放射诊疗许可证校验申请表
安徽省放射诊疗许可校验申请表
医疗机构名称
地址
法定代表人（责任人）
邮编
法定代表人（责任人）身份证号码
组织机构代码
联系人
电话
传真
许可证编号
放射工作人员数
医疗机构执业许可证有效期
年月日至年月日
许可项目
放射诊疗□
立体定向（X刀）诊疗□
立体定向（γ刀）诊疗□
医用加速器诊疗□
其她放射诊疗项目□
钴-60机诊疗□
后装诊疗□
敷贴诊疗□
核医学□
PET-CT影像诊疗□
SPECT影像诊疗□
其她核医学诊疗项目□
籽粒插植诊疗□
放射性药品诊疗□
介入放射学□
DSA介入放射诊疗□
其她
CR影像诊疗□
DR影像诊疗□
其它X射线影像诊疗□
乳腺X射线影像诊疗□
一般X射线机影像诊疗□
牙科X射线影像诊疗□
含密封源装置
编号
装置名称
型号
生产厂家
放射源
所在场所
核素名称
活度(Bq)
活度测量日期
五、射线装置“关键参数”是指X射线机电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等关键性能参数。
六、非密封型放射性同位素工作场所等级根据相关标正确定,工作场所等级后括号内填写该等级工作场所个数。
七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应该根据相关标准计算得出。
八、对于籽粒插植诊疗,在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。
提交资料
1、《放射诊疗许可证》正、副本原件;□
2、《安徽省放射诊疗许可校验申请表》;□
3、放射诊疗设备、人员清单及变动情况;□
4、验证周期放射诊疗工作场所检测汇报、放射诊疗设备性能检测汇报;□
放射诊疗许可证校验申请表
放射诊疗许可证校验申请表
申请单位（盖章）：
单位地址：
许可证号：
许可证有效期限：
许可项目：
法定代表人：联系人：电话：
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 提供的资料：
1、《放射诊疗许可证》正、副本
2、放射诊疗设备、人员清单及变动情况
3、放射工作人员个人剂量监测、健康体检和教育培训情况
4、本年度放射诊疗设备防护和性能检测报告
5、放射事件发生与处理情况
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 监督机构审核意见：
经办人（签名）：审核人（签名）：
年月日-------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 行政部门审批意见：
审批人（签名）：
年月日--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
放射诊疗工作人员相关情况一览表单位名称（盖章）：。
放射诊疗许可校验申请表
放射诊疗许可校验申请表医疗机构(盖章)：
许可证申请日期：
申请校验日期：
填写说明
一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。
二、医疗机构基本情况及申请许可校验内容由医疗机构填写。
三、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名，非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。
四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。
八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。
九、申请材料请用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应该完整、准确，字迹工整清楚，填写栏目不够时可自行增加。
申请单位自行下载后打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，使用A4纸打印，不得自行更改。
所提供申报材料复印件一律使用A4纸复印。
十、申请材料除注明外，均为原件，一式一份，并按申请提交材料顺序依次装订成册，若其所提交材料为复印件应写“与原件相符”且加盖公章。
5。
放射诊疗许可证校验申请表
申请单位(盖章)
许可证编号
申请日期
医疗机构名称
地址
法定代表人
联系人
电话
医疗机构等级
职工
总人数
放射工作人员总数
放射诊疗
许可项目
（勾副本上登记
类别设备）
一类：放射治疗□四类：X射线影像诊断□
立体定向（γ刀、X刀）治疗□X射线CT影像诊断□
医用加速器治疗□回旋加速器CR、DR影像诊断□
放射性药物治疗□
其他核医学诊疗项目□
申请单位意见：
法定代表人（负责人）：单位（盖章）
年月日
质子等重粒子治疗□牙科X射线影像诊断□
钴-60机治□乳腺X射线影像诊断□
后装治疗□
深部X射线机治疗□其它X射线影像诊断□
敷贴治疗□
其他放射治疗项目□
二类：核医学□三类：介入放射学□
PET影像诊断□DSA介Байду номын сангаас放射诊疗□
SPECT影像诊断□其他影像设备介入诊疗□
γ相机影像诊断□
骨密度测量□
籽粒插植治疗□
放射诊疗许可校验申请表
放射诊疗许可校验申请表第申请编号：鲁卫放申字()号申请日期：年月日放射诊疗许可校验申请表申请单位：（公章）填表日期：年月日山东省卫生厅制填写说明一、本申请表由申请校验的医疗机构填写后报当地市级卫生监督机构初审；初审合格后报省级卫生监督机构。
二、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。
四、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。
