压疮风险评估及预防 ppt课件
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压疮风险评估与预防护理课件
伤口敷料
选择合适的敷料覆盖伤口 ，吸收渗出液，保护伤口 免受外界刺激。
敷料选择与更换
敷料类型
根据伤口情况选择适当的 敷料，如纱布、棉垫、泡 沫敷料等。
敷料更换
定期更换敷料，以保证伤 口清洁和减少感染风险。
敷料粘贴技巧
正确粘贴敷料，避免敷料 脱落或移位，确保敷料与 皮肤紧密贴合。
疼痛管理
疼痛评估
定期评估患者的疼痛程度，了解 疼痛对患者的生理和心理影响。
感觉丧失或感觉异常。 营养不良或低蛋白血症。
02
压疮风险评估
评估工具
Braden Scale
一种常用的压疮风险评估量表，包括感觉、潮湿、活动能 力、移动能力、营养状况、摩擦力和剪切力等6个方面， 总分为23分，分数越低，压疮风险越高。
Norton Scale
评估患者的营养状况、活动能力、移动能力、失禁情况和 体型等5个方面，总分为20分，分数越低，压疮风险越高 。
压疮风险评估与预防护理课件
目 录
• 压疮概述 • 压疮风险评估 • 压疮预防护理策略 • 压疮护理实践 • 压疮预防护理教育与培训 • 压疮预防护理研究进展
01
压疮概述
定义与分类
定义
压疮是由于身体局部长期受压， 导致血液循环障碍，引起皮肤和 皮下组织损伤、溃疡和坏死的现 象。
分类
根据压疮的严重程度，可分为Ⅰ 期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期和不可分 期。
每隔2小时左右翻一次身，并检查皮肤状况，确保没有压疮的 风险。对于不能自行翻身的病人，护理人员应协助其翻身， 并确保翻身时的安全与舒适。
使用减压装置
使用减压装置如气垫床、泡沫垫等， 可以减轻身体与床面的接触面积，降 低局部皮肤受到的压力，从而预防压 疮的发生。
压疮风险评估PPT课件
6.护理部严格管理，杜绝院内压疮的发生；
每月统计分析上报资料，针对存在问题，制定措
施，督促落实。
压疮上报处理处理流程
对压疮易患人群进行评估
建立压疮风险评估
表
发现压疮患者（在院发生或院外带入）
填写压疮报告单，逐级上报
根据压疮
分期，采取相应护理措施
记录评估结果
认真交接班
做好健康指导。
对压疮易患人群进行评估
建立压疮风险评估
有压疮风险
根据具体风险因素采取预防措施
每周评估一次，高危病人每天评估 记录评估结 果 认真交接班 做好健康指导。
危险范围内的病人，应积极采取有针对性的预防
措施，密切观察皮肤变化，根据病情随时进行再
次评估。
5.如果患者存在压疮的指征（严重水肿、活动受限、 恶液质、有医嘱禁止翻身的患者等），在患者未 发生前进行预报，片区护士长及时到科室实地查 看，检查护理措施是否落实，护理记录是否客观， 监控措施是否得当，并给予相关指导。
后、有医嘱禁止翻身等原因，确实不能翻身者，
符合难免压疮申报标准，应及时报护理部备案。
（3）无论院外带入压疮或院内发生压疮均应 及时填写《压疮报告单》，并在24h内上报护理 部，护理部收到压疮报告表后，由护理部人员及 时下病房查看。
（4）因病情所致，尽管护理人员对患者做
了大量的护理工作，患者仍发生压疮，称为“难
压疮风险报告制度
（1）一旦病人评估值达危险临界值，要逐一 上报。轻、中度风险向护士长报告、高度风险填 写“压疮报告单”上报护理部。在患者未发生前 进行预报，护士长及时实地查看，检查护理措施 是否落实，护理记录是否客观，监控措施是否得 当，并给予相关指导。
（2）因病情特殊有可能发生不可避免的压
压疮危险评估与预防ppt课件
（3）结果判断 Braden评分总分为8分，判断为 压疮发生的高度危险
（4）采取措施
