放射诊疗许可校验申请表新版(样表)
放射诊疗许可校验申请表
放射诊疗许可校验申请表
申请单位(公章)
申请日期
莒县卫生和计划生育局制
填写说明
一、本申请表由申请校验的医疗机构填写。
二、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人
的单位，则填写主要负责人姓名。
四、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，
并用A4纸打印。
五、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。
六、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打
√。
七、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和
电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
八、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确
定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
九、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关
标准计算得出。
十、本申请表一式二份。
放射诊疗许可证校验申请表
放射诊疗许可证校验申请表
申请单位（盖章）：
单位地址：
许可证号：
许可证有效期限：
许可项目：
法定代表人：联系人：电话：
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 提供的资料：
1、《放射诊疗许可证》正、副本
2、放射诊疗设备、人员清单及变动情况
3、放射工作人员个人剂量监测、健康体检和教育培训情况
4、本年度放射诊疗设备防护和性能检测报告
5、放射事件发生与处理情况
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 监督机构审核意见：
经办人（签名）：审核人（签名）：
年月日-------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 行政部门审批意见：
审批人（签名）：
年月日--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
放射诊疗工作人员相关情况一览表单位名称（盖章）：。
《放射诊疗许可证》校验申请表范本
监督机构现场审核结论性意见：
审核人：审核时间：
提交资料
1、《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》□
2、《放射诊疗许可证》正、副本□
3、放射诊疗设备年度状态和作业场所检测报告□
4、放射工作人员个人剂量检测报告□
5、其他
《放射诊疗许可证》校验申请表
（XXXX年度）
医疗机构名称
XXXX
法人代表
XXXX
地 址
XXXXXXXXXXXX
邮 编
XXXXXXXX
联 系 人
XXXX
电 话
XXXXXXXX
传 真
XXXXXXXX
放射治疗
许可证编号
XXXXXXXXXXXX
放射工作人员数
XXቤተ መጻሕፍቲ ባይዱX
本 年 度 工 作 开 展 情 况
（包括：本年度新增、废弃或注销的放射诊疗设备变更时间、名称、数量；放射诊疗设备暴光次数、时间；新增、离岗放射工作人员时间、名单、所在科室及上岗前、在岗期间、离岗时体检情况）
放射诊疗许可证校验申请表
申请单位(盖章)
许可证编号
申请日期
医疗机构名称
地址
法定代表人
联系人
电话
医疗机构等级
职工
总人数
放射工作人员总数
放射诊疗
许可项目
（勾副本上登记
类别设备）
一类：放射治疗□四类：X射线影像诊断□
立体定向（γ刀、X刀）治疗□X射线CT影像诊断□
医用加速器治疗□回旋加速器CR、DR影像诊断□
放射性药物治疗□
其他核医学诊疗项目□
申请单位意见：
法定代表人（负责人）：单位（盖章）
年月日
质子等重粒子治疗□牙科X射线影像诊断□
钴-60机治□乳腺X射线影像诊断□
后装治疗□
深部X射线机治疗□其它X射线影像诊断□
敷贴治疗□
其他放射治疗项目□
二类：核医学□三类：介入放射学□
PET影像诊断□DSA介Байду номын сангаас放射诊疗□
SPECT影像诊断□其他影像设备介入诊疗□
γ相机影像诊断□
骨密度测量□
籽粒插植治疗□
放射诊疗许可申请表(样表)
放射诊疗许可申请表
医疗机构(盖章)：XXX医院
申请日期：XXXX年XX 月XX 日
XX省卫生健康委员会制
填写说明
一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。
二、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。
三、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。
四、“新增放射工作人员数”在变更放射诊疗场所、诊疗设备、诊疗项目时需填写。
五、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
六、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
