重症医学科收治患者范围、转入转出标准及转出流程
收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程(修订版)
重症医学科（ICU）收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程（修订版）签发人:韩丽华为了保证患者安全，根据《重症医学科建设与管理指南（试行）》[卫办医政发（2009）23号]，我院《重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程》修订如下。
一、收治范围（一）基本标准符合转入指标（详见附录）。
1.急性、可逆、已经危及生命的器官或者系统功能衰竭，经过严密监护和加强治疗短期内可能得到恢复的患者。
2.存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过严密的监护和有效治疗可能减少死亡风险的患者。
3.在慢性器官或者系统功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过严密监护和治疗可能恢复到原来或接近原来状态的患者。
4.其他适合在重症医学科进行监护和治疗的患者。
5.慢性消耗性疾病及肿瘤的终末状态、不可逆性疾病和不能从加强监测治疗中获得益处的患者，一般不是重症医学科的收治范围。
但患方要求或同意入住，能够最大限度减轻患者痛苦、延长生命者，也属于收治范围。
（二）收治病种1.短期内有心跳呼吸骤停风险的情况：①严重的心力衰竭；②急性呼吸衰竭、慢性呼吸衰竭急性发作，指脉氧≤93%（不论吸氧与否）；③严重水电解质紊乱；④血气分析存在失代偿的酸中毒（PH≤7.25）、碱中毒（PH≥7.50）；⑤弥散性血管内凝血（DIC）;⑥急性肾衰；⑦重症胰腺炎及急性化脓性胆管炎手术前手术后；⑧多器管功能不全或衰竭；⑨严重颅内高压综合征，如脑炎、化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、脑肿瘤、颅内出血、脑积水颅脑创伤；⑩外科问题：意外事故和严重创伤、多发伤急诊手术前手术后，胃肠道穿孔手术后，重大手术后麻醉复苏；⑪急性循环衰竭。
⑫心跳呼吸骤停复苏后，需脑复苏的患者；⑬病情突然恶化，需重症监护者；⑭其他急性因素或突发事件引起的生命体征不稳定患者。
2.各种类型休克；3.严重脓毒症；4.哮喘持续状态、急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征（ALI/ARDS）、肺栓塞；5.急性冠脉综合征、严重心律失常、高血压危象等疾病合并呼吸功能不全需呼吸机辅助呼吸或需建立人工气道患者；6.大出血；7.急性重症肌无力、吉兰巴雷综合症、急性脊髓炎、脊髓肿瘤、急性脊髓创伤存在呼吸功能不全者；8.内分泌问题：糖尿病酮症酸中毒高渗性昏迷，甲状腺危象，肾上腺危象；9.急性物理、化学、生物因素等致伤性因素所致的严重损伤、烧伤、严重中毒，溺水、电击伤复苏后患者；10.惊厥持续状态；11.高热（体温≥39.1℃）、超高热（体温≥41℃）持续4小时以上不退者；12.原因不明的急性昏迷、晕厥、抽搐等；13.危重新生儿。
重症医学科患者转入、转出制度及流程
重症医学科患者转入、转出制度及流程重症医学科患者转入/转出制度及流程一、转入标准l、严重多发伤或大手术后出现合并症，需要连续监测，观察生命体征，或需要使用仪器设备支持脏器功能的伤病员。
2、呼吸衰竭需要使用呼吸机人工支持呼吸或高浓度给氧，并进行呼吸管理的病人。
3、循环系统衰竭，需要严密监测心脏功能，或需要使用血管活性药物支持心脏功能的病人；心血管介入术后需严密监测的病人。
4、各种休克或昏迷病人。
5、急性脏器功能衰竭的病人。
6、严重中毒的病人。
7、严重代谢紊乱、电解质紊乱的病人。
8、急性大出血或广泛血管内凝血的病人。
