河北省放射诊疗许可校验申请表
医疗机构申请放射诊疗许可证校验资料目录
医疗机构申请放射诊疗许可证校验资料目录第一篇：医疗机构申请放射诊疗许可证校验资料目录医疗机构申请放射诊疗许可证校验应提供资料目录□1、河北省放射诊疗许可校验申请表□2、《放射诊疗许可证》正、副本原件□3、放射诊疗人员清单及变动情况□4、放射诊疗专业技术人员相关资质证书□5、2013年1月份以来放射诊疗工作场所检测报告、放射诊疗设备性能检测报告复印件□6、放射诊疗人员个人剂量监测、职业健康检查和教育培训情况□7、放射诊疗工作和放射防护管理工作开展情况报告□8、放射事件发生与处理情况注：请在提供资料项目前的“□”内划“√”，按顺序排列装订成册。
第二篇：放射诊疗许可证校验应提供资料目录范文医疗机构申请放射诊疗许可证校验应提供资料目录□1、河北省放射诊疗许可校验申请表□2、《放射诊疗许可证》正、副本原件□3、放射诊疗人员清单及变动情况□4、放射诊疗专业技术人员相关资质证书（复印件）□5、放射诊疗人员个人剂量监测、职业健康检查和教育培训情况□6、1年内放射诊疗工作场所检测报告、放射诊疗设备性能检测报告复印件□7、放射事件发生与处理情况□8、卫生许可经办人授权委托书注：请在提供资料项目前的“□”内划“√”，按顺序排列装订成册。
第三篇：办理放射诊疗许可证资料目录医疗机构申请放射诊疗许可证应提供资料目录□1、放射诊疗许可申请表□2、《医疗机构执业许可证》副本或《设置医疗机构批准书》复印件□3、大型医用设备配置许可证明文件复印件□4、放射诊疗工作人员名单、放射工作人员证及专业技术职称资格证书复印件□5、放射诊疗设备与防护用品清单□6、放射防护检测与质量保证设备清单□7、质量控制方案及管理组织□8、本放射诊疗设备及场所放射防护检测报告复印件□9、放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件复印件□10、放射诊疗工作场所平面图及周围布局图□11、安全防护管理组织、制度和放射事件应急处理预案□12、卫生行政部门要求提供的其他资料注：请在提供资料项目前的“□”内划“√”，按顺序排列装订成册。
放射诊疗许可证申请表(最新)
附件2 Array放射诊疗许可申请表
申请项目
医疗机构(盖章)
申请日期
中华人民共和国卫生部和计划生育委员会制
填写说明
一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。
二、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。
三、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的
医疗机构，则填写主要负责人姓名。
四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、
加速器线束能量等主要性能参数。
六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场
所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标
准计算得出。
八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使
用量。
放射诊疗许可申请表
附2：
放射诊疗许可现场审核表
备注：序号中带“*”的项目为“关键项”，其他为“一般项”，“不适用”项不列入审核统计。
审核标准。
放射诊疗许可校验申请表
放射诊疗许可校验申请表医疗机构(盖章)：
许可证申请日期：
申请校验日期：
填写说明
一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。
二、医疗机构基本情况及申请许可校验内容由医疗机构填写。
三、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名，非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。
四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。
八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。
九、申请材料请用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应该完整、准确，字迹工整清楚，填写栏目不够时可自行增加。
申请单位自行下载后打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，使用A4纸打印，不得自行更改。
所提供申报材料复印件一律使用A4纸复印。
十、申请材料除注明外，均为原件，一式一份，并按申请提交材料顺序依次装订成册，若其所提交材料为复印件应写“与原件相符”且加盖公章。
5。
放射诊疗校验申请表
放射诊疗校验申请表申请项目医疗机构(盖章)申请日期中华人民共和国卫生和计划生育委员会制填写说明一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。
二、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。
三、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。
四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。
八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。
射线装置5非密封型放射性同位素6密封型放射性同位素7含密封源装置8放射诊疗许可申请表（示范文本）申请项目放射治疗；核医学；介入放射学；X射线影像诊断中华人民共和国卫生和计划生育委员会制填写说明一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。
二、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。
三、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。
四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。
八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同伴素一栏中填写年最大使用量。
1314151617。
放射诊疗许可申请表(空表)
放射诊疗许可申请表
医疗机构(盖章)：
申请日期：
XX省卫生健康委员会制
填写说明
一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。
二、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。
三、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。
四、“新增放射工作人员数”在变更放射诊疗场所、诊疗设备、诊疗项目时需填写。
五、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
六、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
七、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
八、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。