入院当班护士告知家属及患者有压疮发生的高度 危险，请家属在B评分表上签字，24h内报告护士 长并签字 24h内上报护理部 每班交接皮肤的清洁及预防压疮发展状况，并检 查床单位的清洁及干燥情况 每日评估计分一次 使用海绵床垫减压，1-2h翻身一次，使用翻身记 录卡详细记录翻身的时间和体位及执行者 使用软枕保护足跟、肩胛骨、耳廓、骨突和腋下、 腹下等易受压的部位 侧卧位时使用软枕，保持30°侧卧姿势 与医生沟通给予营养支持，并做好营养护理
3、应用新制度指导原则
（1）入院患者预防压疮流程 （2）手术患者预防压疮流程 （3）术后患者预防压疮护理流程 （4）压疮预测和预防技术流程 （5）压疮预警管理核心技术流程
（1）入院患者预防压疮流程
Step1:所有患者入院，当班 护士在2h内检查皮肤
Step2:采用Braden计分表评 估压疮危险
伤致右下肢疼痛5小时入院。患者神志清楚，留置 尿管、大便正常、食欲差。入院诊断为右胫骨骨 折，予以平卧抬高患肢、脱水、抗炎等对症支持 治疗。
（2）Braden评分
感知：患者意识正常 计4分 潮湿：留置尿管及大便正常 计3分 活动能力：平躺于床上 计3分 移动能力：患肢受限于抬高 计3分 营养摄入：可能不足 计2分 摩擦力和剪切力：在协助患者改变体位时会增加摩擦力和 剪切力，有潜在的摩擦力与剪切力 计2分
三、压疮的预防
最经济的压疮护理手段是 ---- 预防压疮发生 防治压疮的基础是 ----提高全体护理人员对压疮 问题的重视和预防意识
压疮预防两步骤是 ----识别处于危险状态的患者 对危险患者采取有效预防措 施
压疮风险管理ppt课件
力等方面评估压疮风险。
评估流程与方法
收集患者基本信息
包括年龄、体重、皮肤状况、 活动能力等。
选择合适的评估工具
根据患者情况选择合适的压疮 风险评估量表。
评估患者情况
根据量表内容逐项评估患者情 况，并记录得分。
判断风险等级
根据量表提供的标准判断患者 压疮风险等级，并制定相应的
预防措施。
评估结果与报告
压疮风险管理技术与方法创新
创新技术
利用大数据和人工智能技术，开发智能压疮监测系统，实时监测患者的皮肤状况，提高预警准确率。
创新方法
引入多学科协作模式，包括医生、护士、康复师等，共同制定个性化压疮风险管理方案，提高管理效 果。
压疮风险管理在医疗护理领域的发展趋势
趋势一
压疮风险评估体系的进一步完善。通过 临床实践和科学研究，不断完善压疮风 险评估指标体系，提高评估的准确性和 可靠性。
预警系统
建立预警系统，对高风险 患者进行实时监测和预警。
风险应对与处置
及时处理
一旦发现压疮风险或压疮形成，应及 时采取措施，如减轻压力、换药、清 创等。
个体化方案
记录与报告
对压疮风险管理和处置过程进行详细 记录，及时报告给相关部门和人员。
根据患者的具体情况，制定个体化的 压疮预防和治疗方案。
04 压疮风险管理案例分析
01
02
03
汇总评估结果
将各项指标的评估结果进 行汇总，得出患者的总风 险评分。
制定报告
根据评估结果，制定相应 的压疮风险管理报告，包 括患者基本信息、风险等 级、预防措施等。
报告提交与反馈
将报告提交给相关部门或 人员，并跟进反馈情况， 及时调整和改进管理措施。
压疮危险因素评估表ppt课件
一般情况：性别、年龄、体型、体重与身高、 皮肤类型、控便能力、运动能力、食欲
特别危机部分：营养不良、神经感觉、特殊 药物、吸烟、外科创伤
精选PPT课件
21
评估有效时间为术后24h内
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22
体型
正常
实测体重(a) 标准体重(b) （a-b）/a＜ 10%
偏胖
肥胖
a 比b a 比b增加 +10~20% ＞20%
感知能力、活动能力和移动能力3个指标测量 高强度和长期压力对压疮形成的危险程度
潮湿度、营养摄取能力、摩擦力、和剪切力 评估组织对压力的耐受性
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17