9、重要脏器移植术后，需要严密监测的病人。
10、其它经短期强化治疗可望恢复的急性衰竭病人。
二、转出标准1、急性器官或系统功能衰竭已基本纠正，需要其他专科进一步诊断和治疗。
2、病情转入慢性状况。
3、患者不能从继续加强监护治疗中获益。
三、转入制度ICU的病人通常从手术室、急诊室、其他科室或从外院会诊转入。
经ICU医师会诊或同意转入ICU后，即应通知ICU 值班医师或护理组长，并扼要说明病情，以便做好相应的抢救准备工作。
1．单元的准备：包括准备床单元、输液架、吸痰用物（吸痰管、手套、无菌盐水、负压吸引器等）、电极片、约束带，确认监测仪、呼吸机、输液泵等处于良好运行状况等。
2．病人的交接：病人被送至ICU后，护送的医护人员应向ICU医师、护士分别交接，内容包括心血管、呼吸、肝、肾、神经系统等的功能状态及简要的体格检查、阳性体征等。
特殊处理和用药须另加说明，并交清病人的用物。
手术患者应交接所施手术名称及术中遇到的问题，术后应特别注意观察的问题，如：各类引流、意识状况等，预测可能遇到的问题，如：止血问题、血液制品补充、拔管延迟或再插管困难等。
3．护理评估：病人进入ICU后，护士应对病人从以下方面进行基本的护理评估。
（1）意识状态，瞳孔大小，对光反射，肢体运动及感觉；（2）生命体征，心电图，周围循环，皮肤色彩、温度、湿度及完整性；（3）呼吸状况，呼吸频次，血气分析；（4）血糖、电解质的最后一次检查结果，现有静脉通路及输入液体种类、滴入速度、治疗药物及药物过敏史等；（5）各种导管及引流管（动静脉鞘管、气管插管、尿管、胃管、T管、腹腔引流管、胸腔闭式引流管等）是否通畅，记录引流量及颜色，注意单位时间内的量的变化；（6）了解专科护理要求；（7）如病人清醒，可询问病人的饮食结构、糊口习惯、心理需求等方面，以便对病人施行整体护理。
重症医学科病人转入和转出的程序
重症医学科患者交接要求一.重症患者转入程序1.患者所在科室提出会诊申请2.ICU总值班或值班医师进行会诊，对符合收治标准的患者尽快转入。
3.未达到收治标准者请示我科主任或有关领导。
4.需转入ICU的病人，原科室应详细写好转科记录后再送入。
5.转入时原科室医师及护士负责护送病人入ICU，并向ICU医师及护士床头交班。
6.ICU医师、护士首先接交检查病人的生命体征、紧急处理，将生命体征维持平稳后，再交接病情、抢救治疗经过、医疗文书、有无褥疮、皮肤破溃等，尽早抽血查血常规、血生化、血气等相关检查。
7.进行危重度评估，了解病史、住院治疗经过、转入ICU的原因，开署医嘱、各种化验单及检查单，在恰当时候完成转入记录。
8.对需要抢救的病人或有疑难问题的病人，立即向上级医师汇报。
二.重症患者转出标准（一）转出标准1．原发病基本好转或病情基本控制。
2．生命体征平稳：（1）自主呼吸频率＞12次/分、＜25次/分；吸入氧浓度＜50%；SpO2＞95%；呼吸功能平稳，不需呼吸机支持通气。
（2）血压正常，不需要高浓度升压药维持；心率在正常范围或接近正常范围。
3．神志清醒（中枢神经系统疾病），咳嗽咳痰能力恢复。
4．急性器官功能障碍得以纠正。
5．感染控制。
6．全身合并症得以控制。
（二）.重症患者转出程序1．通知原病房医师，原病房不得借故推诿，应在最短时间内安排转回，如有特殊情况可经协商解决，或由有关领导决定。
2．转出前，ICU医师应撰写转出记录。
3．转运时，ICU医师及护士负责护送病人回原病房，并向原病房的医生和护士详细交班，内容包括：病人情况、注意事项、病历资料及剩余药品等，原病房护士负责签收。
三．危重病人转交接病人记录表（仅供参考）。
ICU患者转入转出标准和流程
ICU患者转入转出标准和流程ICU患者转入转出标准和流程结合《中国重症加强治疗病房ICU建设与管理指南》及本医院特点，特制定本标准，具体如下：一：收治标准a)急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过ICU的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患者。
