放射诊疗许可校验申请书
《放射诊疗许可证》校验申请表
（示范文本）
申 请 单 位：
XXXX 医院
许 可 项 目：放射治疗、介入放射学 、X 射线影像诊断 校 验 项 目： 申 请 日 期： 放射诊疗许可 XX 年 XX 月 XX 日
湖北省卫生和计划生育委员会 制
单位 XXXX 医院 地址
武汉市 XX 区 XX 路 XX 号
卫生计生 行政部门 审查意见 经办人（签字） 卫生计生行政部门（签章） 年 月 日
医院在用放射诊疗设备一览表
序号 1 2 3 装置名称
DRX 线摄影系统 CT 直线加速器
型号
MUX-100DJ Highspeed 23EX
生厂厂家
日本岛津 GE 美国瓦利安
设备编号
201001 201002 201003
ห้องสมุดไป่ตู้
放射诊疗 许可证校 验应提交 的 资 料
(一式两份)
（验原件交复印件）； √ 7、本年度放射诊疗设备防护性能检测报告和场所检测报告（验原件交复印件） √ 8、本周期开展有关放射防护与质量控制管理工作情况报告； √ 9、放射事件发生与处理情况；
√ 10、设备变更情况及新、改、扩建设项目放射防护验收文书原件。
（鄂）卫放证字（2010）第 XX
负责人 联系电话 号 取得时间
王红 8765XXXX
2010 年 X 月 X 日
放射诊疗许可证号
放射诊疗许可项目 放射治疗、介入放射学 、X 射线影像诊断 放射诊疗校验项目 放射治疗、介入放射学 、X 射线影像诊断
√ 1、放射诊疗许可校验申请表； √ 2、《放射诊疗许可证》（正、副本）及复印件； √ 3、有效的《医疗机构执业许可证》复印件； √ 4、放射诊疗人员一览表及人员变动情况说明； √ 5、在用放射诊疗设备(或放射源) 设备情况一览表； √ 6、本校验期内放射工作人员个人剂量监测报告、健康检查结果、培训合格证明
《放射诊疗许可证》校验申请表[001]
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以上内容由申请人填写
市执法局经办人员意见
经办人（签字）： 年 月 日
市执法局承办科室意见
科室负责人（签字）： 年Leabharlann 月 日市执法局领导审批意见
审批人（签字）： 年 月 日
市卫生计生行政部门意见
审批人（签字）： 卫生计生行政部门（盖章）
年 月 日 年 月 日
《放射诊疗许可证》校验申请表
申 请 单 位：
许 可 项 目：
校 验 项 目：
申 请 日 期：
湖北省卫生和计划生育委员会制
单位
负责人
地址
联系电话
放射诊疗许可证号
（鄂）卫放证字（ ）第 号
取得时间
年 月 日
放射诊疗许可项目
放射诊疗校验项目
放射诊疗许可证校验应提交的 资 料
(一式两份)
1.放射诊疗许可校验申请表
2.射诊疗许可证》（正、副本）及复印件
3.效的《医疗机构执业许可证》复印件
4.射诊疗人员一览表及人员变动情况说明
5.用放射诊疗设备情况一览表
6.校验期内放射工作人员个人剂量监测报告、健康检查结果、培训合格证明
复印件
7.作场所年度防护检测报告（一年内）
8.用CT等诊断设备有效的状态检测报告（两年内）
9.放射治疗设备有效的状态检测报告（一年内）
放射诊疗许可校验申请表
放射诊疗许可校验申请表医疗机构(盖章)：
许可证申请日期：
申请校验日期：
填写说明
一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。
二、医疗机构基本情况及申请许可校验内容由医疗机构填写。
三、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名，非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。
四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。
八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。
九、申请材料请用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应该完整、准确，字迹工整清楚，填写栏目不够时可自行增加。
