“三高”成员身体自查记录表
身体状况自查表
身体状况自查表姓名：性别：年龄：联系电话：填表日期：身体状况自查表是一种简单而有用的工具，用于检查个体身体的健康状况。
通过填写以下信息，您可以对自己的身体状况进行初步评估。
请如实回答问题，并在需要的地方打钩或填写相应的内容。
一、基本信息1. 您的身高（cm）：2. 您的体重（kg）：3. 您的体质指数（BMI）：二、健康习惯1. 您是否每天保持至少8小时的睡眠？（是/否）2. 您是否每天坚持运动至少30分钟？（是/否）3. 您是否每天摄入足够的水分（至少8杯水）？（是/否）4. 您是否每天摄入蔬菜和水果？（是/否）5. 您是否每天避免嗜盐、嗜糖和嗜油的食物？（是/否）6. 您是否每天保持心情平稳、避免过度压力？（是/否）三、健康状况1. 您是否有任何慢性疾病（如高血压、糖尿病等）？（是/否）若是，请列出具体疾病名称及治疗情况：2. 您是否有任何过敏史？（是/否）若是，请列出具体过敏原及过敏反应：3. 您是否有任何手术史？（是/否）若是，请列出具体手术类型及时间：4. 您近期是否出现过以下症状？请打钩选择。
(a) 头痛（是/否）(b) 口干咽痛（是/否）(c) 胸闷气短（是/否）(d) 消化不良、腹痛、恶心或呕吐（是/否）(e) 皮肤瘙痒或湿疹（是/否）(f) 其他（请列出）：5. 您是否服用任何药物或保健品？（是/否）若是，请列出具体药物或保健品名称及用量：四、生活环境1. 您是否经常接触环境污染物（如化学品、重金属等）？（是/否）若是，请列出具体接触物及频率：2. 您是否经常接触二手烟？（是/否）3. 您的居住环境是否干净整洁？（是/否）4. 您是否经常暴露在高噪音环境下？（是/否）五、家族病史1. 您的直系亲属中是否有人患有以下疾病？请打钩选择。
(a) 心脏病（是/否）(b) 高血压（是/否）(c) 糖尿病（是/否）(d) 癌症（是/否）(e) 其他（请列出）：2. 您的父母是否健在？（是/否）若否，请说明原因：六、其他问题请在此部分填写您认为需要补充的其他问题信息，如有需要，请简要描述您的身体状况、健康问题或疑虑：-------------------------------------------------------------------------------------以上所填写的信息仅用于自查参考，不代表专业医学建议。
个人健康情况排查表
个人健康情况排查表个人健康情况排查表姓名：年龄：性别：职业：身高：体重：基本信息：1. 是否有常见疾病史（高血压、糖尿病等）：2. 是否有遗传病史：3. 是否有药物过敏反应史：4. 是否有手术史：生活习惯：1. 吸烟情况：2. 饮酒情况：3. 运动情况：4. 饮食情况：5. 睡眠情况：6. 工作和生活压力情况：身体状况：1. 体感温度是否正常：2. 是否有头痛、胸痛、咳嗽、腹泻等不适症状：3. 血压是否正常：4. 心率是否正常：5. 视力是否正常：6. 听力是否正常：7. 骨质状况（是否有骨折、骨质疏松等情况）：心理状况：1. 是否有抑郁情况：2. 是否有焦虑情况：3. 是否有失眠情况：4. 是否有情绪波动情况：其他问题：1. 是否有性生活：2. 是否有久坐不动情况：3. 是否有长时间面对电脑、手机等电子设备：4. 是否有长时间暴露在高温、低温等环境中：总结：以上为个人健康情况排查表，通过填写此表格，可以对自己的健康状况进行详细的了解，并及时发现存在的问题。
建议定期填写并进行查询，及时调整生活习惯、饮食习惯及运动习惯等，保障自己的健康。
同时，如有身体不适，建议及时就医，以免耽误病情。
此外，针对填写个人健康情况排查表中的生活习惯部分，需要根据自己的实际情况进行认真评估。
例如，吸烟和饮酒是很多人都存在的不良习惯，但这些习惯会对健康造成很大的影响，尤其是对肺、肝等器官有很大的损害。
因此，建议尽可能戒烟戒酒，改掉这些不良习惯，给身体一个健康的环境。
此外，运动和饮食也是保持健康的重要方面。