b)存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过ICU严密的监护和随时有效治疗可能减少死亡风险的患者。
c)在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经ICU的严密监护和治疗可能恢复到原来状态的患者。
d)慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从ICU监护治疗中获得益处的患者，一般不是ICU的收治范围。
二：转出标准a)血流动力学值稳定者。
b) 脱离呼吸器。
c) 病情稳定已不需使用特殊生理监护仪器。
d) 合并症已稳定控制者。
e)已脱离危险期不需加护医疗者。
f) 家属要求自动出院者。
三：转入流程1)若其他科室需要ICU会诊，电话联系ICU值班护士，由ICU值班护士联系会诊医师急会诊，要求10min内到现场；2)由ICU会诊医师根据ICU收治标准决定患者是否需要转ICU，若与会诊科室医生存在意见分歧，由ICU负责人协调；患者病情危重，不宜立即转运的，由ICU 医生提供进一步治疗意见，并协助对患者的治疗，直至病情稳定，可以转运。
3)若决定转ICU，ICU会诊医师需要向患者家属交代病情及ICU费用情况，并通知ICU值班护士，告知需要准备的用物。
4)ICU值班护士负责准备床单位及用物。
5)转出科室值班护士负责结账，并将患者的电脑系统转至ICU。
6)转出科室医生及护士负责转运途中的安全，需要ICU医师协助的，可与ICU 会诊医师协商。
7)患者转运至ICU后，转出科室医生及护士与ICU值班医生及护士进行床边交接。
具体内容包括：现病史、既往史、过敏史、检查资料、治疗情况、经费情况、家属要求等。
四：转出流程1）每日晨，由ICU医生查房，征求专科医生意见，决定患者是否转出ICU；若有患者家属临时要求转出的，由ICU值班医生评估患者病情，病情允许的前提下，由值班医生与专科医生协商，决定患者是否转出。
重症医学科患者转入、转出管理制度
重症医学科患者转入、转出管理制度一、ICU转入程序：1. ICU转入的患者包括从急诊收入、其它临床专科转入和手术麻醉科转入。
1.除手术后麻醉复苏的患者外，急诊和其它临床专科的患者转入（收入）ICU前，一般需有ICU专科医师会诊，经确认符合收治ICU标准的，方可收入。
2.对轻症外伤、无经济能力以及不能从ICU到监护治疗中获益的终末期患者，首诊医师不应建议入ICU。
需急诊手术的重症患者，应先由手术科室收住入院，手术后视病情再转入ICU。
3.确定转入（收入）ICU救治的患者，急诊患者由ICU会诊医师向患者或其家属实施入住前告知并开具住院单，临床专科转入ICU的患者须经ICU医师会诊并实施转入前告知后，方可转入ICU。
4.患者转送ICU前，原就诊科室经管医师必须确认患者的循环相对稳定，并有必要的呼吸支持和监护设施。
转送前应先电话通知ICU，做好接收患者的准备。
转送途中由原就诊科室医师或（和）护士护送。
5.ICU医师和护士在接到患者转入的通知后，应在ICU入口缓冲区等候，接收患者后，应对患者病情进行快速评估并采取必要的抢救和护理措施，然后护送到床位后继续抢救。
6.患者转入后，ICU医师和护士要认真做好与相关科室医护人员的交接工作。
二、ICU重症病人的管理：1. ICU患者的病历书写按医院“病历书写管理制度”执行。
急诊入住ICU 的患者由ICU医师具体负责管理并开具医嘱、书写病历。
急诊手术后转入ICU 的患者由急诊手术医师负责开具手术前医嘱、书写入院录和首次病程录，手术后由手术医师按规定时限书写手术记录、手术后病程录。
手术后48小时内，由主刀医师和ICU主治及以上医师共同对患者进行查房、分析病情、协商患者的进一步处理，由ICU医师记录，并由相关主刀医师审核签名。
