放射诊疗许可校验示范文本
放射诊疗许可证(校验)一次性告知书(改)
重庆市巴南区卫生和计划生育委员会一次性告知书（《放射诊疗许可证》校验）：你（单位）申请《放射诊疗许可证》校验需提交的材料，现一次性告知你（在□内打“√”的为需要的材料）：□放射诊疗许可申请表（一式三份并电子版）；□《医疗机构执业许可证》正副本复印件；□放射诊疗许可证的正、副本原件；□放射诊疗专业技术人员的任职资格证书复印件和放射诊疗工作专业技术人员一览表（一式二份并电子版）；□按规定的检测周期对有关放射诊疗设备性能与辐射工作场所的检测报告（一式两份，原件一份）；□本周期放射卫生管理工作情况报告（含电子版）；报告的内容包括：1、放射诊疗设备增减情况及运行情况；2、放射诊疗专业技术人员增减情况；3、安全防护与质量保证方案实施情况；4、放射工作人员职业健康监护情况（包括职业健康检查、剂量监测和放射工作人员证）。
□安全防护领导小组和管理制度；□放射事故应急预案和领导小组；□放射诊疗工作人员进行法律、法规、规章和防护知识培训的证明材料。
□法定代表身份证复印件。
申报材料要求：1．申请表必须打印或用黑色或蓝色钢笔填写，内容应完整、准确，字体应工整，字迹清楚，不得涂改，保持清洁；2．申报材料必须使用使用A4纸打印或复印，每份材料均需逐页加盖单位公章，公章应与填报的单位名称一致，申报材料按告知顺序整理成册（建议不装订，用反尾夹夹好，便于在审查过程中材料的修改或增减），首页列出申报材料目录；3．提交的证件复印件均应清晰，并经卫生监督员与原件核实；4．所有检测及评价报告应由经省级以上卫生行政部门资质认证的技术服务机构出具。
以上内容已告知。
联系电话：66227693。
告知人：签收人：年月日年月日本告知表一式两份，一份存档，一份交申报单位。
校验校验《放射诊疗许可证》须提交的资料（最终定稿）
校验校验《放射诊疗许可证》须提交的资料（最终定稿）第一篇：校验校验《放射诊疗许可证》须提交的资料。
校验《放射诊疗许可证》须提交的资料：1.放射诊疗许可证校验申请表（附件1），一式三份；2.《放射诊疗许可证》正本和副本；3.本周期有关放射诊疗设备性能与辐射工作场所的检测报告（原件），一式两份；4.本周期放射卫生管理工作情况报告，一式两份；报告的内容包括：放射诊疗设备增减情况及运行情况；放射诊疗专业技术人员增减情况；安全防护与质量保证方案实施情况；放射人员职业健康监护情况（包括职业健康检查、剂量监测和放射工作人员证）。
5.放射诊疗工作专业技术人员一览表（附件2），一式两份；6.放射诊疗设备、防护与质量控制设备清单（附件3），一式两份。
第二篇：放射提交资料(校验、诊疗许可、人员许可)校验《放射诊疗许可证》需提交的资料一、校验期内放射诊疗设备性能检测报告；二、校验期内工作场所放射防护检测报告；三、校验期内放射诊疗工作人员健康监护档案；四、校验期内工作开展情况报告。
办理《放射工作人员证》需提交的资料一、放射工作人员申请表；二、申请人2寸免冠照片1张，背面注明工作单位和姓名；三、放射工作人员任职资格证书（复印件）；四、放射工作人员职业健康体检报告单（复印件）；五、个人剂量监测报告（复印件）。
六、放射防护和有关法律知识培训合格（市所备案）。
办理《放射诊疗许可证》需提交的资料一、放射诊疗许可申请表；二、法定代表人或负责人身份证(复印件)；三、申报单位组织机构代码证(复印件)；四、《医疗机构执业许可证》副本或《设置医疗机构批准书》（复印件）；＊五、大型医用设备配置许可证明文件（复印件）；六、放射诊疗工作人员名单、放射工作人员证及其任职资格证书（复印件）；七、放射诊疗设备及防护用品、检测仪器清单；八、质量控制方案及管理人员、设备；九、本放射诊疗设备及场所防护检测报告（复印件）；＊十、放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件（复印件）；十一、放射诊疗工作场所平面图及周围布局图；十二、安全防护管理人员、制度和放射事件应急处理预案。
《放射诊疗许可证》校验申请表范本
监督机构现场审核结论性意见：
审核人：审核时间：
提交资料
1、《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》□
2、《放射诊疗许可证》正、副本□