Braden评估表
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18
Braden评估表
应用于一般内外科病患，其切入点为18分 （有压疮发生危险的诊断界值），分数低表 示危机增加
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5
压疮预防现状及问题分析
护士的知识和态度影响压疮预防的效果 预防措施不一致影响预防效果 压疮低估、预测结果不准确影响预防效果 特殊床垫使用不及时、不恰当影响预防效果
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6
压疮的预防胜于治疗，能事先评估出患者有 哪些危险因子，提供预防性护理措施加以防 范，将可减少或避免压疮的发生，提高护理 质量
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10
常用压疮评估表
目前使用最多的压疮危险评估表有Braden、 Waterlow、Norton等评估工具。每种评估工 具都由其理论根据
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11
适用范围
压疮评估表 适用于存在感觉运动障碍、潮
湿、心功能不全、休克、营养不良、高龄、 消瘦、水肿等疾病因素；或是存在生活自理 能力不足。缺乏自我护理概念的患者。
特别危机部分：营养不良、神经感觉、特殊 药物、吸烟、外科创伤
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21
评估有效时间为术后24h内
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22
体型
正常
实测体重(a) 标准体重(b) （a-b）/a＜ 10%
偏胖
肥胖
a 比b a 比b增加 +10~20% ＞20%
感知能力、活动能力和移动能力3个指标测量 高强度和长期压力对压疮形成的危险程度
潮湿度、营养摄取能力、摩擦力、和剪切力 评估组织对压力的耐受性
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17
Braden评估表
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18
Braden评估表
应用于一般内外科病患，其切入点为18分 （有压疮发生危险的诊断界值），分数低表 示危机增加
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5
压疮预防现状及问题分析
护士的知识和态度影响压疮预防的效果 预防措施不一致影响预防效果 压疮低估、预测结果不准确影响预防效果 特殊床垫使用不及时、不恰当影响预防效果
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6
压疮的预防胜于治疗，能事先评估出患者有 哪些危险因子，提供预防性护理措施加以防 范，将可减少或避免压疮的发生，提高护理 质量
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10
常用压疮评估表
目前使用最多的压疮危险评估表有Braden、 Waterlow、Norton等评估工具。每种评估工 具都由其理论根据
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11
适用范围
压疮评估表 适用于存在感觉运动障碍、潮
湿、心功能不全、休克、营养不良、高龄、 消瘦、水肿等疾病因素；或是存在生活自理 能力不足。缺乏自我护理概念的患者。
