三棱镜在眼科的应用..

这一检查对视功能成熟的成年人更 为重要。应告诉这些患者手术后会 立即出现复视，术后复视与三棱镜 中和斜视出现的复视基本一致。多 数情况下，异常视网膜对应的复视 较正常视网膜对应的复视易耐受， 且持续时间短，一般几天到几个月。
三、三棱镜的治疗作用 1、小角度共同性水平和垂直斜视 <10Δ 三棱镜小角度共同性水平和 垂直斜视手术时有过矫的危险，配戴 三棱镜可取得好效果。
（4）应用三棱镜注意事项
①塑料制作的块状三棱镜及水平和垂直的条 状三棱镜组，标定于最小偏斜位，用于额平 面时误差很小，临床应用时应放在额平面。 ②同一方向的三棱镜不能叠加在一起应用， 他们叠加在一起不是线性关系，产生的作用 比预期的大。如两个30Δ三棱镜叠加在一起产 生的作用不是60Δ三棱镜，而是94Δ三棱镜。
2、斜视术后欠矫或过矫 除非内斜视术后有明显过矫，需再次早期 手术，一般内斜术后过矫需观察等待。最初 的治疗是降低远视患者的远视度数，基底朝 内的三棱镜可使眼球保持正位或轻度内斜， 预防抑制产生。多数外斜术后欠矫的患者， 需再次手术，配戴至少比残留的外斜视大 10Δ 的基底向内的三棱镜，模拟内斜视，产生复 视。患者为了减轻复视，双眼试图辐辏，这 种辐辏运动的适应可减低外斜视，所带的三 棱镜每6月减低一次，个别患者外斜消失。
在同一会议上Berard也总结了三棱镜应用的结 果。他认为手术前3-4个月用三棱镜维持眼位正常将 改善手术结果。他和他的同事在后来发表的文章中 建议用三棱镜确定儿童的视网膜对应，认为如果病 人用三棱镜矫正到稍微过矫后，没有出现融合，则 提示异常视网膜对应（anomalous retinal correspondence, ARC）；如果儿童出现过度辐辏， 或用三棱镜没有融合，那么这种儿童“具有深度异 常视网膜对应，无功能治愈的可能。
2、三棱镜诱发眼斜诊断弱视 80年代首先有Wright 报道，用10~15Δ 三棱镜诱发眼斜检查确定看近和看远的 注视类型，来诊断弱视并确定弱视的程 度。 主要应用于不能获得视力的学龄 前儿童。此方法可靠、简单、易行。注 视目标为视力表中”E”字、儿童玩具等。 检查时让患儿双眼注视视标，一眼前如 右眼前放置基底向下的15Δ三棱镜，使 双眼产生垂直分离。
Prism alternate 来自over test②同时三棱镜-遮盖试验不破坏融合，
测量斜视角为显斜。用遮挡板遮盖注 视眼的同时，非注视眼前放置三棱镜 （底与斜视的方向相反），中和显斜， 至非注视眼无移动。同时三棱镜-遮 盖试验可用于单眼注视综合征患者和 小角度斜视的患者。
（3）三棱镜放置的位置
3 基底向外4试验 此试验为一眼前放置一基底向外4， 主要用于检查单眼注视综合征非主导眼黄 斑区的小中心抑制盲点。在正常人，基底 向外4诱发融合性辐辏。这一三棱镜诱发 的辐辏包括两种运动： （1）双眼朝着三棱镜的尖部运动；
（2）未放置三棱镜的眼发生朝着鼻部
的融合性辐辏。检查者应仔细观察第二 个辐辏运动，因它是融合的指征。无运 动性融合和局部视网膜大抑制区患者， 当三棱镜放在非主导眼前，双眼均不出 现运动，当三棱镜放在注视眼前，出现 双眼朝着三棱镜尖部运动，而无第二个 运动---融合性辐辏出现。

Normal response

Abnormal response
