北医李睿医考盆腔淋巴结清扫术教程
膀胱癌的盆腔淋巴结清扫术PPT精品课程课件讲义
总结
膀胱癌根治术常规需行双侧盆腔淋巴结清扫术。
标准范围的盆腔淋巴结清扫安全、有效。
盆腔淋巴结清扫能提供精确的淋巴结分期，准确评估病 情，及时辅助治疗，提高治疗效果。
扩大的盆腔淋巴结清扫价值有待进一步阐明。
•谢谢聆听
•THANK YOU FOR YOUR ATTENTION
Ta-1 -10例，T2 -54例，T3 -26例，T4 -5例
对象与方法
所有患者均进行双侧标准范围的区域盆腔淋巴结清扫术 详细记录每一患者的淋巴结清扫时间，清扫手术出血量， 淋巴结总数，阳性淋巴结数目，术后盆腔引流情况，相 关并发症及随访情况
手术技巧
时间安排： 膀胱标本切除之后，视野清 晰，操作空间大，清扫彻底 清扫范围及淋巴结： —上界：髂总动脉分叉 —外侧界：生殖股神经
注意在近端髂血管分叉，远端股管入口处，结扎淋巴 管，减少盆腔淋巴漏。 不关闭后腹膜，回流的淋巴液可经腹膜后吸收。
清扫视野
打开髂外A血管鞘
暴露髂外A
杨克氏吸引杆钝性分离
结扎远侧淋巴管
暴露闭孔神经
整块切除淋巴脂肪
右侧盆腔淋巴结清扫后
左侧盆腔淋巴结清扫后
结果
双侧盆腔淋巴结清扫手术时间20（15～40）分钟，出 血量平均25（5～45）ml。
清扫出的淋巴结数目小 于10枚
2006年EAU膀胱癌诊治 指南推荐
71％阳性淋巴结遗漏
Leissner et al. J Urol,2004,171:139–44
标准淋巴结清扫（区域）—Standard
双侧闭孔、髂外、髂内淋巴结
清扫出淋巴结数目13-20枚
最常见淋巴结转移部位： 闭孔：74%
盆腔淋巴结切除的技巧.林仲秋
盆腔淋巴结切除的技巧根治性子宫切除术和腹膜后淋巴结切除术手术技巧及并发症中山大学附属第二医院妇科肿瘤专科林仲秋卢淮武手术是早期宫颈浸润癌首要的治疗手段之一，也是处理某些晚期子宫颈癌及疑难问题不可缺少的一种综合治疗手段。
1898年，Wertheim进行了世界上第1 例宫颈癌经腹根治性子宫切除术及部分盆腔淋巴结切除术，直到1911年，共完成了500例经根治性子宫切除术及选择性盆腔淋巴结切除术，手术死亡率约10％，其手术范围相当于现今的Piver Rutledge II型子宫切除术。
1930年，Meigs对Wertheim的手术进行改良，扩大了子宫旁组织切除的范围以及常规行盆腔淋巴结切除术，其治愈率增加了30％，术后病人存活率为100％，手术范围相当于现今的Piver Rutledge III型子宫切除术。
此后又有许多手术专家不断对手术进行了改进，在保证广泛切除宫旁组织以及完全的盆腔淋巴结切除术基础上，减少泌尿道及其并发症。
我国大陆从20世纪50年代在上海、北京、江西等地首先开展了宫颈癌的根治性子宫切除术，以后天津、山东、广东、四川等地陆续开展。
数十年来，医学家们根据自身经验，对手术术式、手术切口、操作技巧、预防并发症的发生和并发症的处理以及手术适应范围等，皆有改进的报道或专著。