申请单位自行下载后打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，使用A4纸打印，不得自行更改。
所提供申报材料复印件一律使用A4纸复印。
十、申请材料除注明外，均为原件，一式一份，并按申请提交材料顺序依次装订成册，若其所提交材料为复印件应写“与原件相符”且加盖公章。
5。
《放射诊疗许可证》校验申请表范本
监督机构现场审核结论性意见：
审核人：审核时间：
提交资料
1、《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》□
2、《放射诊疗许可证》正、副本□
3、放射诊疗设备年度状态和作业场所检测报告□
4、放射工作人员个人剂量检测报告□
5、其他
《放射诊疗许可证》校验申请表
（XXXX年度）
医疗机构名称
XXXX
法人代表
XXXX
地 址
XXXXXXXXXXXX
邮 编
XXXXXXXX
联 系 人
XXXX
电 话
XXXXXXXX
传 真
XXXXXXXX
放射治疗
许可证编号
XXXXXXXXXXXX
放射工作人员数
XXቤተ መጻሕፍቲ ባይዱX
本 年 度 工 作 开 展 情 况
（包括：本年度新增、废弃或注销的放射诊疗设备变更时间、名称、数量；放射诊疗设备暴光次数、时间；新增、离岗放射工作人员时间、名单、所在科室及上岗前、在岗期间、离岗时体检情况）
口腔放射校验申请书模板
口腔放射校验申请书模板尊敬的医疗机构领导：我代表XXX口腔诊所，向贵机构提交口腔放射校验申请书。
为确保我们诊所的放射设备和安全措施符合国家规定，保证患者和工作人员的健康安全，我们特此申请进行口腔放射校验。
一、申请单位信息申请单位：XXX口腔诊所法定代表人：XXX登记号：XXXXXXXX医疗机构代码：XXXXXXXX申请日期：XXXX年XX月XX日二、校验内容本次校验主要针对我们的口腔放射设备和相关安全措施，包括但不限于：1. X射线发生器的性能和安全指标；2. X射线影像设备的成像质量和辐射剂量控制；3. 放射防护设施的有效性和符合性；4. 放射工作人员的资质和培训情况；5. 放射废片和废液的处理措施。
三、校验依据根据《医疗机构管理条例》、《放射卫生防护条例》等相关法规，口腔放射设备的使用和管理必须符合国家规定。
我们诊所一直致力于遵守这些规定，但为了确保我们的设备和安全措施始终保持在高标准，我们希望进行一次全面的校验。
四、校验期限我们希望在XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日期间进行校验。
在此期间，我们将积极配合贵机构的工作安排，确保校验的顺利进行。
五、申请理由1. 保障患者和工作人员的健康安全：口腔放射检查是口腔医疗的重要组成部分，但同时也会产生一定程度的辐射。
通过校验，可以确保我们的放射设备和安全措施能够有效控制辐射剂量，保护患者和工作人员的健康。
2. 提高医疗服务质量：校验可以帮助我们发现和解决潜在的问题，确保放射设备的正常运行和成像质量，从而提高我们的医疗服务质量。
3. 符合国家规定：根据相关法规，口腔放射设备的使用和管理必须符合国家规定。
进行校验可以确保我们的设备和管理措施符合国家标准，避免因违规操作而产生的法律责任。
六、承诺我们承诺在校验期间，积极配合贵机构的工作安排，提供所需的相关资料和信息，确保校验的顺利进行。
同时，我们将根据校验结果，及时进行整改和完善，确保我们的放射设备和安全措施始终符合国家规定。
放射诊疗许可校验申请表
放射诊疗许可校验申请表医疗机构(盖章)：
许可证申请日期：
申请校验日期：
福建省卫生厅制
填写说明
一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。
二、医疗机构基本情况及申请许可校验内容由医疗机构填写。
三、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。
四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。
八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。