4 测量融合范围 让患者注视视标，首先是基底向外不 断增加三棱镜，直到患者出现复视，然 后是基底向内增加三棱镜，直到患者再 次出现复视，这一范围为融合范围。
5 三棱镜适应试验（Prism Adaptation Test） 斜视手术前作三棱镜适应试验，以提高手 术成功率的文献最早出现于70年代初。 1971年在第一届国际斜视学会会议上， Aust和Welge-Lusser报告了88例内斜视患者手术 前戴三棱镜的结果。当戴三棱镜后，84%的病 人偏斜角发生了改变，偏斜角增加有63人，降 低的有11人，并建议根据三棱镜代偿角度进行 手术。随访一年，发现按三棱镜适应的斜视度 或增大的斜视度手术过矫的发生率并不比按原 始斜视度手术大。
一眼前放置基底 向下15Δ三棱镜
眼球自动向上移动以 重新固视为持续固视
眼球不能自动向上移动
遮盖无三棱镜的眼球，强迫有三棱镜眼球注 视，去掉遮盖后，观察有三棱镜的眼球注视
眨眼后眼球仍能持续注视或眼 球注视持续5秒以上为持续固视
眨眼后眼球不再能注视或眼球 注视持续2秒以下为非持续固视
如果双眼注视分别为持续固视，说明患 者双眼视力相等，可能有双眼单视，部 分屈光不正性弱视视力虽低于正常，但 可以相等，不排除出现双眼持续注视的 可能。
⑤测量头部倾斜的斜视角时，三棱镜 底部应和眶外侧壁或眶底平行。
⑥测量双眼向侧方注视、垂直向上、 向下注视及看近的斜视角三棱镜应于 三棱镜前的视轴垂直。
（5）矫正眼镜对测量斜视角的影响
矫正眼镜有周边三棱镜效应，因而测量斜 视角时可产生误差。不管是内斜、外斜、 还是上斜，远视镜降低了测量的斜视角， 近视镜增加了测量的斜视角。看远的斜视 角约改变 2.5D%(D 为矫正眼镜屈光度 ) 如双 眼戴+10.D远视镜患者，测量的斜视角为内 斜40Δ，实际内斜50Δ。
用三棱镜测量斜视时，三棱镜使物象 移位，使任一眼注视视标时不出现运动。 三棱镜产生的偏斜或者说中和的偏斜依 赖于放在眼前的三棱镜的位置。 ①Prentice位（Prentice Position）：偏 斜眼的视轴于三棱镜的后表面垂直。这 是用玻璃三棱镜的恰当位置。
② 最 小 偏 斜 位 （ Minimum Deviation Position）：在三棱镜内的视轴与三棱镜 尖角的平分线垂直。塑料三棱镜在此位 标定。 ③额平面位（Frontal Plane Position）： 三棱镜的后表面位于患者的额平面。这 是持三棱镜的最常用位置。 Fresnel 压贴 三棱镜标定于Prentice位。
Pigassou-Albouy 和 Fleming 等 认 为 立 体 视仪和三棱镜一起应用以产生15△过矫， 破坏了异常视网膜对应。如果患者戴三 棱镜后出现更多的内斜，将给患者配戴 更大的三棱镜。根据三棱镜治疗所戴的 三棱镜行手术，使眼位偏斜轻度过矫， 这一方法将使更多患者得到功能性治愈。
Jampolsky倡导术前应用三棱镜，并 描述了三棱镜适应试验。三棱镜适应试 验是内斜手术前，用Fresnel压贴式三棱 镜矫正眼位和知觉功能（Worth四点灯 试验），一周后重新测定戴矫正三棱镜 的眼位和知觉功能。三棱镜应平分在两 眼前，使他们对视力的影响相等，并促 进融合的产生。
非持续性固视又可分为：（ 1 ）注 视能持续到眨眼但眨眼后不再能注 视 （ hold to blink ， not through blink），患者有轻度弱视；（2） 注视能持续很短的时间 2 秒左右， 患者有明显的弱视。（ 3 ）如果注 视根本不能持续，即去掉无三棱镜 的眼球遮盖，有三棱镜眼立即失去 注视，此眼有重度弱视。
