放射诊疗许可证校验申请表样本
《放射诊疗许可证》校验申请表
（示范文本）
申 请 单 位：
XXXX 医院
许 可 项 目：放射治疗、介入放射学 、X 射线影像诊断 校 验 项 目： 申 请 日 期： 放射诊疗许可 XX 年 XX 月 XX 日
湖北省卫生和计划生育委员会 制
单位 XXXX 医院 地址
武汉市 XX 区 XX 路 XX 号
卫生计生 行政部门 审查意见 经办人（签字） 卫生计生行政部门（签章） 年 月 日
医院在用放射诊疗设备一览表
序号 1 2 3 装置名称
DRX 线摄影系统 CT 直线加速器
型号
MUX-100DJ Highspeed 23EX
生厂厂家
日本岛津 GE 美国瓦利安
设备编号
201001 201002 201003
ห้องสมุดไป่ตู้
放射诊疗 许可证校 验应提交 的 资 料
(一式两份)
（验原件交复印件）； √ 7、本年度放射诊疗设备防护性能检测报告和场所检测报告（验原件交复印件） √ 8、本周期开展有关放射防护与质量控制管理工作情况报告； √ 9、放射事件发生与处理情况；
√ 10、设备变更情况及新、改、扩建设项目放射防护验收文书原件。
（鄂）卫放证字（2010）第 XX
负责人 联系电话 号 取得时间
王红 8765XXXX
2010 年 X 月 X 日
放射诊疗许可证号
放射诊疗许可项目 放射治疗、介入放射学 、X 射线影像诊断 放射诊疗校验项目 放射治疗、介入放射学 、X 射线影像诊断
√ 1、放射诊疗许可校验申请表； √ 2、《放射诊疗许可证》（正、副本）及复印件； √ 3、有效的《医疗机构执业许可证》复印件； √ 4、放射诊疗人员一览表及人员变动情况说明； √ 5、在用放射诊疗设备(或放射源) 设备情况一览表； √ 6、本校验期内放射工作人员个人剂量监测报告、健康检查结果、培训合格证明
放射诊疗许可校验申请表
放射诊疗许可校验申请表
申请项目
医疗机构（盖章）申请日期
驻马店市卫生和计划生育委员会制
填写说明
一、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
二、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、
加速器线束能量等主要性能参数。
三、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作
场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
四、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标
准计算得出。
五、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大
使用量。
六、联系电话：0396---2981234。
放射诊疗许可校验申请表
放射诊疗许可校验申请表
申请单位(公章)
申请日期
莒县卫生和计划生育局制
填写说明
一、本申请表由申请校验的医疗机构填写。
二、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人
的单位，则填写主要负责人姓名。
四、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，
并用A4纸打印。
五、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。
六、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打
√。
七、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和
电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
八、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确
定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
九、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关
标准计算得出。
十、本申请表一式二份。
放射诊疗许可证校验申请表
放射诊疗许可校验申请表
申请单位：（公章）
填表日期：年月日
山东省卫生厅制
填写说明
一、本申请表由申请校验的医疗机构填写后报当地县区级卫生监督机构
初审；初审合格后报市级卫生监督机构。
二、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则
填写主要负责人姓名。
四、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸
打印。
五、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。
六、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
七、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、
加速器线束能量等主要性能参数。
八、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所
