中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南
围手术期VTE预防与管理
1、围手术期VTE预防——评估 Caprini风险评估：筛查作用——预防措施
• VTE中高危风险的患者，同时存在较高的大出血风险或出血并发 症：
• 推荐应用机械预防
• 如出血风险降低，改用药物预防或与机械预防联用。
2、围手术期VTE预防——措施
• （一）基本预防 • 1.常规进行静脉血栓相关知识的患者教育。（宣教） • 2.积极的活动可以减少VTE的发生。对于VTE风险为低危的内科
险，且不增加肺栓塞事件的发生率。 • 机械性方法可减少部分患者发生DVT的危险，但疗效逊于抗凝药物，其最大优势
在于没有出血并发症。 • 单独使用机械性预防措施仅适用于合并凝血异常疾病、有高危出血风险的患者 • 极高危患者单独应用疗效差，推荐与有效的抗凝治疗联合应用。
2、围手操作：麻醉方式/时间、手术方式/时间、止血 • 术后处理：术后何种提问进行术后休息；重要指标、引流管的监
测和管理；术后饮食/补液、康复处理等诸多方面。
2、血栓性疾病
• 1.静脉血栓栓塞性疾病：即静脉血栓栓塞症（VTE）； 包括：肺血栓栓塞症（PTE）和深静脉血 栓形成（DVT）
• 2.动脉血栓栓塞性疾病： 包括：急性冠状动脉综合征（ACS）、心房颤动、动脉缺血发作、脑卒
3、围手术期VTE预防——时机
1、术中预防VTE的措施
使用 GRADE方法 对证据的质量和推荐意见的强度进行分级（表1 ，2）
3、围手术期VTE预防——时机
2、关节置换手术：【推荐意见】
3、围手术期VTE预防——时机
3、髋部骨折手术:【推荐意见】
(1) 对于髋部骨折患者 ,推荐使用 LMWH、磺达肝癸钠、低剂量普通 肝素 (LDUH)预防 VTE【1B】。 (2) 建议在术前即开 始进行 VTE预防【2B】,不推荐手术前后 4 h 内应用 抗凝药物【1B】。 (3)推荐药物预防或机械预防应用 10-14 d ,建议延长至术后 28 -35 d 【1B】。 (4) 建议在住院期间联合应用机械预防与药物预防【2C】。 对出血风险较 高的患者 ,建议使用机械预防【2C】
围手术期血栓预防与管理护理课件
某些药物如激素、利尿剂等也可能引 起血液高凝。
长期卧床、久坐等导致下肢肌肉泵作 用减弱，血流减慢，增加血栓形成的 风险。
血管损伤
手术操作可能直接损伤血管内皮， 暴露出胶原纤维，引发凝血反应。
长期慢性疾病如糖尿病、动脉粥 样硬化等可损伤血管内皮，增加
血栓形成的风险。
反复插管、留置导管等医疗操作 也可能引起血管损伤。
优化手术操作
减少不必要的血管损伤，缩短手术 时间，降低术中出血量。
强化术后护理
密切观察患者情况，及时发现并处 理并发症，提高患者康复质量。
THANKS
感谢观看
根据形成时间的不同，围手术期血栓可分为早期血栓和晚期血栓。早期血栓通常在手术后24小时内形 成，与手术创伤和止血方式等因素有关；晚期血栓通常在手术后数天至数周内形成，与患者自身因素 和术后护理等因素有关。
围手术期血栓的危害
01
围手术期血栓可能导致 血液循环障碍，影响患 者的康复和生命安全。
02
03
预防
加强围手术期护理，密切观察患者情况，及时发现并处理并 发症。
处理
根据不同并发症的特点，采取相应的治疗措施，如药物治疗、 手术治疗等。
06
CATALOGUE
围手术期血栓的案例分析
典型案例介 绍
患者基本信息
年龄、性别、基础疾病等。
手术类型及过程
手术名称、手术时间、手术方式等。
血栓形成情况
发生时间、部位、诊断依据等。
围手术期血栓的护理管理
术前评估与准备
评估患者风险
对患者进行全面的评估，了解是否存在血栓形成的高危因素，如 年龄、性别、遗传因素、慢性疾病等。
制定预防计划
根据评估结果，制定个性化的预防计划，包括饮食调整、药物治疗、 运动指导等。
围手术期血栓预防与管理PPT课件课件
300
200
100
0 0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 >80
年龄，岁
围手术期血栓预防与管理PPT课件 Anderson FA Jr, et al. Arch Intern Med. 1991,151(5):933-8.
