北京市工伤认定申请配套系列表格
北京市工伤认定申请配套系列表格
《工伤认定申请办事指南》配套表格《工伤认定申请办事指南配套表格》包括三部分：一是受理方面涉及的延长时限情况说明；二是调查核实方面涉及的工伤认定证据材料清单及其附随的事故伤害部位确认书、证人基本情况；三是办理程序方面涉及的法定代表人（或主要负责人）身份证明书、授权委托书、工伤职工领取工伤认定文书授权委托书、工伤认定文书邮寄送达申请等。
工伤认定申请延长时限情况说明北京市西城区人力资源和社会保障局：我单位职工（身份证号：）于年月日由于受到事故伤害。
因，我单位未能按照《工伤保险条例》规定的30日时限为其申报工伤认定，特予以说明。
用人单位公章年月日工伤认定证据材料清单用人单位（公章）受伤害职工签字：交件时间：交件人签字: 收件人签字：说明：1.本证据材料清单为依据民法总则、国务院“586号令”、市政府“242号令”，结合市人力社保行政部门要求等规定，申请工伤认定时所需材料类别。
2.“5栏”用人单位举证材料一项可根据事故伤害对应的情形，提供证据材料，如涉及交通事故的，可填写单位考勤制度、出行路线、居住地信息内容等。
事故伤害部位确认书（适用工伤认定）我单位职工于年月日因受到事故伤害，经医院诊断为：上述诊断结果及受伤害部位经用人单位及受伤害职工本人确认属实。
受伤害职工签字：受委托人签字：用人单位公章年月日（注：为提高办事效率，本确认书，用人单位〔申请人〕在提出申请工伤认定同时一并提交。
）证人基本情况（适用工伤认定）证人1姓名: 性别: 身份证号：与受伤害职工关系：工作单位：职务（工种）：联系地址：联系电话:证人2姓名: 性别: 身份证号：与受伤害职工关系：工作单位：职务（工种）：联系地址：联系电话:证人1签字：证人2签字：附：证人身份证复印件用人单位（公章）年月日（注：为提高办事效率，本证据材料在提出工伤认定申请时一并提交。
个人申请的，用人单位公章部分省略。
）法定代表人（或主要负责人）身份证明书现任我单位职务，为法定代表人（或主要负责人），特此证明。
北京市工伤待遇申请表
承诺
提供的材料和填报的内 容均真实，如有不实， 愿承担由此引起的相应 法律后果。
（用人单位盖章）
备注
申请人签字：
申请日期： 年 月 日
□ 一次性工亡补助金（工亡人员） □ 丧葬补助金（工亡人员或1-4级死亡人员）
□个人银行代发 □单位发放 □个人银行代发 □单位发放
供养亲属待遇
□ 供养亲属抚恤金（工亡人员或1-4级死亡人员）
□个人银行代发 □单位发放
说明：1、建筑业趸缴单位工伤（工亡）人员、供养亲属选择个人银行代发的，须填报此表中与之相关的"代发银行”和"委托 代发银行账号”信息；2、除用人单位先期垫付待遇等特殊原因可选择“单位发放”外，均应选择“个人银行代发”。
真实身份号码 或其他证件号码 伤残程度鉴定结论表号 （工亡人员不填此项） 护理依赖程度鉴定级别 （工亡人员不填此项）
联系电话
委托代发银行账号
供养亲属信息
供养亲属身份证号 或其他证件号码
供养关 系
代发银行
委托代发银行账号 联系电话
工伤伤残待遇 工亡待遇
申请待遇项目及支付方向
□一次性伤残补助金（1-10级工伤人员） □ 伤残津贴（1-4级工伤人员） □ 护理费（有护理依赖程度鉴定级别的人员） □ 一次性工伤医疗补助金（5-10级工伤人员）
用人单位名称 统一社会信用代码 （组织机构代码）
工伤（工亡）人员姓名 发生工伤或
确定职业病时间 工伤认定结论Fra bibliotek通知书编号伤残程度鉴定等级 （工亡人员不填此项） 解除或终止劳动关系
日期/死亡日期 代发银行
供养亲属姓名
北京市工伤保险待遇申请表
用人单位信息
联系电话
工伤（工亡）人员信息
工伤认定申请书表格
工伤认定申请书表格
《工伤认定申请书》
申请人：（姓名）
性别：
年龄：
身份证号码：
联系电话：
住址：
工作单位：
单位地址：
单位联系人：
联系电话：
申请事项：
本人特此向贵单位提出工伤认定申请，具体情况如下：
一、受伤经过
1. 受伤时间：____年__月__日
2. 受伤地点：____市（县）____街道（镇）____号
3. 受伤原因：
（请描述受伤的具体原因，如工作过程中受到事故伤害、职业病等）
二、受伤情况
1. 受伤部位：____部位
2. 受伤程度：____度伤残
3. 医疗救治情况：
（请描述受伤后接受的医疗救治措施，如手术、住院治疗等）
三、申请工伤认定理由
1. 根据《工伤保险条例》规定，本人受伤符合工伤认定条件；
2. 受伤时，本人正处于工作时间和工作岗位上；
3. 受伤原因与本人工作任务有关，属于工作原因；
4. 受伤后，已接受相关医疗救治，病情稳定。
为此，本人特请求贵单位对本次受伤情况进行工伤认定，并根据相关规定支付工伤保险待遇。
本人将积极配合贵单位开展工伤认定工作，提供相关证明材料。
请贵单位在收到本申请书后，依法及时作出工伤认定决定，并书面通知本人。
如有需要，本人愿意提供其他证明材料。
特此申请！
申请人：（签名）
申请日期：____年__月__日。
工伤认定申请表》