《压疮风险评估》课件
总结词
长期卧床患者由于缺乏活动，血液循环不畅，容易发生压疮 。
详细描述
长期卧床患者由于缺乏活动，血液循环不畅，容易发生压疮 。因此，对于长期卧床的患者，应定期进行压疮风险评估， 并采取相应的预防措施，如定期翻身、使用气垫床等。
案例二：手术后患者的压疮风险评估
总结词
手术后患者由于麻醉和手术创伤的影响，容易发生压疮。
营养不良患者
由于皮肤修复能力差，容易发生压疮 。
大小便失禁患者
由于长时间同一姿势卧床，容易发生 压疮。
培训与教育
01
对医护人员进行压疮预防和处理 知识的培训，提高其专业水平。
02
对患者及家属进行压疮预防和护 理的教育，提高其自我保护意识 。
05
压疮风险评估案例分析
案例一：长期卧床患者的压疮风险评估
压疮成因
压疮主要由长期卧床、行动不便 、身体局部组织受压过久等因素 引起，也与年龄、营养状况、基 础疾病等因素有关。
压疮风险评估的重要性
1 2
3
预防压疮
通过评估患者的压疮风险，可以及时发现并采取措施预防压 疮的发生，降低患者痛苦和医疗负担。
优化护理
了解患者的压疮风险，可以为患者制定个性化的护理计划， 提高护理效果和患者满意度。
动态评估与智能化评估
近年来，动态评估和智能化评估成为研究热点，通过实时监测和数据分析，提高评估的准确性和 及时性。
02
压疮风险评估方法
Braden Scale评估法
01
02
03
评估内容
感知能力、潮湿程度、活 动能力、移动能力、营养 摄取、摩擦力和剪切力。
评估特点
全面性、简单易用、可预 测压疮发生。
科研价值
长期卧床患者由于缺乏活动，血液循环不畅，容易发生压疮 。
详细描述
长期卧床患者由于缺乏活动，血液循环不畅，容易发生压疮 。因此，对于长期卧床的患者，应定期进行压疮风险评估， 并采取相应的预防措施，如定期翻身、使用气垫床等。
案例二：手术后患者的压疮风险评估
总结词
手术后患者由于麻醉和手术创伤的影响，容易发生压疮。
营养不良患者
由于皮肤修复能力差，容易发生压疮 。
大小便失禁患者
由于长时间同一姿势卧床，容易发生 压疮。
培训与教育
01
对医护人员进行压疮预防和处理 知识的培训，提高其专业水平。
02
对患者及家属进行压疮预防和护 理的教育，提高其自我保护意识 。
05
压疮风险评估案例分析
案例一：长期卧床患者的压疮风险评估
压疮成因
压疮主要由长期卧床、行动不便 、身体局部组织受压过久等因素 引起，也与年龄、营养状况、基 础疾病等因素有关。
压疮风险评估的重要性
1 2
3
预防压疮
通过评估患者的压疮风险，可以及时发现并采取措施预防压 疮的发生，降低患者痛苦和医疗负担。
优化护理
了解患者的压疮风险，可以为患者制定个性化的护理计划， 提高护理效果和患者满意度。
动态评估与智能化评估
近年来，动态评估和智能化评估成为研究热点，通过实时监测和数据分析，提高评估的准确性和 及时性。
02
压疮风险评估方法
Braden Scale评估法
01
02
03
评估内容
感知能力、潮湿程度、活 动能力、移动能力、营养 摄取、摩擦力和剪切力。
评估特点
全面性、简单易用、可预 测压疮发生。
科研价值
压疮风险评估及预防 ppt课件
心理社会评估
心理社会评估是为了确认影响患者的 疾病体验、个人倾向、对治疗和管理 的依从性以及对健康照顾的整体反应 完整的心里社会评估包括：精神状态 、心里症状、倾向性、照顾目标、社 会支持、种族与文化、生活质量以及 教育要求等
压疮的预防
一、使用压疮危险评估工具评估易感 人群，确定危险因素，采取充分的预 防措施。有效的整体皮肤护理，提高 皮肤耐受力，预防损伤；有压疮风险 病人每班进行皮肤检查。
（通过视诊和触诊，全面评估 皮肤状况，特别注意骨隆突 处的皮肤）
皮温过高、 硬结
皮肤干燥或浸润
皮肤含水量、疼痛等
营养的评估