有VTE病史的患者VTE发生率更高
该回顾性队列研究同时总结了麻醉时间与VTE发生风险的关系
麻醉方式：普通外科手术全身麻醉
1.医学会外科学分会.中国实用外科杂志, 2016, 36(5围):手46术9-期47血4.栓预防与管理PPT课件 2.中华医学会外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327.
高龄是VTE发生的独立危险因素
VTE发生率随年龄的增长而增加
600
男性患者
500
女性患者
400
发生率/ 100,000人
任何引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因都是VTE 的危险因素
高龄、VTE病史、恶性肿瘤 及其治疗史（使用激素、放 化疗）、妊娠或产后、肥胖、 脓毒血症、炎症性肠病、肾 病综合征、遗传性或获得性 易栓症、中心静脉置管、瘫 痪、制动、促红细胞生成药 物、口服避孕药等
手术时间 手术类型 麻醉方式
•2006年1月至2011年6月，纳入1928例外科手术患者，其中未采用VTE预防措施 的患者有968名
PE：1.4%
围手术期血栓预防与管理PPT课件
VTE的发生率还与患者、手术等因素相关
VTE 发生率与手术复杂程度及时间长短相关
• 脾切除术、肝脏手术和胰腺手术较高 • 乳腺手术和阑尾/胆囊切除术相对较低
VTE 是外科手术常见并发症
中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南(最全版)
中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南（最全版）随着人口老龄化不断进展和心血管疾病发病率上升，血栓栓塞性疾病的防治和处理逐渐受到各学科关注和重视。
静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）包括肺血栓栓塞症（pulmonary embolism，PE）和深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT），PE 和DVT 是同一疾病不同阶段和不同部位的两种临床表现，二者统称为VTE。
外科病人术前活动减少、术中制动和术后长期卧床均会导致静脉血流明显减慢；麻醉及手术创伤促使组织因子释放，直接激活外源性凝血系统，导致高凝状态或血栓形成；病人自身因素，如高龄、肥胖、恶性肿瘤等，这些因素均可使VTE 发生风险增加。
此外，越来越多的病人在接受普通外科手术的同时使用抗栓药物，常见的情况如机械瓣膜置换术后、慢性心房颤动、冠心病支架置入术后等心脏疾病以及周围血管疾病。
对于长期服用抗栓药物并需要行普通外科手术的病人，外科医师应对病人进行评估，并根据评估结果决定围手术期的抗栓药物管理。
为规范和推动我国普通外科围手术期病人血栓管理实践，2015 年11 月，由中华医学会外科学分会牵头，依据现有循证医学证据，参考相关学科专家意见和已有工作基础［1］，制定《中国普通外科围手术期血栓预防和管理指南》，希望对国内广大临床医师有所帮助。
第一部分围手术期VTE预防1 概述1.1 普通外科病人VTE发生率VTE 是外科手术常见并发症。
如无预防措施，普通外科手术病人DVT 发生率为10%～40%［2］。
大型手术病人当同时具有多种VTE 风险因素时（年龄＞40 岁、VTE 病史、肿瘤等），致死性PE 发生率高达5%［3］。
亚洲人群中，普通外科未进行抗凝预防的手术病人DVT 发生率为13%，症状性PE 发生率为1%［4］。
日本相关调查显示，腹部大手术病人仅使用弹力袜或弹力绷带预防者，静脉造影检出VTE 发生率为24.3%［5］。
中国血栓性疾病防治指南(三)完整版
中国血栓性疾病防治指南（三）完整版第五部分其他临床情况下的血栓防治问题一、抗栓治疗的围手术期管理1. VKA治疗患者的围手术期管理：【推荐意见】（1）推荐择期手术前停用华法林5d，术前1－2d评估INR【1B】。
（2）术前暂时停用VKA 者，建议术后12－24h充分止血后继续使用【2C】。
（3）INR＜1.5时凝血功能基本正常，大部分手术和操作可安全进行【1B】。
（4）机械性心脏瓣膜、房颤或VTE患者，若血栓风险评估为高危，推荐在中断VKA 治疗期间应用桥接抗凝；若血栓风险评估为低危，不推荐桥接抗凝【1C】。
（5）接受VKA治疗者，建议接受牙科、皮科或白内障手术时继续应用【2C】。
（6）VKA治疗与轴索阻滞：①轴索阻滞前需停用华法林5d且INR达到正常范围【1B】；②术后应用华法林抗凝时，轴索阻滞镇痛导管建议在INR＜1.5时拔除；INR在1.5－3范围内时，拔管前注意有无合并应用其他可影响凝血功能但不会影响INR的药物，导管拔除应谨慎【2C】；③INR＞3时出血风险增大，有镇痛导管时推荐停止华法林抗凝或降低抗凝药物剂量【1A】；④如果硬膜外镇痛期间给予低剂量华法林抗凝治疗，推荐每天监测INR值和神经功能，使用最低有效浓度的局麻药以利于神经功能的评估【1C】。