3、放射诊疗设备年度状态和作业场所检测报告□
4、放射工作人员个人剂量检测报告□
5、其他
《放射诊疗许可证》校验申请表
（XXXX年度）
医疗机构名称
XXXX
法人代表
XXXX
地 址
XXXXXXXXXXXX
邮 编
XXXXXXXX
联 系 人
XXXX
电 话
XXXXXXXX
传 真
XXXXXXXX
放射治疗
许可证编号
XXXXXXXXXXXX
放射工作人员数
XXቤተ መጻሕፍቲ ባይዱX
本 年 度 工 作 开 展 情 况
（包括：本年度新增、废弃或注销的放射诊疗设备变更时间、名称、数量；放射诊疗设备暴光次数、时间；新增、离岗放射工作人员时间、名单、所在科室及上岗前、在岗期间、离岗时体检情况）
放射诊疗设备校验制度范本
放射诊疗设备校验制度范本一、目的为确保放射诊疗设备的安全性和准确性，保障患者和工作人员的健康权益，根据《放射诊疗管理规定》等相关法律法规，制定本制度。
二、校验范围本制度适用于医疗机构内所有放射诊疗设备的校验工作。
三、校验周期1. 放射诊疗设备校验周期为一年。
2. 新安装或大修后的放射诊疗设备，应在投入使用前进行校验。
四、校验内容1. 设备性能检查：包括设备的工作状态、图像质量、辐射剂量等指标的检测。
2. 设备安全检查：包括设备的辐射防护、电气安全、机械安全等指标的检测。
3. 设备操作人员资质检查：检查操作人员是否具备相应的资质和培训情况。
五、校验程序1. 医疗机构应提前一个月向放射诊疗设备校验机构申请校验。
2. 校验机构应在接到申请后十个工作日内安排校验人员对放射诊疗设备进行校验。
3. 校验人员应按照校验标准对设备进行校验，并填写校验记录。
4. 校验机构应在校验结束后十个工作日内出具校验报告，并向医疗机构反馈。
5. 医疗机构应根据校验报告，对存在的问题进行整改，并定期跟踪整改情况。
六、校验机构1. 放射诊疗设备校验机构应具备相应的资质和专业技术人员。
2. 校验机构应对校验过程和结果负责，确保校验的公正、准确和权威。
七、校验费用1. 放射诊疗设备校验费用由医疗机构承担。
2. 校验费用标准由校验机构根据国家和地方相关规定制定。
八、违规处理1. 医疗机构未按本制度进行放射诊疗设备校验的，由相关部门依法进行处罚。
2. 校验机构未按本制度进行校验的，由相关部门依法进行处罚。
九、附则1. 本制度自发布之日起实施。
2. 本制度的解释权归放射诊疗设备校验管理机构。
放射诊疗许可证模版
附件1：
中华人民共和国卫生部制
许可证正本制作要求
许可证副本制作要求
放射诊疗许可证
副本
中华人民共和国卫生部制
填写说明
一、本证由发证机关填写。
二、正本及副本第3页由发证机关盖章。
三、正本及副本第3页登录的“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。
四、正本及副本第3页登录的“许可项目”是指开展的放射诊疗项目：放射治疗、核医学、介入放射学和X射线影像诊断。
五、副本第4、5页是在许可的放射诊疗项目内确定项目明细，在“有或无”一栏中填写“有”或“无”。
六、副本第6页和第8页登录的“最大等效日操作量”、“最大等效年操作量”应当按照有关标准计算得出。
七、副本第7页“主要参数”是指X射线机的电流（mA)和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
使用说明
二、本证禁
六、本证应妥善保管，防止丢失、损坏。
因故丢失、损坏的，应当及时在所在地省级报刊上刊登遗失公告，持遗失公告到原发证机关报失并申请补发。
放射诊疗许可证
卫放证字( ）第号医疗机构名称：
负责人:
地址:
许可项目:
校验记录:
发证机关(盖章)
年月日。
放射许可证效验申请书模板
尊敬的放射诊疗许可证效验相关部门：您好！我代表XXX医疗机构，向您提交我们的放射诊疗许可证效验申请书。
在此，我们诚挚地希望能够得到您的支持和帮助，以确保我们的放射诊疗工作能够持续、安全、有效地开展。
一、医疗机构基本情况首先，请允许我简要介绍一下我们的医疗机构基本情况。
XXX医疗机构成立于XXXX 年，是一家具有多年历史和良好口碑的综合性医疗机构。
我们一直致力于提供高品质的医疗服务，满足患者的需求。
