恶性心律失常的识别与处理

2.室扑，匀齐、连续粗大波动，频率约150～250 bpm
3.室颤，混乱波动，频率约2p5pt课0件～500bpm
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预激综合症 合并房颤
心室率快而不规则，
常达200 bpm以上， QRS波群宽大畸形
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严重的缓慢性心律失常
过缓的交界性逸搏心律并不齐
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严重的缓慢性心律失常
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恶性心律失常的急诊治疗
考虑的问题：
——是否伴有器质性心脏病？
——是否存在心肌缺血或心功能不全？
——是否存在诱发因素？
处理的原则：
——基础疾病，基础状态和诱发因素的处理
——循征医学的证据
——相应指南的建议
——与具体患者的情况相结合
处理心律失常不能只着眼于心律失常本身
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恶性心律失常的急诊治疗
维 持 剂 量 ： 1.0-1.5mg/min 6 小 时 后 减 量 至 0.5mg/min，24小时总量可达20mg/Kg。
起效时同时开始口服制剂。
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多形性室速
血流动力学不稳：按室颤处理 血流动力学稳定：有无QT间期延长 有QT间期延长：
1. 补钾、补镁（1-2g稀释后静注，继以1-8mg/min 持续静点）。
恶性心律失常的 识别与处理
一病区 上官丽仙
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1
恶性心律失常概述及分类
概述：能在短时间内引起严重血流动力学障碍， 导致患者晕厥甚至猝死的心律失常。它是根据 心律失常的程度及性质分类的一种严重心律失 常，也是一种需要紧急处理的心律失常。
分类：快速型心律失常 严重的缓慢型心律失常
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快速型心律失常 严重的缓慢型心律失常
➢ 持续性室性心动过速 ➢ 心室扑动 ➢ 心室颤动
Ø 严重的病态窦房结综合症 Ø 高度或III度房室传导阻滞
➢ 预激综合征伴心房颤动
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恶性心律失常的病因和诱因
1、器质性心脏病 2、急性心肌梗死 3、严重心力衰竭 4、急性心肌炎 5、电解质紊乱主要是低血钾或高血钾 6、抗心律失常药物 7、心肺复苏后综合症 8、急性中毒 9、感染 10、ARDS、MODS
① P波与QRS波各自有自身的节律，互不相关
② P波频率快于QRS波频率
③ 心室起搏点在阻滞部位下方，QRS可正常或畸形
——Ⅲ度房室传导p阻pt课滞件
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窦性停搏
P波：正常之P波会在窦性节律中出现，但却消失于窦性 停止的心律失常中
没有P波出现时便没有P－R间段 ,没有QRS波群 心率：一般是正常的，但也有过慢的情况
室速
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单形性室速
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多形性室速
心电图上QRS波群形态多变
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尖端扭转型室速
1.QRS波群振幅和方向每隔3～10个心搏环等电位线扭转；
2.发作时QRS频率160 ～ 280bpm；
3.基础心率时大多有QT间期延长倾向
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心室扑动心室颤动
1.QRS及ST-T无从分辨
2.临时起搏：适用于心动过缓和长间歇导致的尖端 扭转型室速
3.异丙肾上腺素：可作为起搏前的临时治疗措施， 不适用于缺血性心肌病及高血压、左室肥厚的病人。
方法：1-4 μg/min，静滴，随时调整剂量，使心 室率维持在90-110次/分之间。 无QT间期延长：纠正病因和诱因
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预激并房颤者
心房激动沿房室旁道前传，心室率快而不规则， 常达200bpm以上，QRS波群异常。
当平均预激性RR间期≤250ms或最短预激性RR 间期≤180ms时，患者易发生严重血流动力学 改变或蜕变为室颤，称为高危预激综合征。
治疗：抑制旁道传导，控制室率；改变心房肌 不应期和传导速度，终止房颤
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预激并房颤者
✓ 药物：胺碘酮 普鲁帕酮 普鲁卡因酰胺
✓ 高危预激综合征和药物治疗不佳者，直流电复律
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恶性缓慢型心律失常急诊处理
药物治疗
阿 托 品 0.5~1 mg+5%GS10 ml 静 脉 推 柱 （注意：伴有青光眼患者禁用，前列腺肥大患者、妊 娠及哺乳妇女慎用）。
异 丙 肾 上 腺 素 0.5~5μg 静 脉 泵 （ 或 滴 ） 入 （注意：对伴有心绞痛、心肌梗塞、甲状腺功能亢进、 嗜铬细胞瘤患者禁用）。
目的： 终止心律失常（尽可能短时间内） 恢复血流动力学稳定 治疗原发疾病及诱因
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恶性心律失常的急诊治疗
方法
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恶性心律失常的急诊治疗
室扑、室颤和无脉搏室速：心肺复苏
首先进行心肺复苏+电除颤 时机是关键；成功电除颤取决于从心律失常发
生到行首次电除颤治疗的时间，每延迟除颤1 分钟，复苏成功率下降7-10%，超过10分钟， 除颤成功可能性极小。
安置临时（或永久）人工心脏起搏器
治疗原发疾病和诱因
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恶性缓慢型心律失常急诊处理
药物治疗
阿 托 品 0.5~1 mg+5%GS10 ml 静 脉 推 柱 （注意：伴有青光眼患者禁用，前列腺肥大患者、妊 娠及哺乳妇女慎用）。
异 丙 肾 上 腺 素 0.5~5μg 静 脉 泵 （ 或 滴 ） 入 （注意：对伴有心绞痛、心肌梗塞、甲状腺功能亢进、 嗜铬细胞瘤患者禁用）。
电除颤不成功，改善通气，应用抗心律失常药 物
首选胺碘酮
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单形性室速
血流动力学不稳：同步直流电复律（200～300J） 血流动力学稳定：药物治疗
1.胺碘酮： 2.普鲁卡因胺 3.索他洛尔 4.利多卡因
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胺碘酮：
首次负荷剂量：1.5-2.5mg/Kg稀释后于10分钟 内缓慢静注，可重复，直到总量达9mg/Kg。
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室性心动过速
心电图： 1. 3个或以上的室早连续出现； 2. QRS宽大畸形，时间≧0.12″，有继发性ST-T改变
； 3. 心室率通常为100~250次/分，整齐； 4. 房室分离； 5. 心室夺获和室性融合波； 6. 通常发作突然开始
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室性心动过速
多形性室速 尖端扭转型室速 紊乱性室速 心率逐渐加快有蜕变为室颤的室速 心率过快（＞230次/分）的持续性单形性
安置临时（或永久）人工心脏起搏器
治疗原发疾病和诱因
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电风暴
定义：24小时内发生3次或以上的室速或室颤，每次持续≥30秒， 间隔≥5分钟，多有血流动力学异常。
紧急处理要点：
1.转入CCU；
2.给予心脏装置重新程控；