2. 抗血小板药物治疗患者的围手术期管理：【推荐意见】（1）服用阿司匹林进行心血管病二级预防者，建议在接受牙科、皮科或白内障手术时继续应用【2C】。
（2）非心脏手术者：①心血管事件高风险，且超过出血风险，应用阿司匹林治疗并需行非心脏手术者，建议继续应用，不必术前停用7－10d；心血管事件风险低危者，建议术前停用阿司匹林7－10d【2C】；②如无严重缺血事件，术前建议停用氯吡格雷≥5d，术后24h 恢复使用【2C】。
（3）CABG的患者：①CABG术前不推荐停用低剂量阿司匹林（75－100mg）【1B】；②对计划行CABG手术并接受DAPT 治疗者，建议继续服用阿司匹林，于术前5d停用氯吡格雷【2B】。
中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南解读PPT课件
500
女性患者
400
300
200
100
0 0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 >80
年龄，岁
Anderson FA Jr, et al. Arch Intern Med. 1991,151(5):933-8.
15
有VTE病史的患者VTE发生率更高
中国一项单中心随机双盲对照研究
• 2006年1月至2011年6月，纳入1928例外科手术患者，其中未采用VTE预防措 施的患者有968名
发生率(%)
普外科患者术后未预防VTE的发生情况
10
8 6.1
6
4
PE：1.4%
2
0 DVT
0.8 致死性PE
0.6 非致死性PE
夏锡仪等. 中国危重病急救医学,2011,23(11):661-664.
患者回到床上后查体：BP 80／60 mmHg、P 88次/ 分、R 45次／分；血气分析示pH 7．38、PO2 56 mmHg、PCO2 38 mmHg、SaO2 82％；血D-二聚 体7075ug/L；心电图示房早、ST改变。
诊断：疑似肺栓塞。
5
急查肺动脉增强CT示： 肺栓塞
6
肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PE) 静脉系统/右心的血栓 肺动脉或分支 临床表现。
管理
8
外科手术术后发病率高！！！
VTE 是外科手术常见并发症
ACCP指南 无预防措施
PE
VTE
普通外科手术患者DVT发生率
为10%～40%；
大型手术患者同时具有多种 VTE 危险因素(年龄>40 岁、 VTE 病史、肿瘤等)时，致死 性 PE 发生率高达 5% 。
2014-08-06普外科围手术期血栓预防
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17
临床上一旦怀疑出现HIT，则应立即停用肝素或低 分子肝素，同时改用非肝素类抗凝药物，如达纳肝 素、来匹卢定、阿加曲班和璜达肝睽钠。待血小板 计数稳定（＞150x109/L），可以改用小剂量维生素 K拮抗剂（华法林5mg）），并与非肝素类抗凝药 物至少重叠使用5d。虽然患者出现HIT，但是并无 明显的活动性出血，一般不建议预防性输注血小板 。
kjdxhnsfyzhj 3
胸部X片对于急性心衰患者有重要价值，可提示 肺部充血，听诊可伴有肺部罗音。但是慢性心衰患 者，胸部X片则不会出现肺部充血征象，但体检可 发现颈静脉充盈或肝颈回流征阳性，提示容量负荷 过重，周围性水肿并不是慢性心衰的可靠指标。 评估心血管系统功能时还需考虑患者全身健康状 况，一些相关疾病会加重麻醉风险，使得心脏问题 处理复杂化，如肺部疾病、糖尿病、肾功能损害、 贫血等。
kjdxhnsfyzhj 7
6.近期有大手术史，且围手术期出血风险大； 7.潜在凝血机制障碍，如1.凝血因子异常，如Ⅷ因子 缺乏、严重的肝脏疾病；2.凝血酶原时间、活化部 分凝血活酶时间延长（除外狼疮抗凝物质）； 8.脊髓麻醉或腰椎麻醉； 9.易跌倒的高危患者（头部外伤）；
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普外科围手术期血栓预防
kjdxhnsfyzhj
1
围手术期静脉血栓栓塞（VTE)已成为术后常见的 并发症，一旦发生，影响术后恢复、增加治疗费用、 延长住院时间，严重着危机患者生命。文献报道， 未采取预防措施的普外科大手术深静脉血栓发生率 为15.0%-30.0%，致死性肺栓塞发生率02%-0.9%。 随着人口老龄化的到来和心脑血管疾病发生率的增 加， VTE的发生率逐渐增加。外科医师必须加以重 视，并采用相应的预防措施。