放射诊疗工作作为我机构的重要业务之一，一直受到我们的高度重视。
二、放射诊疗许可证情况我们的放射诊疗许可证编号为XXXX，有效期至XXXX年。
自许可证发放以来，我们严格按照国家放射诊疗相关法规和标准，加强放射诊疗工作的管理和监督，确保放射诊疗活动的安全和合规。
在过去的许可证有效期内，我们进行了多项放射诊疗设备更新和技术培训，不断提升放射诊疗水平和服务质量。
三、放射诊疗设备及人员情况我们拥有先进的放射诊疗设备，包括XXXX等。
这些设备均经过严格的检测和维护，确保其性能稳定、安全可靠。
同时，我们注重放射诊疗人员的培训和素质提升，所有放射诊疗人员均具备相应的专业技术资格和培训证书。
四、放射诊疗工作内容及成果在过去的一年里，我们积极开展放射诊疗工作，为众多患者提供了高质量的放射诊断和治疗服务。
我们的放射诊疗工作包括：X射线影像诊断、CT扫描、核磁共振成像等。
通过精确的放射诊断，我们为临床医生提供了重要的诊断依据，帮助他们制定更精准的治疗方案。
同时，我们积极参与放射诊疗相关科研项目和学术交流，不断提升放射诊疗水平。
五、放射诊疗安全管理及环保措施我们高度重视放射诊疗安全管理和环保工作。
为此，我们制定了完善的放射诊疗安全管理制度和应急预案，定期对放射诊疗工作进行安全检查和评估。
我们确保放射诊疗设备和工作场所符合国家相关标准和规定，采取有效措施保护患者和工作人员的健康。
同时，我们对放射诊疗产生的废气、废液和固体废物进行规范处理，确保达标排放。
行政审批告知承诺书(放射诊疗许可校验)
行政审批告知承诺书（放射诊疗许可校验）现本许可实施机关就行政审批事项告知如下：一、审批依据本行政审批事项的依据为：（一）《中华人民共和国职业病防治法》第十七条新建、扩建、改建建设项目和技术改造、技术引进项目（以下统称建设项目）可能产生职业病危害的，建设单位在可行性论证阶段应当进行职业病危害预评价。
医疗机构建设项目可能产生放射性职业病危害的，建设单位应当向卫生行政部门提交放射性职业病危害预评价报告。
卫生行政部门应当自收到预评价报告之日起三十日内，作出审核决定并书面通知建设单位。
未提交预评价报告或者预评价报告未经卫生行政部门审核同意的，不得开工建设。
职业病危害预评价报告应当对建设项目可能产生的职业病危害因素及其对工作场所和劳动者健康的影响作出评价，确定危害类别和职业病防护措施。
（二）《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》第八条生产、销售、使用放射性同位素和射线装置的单位，应当事先向有审批权的生态环境主管部门提出许可申请，并提交符合本条例第七条规定条件的证明材料。
使用放射性同位素和射线装置进行放射诊疗的医疗卫生机构，还应当获得放射源诊疗技术和医用辐射机构许可。
（三）《放射诊疗管理规定》第十七条《放射诊疗许可证》与《医疗机构执业许可证》同时校验，申请校验时应当提交本周期有关放射诊疗设备性能与辐射工作场所的检测报告、放射诊疗工作人员健康监护资料和工作开展情况报告。
（四）海南省市场监督管理局关于更新“证照分离”改革全覆盖事项清单的通知（琼市监注〔2020〕20号）“证照分离”改革全覆盖更新事项清单，序号：2，改革方式：实施告知承诺制。
二、法定条件本行政审批事项获得批准应当具备下列要求：（一）具有经核准登记的医学影像科诊疗科目；（二）具有符合国家相关标准和规定的放射诊疗场所和配套设施；（三）具有质量控制与安全防护专（兼）职管理人员和管理制度，并配备必要的防护用品和监测仪器；（四）产生放射性废气、废液、固体废物的，具有确保放射性废气、废液、固体废物达标排放的处理能力或者可行的处理方案；（五）具有放射事件应急处理预案。
放射诊疗许可校验示范文本
放射诊疗许可校验申请示范文本放射诊疗许可校验申报须知一、申报资料：1、放射诊疗许可申报资料目录；2、放射诊疗许可校验申请表；3、《放射诊疗许可证》正、副本；《医疗机构执业许可证》副本（复印件）；4、校验期内卫生行政部门认定机构出具的放射防护、设备防护性能检测报告(复印件)；5、放射诊疗设备、防护用品清单、人员一览表及变动情况；6、放射诊疗工作人员专业及防护知识培训、健康体检和个人剂量检测的证明材料；7、本校验周期本单位放射工作开展情况报告；8、卫生行政部门依法要求提供的其它有关资料。