体重减轻、蛋白质及能量摄入不足、脱水、 低血清蛋白等营养因素也是压疮发生的独立 危险因素。 住院期间对压疮高危患者应进行营养评估， 包括临床评估、体格测量、饮食评估、生化 评估。 评估患者的皮肤营养状况：包括皮肤弹性、 颜色、温度、水分、感觉。 营养筛查是一个动态过程。
预防压疮的误区
预防摩擦力的误区 （1）、频繁过度清洁皮肤(避免使用 碱性清洁剂）。 （2）、酒精等消毒剂擦拭。 （3）、独自搬动危重患者。
预防压疮的误区
预防潮湿的误区： （1）、使用烤灯等使皮肤干燥 （2）、涂凡士林等油性剂 （3）、创面局部吹氧使创面结薄痂。 （正确的用氧方式，高压氧有效。）
压疮的风险评估及预防
压疮的定义
（曾被称为褥疮、压力性坏死和缺血性溃疡）压疮 是由于压力、剪切力和/或摩擦力而导致皮肤、皮下 组织和肌肉及骨骼的局限性损伤，常发生在骨隆突 处。（NPUAP,2007） 皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突 处，一般由压力或压力联合剪切力引起。（NPUAP 联合EPUAP定义，2009）
压疮风险评估及预防ppt课件
建议加强皮肤护理，定期检查皮肤情 况，采取相应的预防措施。
03 压疮预防措施
定期改变体位
定期改变体位是预防压疮的关键措施之一。长时间保持同一姿势会导致局部皮肤 受压，血液循环不畅，增加压疮的风险。每隔一段时间（如每小时或每两小时） 改变一次体位，有助于减轻皮肤受压，促进血液循环。
翻身时应注意避免拖、拉、推等动作，以免对皮肤造成不必要的摩擦和损伤。同时， 应确保患者的身体与床面呈30°左右的倾斜角度，以减轻骨突部位的压力。
定期评估
对患者进行定期的压疮风险评估，及时发现 并处理高危人群。
综合干预
采取多种措施进行压疮预防，包括定期翻身、 按摩、清洁皮肤、使用减压工具等。
团队协作
医护人员之间密切协作，共同制定并执行压 疮预防计划。
06 总结与展望
压疮防治的重要性
压疮是常见的并发症
压疮是长期卧床患者和老年人的常见并发症，对患者的生活质量 和健康状况产生严重影响。
05 案例分析
成功预防案例
患者情况
一位长期卧床的老年患者，由于 家属对压疮预防知识了解不足， 未能及时采取有效措施，导致患
者发生压疮。
干预措施
医护人员对患者及家属进行压疮预 防知识宣教，定期为患者翻身、按 摩、清洁皮肤，使用气垫床等减压 工具，加强营养支持。
效果
经过综合干预，患者未再发生压疮， 皮肤状况良好，生活质量得到提高。
压疮治疗案例
01
02
03
患者情况
一位因车祸导致截瘫的年 轻患者，长期卧床并出现 压疮。
治疗方法
医护人员对患者进行清创 处理，定期换药，同时给 予抗感染治疗、营养支持 及心理辅导。
效果
经过综合治疗，患者压疮 逐渐愈合，疼痛减轻，生 活质量得到改善。
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营养筛查是一个动态过程。
心理社会评估
心理社会评估是为了确认影响患者的 疾病体验、个人倾向、对治疗和管理 的依从性以及对健康照顾的整体反应
完整的心里社会评估包括：精神状态 、心里症状、倾向性、照顾目标、社 会支持、种族与文化、生活质量以及 教育要求等
压疮的预防
一、使用压疮危险评估工具评估易感 人群，确定危险因素，采取充分的预 防措施。有效的整体皮肤护理，提高 皮肤耐受力，预防损伤；有压疮风险 病人每班进行皮肤检查。
凡是存在活动能力、移动能力减退或丧失 ，和（或）组织耐受性降低的患者都是压
疮的高危人群 院内属于高危人群的患者：脊髓损伤患者、
老年人、ICU患者、手术患者、营养不良 患者、肥胖患者、严重认知障碍患者
风险评估量表
Braden评分标准 1987年设计，适用于老年人及
内外科成年患者， ≤18分表示有 风险。
压疮的分期