2. 外伤和专业性很强的病人，经管的专科医师每天到ICU查房，与ICU 医师共同商讨处理意见，相互配合，处理好患者的专科问题。
其他临床专科转入ICU的患者，按医院有关转科管理制度执行。
ICU转入转出流程
ICU收治病人流程1、接收收治病人通知时，要询问是否需要呼吸机以及其他特殊的抢救设备、病人的年龄、体重、性别、诊断和病情、入室所需的时间。
2、接到收治病人的通知后，护士立即做好床单位的准备工作，包括铺床、吸氧设备、负压吸引装置、呼吸机的管道连接，灭菌水、吸痰管、监护电极片、约束带以及其他抢救设备，打开监护仪，通知当班医生调试呼吸机。
3、病人入室后，先大致检查一下病人的生命体征和一般状况，然后共同协作将病人平稳移到监护床上，然后：3.1接呼吸机，固定气管插管，观察呼吸机的工作状态和指标，观察胸部起伏情况并听诊两肺的呼吸音是否存在和对称3.2连接心电监护电极，观察心电图的变化情况3.3连接脉搏血氧饱和度，观察脉搏波形和氧合情况3.4连接无创血压监测袖带或有创监测换能装置，无创血压先测一个基础值，然后设定监测的间隔时间;有创血压先观察动脉回血情况是否通畅，然后冲净管路中的血液，进行压力测定的调零与校正，观察动脉压力的波形与数值。
3.5交接静脉输液的种类、药物的浓度和剂量、输注的速度、总量，入室前的液体出入量及抢救用药情况。
3.6交接各种引流管道，并记录引流管的位置和引流量。
3.7与专科医生了解入室前的治疗（或手术中）的情况，并熟悉下一步的治疗过程中需要注意的专科情况。
3.8检查皮肤是否有压痕和褥疮，然后必要的用约束带固定。
3.9责任护士和当班医生一起和病人家属交接病人的随身物品，并自我介绍和介绍ICU病房的管理制度，以取得家属的配合。
3.10医生根据病情确定监护级别和治疗方案并上报上级医师。
生命体征垂危的病人，应以抢救生命为第一线，不能墨守成规。
4、病人交接后，立即采取血标本送检，要求化验室迅速作出临检、生化、血气分析等各种数据的报告。
5、根据病情做一些特殊的仪器检查，如X线、床旁B超等，以进一步明确诊断。
6、医生和护士对病人入室的情况在病历和特护记录单上要详细记录，并在24小时内做出ACAPHE Ⅱ评分。
重症医学科收治患者的范围、转入和转出流程
重症医学科收治患者的范围、转入和转出流程一、收治标准（一）重症医学科收治以下患者1、急性、可逆、已经危及生命的器官或者系统功能衰竭，经过严密监护和加强治疗短期内可能得到恢复的患者。
2、患者诊断明确，原发病已经解除或可以在重症医学科内得到控制，合并存在明确的脏器功能不全:（1）循环:除无其他合并症的单纯急性冠脉综合征导致的循环衰竭外，其他各种诱因导致的急性循环衰竭，包括心衰、休克，经初步处理暂时未获纠正，在诱因纠正的前提下有望短期内恢复者。
（2）呼吸:除无其他合并症的单纯肺栓塞外，其他各种诱因导致的急性呼吸衰竭，需行机械通气，在诱因纠正的前提下有望短期内恢复者。
（3）肾:除无其他合并症的单纯尿路梗阻外，各种诱因导致的急性肾功能衰竭，少尿或无尿，导致可能危及生命的严重水、电解质、酸碱平衡紊乱，需紧急行床旁肾替代治疗，在诱因纠正的前提下有望短期内恢复者。
3、外科大手术后，存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过严密的监护和有效治疗可能减少死亡风险的患者。
4、收入重症医学科时病情虽然并不危重但因具有明显的高危因素，需要在重症医学科内进行持续性特殊监测，以尽早发现脏器功能改变而及时给予加强医疗，以免延误时机。
5、在慢性器官或者系统功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过严密监护和治疗可能恢复到原来或接近原来状态的患者。