申报资料请按以上顺序排列，装订成册送审，资料一式二份。
二、收费标准：不收费。
三、法律依据：《放射诊疗管理规定》于2005年6月2日经卫生部部务会议讨论通过发布，自2006年3月1日起施行。
《江苏省放射诊疗许可证发放管理办法（试行）》自2006年7月1日起施行。
（一）《放射诊疗管理规定》第十七条：《放射诊疗许可证》与《医疗机构执业许可证》同时校验，申请校验时应当提交本周期有关放射诊疗设备性能与辐射工作场所的检测报告、放射诊疗工作人员健康监护资料和工作开展情况报告。
医疗机构变更放射诊疗项目的，应当向放射诊疗许可批准机关提出许可变更申请，并提交变更许可项目名称、放射防护评价报告等资料；同时向卫生行政执业登记部门提出诊疗科目变更申请，提交变更登记项目及变更理由等资料。
卫生行政部门应当自收到变更申请之日起二十日内做出审查决定。
未经批准不得变更。
（二）《江苏省放射诊疗许可证发放管理办法（试行）》第十六条：许可证与《医疗机构执业许可证》同时校验。
医疗卫生机构应当在规定校验期限前30日，向原发证的卫生行政部门提出申请，并提交下列相关资料：（一）许可证的正、副本；（二）本校验周期内，卫生行政部门认定机构出具的放射防护检测报告；（三）放射诊疗工作人员专业及防护知识培训、健康体检和个人剂量检测的证明材料；（四）本校验周期本单位放射工作开展情况报告；（五）卫生行政部门依法要求提供的其他资料。
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放射诊疗许可校验申请
示范文本
放射诊疗许可校验申报须知
一、申报资料：
1、放射诊疗许可申报资料目录；
2、放射诊疗许可校验申请表；
3、《放射诊疗许可证》正、副本；《医疗机构执业许可证》副本（复印件）；
4、校验期内卫生行政部门认定机构出具的放射防护、设备防护性能检测报告(复印件)；
5、放射诊疗设备、防护用品清单、人员一览表及变动情况；
6、放射诊疗工作人员专业及防护知识培训、健康体检和个人剂量检测的证明材料；
7、本校验周期本单位放射工作开展情况报告；
8、卫生行政部门依法要求提供的其它有关资料。
申报资料请按以上顺序排列，装订成册送审，资料一式二份。
二、收费标准：不收费。
三、法律依据：《放射诊疗管理规定》于2005年6月2日经卫生部部务会议讨论通过发布，自2006年3月1日起施行。
《江苏省放射诊疗许可证发放管理办法（试行）》自2006年7月1日起施行。
（一）《放射诊疗管理规定》第十七条：《放射诊疗许可证》与《医疗机构执业许可证》同时校验，申请校验时应当提交本周期有关放射诊疗设备性能与辐射工作场所的检测报告、放射诊疗工作人员健康监护资料和工作开展情况报告。
医疗机构变更放射诊疗项目的，应当向放射诊疗许可批准机关提出许可变更申请，并提交变更许可项目名称、放射防护评价报告等资料；同时向卫生行政执业登记部门提出诊疗科目变更申请，提交变更登记项目及变更理由等资料。
卫生行政部门应当自收到变更申请之日起二十日内做出审查决定。
未经批准不得变更。
（二）《江苏省放射诊疗许可证发放管理办法（试行）》第十六条：许可证与《医疗机构执业许可证》同时校验。
医疗卫生机构应当在规定校验期限前30日，向原发证的卫生行政部门提出申请，并提交下列相关资料：
（一）许可证的正、副本；
（二）本校验周期内，卫生行政部门认定机构出具的放射防护检测报告；
（三）放射诊疗工作人员专业及防护知识培训、健康体检和个人剂量检测的证明材料；（四）本校验周期本单位放射工作开展情况报告；
（五）卫生行政部门依法要求提供的其他资料。
经审查符合有关规定的，卫生行政部门应准予校验。
四、受理条件：医疗机构介入放射学活动和X射线影像诊断活动放射诊疗许可的年审和换证。
五、公示流程：
六、服务指南：
（一）服务承诺：自受理之日起10个工作日内办结(整改期不计入工作日)。
（二）受理地点：观山路市民中心市行政服务中心卫生局窗口，电话：。
（三）申报资料均应使用 A4规格纸打印（建议中文使用宋体小 4号，英文使用 12号字）。
申报的各项内容应完整、准确、清楚，不得涂改。
（四）申报资料中同一项目的填写应当一致，不得前后矛盾。
（五）申报资料中除申请表和检验机构出具的检验报告外，所有资料应逐页加盖申报单位公章。