过多的饮食、高糖、高油脂等都会对身体造成不良影响，增加患某些慢性疾病的风险。
因此，建议大家保持饮食的多样性，适当控制糖和油脂的摄入量，增加蔬菜、水果、高纤维食品等的摄取量，保持营养均衡。
运动是保持身体健康的重要手段之一，有助于促进新陈代谢、提高免疫力、预防慢性疾病等。
因此，应该每天适当进行运动，例如快步走、慢跑或者其他一些锻炼方式，尽可能让自己的身体保持良好的状态。
高血脂、高血压、高血糖、高尿酸病人生化指标检测表，值得收藏！
高血脂、高血压、高血糖、高尿酸病人生化指标检测表，值得收藏！血压、血脂、血糖和血尿酸是衡量身体健康状况四个基本指标，很多人不了解这四个指标的正常范围，更不知随着年龄的增加会有不少变化。
为了便于理解，下文以表格的形式把三高+一高的判断标准呈现给大家。
血压血管内血液对血管壁的侧压力，这个压力就是血压。
血压过高，过高的压力会伤害各个器官组织，包括血管、心脏肾脏等，也会增加卒中风险。
血压过低，会使身体各部分的营养、氧气供应不足，产生眩晕、无力，甚至晕厥，同时也会增加卒中风险。
人的血压不是一直稳定不变，在每天之内会有所变化，而且男性和女性的血压也会有所区别。
血糖血液中的葡萄糖称为血糖。
高糖血症会引起大血管病变。
其中，动脉粥样硬化症病情较重、病死率高。
约70%～80%糖尿病患者死于糖尿病性大血管病变。
低血糖给患者带来极大的危害，轻者引起记忆力减退、反应迟钝、痴呆、昏迷，直至危及生命。
部分患者诱发脑血管意外，心律失常及心肌梗塞。
血糖也不是一成不变的，随着进食、食物的消化和吸收，血糖也会有所变化，所以会有空腹血糖、餐后血糖两个数值作为参考。
很多人平时多采用快捷方便的扎手指检测，因所采血液中可能含动脉、静脉及组织液等不同成分，所以所测数值作为一般参考尚可。
注：轻度糖尿病：7.0~8.4mmoi/L;中度糖尿病：8.4~11.1mmoi/L;重度糖尿病：大于11.1mmoi/L。
孕妇空腹不超过5.1mmol/L。
除血糖外，糖尿病的诊断通常还需要配合糖耐量的检测;有糖尿病史的，建议定期检测空腹血糖和餐后血糖，也要可以定期检测静脉血糖。
血脂血脂是血浆中的中性脂肪（甘油三酯和胆固醇）和类脂（磷脂、糖脂、固醇、类固醇）的总称。
对高脂血症来说，比较关键的指标有四个（总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇）。
除了高密度脂蛋白胆固醇以外，其他三项的指标，都要尽量低一些。
尿酸尿酸是人类嘌呤化合物的终末代谢产物，高了引起高尿酸血症、痛风。
身体状况自查表
身体状况自查表姓名：_______________________ 性别：_______________________ 年龄：_______________________日期：_______________________ 联系电话：_______________________以下表格可用于自我评估您的身体状况。
请在相应的选项内打“√”表示您的选择。
一、基本信息1、您的身高：_______cm2、您的体重：_______kg3、您的BMI指数：_______（BMI=体重（kg）/身高²（m））二、日常习惯1、饮食习惯：□ 蔬菜水果摄入足够□ 适量食用肉类和蛋类□ 控制糖分和盐分的摄入□ 饮食均衡，富含营养□ 其他：_______________________2、运动情况：□ 运动频率每周超过3次，每次均超过30分钟□ 参加体育锻炼或健身活动□ 每天保持步行，每次超过30分钟□ 很少运动□ 其他：_______________________3、吸烟：□ 不吸烟□ 偶尔吸烟□ 每天吸烟，少于10支□ 每天吸烟，10支以上□ 已戒烟□ 其他：_______________________4、饮酒：□ 不饮酒□ 均衡饮酒□ 经常饮酒□ 过量饮酒□ 已戒酒□ 其他：_______________________三、健康状况1、过去一年内是否定期体检？□ 是□ 否2、您是否有过以下健康问题？请在相应选项内打“√”。