五、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。
六、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
七、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
八、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
九、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。
十、本申请表一式二份。
放射诊疗许可校验申请表医疗机构名称法人代表联系人许可证编号有效期放射治疗□立体定向（X 刀）治疗□立体定向（γ刀）治疗□医用加速器治疗□质子治疗□中子治疗□其他放射治疗项目□电话地址邮编传真放射工作人员数年月日至年月日钴-60机治疗□后装治疗□深部X射线机治疗□敷贴治疗□重离子治疗□γ骨密度测量□籽粒插植治疗□放射性药物治疗□其他核医学诊疗项目□其他影像设备介入放射诊疗□乳腺X射线影像诊断□普通X射线机影像诊断□牙科X射线影像诊断□核医学□许可项目PET影像诊断□CT-PET影像诊断□SPECT影像诊断□γ相机影像诊断□提交资料介入放射学□DSA介入放射诊疗□X射线影像诊断□X 射线CT影像诊断□CR影像诊断□DR影像诊断□其它X射线影像诊断□1、《放射诊疗许可证》正、副本；□2、《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》；□3、校验周期内放射诊疗工作总结；□4、放射诊疗设备清单、人员一览表及变动情况；□5、校验周期内放射工作人员的个人剂量监测报告；□6、校验周期内放射工作人员的健康检查报告；□7、校验周期内放射工作人员参加培训证明材料；□8、校验周期内放射诊疗设备的防护、性能检测报告；□9、放射事件发生与处理情况。
《放射诊疗许可证》校验申请表
《放射诊疗许可证》校验申请表
申请项目
申请单位(盖章)
申请日期
填写说明
一、申请单位应当在申请表封面、《医疗机构职业许可证》副本复印件加盖单位公章。
二、申请单位基本情况及上年度工作开展情况由申请单位如实填写。
三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。
四、提交资料中放射工作人员个人剂量监测报告、职业健康检查报告、放射工作场所防护监测报告均为上年度复印件并加盖申请单位公章；放射诊疗设备、人员清单为目前实际使用在职情况。
《放射诊疗许可》校验申请表。
放射诊疗许可校验申请表
放射诊疗许可校验申请表
首先，申请表会要求医疗机构提供基本信息，包括机构名称、注册地址、法定代表人等信息。
这些信息是申请的基础，需要保证准确无误。
其次，申请表还会涉及到具体的放射诊疗许可内容，比如申请的放射诊疗项目、具体的放射诊疗设备、使用范围等。
医疗机构需要清晰地说明申请的许可内容，以便管理部门进行审核。
此外，申请表还会要求提供相关负责人的信息，包括负责人姓名、资质证书编号等。
这些信息是管理部门评估医疗机构是否具备开展放射诊疗工作的必要条件的重要依据。
申请表中还会涉及到放射诊疗设备的信息，包括设备的名称、型号、生产厂家、购置日期等。
这些信息是管理部门评估设备是否符合相关标准的重要依据。
最后，申请表还会要求提供相关技术人员的资质证书复印件等材料，以证明医疗机构拥有足够的技术人员来保证放射诊疗工作的安全与质量。
总的来说，放射诊疗许可校验申请表是医疗机构申请开展放射
诊疗工作的重要文件，需要医疗机构如实填写并提供相关支撑材料，以便顺利通过管理部门的审核并取得放射诊疗许可。
浙江省放射诊疗许可校验申请表
浙江省放射诊疗许可校验申请表
申请项目
医疗机构（盖章）
申请日期
浙江省卫生和计划生育委员会制
填写说明
一、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。
二、本申请表等申报文书资料可从“浙江卫生监督信息网”上下载，“一览表”可以附页，其他不得擅自修改，不然无效。
三、申请材料应利用A4规格纸张打印（中文利用宋体小4号字，英文利用12号字），申报的各项内容应真实、完整；申请材料的复印件应当清楚并与原件一致；申报资料一式三份，其中原件1份，复印件2份；逐页加盖申报单位行政章或骑缝章。
四、凡文字前后有“□”者，应被选择与申请内容相符的“□”内打“√”。
五、医疗机构大体情况及申请许可内容由医疗机构填写，医疗机构名称、地址和法定代表人应与执业许可证或营业执照完全一致。
浙江省放射诊疗许可校验申请表。
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放射诊疗许可证校验申请表
申请单位：
法定代表人：
填表日期：
注意事项
1、本申请表由申请校验的医疗机构填写。
2、填写时，文字要简练、清晰，无涂改，空格处以“无”字填写。
3、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称；复印件必须清晰并加盖公章。
4、呈报申请表时，须同时提交下列材料：
（1）《放射诊疗许可证》正、副本原件；
（2）医疗机构执业许可证正、副本复印件；
（3）放射工作人员个人剂量监测、健康检查和教育培训情况；
（4）放射防护与质量控制管理与检测情况及检测报告；
（5）放射事件发生与处理情况；
（6）放射诊疗设备、人员清单及变动情况；
（7）其他。
5、放射诊疗设备清单、放射工作人员清单须按许可开展的放射诊疗项目予以分类列出并加盖
公章。
6、放射诊疗设备、放射工作人员如有变动请在“放射诊疗设备及放射工作人员变动情况说明”
页做出具体说明。
放射工作人员清单
填报单位：(公章)
填写日期：
BatchDoc Word文档批量处理工具
放射诊疗设备清单
填报单位：（公章）
填报日期：
BatchDoc Word文档批量处理工具。