一、根治性子宫切除术（一）手术类型根治性子宫切除术主要适应于IIa期以前的早期宫颈癌，根据Piver Rutledge 手术分型，早期宫颈癌手术类型大约可以分为以下3大类，实际上其主要的区别主要在于主韧带、宫骶韧带及阴道上段切除的范围。
1.筋膜外全子宫切除术（Extrafascial Hysterectomy，Piver Rutledge I型）：是指接近宫颈分离侧面但不保留宫颈间质，在宫颈附着处切断宫骶韧带，切除阴道壁为1cm左右。
适用于宫颈原位癌或Ia1期患者。
2. 改良根治性子宫切除术，也称次广泛子宫切除术（Modified Radical Hysterectomy，即Wertheim’手术，Piver Rutledge II型）：是在子宫和盆壁之间子宫颈外侧分离及切除1/2的主韧带。
盆腔淋巴结清扫术
护理配合
巡回护士配合要点 心理护理 保持输液通畅 体位摆放 注意观察病人情况,确保病人安全
器械护士配合要点 洗手护士应熟练掌握手术步骤及广泛子宫切除 盆腔淋巴结清扫器械的性能、用途、保养。由 于手术器械较多,洗手护士必须提前15 min 洗手, 以防术中忙乱而影响术者操作。 标本的保管,标本取出后,作好标记,明确分清各 组淋巴结的名称
盆腔淋巴结清扫的范围和意义
安徽省立医院 董桂福
适应症 解剖 范围 意义 护理配合
盆腔淋巴结清扫的适应症
转移至盆腔淋巴结的恶性肿瘤
子宫颈浸润癌、Ⅰb以上的子宫内膜癌，卵巢癌、 子宫肉瘤、输卵管癌、外阴癌侵犯腹股沟深淋 巴结； 膀胱癌、前列腺癌（后者目前存在争议）
直肠癌（侧方淋巴结清扫）
盆腔解剖要点：
血管系统 淋巴系统
血管系统
动脉：卵巢动脉、髂外动脉、髂内动脉及其分 支（子宫动脉、阴道动脉、膀胱动脉）
静脉：骨盆内静脉常伴随其同名动脉，汇集来 自其同名动脉所供应器官的血液
盆腔血管
髂内动脉分支（侧面观）
淋巴系统：骨盆腔的淋巴管及淋巴结伴随血管 而行，主要有： (1)宫旁组（2）宫颈旁组（3）闭孔组（4）髂内 动脉组（5）髂外动脉组（6）髂总动脉组 （7）腹股沟深淋巴结
(2) 妇科恶性肿瘤常见的转移方式是淋巴转移。淋巴有无转移是 影响预后和复发的重要因素之一,淋巴转移阳性者5年生存率明 显低于阴性者 。目前, 国际妇产科联盟(FIGO) 妇科肿瘤分期委 员会规定,除宫颈癌外其他常见恶性肿瘤均把有无淋巴转移作为 分期条件。因此,在治疗妇科恶性肿瘤患者时,必须要同时考虑对 淋巴的处理。术中通过对淋巴系统的探查、清扫或活检,明确分 期一般可到,但是能否减少复发或提高患者生存率则至今没定论 目前,多数已将淋巴清扫术常规列入广泛手术或肿瘤细胞减灭术 范围,但有时术中也不能明确淋巴系统是否已有转移灶,因此,淋巴 清扫术有相当盲目性,没有转移的淋巴组织也一律被清除,而且,凡 术后病理检查淋巴转移阳性者,还需加用体外放疗。另一方面,一旦 完全 破坏淋巴系统这一免疫防线,将会进一步削弱患者的免疫力,可 能起到促进残余肿瘤发展的作用而不能提高生存率
北医李睿医考：妇科恶性肿瘤淋巴结转移的影像评估
影像学检查在妇科恶性肿瘤术前分期评估以及术后随访中发挥着重要作用。
常规影像学方法包括CT 及MRI，主要根据淋巴结形态及大小进行良恶性鉴别，功能成像如弥散加权成像（DWI）、18F-FDG 代谢显像、基于淋巴结生理活性的淋巴结显像以及淋巴结定位方法能够精确评估淋巴结转移情况。