级别后括号内填写该级别工作场所个数。
九、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得
出。
十、本申请表一式二份。
经办人（委托代理人）证明
委托人：
经办人（被委托人）：
联系电话（手机）：
（委托）办理事项：
委托人盖章或签字：
年月日。
《放射诊疗许可证》校验申请表范本
监督机构现场审核结论性意见：
审核人：审核时间：
提交资料
1、《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》□
2、《放射诊疗许可证》正、副本□
3、放射诊疗设备年度状态和作业场所检测报告□
4、放射工作人员个人剂量检测报告□
5、其他
《放射诊疗许可证》校验申请表
（XXXX年度）
医疗机构名称
XXXX
法人代表
XXXX
地 址
XXXXXXXXXXXX
邮 编
XXXXXXXX
联 系 人
XXXX
电 话
XXXXXXXX
传 真
XXXXXXXX
放射治疗
许可证编号
XXXXXXXXXXXX
放射工作人员数
XXቤተ መጻሕፍቲ ባይዱX
本 年 度 工 作 开 展 情 况
（包括：本年度新增、废弃或注销的放射诊疗设备变更时间、名称、数量；放射诊疗设备暴光次数、时间；新增、离岗放射工作人员时间、名单、所在科室及上岗前、在岗期间、离岗时体检情况）
放射诊疗许可证校验申请表
陕西省放射诊疗许可证校验申请表
申请单位（盖章）：
单位地址：
许可证号：
许可证有效期限：
许可项目：
法定代表人：联系人：电话：
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 提供的资料：
1、《放射诊疗许可证》正、副本
2、放射诊疗设备、人员清单及变动情况
3、放射工作人员个人剂量监测、健康体检和教育培训情况
4、本年度放射诊疗设备防护和性能检测报告
5、放射事件发生与处理情况
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 监督机构审核意见：
经办人（签名）：审核人（签名）：
年月日-------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 行政部门审批意见：
审批人（签名）：
年月日--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
放射诊疗工作人员相关情况一览表单位名称（盖章）：。
放射诊疗许可证校验申请表
5、有关放射诊疗设备放射防护性能与辐射工作场所检测报告□
6、放射事件发生与处理情况□
7、《医疗机构执业许可证》副本复印件□
审查机构意见
经办人（签章）：年 月 日
卫生行政部门审批意见
经办人（签章）： 卫生行政部门（盖章）
年 月 日
放射诊疗工作人员一览表
所在部门
姓名
性别
出生年月
放射诊疗许可证校验申请表
医疗机构(盖章)
申请日期
韶关市卫生局制
《放射诊疗许可证》校验申请表
（年度）
医疗机构名称（公章）
负责人
地 址
邮 编
联 系 人
电ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ话
传 真
放射诊疗
许可证编号
放射工作人员数
提 交 资 料
1、《放射诊疗许可证》正、副本□
2、放射诊疗人员清单及变动情况□
3、放射工作人员个人剂量监测、健康检查和教育培训情况 □
从事放射
工作年月
技术职称
医师执业证书
其他相关证书
学历
工作
岗位
放射工作人员体检
变动情况
就业前
定期体检
填表说明：1、技术职称应写明专业系列；
2、工作岗位是指所从事的放射诊疗工作的具体岗位；
3、放射工作人员体检：就业前体检填具体日期，定期体检填最近一次体检日期；
4、医师执业证书写明医师执业范围；
5、其他相关证书是指“大型医用设备上岗证书”等与放射诊疗设备应用有关的证书。
放射诊疗许可证校验申请表样本
放射诊疗许可证校验申请表
申请单位(盖章)
许可证编号
申请日期
重庆市卫生局制
填写说明
一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。
三、表中”负责人”, 法人单位是指法定代表人姓名; 非法人的单位, 则填写主要
负责人姓名。
四、凡文字后有□者, 应当选择与申请内容相符的方框中打”√”。
五、”医疗机构等级”是指经卫生行政部门等级评审所取得的医疗机构的等级。
分
别为”三级”、”二级”、”一级”和”其它”。
附件2
放射诊疗许可证审核表
备注: 序号中带”*”的项目为”关键项”, 其它为”一般项”, ”不适用项”不列入审核统计。
审核标准
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放射诊疗许可证校验申请表
申请单位(盖章)
许可证编号
申请日期
重庆市卫生局制
填写说明
一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。
三、表中”负责人”, 法人单位是指法定代表人姓名; 非法人的单位, 则填写主要
负责人姓名。
四、凡文字后有□者, 应当选择与申请内容相符的方框中打”√”。
五、”医疗机构等级”是指经卫生行政部门等级评审所取得的医疗机构的等级。
分
别为”三级”、”二级”、”一级”和”其它”。
附件2
放射诊疗许可证审核表。