九、申请材料请用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应该完整、准确，字迹工整清楚，填写栏目不够时可自行增加。
申请单位自行下载后打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，使用A4纸打印，不得自行更改。
所提供申报材料复印件一律使用A4纸复印。
十、申请材料一式四份，并按申请提交材料顺序依次装订成册，若其所提交材料为复印件应写“与原件相符”且加盖公章。
放射许可证效验申请书模板
尊敬的放射诊疗许可证效验相关部门：您好！我代表XXX医疗机构，向您提交我们的放射诊疗许可证效验申请书。
在此，我们诚挚地希望能够得到您的支持和帮助，以确保我们的放射诊疗工作能够持续、安全、有效地开展。
一、医疗机构基本情况首先，请允许我简要介绍一下我们的医疗机构基本情况。
XXX医疗机构成立于XXXX 年，是一家具有多年历史和良好口碑的综合性医疗机构。
我们一直致力于提供高品质的医疗服务，满足患者的需求。
放射诊疗工作作为我机构的重要业务之一，一直受到我们的高度重视。
二、放射诊疗许可证情况我们的放射诊疗许可证编号为XXXX，有效期至XXXX年。
自许可证发放以来，我们严格按照国家放射诊疗相关法规和标准，加强放射诊疗工作的管理和监督，确保放射诊疗活动的安全和合规。
在过去的许可证有效期内，我们进行了多项放射诊疗设备更新和技术培训，不断提升放射诊疗水平和服务质量。
三、放射诊疗设备及人员情况我们拥有先进的放射诊疗设备，包括XXXX等。
这些设备均经过严格的检测和维护，确保其性能稳定、安全可靠。
同时，我们注重放射诊疗人员的培训和素质提升，所有放射诊疗人员均具备相应的专业技术资格和培训证书。
四、放射诊疗工作内容及成果在过去的一年里，我们积极开展放射诊疗工作，为众多患者提供了高质量的放射诊断和治疗服务。
我们的放射诊疗工作包括：X射线影像诊断、CT扫描、核磁共振成像等。
通过精确的放射诊断，我们为临床医生提供了重要的诊断依据，帮助他们制定更精准的治疗方案。
同时，我们积极参与放射诊疗相关科研项目和学术交流，不断提升放射诊疗水平。
五、放射诊疗安全管理及环保措施我们高度重视放射诊疗安全管理和环保工作。
为此，我们制定了完善的放射诊疗安全管理制度和应急预案，定期对放射诊疗工作进行安全检查和评估。
我们确保放射诊疗设备和工作场所符合国家相关标准和规定，采取有效措施保护患者和工作人员的健康。
同时，我们对放射诊疗产生的废气、废液和固体废物进行规范处理，确保达标排放。
放射诊疗许可校验申请表
放射诊疗许可校验申请表一、主体信息1. 机构名称：________________________2. 机构地址：________________________3. 机构性质：________________________4. 联系人姓名：______________________5. 联系人电话：______________________二、基本情况描述请简要描述您的机构是否已经拥有放射诊疗许可证，并在陈述中包括以下要点：1. 机构目前从事的放射诊疗服务类型和范围；2. 放射诊疗设备的种类和数量；3. 机构在放射诊疗技术方面的专业能力和技术水平；4. 机构内部的放射防护设备和安全管理制度。
三、申请校验的具体内容请详细描述您希望通过放射诊疗许可校验的具体内容，并包括以下要点：1. 校验的目的和意义；2. 校验的范围和要求；3. 校验的时间计划和预期完成日期。
四、校验执行计划请说明您将如何执行校验，并确保符合相关要求，包括以下要点：1. 审核机构的选定和相关资格证明；2. 校验的步骤和程序；3. 校验所需的文件和信息准备；4. 校验期间需要提供的资源和支持。
五、校验结果处理请说明您对校验结果的处理方法和后续措施，并包括以下要点：1. 校验结果的评估和分析；2. 对于存在的不符合项，将采取的纠正措施；3. 根据校验结果进行的机构改进和持续改进措施；4. 对于无法满足校验要求的情况，将采取的替代方案或解决方案。
六、其他附加信息请提供您认为对于申请校验有帮助的其他附加信息，并确保包括以下要点：1. 机构的相关认证和资质证明；2. 相关的放射诊疗经验和成果；3. 机构对于放射诊疗领域的贡献和创新。