继了解淋巴结特征及妇科恶性肿瘤转移途径之后，一起再来看下影像学检查评估方法及妇科恶性肿瘤（如卵巢、子宫内膜、宫颈、阴道及外阴癌）淋巴结转移的影像特征。
盆腔淋巴结常规影像评估1. 超声超声检查便捷、廉价，是浅表淋巴结影像评估的一线方法。
对于可疑恶性淋巴结可在超声引导下进行细针穿刺活检。
对于外阴肿瘤，由于腹股沟浅表淋巴途径是最易发生转移的途径，因此术前超声评估腹股沟淋巴结非常重要。
超声的敏感性及特异性分别为86% 和96%，而超声联合细针穿刺活检的敏感性特异性分别为93% 和100%。
但是超声检查对深部淋巴结并不理想，并且超声很难准确鉴别淋巴结转移与反应性淋巴结肿大，此外，超声对操作者的熟练程度有很高要求。
2. CT 和MR 成像CT 与MR 无创、可重复性高、可多平面成像，是淋巴结评估最常用的检查方法。
这两种检查方法主要基于淋巴结大小、形态结构来进行良恶性评估。
CT 与MR 借助高空间分辨率特点，能够清晰显示淋巴结与周围结构（如血管）的关系；此外对比剂动态增强扫描也可以通过淋巴结强化方式帮助鉴别良恶性。
但是CT 鉴别淋巴结良恶性的敏感性（43%～65%）及准确性（67%～90%）较低。
对盆腔脏器而言，MR 具有良好的组织对比，因此局限于盆腔内淋巴结转移的病变，MR 是理想的检查方法。
恶性淋巴结与原发性肿瘤信号往往一致，但也有研究指出两者信号存在差异。
MR 诊断恶性淋巴结的敏感性为38%～73%，特异性为58%～93%。
淋巴结特异性氧化铁纳米颗粒造影剂能够一定程度提高诊断淋巴结转移的准确性。
尽管MR 也存在一些缺点，但它目前仍是妇科恶性肿瘤分期的参考标准。
腹腔镜下广泛全子宫切除加盆腔淋巴结清扫术
洗手护士的配合
4、常规探查腹腔，如果是子宫内膜癌和卵巢癌要留取细胞 学冲洗液。
5、广泛子宫切除：离断骨盆漏斗韧带、圆韧带→分离膀胱 宫颈间隙→分离直肠阴道间隙→离断子宫骶主韧带→切除 子宫，经阴道取出，在腔内缝合前要先用手套包住两块纱 布堵住阴道口防止漏气。
6、清扫盆腔淋巴结。以超声刀依次清除一侧髂总淋巴结， 腹股沟内深淋巴结，髂外淋巴结，髂内动脉上淋巴结，闭 孔神经旁淋巴结，然后再依次清除对侧淋巴结。
宫颈癌病因
?病毒感染(高危型人乳头瘤病 毒) ?性传播疾病导致的宫颈炎症 对宫颈的长期刺激
?吸烟 ?长期服用口服避孕药
月经及分娩因素 免疫缺陷与抑制
一、宫颈癌概况 宫颈癌组织的发生发展（5-15年）
宫颈癌临床分型
外生型
内生型
溃疡型
颈管型
宫颈癌的转移途径
主要为直接蔓延及淋巴转移，血行转移较少见。
仪器准备：超声刀，腹腔镜仪器，单双极电刀。
巡回护士的配合
1、核对好病人 2、建立好通畅的静脉通路 3、患者麻醉后协助摆截石位，患者双眼 内涂上红霉素眼膏，闭合眼睑。 4、使用电刀要正确放置铅极板，避免病 人烫伤。 5、清点好物品，连接好各种线路
巡回护士的配合
6、严密观察病情:手术时间长，致CO2在腹腔内停留时 间长，容易造成高碳酸血症，诱发心律失常；也会影 响病人的呼气末二氧化碳分压和气道压力干扰麻醉， 影响病人的呼吸循环系统等。应密切观察病人生命体 征及SPO2的变化，保证病人的安全。