压疮III期：全层伤口失去全层皮肤组织，除 了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下组 织，有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不 太明确，可能有潜行和窦道。浅表溃疡，有 黄色渗液，感染时有脓液，疼痛；
压疮IV期：全层伤口，失去全层皮肤组织， 伴骨头、肌腱或肌肉外露，局部可出现坏死 组织脱落或焦痂，有潜行、窦道。感染向周 边、深部扩散，可深达肌层、骨面，坏死组 织发黑，有臭味，可致败血症；
压疮的风险评估及预防
压疮的分期
(1)压疮I期：在骨隆突处皮肤出现压之 不褪色的局限红斑，但皮肤完整，深色 皮肤可能没有明显的苍白改变，但其颜 色可能和周围的皮肤不同。局部有红、 肿、痛、麻木感；
（2）压疮II期：局部皮肤紫红色，皮 下有硬结、有水疱易破损；表皮和真皮 缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤、 完整的或开放/破裂的充血性水疱或表 浅的溃疡。
压疮风险评估制度
3、评估要求：⑴评分15-18分，每周 评估记录一次；⑵评分14-13分，每周 评估记录两次；⑶评分≤12分，每天 评估记录一次；⑷病情变化时随时评 估。
4、对于院外带入压疮，应建立《压疮 观察评估记录单》，24小时内上报《 压疮上报单》，根据评估分期落实治 疗护理措施。
压疮风险评估制度
Braden Scale评分简表
项目
1分
2分
3分
4分
感觉
完全受限
非常受限
轻度受限
未受限
潮湿
持续潮湿
潮湿
有时潮湿
很少潮湿
活动力
限制卧床
可以坐椅子 偶尔行走
经常行走
移动力
完全无法行动 严重受限
轻度受限
未受限
营养
非常差
可能不足
足够
非常好
摩擦力和剪切 有问题 力
有潜在问题 无明显问题 ——
分数6-23分，越低越危险。轻度危险：15-18分；中度危险：
13-14分；高度危险：10-12分；极度危险：9分以下。
压疮风险评估制度
1、新入院患者、病情变化、手术后患者当班内 完成评估，评分≤18分，建立压疮风险评估表， 悬挂“防压疮”标识。
2、评分为≤12分时，为压疮高危患者，认真落 实预防措施，建立翻身记录单，2小时翻身一次 ，24小时内填写《压疮高危患者申请上报单》报 护理部，签署压疮高危知情同意书。
压疮的预防
二、降低压力，防止再次受压，压力的管理: 1、翻身与姿势的改变：经常翻身，改变体位，翻身
各种器具和辅料都不能代替的，翻身时间不能大于2 小时，翻身时保证30度角倾斜的位置（右侧，背部， 左侧），鼓励患者最大限度的活动。 2、压力缓解用具的使用：气垫床，翻身床，软垫（ 厚度8—10厘米），足跟、肩胛骨、耳廓、骨突等受 压部位起支撑作用；各种压疮泡沫敷料。 3、尽可能避免使用约束带及镇静剂。
压疮的预防
三、摩擦力和剪切力的管理 9 1、床头抬高不得超过30度。（翻身床） 2、必要使用牵吊装置。（吊床） 3、使用过床单移动患者。（正确的翻身手
法） 4、保持皮肤清洁。 5、如果肘部和足跟易受摩擦，则需保护。
（压疮敷料）
压疮的预防
四、潮湿的管理 1、使用隔绝潮湿和保护皮肤的护理产品。 2、使用吸收垫或干燥垫控制潮湿。 3、如果可能，找出发生潮湿的原因并避免
压疮风险评估
压疮危险因素 压疮高危人群 风险评估量表 皮肤评估 营养评估 心里社会评估
压疮的危险因素
直接因素：压力、剪切力或摩擦力的单 独或联合作用。
其它风险因素：局部皮温升高、营养不 良、运动障碍、体位受限、手术时间 、高龄、吸烟、使用医疗器械、合并 心脑血管疾病。
压疮的高危人群
5、住院期间患者如果发生压疮，应建 立《压疮观察评估记录单》，24小时 内上报《压疮上报单》和《不良事件 》，申请难免压疮定性会诊认定，根 据评估分期落实治疗护理措施。
6、患者出院时此表在病区保存，转科 时随病人至转入科室并做好交接。