工伤认定申请表》工伤认定申请表申请人：（填写申请人的姓名、单位或组织名称）受伤害职工：（填写受伤害职工的姓名）申请人与受伤害职工关系：（填写申请人与受伤害职工的关系）申请人地址：（填写申请人的详细地址）邮政编码：（填写邮政编码）联系（填写联系电话）填表日期：（填写填表日期）劳动和社会保障部制职工姓名：身份证号码：工作单位：联系职业、工种或工作岗位：事故时间：接触职业病危害时间：家庭详细地址：性别出生年月日：参加工作时间：诊断时间：接触职业病危害岗位：申请工伤或视同工伤：伤害部位或疾病名称：职业病名称：受伤害经过简述（可附页）：在此栏目中，应详细描述事故的时间、地点、从事的工作、受伤害的原因以及伤害部位和程度。
对于职业病患者，应写明在何单位从事何种有害作业、起止时间、确诊结果。
受伤害职工或亲属意见：在此栏目中，应写明受伤害职工或亲属是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。
用人单位意见：在此栏目中，用人单位应提供意见，法定代表人应签字并加盖印章。
劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：在此栏目中，劳动保障行政部门应提供审查资料情况和受理意见，并加盖印章。
备注：填表说明：1.建议使用钢笔或签字笔填写，字体应工整清楚。
2.如果申请人是用人单位或工会组织，应在名称处加盖公章。
3.事业单位职工应填写职业类别，企业职工应填写工作岗位（或工种）类别。
4.伤害部位一栏应填写受伤的具体部位。
5.诊断时间一栏，职业病者应按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的应按初诊时间填写。
6.职业病名称应按照职业诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间应按实际接触时间填写。
不是职业病的不填。
7.受伤经过简述应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业、起止时间、确诊结果。
对于特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。
8.受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。
工伤认定申请表(A4版)
编号：工伤认定申请表申请人：联系电话：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：填表日期：填 表 说 明1、用黑色钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在名称处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏按照医院诊断证明书填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、受伤害职工或其近亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。
8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。
工伤认定申请表等附件材料
附件1编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：申请人联系电话：填表日期：年月日XXX人力资源和社会保障厅（局）印制职工姓名性别出生日期年月日身份证号码联系电话家庭地址邮政编码工作单位联系电话单位地址邮政编码职业、工种或工作岗位参加工作时间事故时间、地点及主要原因诊断时间受伤害部位职业病名称接触职业病危害岗位接触职业病危害时间受伤害经过简述（可附页）申请事项：受伤职工（亲属）签字：年月日用人单位意见：经办人签字：（公章）年月日社会保险行政部门审查资料和受理意见经办人签字：年月日负责人签字：（公章）年月日备注：填表说明1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时诊断证明书、就诊病历、职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书等医学文件；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明;证据材料目录。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门出具的事故责任认定书；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
工伤认定审请表样板
工伤认定审请表样板工伤认定申请表个人基本情况姓名：性别：出生年月：所在单位：职务或工种：参加工作时间：联系电话：事故发生情况1. 事故发生时间：2. 事故发生地点：3. 事故经过及责任认定：（请详细描述事故经过，并附上相关证据材料，例如事故现场照片、事故报告等）工伤性质的申请请根据实际情况，选择适用选项，并提供相关证明材料。
1. 请选取以下工伤性质：A）直接因工致残B）直接因工导致丧失劳动能力C）直接因工导致需接受治疗D）其他，请具体说明：2. 相关证明材料清单：（请列出所提交的相关证明材料清单，例如: 医院诊断证明、手术记录、病历/病证复印件、工伤保险费缴纳凭证等）申请人声明本人所提供的信息和材料真实、准确，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。