七、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
八、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。
九、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。
十、申请材料请用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应该完整、准确，字迹工整清楚，填写栏目不够时可自行增加。
申请单位自行下载后打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，使用A4纸打印，不得自行更改。
所提供申报材料复印件一律使用A4纸复印。
十一、申请材料一式贰份，并按申请提交材料顺序依次装订成册，若其所提交材料为复印件应写“与原件相符”且加盖公章。
放射诊疗许可申请表。
放射诊疗许可证校验申请表
5、有关放射诊疗设备放射防护性能与辐射工作场所检测报告□
6、放射事件发生与处理情况□
7、《医疗机构执业许可证》副本复印件□
审查机构意见
经办人（签章）：年 月 日
卫生行政部门审批意见
经办人（签章）： 卫生行政部门（盖章）
年 月 日
放射诊疗工作人员一览表
所在部门
姓名
性别
出生年月
放射诊疗许可证校验申请表
医疗机构(盖章)
申请日期
韶关市卫生局制
《放射诊疗许可证》校验申请表
（年度）
医疗机构名称（公章）
负责人
地 址
邮 编
联 系 人
电ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ话
传 真
放射诊疗
许可证编号
放射工作人员数
提 交 资 料
1、《放射诊疗许可证》正、副本□
2、放射诊疗人员清单及变动情况□
3、放射工作人员个人剂量监测、健康检查和教育培训情况 □
从事放射
工作年月
技术职称
医师执业证书
其他相关证书
学历
工作
岗位
放射工作人员体检
变动情况
就业前
定期体检
填表说明：1、技术职称应写明专业系列；
2、工作岗位是指所从事的放射诊疗工作的具体岗位；
3、放射工作人员体检：就业前体检填具体日期，定期体检填最近一次体检日期；
4、医师执业证书写明医师执业范围；
5、其他相关证书是指“大型医用设备上岗证书”等与放射诊疗设备应用有关的证书。
《放射诊疗许可证》校验申请表
法人代表
医疗机构执业许可证登记号
组织机构代码
地址
邮编
联系人
电话
传真
放射诊疗
许可证编号
放射工作人员数
提交资料
□1.《放射诊疗许可证》正、副本(现场核查原件，复印件存单。)
□2.放射诊疗设备、人员清单及变动情况（A4规格纸张打印或复印，申请资料一式一份。）
□3.周期内放射工作人员个人剂量监测、健康检查和教育培训情况（A4规格纸张打印或复印，申请资料一式一份。）
□4.周期内各年度设备性能检测报告和放射防护检测报告(原件加盖签章)
□5.放射事件发生与处理情况(原件加盖签章)。
□6.延续周期内放射诊疗工作总结(原件加盖签章)
卫生监督机构意见
承办人意见：
年月日
卫
生
计
生
部
门
审
批
意
见
复审人意见：
年月日
负责人（意见）
卫生监督机构（盖章）
年月日
单位负责人（意见）
卫生计生部门（盖章）
年月日
放射诊疗许可证校验申请表
（年）
医疗机构名称
地 址
邮 编
联 系 人
电 话
传 真
法人代表/负责人
放射诊疗人员数
许可证编号
皖合卫放证字〔 〕第 号
发证日期
年 月 日
本 年 度 工 作 开 展 情 况
（包括：本年度新增、废弃或注销的放射诊疗设备变更时间、名称、数量；新增、离岗放射诊疗人员时间、名单、所在科室及上岗前、在岗期间、离岗时查体情况）
签名及盖章：
年 月 日
审查意见
提交资料
《放射诊疗许可证》正、副本□
放射工作人员个人剂量监测、健康检查和培训情况□
放及变动情况□
申请时间：
窗口受理日期
年 月 日
窗口受理人员
卫生监督员意见：
监督员：科室负责人:
年月日年月日
卫生监督执法机构审查意见：
签名及盖章：
年 月 日
卫生行政机关审批意见：
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上海市放射诊疗许可校验申请表
申请单位：（公章）上海市XX医院
填表日期：2011 年 3 月 1 日
上海市卫生和计划生育委员会制
填写说明
一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。
二、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。
三、表中“法定代表人（负责人）”，法人医疗机构是指法定
代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。
四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和
电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工
作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照
有关标准计算得出。
八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最
大使用量。
九、本申请表一式三份。
放射诊疗许可校验申请表。