（3）血行转移较少见：晚期可转移至肺、肝或骨骼等。
宫颈癌诊断方法
1.宫颈刮片细胞学检查：是宫颈癌筛查的主要方法，应在宫颈转化区取材。
2.宫颈碘试验：正常宫颈阴道部鳞状上皮含丰富糖原，碘溶液涂染后呈棕色或 深褐色，不染色区说明该处上皮缺乏糖原，可能有病变。在碘不染色区取材活 检可提高诊断率。
妇科盆腔淋巴结清扫ppt
但是，淋巴结切除术是一种有潜在危险的手术， 在临床上大约10%～20%的患者因肥胖、心血管 病变、高龄、糖尿病和麻醉等原因而不能胜任
手术，当病变已浸润周围组织而失去手术机会
时，为手术分期而进行单纯淋巴结切除术对患
者不利，此类患者可采用临床分期。这也是手
术分期不能完全替代临床分期的原因之一。 GOG的研究已证实，淋巴结有无转移是一个判 断预后的重要指标，
（7）腹股沟深淋巴结
淋巴系统
手术方式及入路
方式
开放下的淋巴结清扫； 腔镜下的淋巴结清扫；
入路
腹膜外入路； 传统经腹膜入路；
手术方式及入路
方式
开放下的淋巴结清扫； 腔镜下的淋巴结清扫；
入路
腹膜外入路； 传统经腹膜入路；
子宫内膜癌:先切子宫,然后清扫 宫颈癌:先扫淋巴,再切子宫 卵巢癌:瘤体缩减术
适应症 解剖 范围 意义 护理配合
盆腔淋巴结清扫的适应症
转移至盆腔淋巴结的恶性肿瘤
子宫颈浸润癌、Ⅰb以上的子宫内膜癌，卵巢癌、 子宫肉瘤、输卵管癌、外阴癌侵犯腹股沟深淋 巴结；
膀胱癌、前列腺癌（后者目前存在争议）
直肠癌（侧方淋巴结清扫）
盆腔解剖要点：
血管系统 淋巴系统
血管系统
护理配合
巡回护士配合要点 心理护理 保持输液通畅 体位摆放 注意观察病人情况,确保病人安全
器械护士配合要点
洗手护士应熟练掌握手术步骤及广泛子宫切除 盆腔淋巴结清扫器械的性能、用途、保养。由 于手术器械较多,洗手护士必须提前15 min 洗手, 以防术中忙乱而影响术者操作。
标本的保管,标本取出后,作好标记,明确分清各 组淋早期子宫内膜癌的资料中， 盆腔淋巴结转移者的复发率为28.5%，5年生存 率为57.8%；淋巴结无转移者的复发率为13.26%， 5年生存率为92.7%；主动脉旁淋巴结浸润者， 复发率为58.3%，5年生存率为36%；而主动脉 旁淋巴结阴性者，5年生存率为85%。Lurain等 也证实，盆腔淋巴结阳性者的复发率是阴性者 的5倍，5年生存率是阴性者的1/2。在各组淋巴 结中，以腹主动脉旁淋巴结转移判定预后的意 义最大。
骨盆淋巴结清扫术10个步骤
骨盆淋巴结清扫术10个步骤
步骤1：腹腔穿刺和套管针的安装
端口
步骤2：腹膜切口
圆韧带
性腺血管
右卵巢
输卵管
右输尿管
右输尿管
步骤3：腰肌和股神经解剖
旋深静脉
右髂外动脉
腰肌
旋深静脉
闭孔肌
右髂外动脉
腰肌
步骤4：外血管侧向解剖
右髂外动脉
腰肌
闭孔神经
右髂外静脉
闭孔肌
腰肌
步骤5：外血管内侧解剖
右髂外静脉
右髂外动脉
髂静脉下窗：解剖开始
右髂外静脉
髂静脉下窗
右髂外动脉
耻骨梳韧带
闭孔神经
右髂外静脉
步骤6：膀胱旁窝剥离闭孔神经
脐动脉
步骤7：脐动脉后解剖脐动脉
