压疮的评估预防及处理
压疮预防操作流程及评分标准
压疮预防操作流程及评分标准压疮是指由于机械性因素在软组织上造成的损伤，主要发生在长时间压迫皮肤和软组织的部位。
预防压疮的工作至关重要，本文将介绍压疮预防的操作流程及评分标准。
一、压疮预防操作流程1. 评估风险：对每位需要照护的患者进行压疮风险评估，常用的评估工具有Braden Scale（布雷登评分表）等。
根据评估结果，确定患者的压疮风险等级。
2. 皮肤检查：定期检查患者的皮肤状况，特别是易受压迫部位，如脊椎、臀部、肘部、膝盖等。
注意观察是否有红肿、水泡、溃疡等症状，及时记录并采取措施。
3. 理想体位：根据患者的病情和个体情况，制定合适的理想体位，以减轻压力。
可采用侧卧位、半卧位等，避免长时间保持一个姿势。
4. 移动转位：针对长时间卧床、不能自主活动的患者，应定期移动患者的身体，改变压迫部位。
在转位的过程中，要小心操作，避免对患者皮肤造成过大的摩擦和剪切力。
5. 保持皮肤清洁：保持患者的皮肤清洁干燥，避免皮肤潮湿。
每日进行适当的皮肤清洁，使用温和的清洁剂，避免使用碱性过高的肥皂或洗液。
6. 保持皮肤滋润：根据患者的皮肤状况，选择适当的滋润剂进行涂抹，保持皮肤的湿润。
注意避免滋润剂与尿液或粪便直接接触。
7. 合理营养：给予患者合理的营养支持，保证患者的身体健康。
蛋白质、维生素、矿物质等对于皮肤健康的维护至关重要。
8. 使用辅助护具：对于需要长时间卧床的患者，可以使用特殊的护具，如气垫床、褥疮垫等，减少压力对皮肤造成的损伤。
二、压疮评分标准1. 分期评估：根据压疮损伤的严重程度，可使用NPUAP（国家压疮顾问委员会）或其他评分系统进行分期。
常用的分期标准为Ⅰ期～Ⅳ期，Ⅰ期为最轻微，Ⅳ期为最严重。
2. 压疮评分表：根据患者的病情和压疮的特征，使用压疮评分表对压疮进行评分。
评分表通常包括压疮的深度、边缘、底部、大小、分泌物等方面的评估指标。
3. 压疮监测：对于高危患者或已发生压疮的患者，应定期监测压疮的变化情况。
患者发生压疮的应急预案及处理流程
患者发生压疮的应急预案及处理流程压疮是指因长时间的压迫、摩擦和剪切力作用于皮肤和组织，导致局部皮肤和组织缺血、坏死、溃烂的一种临床病变。
对于发生压疮的患者，医务人员需要及时采取应急预案和处理流程，以减少患者的疼痛和病情进一步恶化。
以下是患者发生压疮的应急预案及处理流程：一、应急预案1.加强警觉：医务人员应时刻关注床位上病人的皮肤情况，特别是长时间卧床不起的病人。
一旦发现皮肤红肿、硬结等异常情况，应立即采取相应的措施。
2.早期护理：病人在发生压疮前，应加强皮肤的护理工作，保持皮肤清洁、干燥。
可采用定期翻身，减少压力点，保持局部血液循环。
3.风险评估：医务人员应定期对病人进行风险评估，确定其是否有发生压疮的风险。
根据评估结果，制定相应的护理计划和预防措施。
4.培训教育：医务人员应定期进行压疮预防知识培训，提高他们对压疮发生的敏感性和预防意识。
二、处理流程1.评估病情：发现患者出现皮肤红肿、硬结等症状后，医务人员应立即评估病情严重程度。
根据压疮的分级标准，确定病情的等级。
2.处理压疮：根据压疮的等级和病情，制定相应的处理方案。
一般包括以下几个方面：（1）减压降温：将患处解除压力，保持干燥清洁，并使用湿润敷料进行包扎，以促进伤口愈合。
如果压疮面积较大，病情较重，可考虑手术治疗。
（2）药物治疗：根据病情，给予抗菌药物进行感染控制，减少并发症的发生。
（3）疼痛管理：给予适当的止痛药物，减轻患者的疼痛感。
（4）营养支持：增加蛋白质摄入，加强营养支持，促进伤口的愈合。
（5）心理护理：加强对患者的心理支持，减少他们的痛苦和焦虑。
3.定期复查：在治疗过程中，医务人员需要定期对患者进行复查，评估压疮的治疗效果和病情的变化，以及是否出现并发症。
4.局部护理：医务人员需定期更换患者的湿润敷料，清洁患处和周围的皮肤，以及进行定期按摩和疗法性翻身，促进血液循环。
5.预防二次感染：加强对患者的感染控制，保持患者的周围环境清洁，避免二次感染的发生。
