《放射诊疗许可证》正、副本（原件及复印件）；4、放射诊疗设备、人员清单及变动情况（放射诊疗设备清单、人员一览表及相应人员医师执业证书原件及复印件）；5、放射工作人员个人剂量监测、健康检查和教育培训情况（2016年第三、四季度及2017年第一、二季度个人剂量监测报告原件及复印件，在两年效期内的健康检查报告原件及复印件，放射工作人员证原件及复印件）；6、放射防护与质量控制管理与监测情况及检测报告（2017年度机器、机房检测报告原件及复印件，新增或更换放射设备的需提交控评报告）；7、校验周期内的放射诊疗工作总结；8、放射事件发生与处理情况（无放射事件发生可提交应急预案）。
注：以上材料中《放射诊疗许可证》校验申请表在封面及经办人（委托代理人）证明处（申请表最后一页）加盖公章，其余材料复印件均需在左上角加盖单位公章。
五、暂缓校验情形1．校验审查所涉及的有关材料存在隐瞒、弄虚作假情况；2．不符合《放射诊疗管理规定》、《放射诊疗许可证发放管理程序》；3．限期整改期间；4．停业整顿期间。
各医疗卫生单位提交的校验材料应当真实、完整，审核时查看原件，留存复印件。
我所收到医疗卫生单位申请后对申报材料在法定期限内进行审查，符合要求的，予以校验；不符合要求的，提出整改意见，并责令限期整改，存在违法违规行为的，给予行政处罚。
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放射诊疗许可申请提交材料目录及申请表下载
放射诊疗许可
(首次许可、放射诊疗项目\放射诊疗设备\放射诊疗场所的许可变更) 需递交以下资料：
（1）放射诊疗许可申请表；
（2）已列入医学影像科及其诊疗科目的《设置医疗机构批准书》或《医疗机构执业许可证》副本（复印件）；
（3）放射诊疗专业技术人员的任职资格证书和相应专业培训（进修）证明(复印件)；
（4）放射诊疗设备清单
（5）放射卫生技术服务机构1年内出具的放射诊疗设备性能检测报告和1年内放射诊疗工作场所放射防护检测报告（复印件）；
（6）有效期内的放射工作人员职业健康检查报告、个人剂量检测结果和省级卫生计生行政部门认可的培训机构出具的放射工作人员放射防护及有关法律法规知识培训合格证明（复印件）；
（7）新、改、扩建放射诊疗建设项目的，需要提交具有放射诊疗建设项目建设项目职业病危害放射防护设施竣工验收合格证明文件（复印件）；
（8）放射防护管理组织和专（兼）职管理人员名单，放射防护规章制度与放射事件应急预案；
说明：申请资料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小四号字，英文使用12号字）。
申报的各项内容应完整、清楚，不得涂改。
申请资料一式二份，申请资料的复印件应当清楚且与原件一致，并加盖申请单位公章。
《放射诊疗许可证》变更
（医疗机构变更单位名称、变更法定代表人或负责人、变更地址名称）
需递交以下资料：
1、放射诊疗变更申请表（附表）；
2、《放射诊疗许可证》正、副本（原件及复印件）；
3、医疗机构变更单位名称、法定代表人或负责人、地址名称的，应提供与变更事项相关的证明材料；
4、组织机构代码证书、法定代表人身份证（复印件）。
申请材料的内容应当真实、完整，复印件应和原件一致，并加盖申请单位公章。
申请材料应一式二份并使用A4规格纸打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字）。
《放射诊疗许可证》补证
需递交以下资料：
（1）申请报告（说明许可证遗失原因）
（2）刊登该许可证遗失的省级以上报刊原件。
说明：申请资料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小四号字，英文使用12号字）。
申报的各项内容应完整、清楚，不得涂改。
申请资料一式二份，申请资料的复印件应当清楚且与原件一致，并加盖申请单位公章。
《放射诊疗许可证》注销
需递交以下资料：
1、《放射诊疗许可证》正、副本（原件）；
2、注销申请（含注销设备清单）；
3、有放射性同位素的，应提供处置去向、接受单位证明。
说明：申请资料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小四号字，英文使用12号字）。
申报的各项内容应完整、清楚，不得涂改。
申请资料一式二份，申请资料的复印件应当清楚且与原件一致，并加盖申请单位公章。
放射诊疗许可校验
需递交以下资料：
（1）放射诊疗许可校验申请表；
（2）《放射诊疗许可证》正、副本（原件及复印件）；
（3）放射诊疗设备、人员清单及变动情况；
（4）校验期内的放射工作人员职业健康检查报告、个人剂量检测结果和教育培训合格证明（复印件）；
（5）放射防护与质量控制管理工作开展情况报告；
（6）放射卫生技术服务机构1年内出具的放射诊疗设备性能检测报告和1年内放射诊疗工作场所放射防护检测报告（复印件）；
（7）校验期内每年的卫生监督意见书和医疗机构整改报告；
（8）放射事件发生与处理情况报告；
（9）卫生监督机构现场校验审查意见；
（10）组织机构代码证、法定代表人身份证复印件。
说明：申请资料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小四号字，英文使用12号字）。
申报的各项内容应完整、清楚，不得涂改。
申请资料一式二份，申请资料的复印件应当清楚且与原件一致，并加盖申请单位公章。
放射诊疗许可（校验、变更）申请表
申请项目
医疗机构(盖章)
填表日期
江西省卫生和计划生育委员会制
填写说明
一、申请材料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小4号字，英文使
用12号字），申报的各项内容应真实、完整。
申请材料的复印件应
当清楚并与原件一致。
二、申请单位应当在申请表封面及相应材料加盖单位公章，并按规定的
顺序排列，装订成册。
三、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。
四、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医
疗机构，则填写主要负责人姓名。
五、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
六、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（）和电压（）、加
速器线束能量等主要性能参数。
七、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所
级别后括号内填写该级别工作场所个数。
八、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准
计算得出。
九、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用
量。
放射诊疗许可（校验、变更）申请表
放射诊疗工作人员一览表
注：附表内人员任职资格证书、相应专业培训进修证明、法规与防护知识培训证明及职业健康检查、个人剂量检测结果（复印件）
放射安全防护设施设备、防护用品及质控设备清单。