步骤8：淋巴结包尾段脐动脉
生殖股神经
右髂外血管
死亡冠
右髂外静脉
淋巴结包尾段
步骤9：闭孔神经剥离脐动脉
闭孔神经
右髂外血管
步骤10：淋巴结包头段脐动脉
右输尿管
脐动脉
膀胱旁窝
闭孔神经
生殖股神经
右髂外血管
腰大肌
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盆腔淋巴结清扫术1
但是，淋巴结切除术是一种有潜在危险的手术， 在临床上大约10%～20%的患者因肥胖、心血管 病变、高龄、糖尿病和麻醉等原因而不能胜任 手术，当病变已浸润周围组织而失去手术机会 时，为手术分期而进行单纯淋巴结切除术对患 者不利，此类患者可采用临床分期。这也是手 术分期不能完全替代临床分期的原因之一。 GOG的研究已证实，淋巴结有无转移是一个判 断预后的重要指标，
盆腔淋巴结清扫的范围和意义
安徽省立医院 董桂福
适应症 解剖 范围 意义 护理配合
盆腔淋巴结清扫的适应症
转移至盆腔淋巴结的恶性肿瘤
子宫颈浸润癌、Ⅰb以上的子宫内膜癌，卵巢癌、 子宫肉瘤、输卵管癌、外阴癌侵犯腹股沟深淋 巴结； 膀胱癌、前列腺癌（后者目前存在争议）
直肠癌（侧方淋巴结清扫）
淋巴系统
手术方式及入路
方式
开放下的淋巴结清扫； 腔镜下的淋巴结清扫；
入路
腹膜外入路； 传统经腹膜入路；
手术方式及入路
方式
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
开放下的淋巴结清扫； 腔镜下的淋巴结清扫；
入路
腹膜外入路； 传统经腹膜入路；
子宫内膜癌:先切子宫,然后清扫 宫颈癌:先扫淋巴,再切子宫 卵巢癌:瘤体缩减术
盆腔解剖要点：
血管系统 淋巴系统
血管系统
动脉：卵巢动脉、髂外动脉、髂内动脉及其分 支（子宫动脉、阴道动脉、膀胱动脉）
静脉：骨盆内静脉常伴随其同名动脉，汇集来 自其同名动脉所供应器官的血液
盆腔血管
髂内动脉分支（侧面观）
淋巴系统：骨盆腔的淋巴管及淋巴结伴随血管 而行，主要有： (1)宫旁组（2）宫颈旁组（3）闭孔组（4）髂内 动脉组（5）髂外动脉组（6）髂总动脉组 （7）腹股沟深淋巴结
手术讲解模板：腹主动脉旁淋巴结清扫
手术资料：腹主动脉旁淋巴结清扫
并发症：
5.淋巴水肿，暂时地出现。但往往因放疗， 肥胖、深部静脉栓塞和静脉曲张而症状更 趋严重。治疗原则是卧床并抬高患肢，穿 弹力袜，间断性应用利尿药等，一般可治 愈。治疗无效者用淋巴水肿泵治疗。
手术资料：腹主动脉旁淋巴结清扫
术后护理： 补充血浆和电解质。
手术资料：腹主动脉旁淋巴结清扫
手术资料：腹主动脉旁淋巴结清扫
并发症：
1.伤口感染和坏死 坏死多发生于切口下 段皮瓣的近侧端中央部，在皮瓣坏死界限 清查后，施行锐性剪除清创有利促进愈合， 局部肉芽组织生长后予以湿性和干性敷料 包扎。如无放疗，必要时并用肌性皮瓣移 植覆盖创面。
手术资料：腹主动脉旁淋巴结清扫
并发症：
2.淋巴囊肿 其发生率为28%。如出现淋 巴囊肿可每天予以抽吸囊液，顽固不愈者 可囊内注射硬化剂（如无水乙醇等），也 有报道囊内注射灭菌碘溶液有所裨益。但 注意避免继发感染或引起皮下坏死。