6、患者有终末期心、肺或肾脏等基础疾病，但平时代偿功能尚好，各种诱因导致出现慢性功能不全急性加重，加强医疗能在某种程度上缓解急性并发症，但不能改变最终预后，在诱因纠正的前提下有望短期内恢复或接近原状态者。
7、其他适合在重症医学科进行监护和治疗的患者。
如恶性疟疾并发脏器功能损伤、经专科处理后的多发伤等，通过在重症医学科进行监护和治疗，有望短期内恢复者。
（二）重症医学科不收治以下患者:1、慢性消耗性疾病及肿瘤的终末状态、不可逆性疾病和不能从加强监测治疗中获得益处的患者，一般不是重症医学科的收治范围。
ICU科转入及转出制度
ICU科转入及转出制度第一篇：ICU科转入及转出制度ICU科转入及转出制度（一）ICU科收治范围1.全麻手术病人，术后须转入ICU科观察24-72小时，若有，病情变化，时间可适当延长。
2.各种昏迷病人3.需要进行呼吸道管理的病人及需要呼吸支持的各种呼衰病人4.各种复杂大手术病人，严重多发伤、复合伤病人。
5.严重的心功能不全及严重心律失常病人6.多脏器功能障碍综合征（MODS）的病人7.各种重度中毒的病人8.各种病情危重需要监护加强治疗的病人。
（二）哪些病人一般不收入ICU科1.以明确脑死亡病人，除家属强烈要求维持的一般不宜收入ICU 科（作为脏器移植供体者除外）2.各种重度传染病病人3.已经衰竭的癌症晚期病人。
（三）收入ICU科途径非常紧急的病人及术后需要加强监护治疗的病人，可电话通知ICU科，以便做好接受准备。
一般情况下，应由ICU科医生会诊，同意后，方可转入ICU。
（四）转出ICU科程序经加强治疗稳定的病人，由ICU科决定并负责联系各相关科室或者医生，并向病人或家属说明。
然后通知管床护士，做好离科准备，并及时书写转科记录。
在ICU科经抢救无效死亡的病人，当班医生及时书写抢救记录，ICU主管医生及时整理病例，并择日讨论。
（五）转出ICU科标准1.全麻大手术病人，经监护未发现异常生理功能改变者，一般于24-72小时离室。
2.监护过程中范闲生理指标改变，经处理于72小时内仍无明显改善者，可适当延长至3-7天。
3.生理功能严重紊乱，生命体征不稳定，生命器官仍十分脆弱，甚至依赖人工呼吸支持者，则需要在较长时间在ICU科治疗观察，直至生命体征基本稳定后方可离开ICU科。
4.生命体征已经正常，留下某些后遗症，此已经属于康复医疗的范畴，也应转出ICU科。
第二篇：ICU患者转入转出标准ICU患者转入转出标准一、重症医学科病人收治标准总则1.急性、可逆、已经危及生命的脏器功能不全，经过严密监测和加强治疗短期内可能得到康复的患者。
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重症医学科收治患者范围、转入转出标准及转出流程
Ⅰ 目的
合理使用重症医学科床位，充分发挥人员、设备的配置优势，保障患者安全。
Ⅱ范围
本制度适用于重症医学科。
一、诊治范围：
（一）急性、可逆、已经危及生命的器官或者系统功能衰竭，经过严密监护和加强治疗短期内可能得到恢复的患者；存在各种高危因素，具有潜在生命危险、经过严密监护和有效治疗可能减少死亡风险的患者；在慢性器官或者系统功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过严密监护和治疗可能恢复到原来或接近原来状态的患者；其他适合在重症医学科进行监护和治疗的患者等。
（二）外科各专业需要入住重症医学科的疾病或条件。
1.各种高危患者（包括老年人）手术后监护：
1.1各种复杂、大型手术后的危重患者（含三级以上手术）；
1.2围手术期心功能不全或有严重心律紊乱、急性肺功能不全、难以纠正酸碱或电解质紊乱者；
1.3术中大出血、有缺氧表现者；
1.4需行呼吸管理和（或）呼吸支持的患者（可以包括麻醉复苏问题）；
1.5接受全身麻醉的大手术患者。
2.危重创伤、多发伤、复合伤、胸腹联合伤后72时内或出现下列情况之一者：
2.1危重创伤合并创伤后休克，收缩压小于10.7kPa（80mmHg）；