压疮的风险评估和处理
压疮的风险评估和处理随着基础医学研究的不断深入，认为压疮应称为压力性溃疡已成共识。
压疮长期以来一直是临床护理工作中较为棘手的问题。
近十余年，国内外对压疮的认识和防治有许多共同之处，压疮的防治也越来越引起临床的重视，国内外护理同行在压疮的防治和护理上探索了许多新方法，取得了明显效果。
实际上预防压疮的发生更为重要，预防可以从根本上避免患者的肉体和精神上的痛苦，同时亦可避免医疗资源的浪费，减轻患者的经济负担。
所以，落实压疮的评估、预防和治疗措施对于保持病人的健康状况、皮肤完整、生活质量显得尤其重要。
现就压疮的评估和防治方法和原理探索如下：一、压疮评估的意义积极评估病人情况是预防压疮关键的一步，要求对病人发生压疮的危险因素作定性、定量、完整、认真的评估，只有发现存在的或潜在的护理问题，才能做到有效的预防，一般认为病情严重，基础疾病较多，年龄大于70岁，免疫力低下的患者，患压疮的机会较多，接诊的护士要充分认识到压疮的诱发因素和危害，正确评估记录身体各部位皮肤情况及危险因素，同时，对重点病人应建立压疮评估报告单并施行全面的健康教育，预见性地进行有效的健康教育是预防压疮的良好手段，根据病人及家属知识水平和对疾病的认知程度设立一个个性化的健康教育计划，使患者及家属充分了解预防压疮的意义和预防压疮的措施，使病人和家属获得比较专业的知识指导，以取得家属和看护的配合，这对在护理人员不足的大病区和社区病人的压疮的预防可起到事半功倍的效果，因为“大多压疮患者在社区缺少获取压疮知识的途径、社区存在压疮护理的真空”。
因为大多数压疮是可以预防的，而预防的关健是护理人员对压疮的重视程度，只有建立压疮的预警理念和超前护理干预才能防患于未然，才能保持床单清洁、干燥；30°勤翻身；避免皮肤摩擦、刺激和受压，翻身时避免拖、拉、推以防止擦伤皮肤，因为这些简单的措施仍旧是预防压疮的关健，所以“全体护理人员对压疮问题的重视和预防意识的提高是防治压疮的基础”。
压疮评估与防范制度
压疮评估与防范制度
1．各级护理人员均应重视压疮预防工作，落实预防压疮护理措施，并按要求分别做好护理记录。
2．护理人员须掌握压疮的定义、压疮危险因素的评估方法、临床表现、分期、容易发生的部位、预防措施等。
准确识别压疮发生的高危病人。
3．所有病人入院时均需进行Braden评分并记录。
手术病人回室时须立即评估并记录，4-6小时候后再进行评估并记录。
术后病人在不影响病情的情况下要尽可能协助其改变体位。
4．Braden评分≤12分，需填写“压疮危险因素评估记录单”，落实护理措施并做好动态护理记录。
同时建立病床翻身卡，必要时汇报大科护士长。
Braden评分≤16分（70岁以上≤17分）系压疮发生中度危险的病人，根据情况落实防压疮护理措施，做好护理记录。
5．当患者转科时，须做好交接手续。
6．患者出院或死亡后，须将表及时交回护理部皮肤护理组。
压疮的预防与处理ppt课件
预防第三步：
避免局部刺激
1.床铺清洁.干燥.无碎屑；皮肤保持干燥，避免 潮湿，如果发现皮肤潮湿要找到潮湿的原因。 2.坐位、半卧位时，应及时纠正和防止身体下滑 3.使用便盆时注意便盆无破损。 4.不直接卧于不透气中单橡胶单上；使用浴巾或 者护理垫。
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预防第四步：
促进血液循环
1.对长期卧床的病人，经常检查受压部位，每 日进行全范围关节运动，维持关节的活动性和 肌肉张力，促进肢体的血液循环，减少压疮的 发生。 2.定期为病人进行温水擦浴，按摩受压部位， 局部按摩、全背按摩，电动按摩。
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处理程序
评估压疮高危患者 完善防范措施
发生压疮分期处理
做好各种记录
认真交接班
定期回访
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小结