□ 高血压□ 糖尿病□ 冠心病□ 高血脂□ 肥胖□ 抑郁症□ 睡眠障碍□ 骨质疏松□ 消化系统问题□ 呼吸系统问题□ 其他：_______________________ 3、您是否处方药物？□ 是□ 否4、您是否有过敏史？□ 是□ 否5、您是否有家族遗传病史？□ 是□ 否四、心理健康状况1、您是否经常感到压力和紧张？□ 是□ 否2、您是否有过情绪波动或抑郁感？□ 是□ 否3、您是否感到疲劳和缺乏活力？□ 是□ 否五、睡眠质量1、您是否经常失眠或入睡困难？□ 是□ 否2、您是否经常醒来或睡眠质量差？□ 是□ 否3、您是否经常在夜间起床或早醒？□ 是□ 否六、其他1、您是否有其他需要补充的健康状况或症状？ _______________________2、如果需要，您是否愿意进行进一步的健康检查和咨询？□ 是□ 否请确保填写的信息真实可靠，并将表格保存好以备将来参考使用。
身体状况自查表
身体状况自查表姓名：性别：年龄：体重：身高：自查项目：1. 正常体重范围：根据您的身高和年龄，正常体重范围为_________公斤至_________公斤。
2. 身体负荷评估：请根据以下项目自评您的身体负荷情况，并选择最贴近的选项。
- 日常工作强度：轻（如大部分时间坐着工作）/中等（如站立或走动工作）/重（如体力劳动工作）- 运动强度：很少或没有运动/轻度运动（每周1-2次，每次20-30分钟）/中度运动（每周3-4次，每次30-45分钟）/高强度运动（每周5次以上，每次45分钟以上）3. 饮食健康状况：- 您是否每天摄取足够的水分？是/否- 您是否每天摄取足够的蔬菜和水果？是/否- 您是否定期进食三餐，并保持规律的饮食习惯？是/否- 您是否有限制高糖、高盐、高脂肪食物的摄入？是/否4. 运动习惯：请回答以下问题：- 您是否经常参加有氧运动（如慢跑、跳绳、游泳等）？是/否- 如果是，每周参加几次，每次持续多久？- 您是否经常进行力量训练（如举重、俯卧撑、仰卧起坐等）？是/否- 如果是，每周参加几次，每次持续多久？5. 睡眠质量：请回答以下问题：- 您是否每天晚上都能保证7-8小时的睡眠时间？是/否- 您是否有入睡困难或睡眠不深的问题？是/否- 您是否有经常疲劳或昏昏欲睡的情况？是/否6. 心理健康：- 您是否定期参加放松活动（如读书、听音乐、冥想等）来缓解压力？是/否- 您是否有常常感到焦虑或情绪低落的情况？是/否- 您是否有寻求心理咨询或专业帮助的经历？是/否7. 医疗状况：请回答以下问题：- 您是否定期进行体检？是/否- 您是否有任何慢性疾病或健康问题？是/否- 您是否服用任何药物或补充剂？是/否总结：根据您的自查结果，我们可以初步评估出您的身体状况良好与有待改善的方面。
建议您根据自查表中的问题所指导，适当调整生活习惯，关注健康饮食，增加运动量，保持良好的睡眠质量，并定期进行体检。
重要提示：本自查表仅供参考，不能替代专业医疗建议。
员工个人健康档案
37.
①血压升高②甘油三脂升高
岗前岗中检查
38.
血压升高
岗前岗中检查
39.
甘油三脂升高
岗前岗中检查
40.
窦性心动过缓52次/分
岗前岗中检查
41.
脂肪肝
岗前岗中检查
42.
①甘油三脂升高②窦性心律不齐
岗前岗中检查
43.
①甘油三脂升高②完全性右束支传导阻滞建议不宜从事高空作业和繁重体力劳动③血压升高
岗前岗中检查
33.
①窦性心动过缓50次/分建议不宜从事高空作业和繁重体力劳动②肝囊肿L4X1.2cm定期复查③左肾多发性囊肿最大1.8X1.6CnI定期复查
岗前岗中检查
34.
①血压升高建议休息治疗不宜从事高空作业和繁重体力劳动②脂肪肝
岗前岗中检查
35.
①甘油三脂升高②脂肪肝
岗前岗中检查
36.
本次体检未见异常
岗前岗中检查
18.
①血糖升高②左肾结晶
岗前岗中检查
19.
本次体检未见异常
岗前岗中检查
20.
脂肪肝
岗前岗中检查
21.
①甘油三脂升高②脂肪肝
岗前岗中检查
22.
①血压升高②脂肪肝③转氨酶升高④甘油三脂升高
岗前岗中检查
23.