七、联系方式请提供您的准确联系方式，以便我们与您进一步沟通和确认申请事项：1. 联系人姓名：______________________2. 联系人职务：______________________3. 联系人电话：______________________4. 联系人电子邮件：__________________请您尽快填写以上信息，并将申请表与相关材料寄送至指定地址，以便我们进行进一步评估和安排校验事宜。
《放射诊疗许可证》校验申请表
《放射诊疗许可证》正、副本□
放射工作人员个人剂量监测、健Fra bibliotek检查和培训情况□
放射诊疗设备年度状态检测报告□
放射诊疗设备、人员清单及变动情况□
申请时间：
《放射诊疗许可证》校验申请表
（年）
医疗机构名称
地 址
邮 编
联 系 人
电 话
传 真
法人代表/负责人
放射诊疗人员数
许可证编号
皖合卫放证字〔 〕第 号
发证日期
年 月 日
本 年 度 工 作 开 展 情 况
（包括：本年度新增、废弃或注销的放射诊疗设备变更时间、名称、数量；新增、离岗放射诊疗人员时间、名单、所在科室及上岗前、在岗期间、离岗时查体及放射事件发生与处理情况）
《放射诊疗许可证》校验申请表
（）()第号
《放射诊疗许可证》校验申请表
校验年度
医疗机构（盖章）
申请日期
《放射诊疗许可证》校验申请表
（年）
医疗机构名称
法人代表
地址
邮编
联系人
电话
传真
放射诊疗
许可证编号
放射诊疗
人员总数
本年度放射诊疗工作情况
单位公章
年月日
提交
资料
《医疗机构执业许可证》或《设置诊疗机构批准书》（复印件）□
《放射诊疗许可证》正、副本□
38
工作场所的入口处，设有电离辐射警告标志和工作指示灯
4.4
安全防护与质量保证
39
有介入放射学设备放射防护性能报告
40*
有工作场所和防护设施检测报告
41*
工作人员应当按照有关规定配戴个人剂量计
42
有介入放射学诊疗质量保证方案
五
X
射线影像诊断
5.1
人员
43
有专业的放射影像医师
5.2
设备和防护用品பைடு நூலகம்
44*
有医用诊断X射线机或CT机等设备
45*
有工作人员防护用品和受检者个人防护用品
5.3
警示标志
46
工作场所的入口处，设有电离辐射警告标志和工作指示灯
5.4
安全防护与质量保证
47*
有影像设备放射防护性能报告
48
有工作场所和防护设施检测报告
49
工作人员应当按照有关规定配戴个人剂量计
50
有X射线影像诊断质量保证方案
26
放射性同位素和放射性废物储存场所，设有电离辐射警告标志及必要的文字说明
27
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放射诊疗许可校验申请书
申请单位（盖章）
填表日期
威海市卫生和计划生育监督执法支队印发
卫生监督问询电话：
经办人（委托代理人）证明
委托人 (单位名称)：单位名称经办人（被委托人）：
经办人手机号码：
（委托）办理事项：
年月日
填写说明及申报要求
1、本书由申请者填写后交威海市卫生和计划生育监督执法支队行政审批科（威海市政务服务中心一楼“卫计委窗口”）。
2、书写时要用钢笔或打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。
3、“申请许可类别”，共分两类：
（1）X射线影像诊断；
（2）介入放射学。
4、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。
5、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。
6、凡文字后有“□”者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
7、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）等主要性能参数。
8、射线装置应与检测报告书中的设备名称、型号、数量一致。
9、涉及卫生监督行政审批等相关办理事项，申请者均直接向威海市卫生和计划生育监督执法支队行政审批科（威海市政务服务中心一楼“卫计委窗口”）申请办理。
10、本申请书一式二份。
遵守卫生法规保护健康权益
卫生监督机构：威海市卫生和计划生育监督执法支队
地址：青岛北路28号卫生大厦
卫生监督举报电话：
网址：。