3、三棱镜可降低因融合范围小及隐斜视引起 的视疲劳，但对三棱镜依赖增加，患者常要 求增加三棱镜度数，应用时要小心。 基底朝内的三棱镜能减低外隐斜患者的视 疲劳，这些患者对正位视训练常无效，且无 手术指征。上隐斜的患者可用基底向上或向 下的三棱镜减低症状，基底向外的三棱镜用 于内隐斜的患者。
戴三棱镜矫正后，最终斜视角在
0~8△间(戴三棱镜>60△除外)且有知 觉功能为三棱镜适应反应阳性。否 则为三棱镜反应阴性。阳性者按三 棱镜适应的三棱镜度做手术，阴性 者按原始斜视度手术。
例如看远看近30△内斜的患者每眼配戴 15△Fresnel压贴式三棱镜，一周后复查有 3△内斜，Worth四点灯检查显示周边融合， 此患者为三棱镜适应反应阳性，按30△进 行手术不会过矫。三棱镜适应试验一般 5-7 天复查一次。 1999 年 Altman 报道 94% 三棱镜适应试验患者戴三棱镜 24 小时， 结果稳定。
三棱镜对物像的屈折
二、三棱镜的诊断作用
1、三棱镜中和斜视，测量偏斜角。 三棱镜改变了外界物体的方向，使所 成的视网膜的物像落在黄斑部。三棱镜中 和斜视的规则是三棱镜的尖和偏斜方向一 致，底与偏斜方向相反。
（1）Krimsky试验
改良的Hirschberg（角膜映光法）试验。 将三棱镜置于一眼前中和斜视，三棱镜 的底部与斜视的方向相反。让患者注视 手电筒旁的调节目标，用手电筒照射两 眼，观察角膜映光，增加或减少三棱镜 至两侧角膜映光位于瞳孔的中央。三棱 镜可放在任一眼前，但当测量第一斜视 角和第二斜视角时，三棱镜不能任意放 置。
单眼注视综合症的患者存在小的中心 暗点，当三棱镜放在非主导眼前，双眼 可不出现运动，当三棱镜放在注视眼前， 出现双眼朝着三棱镜尖部运动，部分有 融合性辐辏出现。部分单眼注视综合症 的患者有周边融合，当三棱镜放在非主 导眼前，双眼可出现运动，另外部分正 常人出现不典型的融合反应，所以这一 试验不完全准确。
③垂直和水平方向的三棱镜可叠加在一起用， 无相加误差出现，因而容易测量水平位联合 垂直位的斜视。 ④当测量较大的偏斜时，三棱镜分放在两眼 前。分放在两眼前的三棱镜产生误差，但比 叠加三棱镜产生的误差要小的多。如每眼前 放30Δ三棱镜，将产生64Δ三棱镜效果，但 叠加两个30Δ三棱镜，将产生94Δ三棱镜效 果。
三棱镜在眼科的应用
山东大学齐鲁医院 张林娜
三棱镜在斜视中应用广泛，除了 具有诊断作用确定斜视角外，也具 有治疗作用，如术前和术后做为手 术辅助疗法和手术定量指标。
一、三棱镜的原理

三棱镜为楔形，有彼此不平行的两个面， 两面相交处为尖，对侧厚部为底。由于 光具有粒子和波的特性，光线通过三棱 镜时向底部屈折。当光穿过三棱镜时， 光在底部走行距离比在尖部的长，而光 作为粒子穿过三棱镜比穿过空气要慢， 所以穿过底部的光比穿过尖部的光所用 时间长，因而使光线通过三棱镜时向底 部屈折。
做三棱镜适应试验的指征 :(1) 恶化 的调节性内斜视，其斜视度开始时可以 用眼镜等方法控制 ,后来斜视度加重，不 能用眼镜等方法控制。 (2) 部分调节性 内斜视 , 其斜视度眼镜不能完全矫正。 （3）非调节性获得性内斜视。 最近有人报道垂直斜视术前用三棱镜 适应试验取得好效果。