①甘油三脂升高②心肌供血不足
岗前岗中检查
24.
本次体检未见异常
岗前岗中检查
25.
血压升高
岗前岗中检查
26.
卜卜油T脂升高
岗前岗中检查
27.
①转氨酶升高②血压升高
岗前岗中检查
28.
①窦性心律伴偶发室早②脂肪肝③胆囊息肉0.3X0.3Cm定期复查
江西省高血压、糖尿病自我管理小组各类表格
19
20
21
22
附表5：
江西省 县/区乡镇/街道高血压/糖尿病患者自我管理小组活动记录表
村（社区）：
活动时间：
活动形式：
活动地点：
小组长：
参与人数：
指导医生：
宣传品发放种类及数量：
活动主题：
活动小结：
活动照片：
附表6：
江西省高血压/糖尿病患者自我管理任务分解表
设区市
2012年
居委会个数
2012年
3000
60000
1500
30000
九江市
381
1734
1100
22000
1100
22000
3500
70000
1700
34000
景德镇市
194
472
420
8400
420
8400
1000
20000
500
10000
萍乡市
128
639
440
8800
440
8800
1200
24000
600
12000
新余市
82
附表1：
江西省 县/区乡镇/街道高血压/糖尿病患者自我管理小组统计表
序号
村（社区）名
小组长
指导医生
1
小岭村
夏贤福
夏嗣嵩
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
附表2：
江西省县/区乡镇/街道高血压/糖尿病患者自我管理成员登记表
(完整版)个人体质检查表
(完整版)个人体质检查表个人体质检查表该文档的目标是为您提供一个个人体质检查表，以帮助您了解和评估自己的身体状况。
以下是一个完整版的个人体质检查表，供参考。
姓名：请在此处填写您的姓名。
性别：请在此处填写您的性别。
年龄：请在此处填写您的年龄。
身高：请在此处填写您的身高。
体重：请在此处填写您的体重。
健康状况：请在此处填写您的健康状况，例如有无慢性病、过敏史等。
特殊需求：请在此处填写您的特殊需求，例如饮食限制、运动限制等。
体质指数（BMI）：请在此处计算并填写您的体质指数（BMI）。
BMI是根据身高和体重计算出来的数字，用于评估一个人是否超重或体重不足。
BMI=体重（kg）/身高（米）的平方血压：请在此处填写您的血压，包括收缩压和舒张压。
心率：请在此处填写您的心率，即每分钟的心跳数。
视力：请在此处填写您的视力，包括左眼和右眼。
听力：请在此处填写您的听力状况，是否有听力问题。
血型：请在此处填写您的血型。
运动惯：请在此处填写您的运动惯，包括每周运动时间及类型。
饮食惯：请在此处填写您的饮食惯，包括每日摄入的食物种类和数量。
生活惯：请在此处填写您的生活惯，包括睡眠时间、吸烟和饮酒情况等。
家族病史：请在此处填写您的家族病史，包括父母、祖父母、兄弟姐妹等直系亲属的重大疾病史。
其他注意事项：请在此处填写您认为需要特别关注的其他事项或疾病史。
以上是个人体质检查表的完整内容，您可以根据实际情况进行填写和评估。
请定期更新和检查个人体质检查表，以便及时发现和关注自身健康问题。
身体健康状况调查表
C 您的饮酒原因？【多选】
□工作应酬多，不得不喝
□朋友聚会多，联络感情
□小酒怡情 □喝酒有益健康
身体健康状况调查表
D 未来几年您的饮酒情况会怎样？
□增加饮酒频次和饮用量
□维持现状
□视身体状况而定
□适当控制，减少饮酒量
□打算戒酒
10．关于睡眠
A 您每天晚上几点就寝？ B 睡眠状况：
□9 点之前 □良好
4．过敏性疾病
A 您被医生诊断过以下的疾病吗？
□支气管哮喘 □眼部过敏症 □药物过敏 □过敏性皮炎
□慢性支气管炎 □食物过敏
□过敏性鼻炎 □以上疾病均没患过
B 您对什么食物过敏吗？
□没有 □有
C 您有对什么药物过敏吗？
□没有 □有
D 您知道自己对什么其他物质过敏吗？
□没有 □有
E 您一年中什么时间过敏？
身体健康状况调查表
身体健康状况调查表
（一）个人基本情况调查
1．性别: □ 男 □ 女 2．年龄： □ 20 岁以下 □ 21-30 岁 （二）既往慢性病患病情况调查
□ 31-40 岁
□ 41-50 岁
□ 51-60 岁
1．您是否患有下列“三高”病症？【多选】 □ 高血压 □ 糖尿病 □ 血脂异常
2．您是否曾被诊断为下列心脏类疾病？