普通外科围手术期血栓预防和管理指南
普通外科围手术期血栓预防和管理指南引言随着人口老龄化程度的不断进展、心血管疾病发病率的逐年上升，血栓栓塞性疾病的防治和处理逐渐受到各学科的关注和重视。
静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）包括肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PE）和深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）。
PE 与 DVT是同一疾病发展的不同阶段和其在不同部位的两种临床表现，二者统称为 VTE。
外科患者术前活动量减少、术中制动、术后长期卧床均使静脉血流速度明显减慢；麻醉及手术创伤促使组织因子释放，并直接激活外源性凝血系统，导致高凝状态或血栓形成；患者自身因素，如高龄、肥胖、恶性肿瘤等，均可使VTE发生的风险增加。
此外，越来越多的患者在接受普通外科手术的同时使用抗栓药物，常见的如机械瓣膜置换术后、慢性心房颤动、冠心病支架置入后等心脏疾病及周围血管疾病患者。
对于长期服用抗栓药物并需要进行普通外科手术的患者，外科医师应该对患者实施评估，并根据评估结果决定围手术期的抗栓药物管理。
为了规范和推动全国范围内外科围手术期患者的血栓管理实践，2015年11月，由中华医学会外科学分会牵头，依据现有的循证医学证据，参考相关学科专家的意见和已有的工作基础［1］，制定普通外科围手术期血栓预防和管理指南，希望对国内广大临床医师有所帮助。
第一部分：围手术期静脉血栓栓塞症的预防一、概述（一）普通外科患者VTE发生率VTE是外科手术患者常见的并发症，如无预防措施，普通外科手术患者DVT发生率为10%～40%［2］。
大型手术患者同时具有多种VTE风险因素（年龄＞40岁、VTE病史、肿瘤等）时，致死性PE发生率高达5%［3］。
亚洲人群中，普通外科未进行抗凝预防的手术患者DVT发生率为13%，症状性PE发生率为1%［4］。
日本调查结果显示，腹部大手术患者仅使用弹力袜或弹力绷带预防，静脉造影检出的VTE发生率为24.3%［5］。
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急性脊髓损伤(瘫痪)(<1 个月)
(一)VTE 风险评估工具 推荐使用 Caprini 模型[14]对普通外科患者进行 VTE 风险评估(表 1)：首先计算患者的风
险评分，然后判断患者的风险等级(表 2)。
表 2 普通外科手术患者静脉血栓栓塞症(VTE)风险分层
风险分层 普通外科手术
外科患者术前活动量减少、术中制动、术后长期卧床均使静脉血流速度明显减慢；麻 醉及手术创伤促使组织因子释放，并直接激活外源性凝血系统，导致高凝状态或血栓形成； 患者自身因素，如高龄、肥胖、恶性肿瘤等，均可使 VTE 发生的风险增加。此外，越来越 多的患者在接受普通外科手术的同时使用抗栓药物，常见的如机械瓣膜置换术后、慢性心房 颤动、冠心病支架置入后等心脏疾病及周围血管疾病患者。对于长期服用抗栓药物并需要进 行普通外科手术的患者，外科医师应对患者实施评估，并根据评估结果决定围手术期的抗栓 药物管理。
凝血酶原 20210A 突变
深静脉血栓形成/肺血栓 狼疮样抗凝物质 栓塞症病史
抗心磷脂抗体升高 其他先天性或获得性易栓症
Ⅴ因子 Leiden 突变
高半胱氨酸血症
血栓家族史
肝素引起的血小板减少症(避免使用 普通肝素或低分子肝素)
下列每项 5 分
卒中(<1 个月) 多处创伤(<1 个月)
择期下肢主要关节成形术 髋部、盆腔或下肢骨折(<1 个月)
为了规范和推动全国范围内外科围手术期患者的血栓管理实践，2015 年 11 月，由中华 医学会外科学分会牵头，依据现有的循证医学证据，参考相关学科专家意见和已有工作基础 [1]，制定《中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南》，希望对国内广大临床医师有所帮 助。
第一部分：围手术期 VTE 的预防
一、概述 (一)普通外科患者 VTE 发生率
表 1 血栓危险因素评估
下列每项 1 分
年龄 41～60 岁
急性心肌梗死
下肢肿胀
充血性心力衰竭(<1 个月)
静脉曲张
需卧床休息的内科疾病
体重指数>25 kg/m2 炎症性肠病病史
严重肺部疾病(包括肺炎)(<1 个月) 口服避孕药或激素替代疗法 妊娠或产后状态(<1 个月) 不明原因死胎、反复流产(≥3 次)、因 脓毒血症或胎儿生长停滞造成早产
中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南
中华外科杂志, 2016,54(05): 321-327.