（六）各项申报资料具体要求：
1、放射诊疗许可申报资料目录（格式见附件一）
2、放射诊疗许可申请表（格式见附件二）；
申请项目：指放射治疗、核医学、介入放射学和X射线影像诊断。
申请单位：应为在卫生行政主管部门依法登记的医疗卫生机构全称，并与单位公章的名称相一致，不得简写。
负责人：法人单位是法定代表人，应与在卫生行政主管部门依法登记的医疗机构执业许可证一致；若非法人单位，请填写申请单位的主要负责人。
地址：放射诊疗工作场所所在地的详细地址，应注明其所在市、县（市）、区（镇）、路（村）及门牌号码；如无门牌号码，应注明其所在地易辩认的位置，如电视台东侧等。
联系人：单位放射诊疗负责人或安全防护负责人。
电话：单位办公室电话（含区号）。
传真：单位办公室传真号（含区号）。
机构总人数：在职的工作人员总数。
放射工作人员数：从事各项放射诊疗工作的人员总数。
射线装置“主要参数”：指X射线机的管电流（mA）和管电压（kV）、加速器射束的能量和输出量。
非密封型放射性同位素的最大等效年操作量、最大等效日操作量按照GB18871-2002《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》要求填写。
3、放射诊疗工作人员一览表（格式见附件三）：
本专业进修培训情况：非放射诊疗专业医疗卫生人员的本专业进修培训的时间和单位，并附相关专业培训（进修）证明（复印件）。
4、放射防护与质控设备清单（格式见附件四）：
5、设备名称：按“放射防护与质控器材目录”内容（格式见附件五），根据开展放射诊疗项目填写。
按“放射诊疗相关规章制度目录”内容，根据开展放射诊疗项目提供相关规章制度。
6、委托申报的，应提供委托申报证明（格式见附件六）。
委托申报证明应载明委托事项、受委托单位名称和委托日期，并盖有委托单位公章。
附件一放射诊疗许可校验申报资料目录
申报单位：
附件二
放射诊疗许可校验申
请表
申请项目
申请单位（盖章） （应填全称，与封面一致）
申请日期
无锡市卫生局制
填 写 说 明
1、申请材料应使用A 4规格纸张打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字），申报的各项内容应真实、完整。
申请材料的复印件应当清楚并与原件一致。
2、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定；
3、申请单位应当在申请表及相应的材料逐页加盖单位公章，并按规定的顺序排列，装订成册。
4、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。
5、表中的“负责人”，法人单位是法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人的姓名。
6、凡文字后有“□”者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
7、射线装置的“主要参数”是指X 射线机的电流（mA ）和电压（kV ）、加速器线束能量等主要性能参数。
8、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号
申请编号
（地区简称 ）( 年度 )第 号
内填写该级别工作场所个数。
9、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。
附件三
放射诊疗工作人员一览表单位名称（盖章）：
9 / 13
附件四放射防护与质控设备清单单位名称（盖章）：
附件五
放射诊疗相关规章制度目录
放射防护与质控器材目录
附件六
委托代理书
兹委托代理人在无锡市行政服务中心卫生局办理
事宜。
授权范围：□1、接受卫生行政部门依法告知的权利。
□2、提交申请表及申请资料补充、补正、更正的权利。
□3、卫生行政许可审查中的陈述、申辩的权利。
□4、签收许可证（含文书）的权利。
□5、其他权利。
委托期限自年月日至年月日。
代理人姓名：
联系电话（传真）：手机：
代理人身份证复印件：
代理人（签字）：
年月日
委托人（法定代表人或业主签字、单位公章）：
年月日
放射诊疗许可校验示范文本。