压疮是临床常见并发症 ，也是护理工作的 一大难题，常作为评价护理工作好坏的标准。在 科学认知压疮的概念和发生原因基础上，采取积 极有效预防护理措施以减少压疮的发生。
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压疮的预防
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压疮的处理
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预防第五步：
• 改善机体营养状况
1.鼓励病人进食，保证充足的营养， 饮食要有足够的蛋白质、维生素和 热量，并选择容易消化的食物。注 意每日摄入适量的水果和蔬菜。 2.不能进食的病人，配合医生做好 静脉补充营养。
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发生压疮该怎么办？？
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压疮的部位，大小，分期 组织形态，气味， 渗出液量，潜行隧道， 有无存在感染。 周围皮肤情况， 病人一般情况及基础疾病
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压疮的好发部位
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容易发生压疮的人群
1.神经系统疾病病人
2.老年人
3.肥胖者
4.身体衰弱、营养不良者
住院患者压疮的的风险评估及管理
重视对病人及家属的教育
让病人和家属了解皮肤护理与压疮的关系，以 及压疮的发生、发展和治疗护理的一般知识，使其参 与其中。
内容： - PU的危险因素
- PU发生的危险性及危害性， - 皮肤评估 - 选择合适的支持面 - 制订个人PU预防方案 - 翻身摆设病人的体位
饭，通常只能 摄入所给食物 量的 1/2.每天 蛋白摄入量是 3 份肉或乳制
量的一半以 上。每天 4 份蛋白量 （肉或者乳 制品） ，偶
大部分食物从 来不拒绝食物， 通常吃 4 份 或更多的肉和 乳制品，两餐
或以下的蛋 品。偶尔能摄 尔拒绝肉类， 间偶尔进食。
4.营养：
白量（肉或 入规定食物量。 如果供给食 不需其他补充 者乳制品） ， 或者可摄入略 物通常会吃 食物。
• 随着对压疮的全面认识，对压疮发生的危险因素 进行全面的评估成为预防压疮的关键。
评估 护理目标
1. 易患人群的评估 2. 危险因素的评估 3. 易患部位的评估
患者无压疮发生 患者及家属获得预防压疮的知识和措施
原则
1、明确引发压疮的原因。 2、排除或减少引发压疮的危险因素。 3、根据整体病情或预后，评估临床目标，确定 治疗方案。
• 有学者做了一项调查:已发生的PU中95%是可以 预防的，而只有5%是属于不可避免的。
压疮发生的原因
• 内源性因素 • 外源性因素
压疮发生的内源性因素
1. 感觉:
感觉缺失造成机体对伤害性刺激毫无反应，肌肉和血管 失去神经支配后舒缩功能丧失导致局部组织血循环障碍， 缺血可使纤维蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成组织坏 死。
压疮的评估、预防及处理
•长
•宽
•深
四
• 潜行
量
伤口测量二维测量：长宽
三维测量
• 工具：探针、棉棒、换药钳/镊 头
脚
伤口潜行的测量
顺时针方向测量及记录
• 潜行：是指伤口边缘 下无法用肉眼看到的 深部组织坏死。用棉 棒或探针沿伤口四周 逐一测量
•头
• 12
• 左9
右3
• 10点潜行3cm •6
• 同一照相机
五 摄
• 同一部位 • 同一体位 • 同一角度
压疮的评估、预防及处理
压疮的预防和护理在护理领域仍是难题,其发 生率并没有随着医学的进步而显著控制。在全球 范围来看发病率与15年前相比没有明显的下降趋 势.