中华医学会外科学分会
引言
随着人口老龄化程度的不断进展、心血管疾病发病率的逐年上升，血栓栓塞性疾病的 防治和处理逐渐受到各学科的关注和重视。静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE) 包括肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PE)和深静脉血栓形成(deep vein thrombosis， DVT)。PE 与 DVT 是同一疾病发展的不同阶段和其在不同部位的两种临床表现，二者统称 VTE。
任何引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因均是 VTE 的危险因素。危险 因素主要分为患者个体相关因素和手术操作因素。
患者个体相关因素包括高龄、VTE 病史、恶性肿瘤及恶性肿瘤的治疗史(激素、放化疗)、 妊娠或产后、肥胖、脓毒血症、炎症性肠病、肾病综合征、遗传性或获得性易栓症、瘫痪、 制动、中心静脉置管、促红细胞生成药物、口服避孕药等。
无预防措施时，预计 VTE 基线风险(%)
非常低危
Caprini 0
<0.5
低危
Caprini 1～2
～1.5
中危
Cap5
～6.0
(二)VTE 预防方法推荐
1．VTE 预防策略：
建议患者术后早期下床活动；建议对低危及以上风险的普通外科患者进行 VTE 预防。
VTE 是外科手术常见并发症，如无预防措施，普通外科手术患者 DVT 发生率为 10%～ 40%[2]。大型手术患者同时具有多种 VTE 危险因素(年龄>40 岁、VTE 病史、肿瘤等)时，致 死性 PE 发生率高达 5%[3]。亚洲人群中，普通外科未进行抗凝预防的手术患者 DVT 发生率 为 13%，症状性 PE 发生率为 1%[4]。日本相关调查结果显示，腹部大手术患者仅使用弹力袜 或弹力绷带预防，静脉造影检出的 VTE 发生率为 24.3%[5]。我国最近一项单中心对照研究数 据表明，未使用预防措施的患者术后 DVT 的发生率为 6.1%，PE 的发生率为 1.4%[6]。VTE 发生率与手术复杂程度和手术时间长短相关，脾切除术、肝脏手术和胰腺手术较高；乳腺手 术和阑尾/胆囊切除术相对较低[7,8]。肿瘤患者围手术期的 VTE 风险还与肿瘤类型、辅助放化 疗、静脉置管等因素相关[9,10,11]。有证据显示，采取合适的预防措施，DVT 相对风险可降低 50%～60%，PE 相对风险降低近 2/3[12,13]。 (二)危险因素
动态评估患者的 VTE 风险及出血风险，选择一种机械和(或)一种药物预防措施，并及时调
计划小手术
大手术史(<1 个月)
其他风险因素
脓毒血症(<1 个月) 肺功能异常(如慢性阻塞性肺
气肿)
下列每项 2 分
年龄 61～74 岁 关节镜手术 恶性肿瘤
中心静脉置管 大手术(>45 min) 腹腔镜手术(>45 min)
限制性卧床(>72 h) 石膏固定(<1 个月)
下列每项 3 分
年龄≥75 岁
手术操作相关因素包括手术时间、手术类型、麻醉方式等。腹盆腔开放性手术、恶性肿 瘤手术风险较高，全身麻醉比椎管内和硬膜外麻醉 VTE 发生风险高。 二、普通外科患者 VTE 预防指征与方法
临床医师应对普通外科手术患者进行 VTE 风险和出血风险评估，并根据评估结果考虑 是否需要及如何进行 VTE 预防。VTE 危险因素包括患者因素和手术操作因素，具体见表 1。 出血危险因素包括一般危险因素(如活动性大出血、既往大出血史、重度肝肾功能不全、血 小板减少症、伴随使用抗栓或溶栓药物等)和手术操作相关的危险因素(如恶性肿瘤、手术步 骤复杂或解剖结构复杂、多处吻合口、肝脏切除、术前血红蛋白水平或血小板计数低等)。