皮肤评估包括指ຫໍສະໝຸດ 不变白的红斑系统的全身皮肤的评估
（通过视诊和触诊，全面评估 皮肤状况，特别注意骨隆突 处的皮肤）
皮温过高、 硬结 皮肤干燥或浸润
皮肤含水量、疼痛等
营养的评估
体重减轻、蛋白质及能量摄入不足、脱水、 低血清蛋白等营养因素也是压疮发生的独立 危险因素。
住院期间对压疮高危患者应进行营养评估， 包括临床评估、体格测量、饮食评估、生化 评估。
评估患者的皮肤营养状况：包括皮肤弹性、 颜色、温度、水分、感觉。
压疮治疗护理措施： 治疗新主张1、湿性疗法 治疗新主张2、自溶性清创
压疮的分期
怀疑深层组织损伤：皮下软组织受到 压力或剪切力的损害，局部皮肤完整 但可出现颜色改变，如紫色或褐红色 ，或导致充血的水疱，与周围组织比 较，这些受损区域的软组织可能有疼 痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、 发热或冰冷；
压疮的分期
不能分期：全层伤口，失去全层皮肤 组织，溃疡的底部腐烂（黄色、黄褐 色、灰色、绿色、褐色）和痂皮（黄 褐色、褐色、黑色）覆盖。
。 4、按照翻身计划表提供床上便盆、尿壶及
饮用水
压疮的预防
五、营养管理---营养支持 1、给予高蛋白、高热量、高维生素、富含
钙、锌等饮食。 2、吸收不良者给予胃肠调理 3、不能进食者：鼻胃管、鼻空肠管、胃造
廔、空肠造瘘、肠外营养。 4、低蛋白血症静脉补充白蛋白 5、贫血者输血
压疮的治疗
心理社会评估
心理社会评估是为了确认影响患者的 疾病体验、个人倾向、对治疗和管理 的依从性以及对健康照顾的整体反应
完整的心里社会评估包括：精神状态 、心里症状、倾向性、照顾目标、社 会支持、种族与文化、生活质量以及 教育要求等
压疮的预防
一、使用压疮危险评估工具评估易感 人群，确定危险因素，采取充分的预 防措施。有效的整体皮肤护理，提高 皮肤耐受力，预防损伤；有压疮风险 病人每班进行皮肤检查。
凡是存在活动能力、移动能力减退或丧失 ，和（或）组织耐受性降低的患者都是压
疮的高危人群 院内属于高危人群的患者：脊髓损伤患者、
老年人、ICU患者、手术患者、营养不良 患者、肥胖患者、严重认知障碍患者
风险评估量表
Braden评分标准 1987年设计，适用于老年人及
内外科成年患者， ≤18分表示有 风险。
压疮的分期
压疮III期：全层伤口失去全层皮肤组织，除 了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下组 织，有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不 太明确，可能有潜行和窦道。浅表溃疡，有 黄色渗液，感染时有脓液，疼痛；
压疮IV期：全层伤口，失去全层皮肤组织， 伴骨头、肌腱或肌肉外露，局部可出现坏死 组织脱落或焦痂，有潜行、窦道。感染向周 边、深部扩散，可深达肌层、骨面，坏死组 织发黑，有臭味，可致败血症；
压疮的风险评估及预防
压疮的分期
(1)压疮I期：在骨隆突处皮肤出现压之 不褪色的局限红斑，但皮肤完整，深色 皮肤可能没有明显的苍白改变，但其颜 色可能和周围的皮肤不同。局部有红、 肿、痛、麻木感；
（2）压疮II期：局部皮肤紫红色，皮 下有硬结、有水疱易破损；表皮和真皮 缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤、 完整的或开放/破裂的充血性水疱或表 浅的溃疡。
压疮风险评估制度
3、评估要求：⑴评分15-18分，每周 评估记录一次；⑵评分14-13分，每周 评估记录两次；⑶评分≤12分，每天 评估记录一次；⑷病情变化时随时评 估。
4、对于院外带入压疮，应建立《压疮 观察评估记录单》，24小时内上报《 压疮上报单》，根据评估分期落实治 疗护理措施。
压疮风险评估制度
Braden Scale评分简表
项目