压疮—发生率(国外有关资料统计)
• 综合性医院 ： 3％～14％ • 住院老年患者： 10%～25% • 脊髓损伤患者： 25%～85% • 神经疾病患者： 30%～60%
2.大水泡可用无菌注射器抽出泡内 液体后,消毒局部皮肤,再用无菌敷 料包扎。
湿性愈合！！
传统的伤口处理方式
• 消毒清洁，自然愈合
伤口变干，伤口愈合时间长
湿性愈合理论基本原理
• 无痂皮形成 • 湿润和低氧环境→毛细血管的生成,成纤维细胞和内皮
细胞的生长,角质细胞的增殖。 • 发挥了渗液的重要作用,不粘连创面,避免再次机械性
预防剪切力的困惑
应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头 抬高的时间？！（ ＜30°， ＜30′）
减轻剪切力与摩擦力
• 卧床患者尽量避免长时间抬高床头30度。 • 因病情需要半卧时，臀部给予必要的支撑。 • 保持床垫、床单、衣裤等清洁、干燥平整。
营养支持
• 营养不良在压疮发生发展中是第二大因素 1、营养评估 2、措施 • ①注意营养物质尤其是蛋白质的摄取 • ②必要时提供肠外或肠内营养支持
压疮的评估与护理
压疮的评估与护理压疮是指由于长时间的持续压迫和摩擦而造成的皮肤和组织的损伤。
它常见于长期卧床、缺乏活动、营养不良、失禁等情况下的患者。
压疮会给患者带来疼痛、感染、伤口愈合困难等问题，严重时甚至可能导致死亡。
因此，对于压疮的评估与护理非常重要。
评估压疮的严重程度通常使用压疮分级系统，常见的有Braden评分、Pressure Ulcer Scale for Healing（PUSH）评分等。
这些评分系统可以帮助护理人员了解患者的压疮风险和伤口愈合情况，从而制定相应的护理计划。
在评估压疮时，需要注意以下几个方面：1. 压疮的位置：常见的压疮发生部位包括骨骼突出部位如坐骨、脊椎、踝关节等，以及皮肤摩擦部位如脚跟、耳朵后面等。
通过观察患者的身体部位，可以初步判断压疮的可能发生位置。
2. 压疮的外观：压疮通常呈现为不同程度的皮肤损伤，包括红斑、水疱、溃疡、坏死等。
观察压疮的外观可以了解其严重程度和愈合情况。
3. 压疮的大小和深度：通过测量压疮的大小和深度，可以了解其面积和伤口的底部是否有坏死组织。
常用的测量方法包括直接测量和间接测量。
4. 压疮的疼痛程度：询问患者关于压疮疼痛的描述和评估疼痛程度，可以帮助判断疼痛的原因和采取相应的措施。
在护理压疮时，需要注意以下几个方面：1. 压力分散：通过改变患者的体位、使用特殊的床垫和护理垫等方法，减少对皮肤的长时间压迫，帮助预防和减轻压疮的发生。
2. 保持皮肤清洁：定期清洗患者的皮肤，保持干燥和清洁，避免污染和感染的发生。
3. 保持皮肤湿润：对于干燥的皮肤，可以使用保湿剂或润肤霜等产品，帮助保持皮肤的湿润状态，减少摩擦和损伤。
4. 定期翻身：对于长期卧床的患者，应定期翻身，改变体位，减少对特定部位的长时间压迫。
5. 营养支持：合理的营养摄入对于压疮的预防和治疗非常重要。
护理人员应关注患者的饮食情况，提供充足的蛋白质、维生素和矿物质等营养物质。
6. 伤口处理：对于已经形成的压疮，需要进行伤口处理，包括清创、敷料更换等。
压疮的评估与护理
压疮的评估与护理压疮是指由于长期的持续压力或者磨擦力作用于皮肤和组织上，导致局部皮肤缺血、坏死和溃疡形成的一种损伤。
压疮是医疗机构和长期护理机构中常见的并发症之一，对患者的身体健康和生活质量产生负面影响。
因此，对于患者的压疮评估和护理至关重要。
一、压疮评估1. 皮肤评估：子细观察患者的皮肤状况，包括颜色、温度、湿度、完整性和弹性等。
特殊关注压力较大的部位，如坐骨、腰椎、骨盆、脚根等。
2. 压疮风险评估：使用压疮风险评估工具，如Braden评分表，评估患者的压疮风险。
根据评分结果，制定相应的护理计划。
3. 压疮分级：根据压疮的深度和组织损伤程度，将压疮分为四个级别：Ⅰ级（非破溃性红斑）、Ⅱ级（表皮损伤或者浅表溃疡）、Ⅲ级（真皮损伤或者深表溃疡）和Ⅳ级（皮下组织损伤或者深部溃疡）。
4. 压疮测量：使用压疮测量工具，如压疮尺，测量压疮的大小、深度和边界。