2.2有窒息史，呼吸异常，需手术开放气道或机械通气者；
2.3有心跳骤停者；
2.4GCS小于8分钟，瞳孔散大，或仍表现意识障碍者；
2.5多发伤、复合伤、胸腹联合伤等，伤情危重者。
3.各类休克（低血容量性休克、心源性休克、感染性休克、过敏性休克等），经积极液体复苏及初步病因治疗后，生命体征仍不平稳或伴下列情况者：
3.1意识障碍；
3.2血压依赖血管活性药物维持；
3.3少尿6小时以上，无尿2小时以上；
3.4严重的代谢性酸中毒、电解质紊乱。
（三）内科（呼吸道传染病）各专业需要入住重症医学科的疾
病或条件：各类重症患者、呼吸功能衰竭、心功能不全、严重心律失常、急性肾功能不全、中枢神经系统功能障碍、严重肝功能障碍、胃肠功能障碍与消化道大出血、急性凝血功能障碍、严重内分泌与代谢紊乱、水电解质与酸碱平衡紊乱、肠内与肠外营养支持、镇静与镇痛、严重感染、多器官功能障碍综合症、免疫功能紊乱等。
二、转入、转出标准（详见附录）
（一）转入标准
患者需要加强治疗（第一优先权）应该优先于患者需要监护（第二优先权）和终末患者或预后恢复差的危重患者（第三优先权）。
无论如何，当确定转入优先权时，必须事先客观的测定其疾病的严重程度及预后。
第一优先权患者（PriorityIPatients）此组为危重的不稳定的患者并需要如：呼吸机支持，持续血管活性药物的输注等加强治疗（心胸外科术后患者或者感染中毒性休克）第一优先权患者一般不限制其超过接受治疗范围。
第二优先权患者（Priority2Patients）这类患者需要进一步加强监护的服务，这些患者具有需要随时加强治疗的危险性，并且如使用肺动脉导管方法等加强监测对其有益（患者伴有心脏，肺部肾脏疾病基础状态，并已有急性严重性疾病或进行大的手术）第二优先
权患者一般不限制其所能接受治疗范围。
第三优先权患者（priority3Patients）这些危重的不稳定患者以前为健康状态，或伴基础性疾病或急性疾病状态，即可能单独状态也可能联合状态。
经过治疗后有可能恢复或获得好处，达到其严重程度减轻。
（患者具有恶性转移瘤并合并感染、心包填塞或肺部疾病；处于终末状态的心脏或肺部疾病的患者合并急性严重疾病）。
患者为缓解急性疾病可接受加强监护治疗。
例外（Exclusion）Ⅰ患者已确定脑死亡，做器官移植供体。
Ⅰ具有生存能力的患者，他拒绝进一步生命支持治疗且只是为“舒适的护理”这也不能除外DNR 的患者。
Ⅰ长久植物人状态的患者。
Ⅰ需要监测的生理状态稳定的患者。
（来自血管外科术后患者；无合并酮症酸中毒糖尿患者；脑
震荡者或者轻度充血性心力衰）。
（二）转出标准
第一优先权转出条件：当患者不需要加强监护治疗，或者当治疗失败具短期预后差，经过持续加强监护治疗恢复或好转可能性小。
后者如患者包括三个或者更多器官衰竭，经进一步处理无反应的患者。
第二优先权转出条件：当突然需要加强治疗的可能性减少者。
第三优先权转出患者：当加强治疗的需要已不存在时，必须转
出，但经过持续加强治疗其恢复或好转可能性小者，也许提前转出。
例如：后者或许包括患者伴有晚期疾病（如慢性肺部疾病，末期心脏或肝脏疾病，广泛转移的肿瘤等）。
三、患者转出流程
患者转出重症医学科原则上由主管医师决定，转出时必须向相关病区医师仔细介绍当前诊断，电解质，血常规及血气分析情况，目前治疗原则和用药情况，现有液体的成分和浓度，有无特殊用药及剂量、浓度，有无并发症，需特别注意观察和处理的问题，进一步治疗和护理的问题的等，并将上述内容写入转科记录中。
患者的转出应由重症医学科主管医师及科主任决定，少数患者可直接出院。
Ⅳ参考依据
1.《医疗质量管理办法》（国家卫生和计划生育委员会令第10号）
2.《关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知》（国卫医发〔2018〕8号）
3.《重症医学科建设与管理指南（试行）》（卫办医政发〔2009〕23号）。