九、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。
十、申请材料请用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应该完整、准确，字迹工整清楚，填写栏目不够时可自行增加。
申请单位自行下载后打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，使用A4纸打印，不得自行更改。
所提供申报材料复印件一律使用A4纸复印。
十一、申请材料一式一份，并按申请提交材料顺序依次装订成册，若其所提交材料为复印件应写“与原件相符”且加盖公章。
放射诊疗许可申请表。
放射诊疗许可证检验申请表
放射诊疗许可证检验申请表放射诊疗许可证检验申请表放射诊疗许可校验申请表申请单位：（公章）填表日期：年月日新安县卫生局制填写说明一、本申请表由申请校验的医疗机构填写后报县卫生监督中心初审。
二、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。
四、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。
五、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。
六、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
七、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
八、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
九、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。
十、本申请表一式二份。
放射诊疗许可校验申请表医疗机构名称法人代表联系人许可证编号有效期放射治疗□立体定向（X刀）治疗□立体定向（γ刀）治疗□医用加速器治疗□质子治疗□中子治疗□其他放射治疗项目□电话地址邮编传真放射工作人员数年月日至年月日钴-60机治疗□后装治疗□深部X射线机治疗□敷贴治疗□重离子治疗□γ骨密度测量□籽粒插植治疗□放射性药物治疗□其他核医学诊疗项目□其他影像设备介入放射诊疗□乳腺X射线影像诊断□普通X射线机影像诊断□牙科X射线影像诊断□核医学□许可项目PET影像诊断□CT-PET影像诊断□SPECT影像诊断□γ相机影像诊断□提交资料介入放射学□DSA介入放射诊疗□X射线影像诊断□X射线CT影像诊断□CR影像诊断□DR影像诊断□其它X射线影像诊断□1、《放射诊疗许可证》正、副本；□2、《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》；□3、校验周期内放射诊疗工作总结；□4、校验周期内放射诊疗设备清单、人员一览表及变动情况；□5、校验周期内放射工作人员的个人剂量监测报告；□6、校验周期内放射工作人员的健康检查报告；□7、校验周期内放射工作人员参加培训证明材料；□8、校验周期内放射诊疗设备的防护、性能检测报告；□9、校验周期内放射事件发生与处理情况。
放射诊疗许可申请表
放射诊疗许可申请表
申请人信息
•姓名：
•联系电话：
•电子邮箱：
•所在机构名称：
•所在机构地址：
•机构联系人姓名：
•机构联系人电话：
•机构联系人电子邮箱：
放射诊疗设备信息
•设备名称：
•型号：
•生产厂家：
•生产日期：
•出厂编号：
•放射性物质种类：
•放射源容量：
申请内容
•用途：
•诊断范围：
•适应症：
•条件限制：
图纸及说明（仅需在需要时填写）
•图纸名称：
•图纸说明：
其他说明
（请在此处详细说明需要补充的内容，如机构的具体情况、合规情况、与其他机构的关联情况）
申请人声明
申请人在此声明，所提供的所有信息和材料均真实、准确、完整。
申请人在此同意保证不违反有关规定使用和管理放射诊疗设备，同时遵守《放射卫生安全管理条例》等相关法律法规和规章制度。
（申请人签名）
（日期）
审批意见
•审批意见1：
•审批意见2：
•审批意见3：
批准意见
•批准意见1：
•批准意见2：
•批准意见3：。
放射诊疗许可校验申请表[管理资料]
![放射诊疗许可校验申请表[管理资料]](https://img.taocdn.com/s3/m/c3dbc9bdb8f67c1cfad6b883.png)
放射诊疗许可校验申请表[管理资料] 附件:需提交的校验申请材料目录1、放射诊疗许可校验申请表;2、《医疗机构执业许可证》(复印件);3、放射诊疗许可证的正、副本(原件);4、2011年度放射诊疗设备放射防护性能检测报告和工作场所放射防护检测报告(复印件);5、放射诊疗工作人员近二年放射卫生防护知识培训、近二年健康体检和本年度个人剂量检测的证明材料(复印件);6、放射诊疗工作人员一览表(本年度新增放射工作人员或职称、培训进修情况有变动的应附其任职资格证书或相关专业培训进修证明复印件);7、放射防护与质控设备清单(设备名称指工作状态指示灯、电离辐射警告标志、工作人员防护用品、受检者防护用品等);8、2011年度本单位放射工作开展情况报告或总结(应使用 A4规格纸打印，建议中文使用宋体小 4号，英文使用 12号字)。
申请编号:, ,, ,第号放射诊疗许可校验申请表申请项目申请单位,盖章,申请日期中华人民共和国卫生部制填写说明1、申请项目:指X射线影像诊断～包括X射线CT影像诊断、CR、DR影像诊断、牙科X射线影像诊断、乳腺X射线影像诊断、普通X射线机影像诊断及其他X 射线影像诊断。
2、申请单位:应为在卫生行政主管部门依法登记的医疗卫生机构全称～并与单位公章的名称相一致～不得简写。
3、负责人 :法人单位是法定代表人～应与在卫生行政主管部门依法登记的医疗机构执业许可证一致,若非法人单位～请填写申请单位的主要负责人。
4、地址:放射诊疗工作场所所在地的详细地址～应注明其所在镇、路,村,及门牌号码,如无门牌号码～应注明其所在地易辩认的位置～如电视台东侧等。
5、联系人:单位放射诊疗负责人或安全防护负责人。
6、电话:单位办公室电话。
传真:单位办公室传真号。
7、机构总人数:在职的工作人员总数。
8、放射工作人员数:从事各项放射诊疗工作的人员总数。
9、射线装置“主要参数”:指X射线机的管电流,mA,和管电压,kV,、加速器线束能量等主要性能参数。
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河北省放射诊疗许可校验申请表
申请单位：（公章）
填表日期：年月日
河北省卫生和计划生育委员会制
填写说明
一、医疗机构应当在申请表上逐页加盖医疗机构公章。
二、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。
三、表中“法定代表人（负责人）”，法人医疗机构是指法定代表
人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。
四、凡文字后有□ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。
五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压
（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作
场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
七、“最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标
准计算得出。
八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大
使用量。
放射诊疗许可校验申请表。