本人同意劳动保障部门对我的申请进行核查，并提供必要的配合。
申请人签名：日期：联系电话：劳动保障部门审核意见1. 事故发生时间：2. 事故发生地点：3. 事故经过及责任认定：（请列明事故经过，并附上相关证明材料）4. 劳动保障部门意见：（请填写劳动保障部门对该事故的认定意见）劳动保障部门负责人（签名）：日期：联系电话：注意事项：1.请务必提交申请人的个人身份证明文件、工伤发生地发生的事故经过证明文件、医疗机构出具的诊断证明文件等相关证明材料。
2.请填写申请表时务必真实、准确，如有虚假，将影响劳动保障部门的正常处理。
3.请认真阅读并理解《工伤保险条例》及相关办法，如有任何问题，请咨询劳动保障部门。
注：此为工伤认定审请表样板，具体要求可能因地区不同而有所差异，请根据实际情况进行调整。
工伤认定材料申请表格
编号:工伤认定申请表申请人： _____________________________ 受伤害职工： _________________________ 申请人与受伤害职工关系：填表日期：年月日填表说明1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
（八）人力资源和社会保隙行政部门认定所需其他材料。
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《工伤认定申请办事指南》配套表格
《工伤认定申请办事指南配套表格》包括三部分：
一是受理方面涉及的延长时限情况说明；
二是调查核实方面涉及的工伤认定证据材料清单及其
附随的事故伤害部位确认书、证人基本情况；
三是办理程序方面涉及的法定代表人（或主要负责人）身份证明书、授权委托书、工伤职工领取工伤认定文书授权委托书、工伤认定文书邮寄送达申请等。
工伤认定申请延长时限情况说明
北京市西城区人力资源和社会保障局：
我单位职工（身份证号：）于年月日由于受到事故伤害。
因
，我单位未能按照《工伤保险条例》规定的30日时限为其申报工伤认定，特予以说明。
用人单位公章
年月日
工伤认定证据材料清单
用人单位（公章）
受伤害职工签字：交件时间：
交件人签字: 收件人签字：
说明：
1.本证据材料清单为依据民法总则、国务院“586号令”、市政府“242号令”，结合市人力社保行政部门要求等规定，申请工伤认定时所需材料类别。
2.“5栏”用人单位举证材料一项可根据事故伤害对应的情形，提供证据材料，如涉及交通事故的，可填写单位考勤制度、出行路线、居住地信息内容等。
事故伤害部位确认书
（适用工伤认定）
我单位职工于年月日因
受到事故伤害，经医院诊断为：
上述诊断结果及受伤害部位经用人单位及受伤害职工本人确认属实。
受伤害职工签字：
受委托人签字：
用人单位公章
年月日
（注：为提高办事效率，本确认书，用人单位〔申请人〕在提出申请工伤认定同时一并提交。
）
证人基本情况
（适用工伤认定）
证人1
姓名: 性别: 身份证号：
与受伤害职工关系：
工作单位：职务（工种）：
联系地址：联系电话:
证人2
姓名: 性别: 身份证号：
与受伤害职工关系：
工作单位：职务（工种）：
联系地址：联系电话:
证人1签字：证人2签字：
附：证人身份证复印件
用人单位（公章）
年月日
（注：为提高办事效率，本证据材料在提出工伤认定申请时一并提交。
个人申请的，用人单位公章部分省略。
）
法定代表人（或主要负责人）身份证明书
现任我单位职务，为法定代表人（或主要负责人），特此证明。
附：上述法定代表人（或主要负责人）
国籍：
性别：
年龄：
联系地址：
联系电话：
用人单位公章
年月日
（注：本授权委托书适用于工伤认定申请，由用人单位提出工伤认定申请时提交。
）
授权委托书
委托单位：
法定代表人：职务：
受委托人：
姓名：工作单位：
职务：联系电话：
联系地址：
姓名：工作单位：
职务：联系电话：
联系地址：
依据《中华人民共和国民法总则》等有关规定，现委托上述受委托人办理我单位职工工伤认定申请事项。
上述受委托人权限为承认、放弃或者变更工伤认定事项请求，进行调解。
委托单位法定代表人（签名或盖章）：
受委托人（签名或盖章）：
受委托人（签名或盖章）：
（委托单位公章）
年月日
（注：本授权委托书于用人单位提出工伤认定申请时提交。
）
工伤职工领取工伤认定文书授权委托书
本人因事故伤害等原因，不能现场领取工伤认定文书，特委托我单位职工代为领取工伤认定材料，并代表本人在《北京市西城区人力资源和社会保障局送达回证》上签字确认。
具体工伤认定文书种类以《北京市西城区人力资源和社会保障局送达回证》载明的结果为准。
委托人：受委托人：
年月日
工伤认定文书邮寄送达申请
北京市西城区人力资源和社会保障局：
本人由于事故伤害等原因或委托代理人
因
，不能现场领取工伤认定文书，特提出邮寄送达，具体工伤认定文书种类以《北京市西城区人力资源和社会保障局送达回证》载明的结果为准。
送达地址：
收件人：
邮政编码：
联系电话：
本人确认上述送达地址及收件人信息准确、有效。
申请人（签字）：
年月日
（注：送达地址应为详细地址，具体包括省（市）、区（县）、乡镇、街巷及楼（门）牌号，收件人填写姓名或用人单位全称，联系电话包括住宅固定电话、手机、办公电话等。
）。