□周围人都吸烟，习惯成自然 □吸烟有益健康
D 未来几年您的吸烟情况会怎样？
□增加吸烟频次和数量
□维持现状
□视身体状况而定
□适当控制，减少吸烟频次
□打算戒烟
9．关于饮酒
A 您饮酒吗？
□饮酒
□偶尔
□滴酒不沾 ( 回答此项直接跳到第 10题 )
B 您通常的饮酒频次？ □每天 2-3 次 □每天 1 次 □每周 3-5 次 □每周 1-2 次 □每月 1 次
高血压、糖尿病筛查登记表
高血压、糖尿病筛查登记表高血压、糖尿病筛查登记表1. 个人信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 身高：- 体重：- 家庭住址：- 联系方式：- 紧急联系人姓名：- 紧急联系人方式：2. 既往病史- 是否患有高血压：- 是/否- 是否患有糖尿病：- 是否有其他慢性疾病：- 是/否- 既往手术史：- 既往手术的类型和日期： 1）手术类型：- 日期：2）手术类型：- 日期：3. 家族病史- 高血压家族病史：- 父亲：- 母亲：- 兄弟姐妹：- 子女：- 糖尿病家族病史：- 父亲：- 兄弟姐妹：- 子女：- 其他重要家族病史：- 其他重要的家族病史：4. 生活方式- 吸烟情况：- 是/否- 如果是，每天吸烟的数量： - 饮酒情况：- 是/否- 如果是，每天饮酒的数量： - 饮食习惯：- 常食用的食物和饮品：- 运动情况：- 是否有规律的锻炼：- 锻炼频率和时长：- 每天睡眠时间： - 压力情况：- 工作压力：- 生活压力：5. 症状及体征- 高血压症状：- 头痛：- 头晕：- 目眩：- 呼吸困难：- 其他症状：- 糖尿病症状：- 多尿：- 多饮：- 多食：- 体重减轻：- 其他症状：- 体征检查：- 血压测量值：- 血糖测量值：- 其他重要体征检查：6. 筛查结果- 高血压筛查结果：- 高血压风险评估： - 低风险：- 中风险：- 高风险：- 糖尿病筛查结果：- 糖尿病风险评估： - 低风险：- 中风险：- 高风险：7. 建议与处理- 高血压处理建议：- 生活方式干预：- 饮食建议：- 运动建议：- 戒烟戒酒建议： - 压力管理建议： - 药物治疗建议：- 药物名称及用量： - 用药频率：- 糖尿病处理建议：- 生活方式干预：- 饮食建议：- 运动建议：- 戒烟戒酒建议： - 压力管理建议： - 药物治疗建议：- 药物名称及用量：- 用药频率：附件：无法律名词及注释：1. 高血压（Hypertension）：指在动脉血压持续升高的情况下，心血管或其他器官的功能和结构发生相应的改变。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
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。上、下午、晚餐后户外活动 ，饮食 ，大便
， 分钟，
时，质量 圈。三餐
。上、下午、晚餐后户外活动 ，饮食 ，大便
早餐前： 中餐前： 晚餐前： 睡 前：
餐后： 餐后： 餐后：
接上：入睡 午休 转
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早餐前： 中餐前： 晚餐前： 睡 前：
餐后： 餐后： 餐后：
“三高”成员身体自查记录表
日 星左 / / 月 期右 高血压 早 餐 前 晚 睡 前 低血压 压 脉搏 早 餐 前 血 早 晚 早 晚 餐 睡 搓 餐 睡 前 前 前 前 糖 中 餐 晚 餐 晚 睡 前 刺 体 手 指 重
服 药
早餐前： 中餐前： 晚餐前： 睡 前： 餐后： 餐后： 餐后： 接上：入睡 午休 转 ，夜尿 餐后： 餐后： 餐后： 接上：入睡 午休 转 ，夜尿
全
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目 标
后 前 后 前 后
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早餐前： 中餐前： 晚餐前： 睡 前：
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早餐前： 中餐前： 晚餐前： 睡 前：
餐后： 餐后： 餐后：
接上：入睡 午休 转
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