1分
2分
3分
4分
感觉
完全受限
非常受限
轻度受限
未受限
潮湿
持续潮湿
潮湿
有时潮湿
很少潮湿
活动力
限制卧床
可以坐椅子 偶尔行走
经常行走
移动力
完全无法行动 严重受限
轻度受限
未受限
营养
非常差
可能不足
足够
非常好
摩擦力和剪切 有问题 力
有潜在问题 无明显问题 ——
分数6-23分，越低越危险。轻度危险：15-18分；中度危险：
13-14分；高度危险：10-12分；极度危险：9分以下。
压疮风险评估制度
1、新入院患者、病情变化、手术后患者当班内 完成评估，评分≤18分，建立压疮风险评估表， 悬挂“防压疮”标识。
2、评分为≤12分时，为压疮高危患者，认真落 实预防措施，建立翻身记录单，2小时翻身一次 ，24小时内填写《压疮高危患者申请上报单》报 护理部，签署压疮高危知情同意书。
压疮的预防
二、降低压力，防止再次受压，压力的管理: 1、翻身与姿势的改变：经常翻身，改变体位，翻身
各种器具和辅料都不能代替的，翻身时间不能大于2 小时，翻身时保证30度角倾斜的位置（右侧，背部， 左侧），鼓励患者最大限度的活动。 2、压力缓解用具的使用：气垫床，翻身床，软垫（ 厚度8—10厘米），足跟、肩胛骨、耳廓、骨突等受 压部位起支撑作用；各种压疮泡沫敷料。 3、尽可能避免使用约束带及镇静剂。
压疮的预防
三、摩擦力和剪切力的管理 9 1、床头抬高不得超过30度。（翻身床） 2、必要使用牵吊装置。（吊床） 3、使用过床单移动患者。（正确的翻身手
法） 4、保持皮肤清洁。 5、如果肘部和足跟易受摩擦，则需保护。
（压疮敷料）
压疮的预防
四、潮湿的管理 1、使用隔绝潮湿和保护皮肤的护理产品。 2、使用吸收垫或干燥垫控制潮湿。 3、如果可能，找出发生潮湿的原因并避免
压疮风险评估
压疮危险因素 压疮高危人群 风险评估量表 皮肤评估 营养评估 心里社会评估
压疮的危险因素
直接因素：压力、剪切力或摩擦力的单 独或联合作用。
其它风险因素：局部皮温升高、营养不 良、运动障碍、体位受限、手术时间 、高龄、吸烟、使用医疗器械、合并 心脑血管疾病。
压疮的高危人群
5、住院期间患者如果发生压疮，应建 立《压疮观察评估记录单》，24小时 内上报《压疮上报单》和《不良事件 》，申请难免压疮定性会诊认定，根 据评估分期落实治疗护理措施。
6、患者出院时此表在病区保存，转科 时随病人至转入科室并做好交接。
皮肤评估包括指ຫໍສະໝຸດ 不变白的红斑系统的全身皮肤的评估
（通过视诊和触诊，全面评估 皮肤状况，特别注意骨隆突 处的皮肤）
皮温过高、 硬结 皮肤干燥或浸润
皮肤含水量、疼痛等
营养的评估
体重减轻、蛋白质及能量摄入不足、脱水、 低血清蛋白等营养因素也是压疮发生的独立 危险因素。
住院期间对压疮高危患者应进行营养评估， 包括临床评估、体格测量、饮食评估、生化 评估。
评估患者的皮肤营养状况：包括皮肤弹性、 颜色、温度、水分、感觉。
压疮治疗护理措施： 治疗新主张1、湿性疗法 治疗新主张2、自溶性清创
压疮的分期
怀疑深层组织损伤：皮下软组织受到 压力或剪切力的损害，局部皮肤完整 但可出现颜色改变，如紫色或褐红色 ，或导致充血的水疱，与周围组织比 较，这些受损区域的软组织可能有疼 痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、 发热或冰冷；
压疮的分期
不能分期：全层伤口，失去全层皮肤 组织，溃疡的底部腐烂（黄色、黄褐 色、灰色、绿色、褐色）和痂皮（黄 褐色、褐色、黑色）覆盖。
。 4、按照翻身计划表提供床上便盆、尿壶及
饮用水
压疮的预防
五、营养管理---营养支持 1、给予高蛋白、高热量、高维生素、富含
钙、锌等饮食。 2、吸收不良者给予胃肠调理 3、不能进食者：鼻胃管、鼻空肠管、胃造
廔、空肠造瘘、肠外营养。 4、低蛋白血症静脉补充白蛋白 5、贫血者输血
压疮的治疗