记录测量结果，以便追踪压疮的发展。
二、压疮护理1. 压力分散：使用合适的床垫、座垫和护理垫，匡助分散身体的压力，减少对皮肤的损伤。
2. 皮肤清洁：定期给患者进行皮肤清洁，保持皮肤干燥清洁，避免湿度过高。
3. 营养支持：提供均衡的营养，增加蛋白质和维生素的摄入，促进伤口愈合和组织修复。
4. 压疮伤口处理：根据压疮的分级和伤口状态，选择合适的伤口处理方法，如清洗、敷料更换、湿敷等。
5. 定期翻身：对于长期卧床的患者，定期翻身，改变体位，减少对特定部位的持续压力。
6. 疼痛管理：对于有疼痛感的患者，赋予适当的疼痛管理，减轻患者的不适感。
7. 教育和培训：对护理人员进行压疮护理的培训，提高其对压疮的认识和护理技能，确保护理工作的质量。
三、压疮预防1. 定期评估：对于高风险患者，定期进行压疮风险评估，及时采取预防措施。
2. 均衡饮食：提供营养均衡的饮食，增加蛋白质和维生素的摄入。
3. 保持皮肤清洁干燥：定期给患者进行皮肤清洁，保持皮肤干燥清洁，避免湿度过高。
4. 压力分散：使用合适的床垫、座垫和护理垫，匡助分散身体的压力，减少对皮肤的损伤。
压疮的预防及护理操作程序及评分标准
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评价
操作流程熟练、规范、动作流畅、轻柔，患者无不适
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遵守无菌操作原则
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沟通有效，患者取舒适卧位，体现人文关怀
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处理措施到位
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Ⅱ期压疮：较小水疱（面积≤0.5*0.5）应避免受压,予生理盐水清洗后待干，直接外敷溃疡贴，促进自行吸收.若水疱破溃,去除痂皮等坏死物后，生理盐水清洗创面及边缘皮肤,待干，使用溃疡贴护理;压疮部位完全减压.一周更换一次,如有破损、脱落应及时更换
Ⅱ期压疮:较大水疱（面积>0.5*0.5）:铺一次性治疗巾于患者身下，戴手套，络和碘消毒水疱区2遍（消毒面积大于水疱边缘2cm-3cm），用无菌注射器由水疱最低位抽吸,再以棉签轻挤出疱内液体;生理盐水清洗创面,待皮肤自然干燥后，使用溃疡贴或泡沫贴护理;压疮部位完全减压.根据局部情况及时更换敷料。
压疮换药操作评分标准
姓名：得分：
项目
操作要点
评分
扣分
评估
自身评估：着装整齐规范、符合操作要求
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评估用物：用物齐全、摆放有序、方便操作
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评估患者：核对患者信息;评估病情和皮肤情况,告知相关事项,取得合作
5
环境评估：宽敞明亮,温度适宜,酌情关闭门窗,屏风遮挡,注意保暖
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实施
各期压疮处理流程
Ⅰ期压疮:予生理盐水清洗后待干，选择大于病变面积2-3cm的溃疡贴保护;压疮部位完全减压.一周更换一次,如有破损、脱落应及时更换
Ⅲ期—Ⅳ期-不可分期压疮：根据压疮情况及家属意见选择机械清创或自溶性清创。机械清创：重者签署清创同意书,请外科医生清创。轻者先用络和碘消毒后给予外科清创,重度感染患者用过氧化氢清洗伤口后再用生理盐水清洗创面,待干，使用藻酸盐敷料填充（使用大小要小于压创面）+泡沫敷贴外敷,外敷贴敷盖大于创面2-3cm,充分引流,根据渗液量及时更换敷料。自溶性清创：伤口清洗干净后，予以清创胶涂抹创面，再用泡沫贴敷盖，24小时后再换药，必要时可多次清创。清创干净后再使用藻酸盐敷料填充（使用大小要小于压创面）+泡沫敷贴外敷。