手术资料：腹主动脉旁淋巴结清扫
并发症：
3.蜂窝织炎和淋巴管炎 多为β-溶血性 链球菌感染所致，起病急，高热寒战，皮 肤红肿热痛，对抗生素治疗多呈戏剧性反 应。蜂窝织炎也可引起淋巴回流障碍，并 加重下肢水肿。
手术资料：腹主动脉旁淋巴结清扫
并发症：
4.神经损伤 多源于股三角区的生殖股神 经和股神经的皮支损伤和慢性股部水肿所 致。股前部常有感觉异常多于数月内自然 缓解或消失。偶有感觉性异常性股痛。
手术资料：腹主动脉旁淋巴结清扫
手术禁忌： 快速病理证实有淋 巴结转移者，应行对侧腹股沟淋巴结切除。
手术资料：腹主动脉旁淋巴结清扫
手术禁忌： 3.微小表浅癌灶，行局部切除，而不行腹 股沟淋巴结切除。
手术资料：腹主动脉旁淋巴结清扫
妇产科手术中的盆腔淋巴结清扫技术
妇产科手术中的盆腔淋巴结清扫技术在妇产科手术中，盆腔淋巴结清扫技术被广泛应用于许多妇科恶性肿瘤的治疗。
这项技术的目的是清除患者盆腔区域的淋巴结，以减少病变的扩散和提高治疗效果。
本文将介绍盆腔淋巴结清扫技术的操作步骤和注意事项。
一、术前准备在进行盆腔淋巴结清扫手术之前，医生需要对患者进行详细的评估。
这包括病史的了解、身体检查和相关实验室检查。
术前准备还包括患者的体位安置、麻醉管理以及对手术器械和设备的准备。
二、手术操作步骤1. 麻醉管理：为确保手术过程的舒适性和安全性，患者一般会接受全身麻醉或者腰麻。
2. 手术切口：医生根据具体的手术需要，选择合适的切口位置。
常见的切口包括腹部中线切口或者阴道镜切口。
3. 切开腹膜：医生在切口位置切开腹膜，进入盆腔。
4. 定位淋巴结：借助生物影像学技术（如超声、CT、MRI等），医生准确地定位淋巴结的位置。
5. 清扫淋巴结：医生使用手术器械小心地清除盆腔内的淋巴结组织。
在操作过程中，医生需要注意避免损伤周围器官和组织，并且确保充分清除所有可疑的淋巴结。
6. 组织标本采集：清扫过的淋巴结组织将作为病理学检查的标本，用于判断是否存在肿瘤细胞的转移。
7. 腹腔排空：手术结束后，医生将小肠和其他腹腔器官重新放置到腹腔内，仔细检查术区出血情况。
8. 切口缝合：医生使用可吸收的缝线将切口进行缝合，并进行适当的止血处理。
三、注意事项1. 淋巴结清扫技术需要由经验丰富的妇产科手术医生进行操作，以确保安全性和有效性。
2. 在进行淋巴结清扫手术前，医生应评估患者的身体状况，并充分告知患者手术的风险和益处，以取得患者的知情同意。
3. 术中需要密切监测患者的生命体征，及时处理出现的并发症。
4. 术后患者需要恢复期的护理，包括合理的疼痛管理、预防感染、早期活动等。
5. 术后的淋巴结组织标本应及时送往病理科进行检查，以明确病灶的类型和病情。
总结盆腔淋巴结清扫技术在妇产科手术中具有重要的意义。
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盆腔淋巴结清除术是妇科恶性肿瘤患者手术的重要组成部分，其结果关系到患者肿瘤的分期、预后以及术后治疗方法的选择。
盆腔淋巴结清除术的手术途径包括腹膜外淋巴结清扫术和腹腔内淋巴结清扫术，其中前者优点相对较多，临床使用较为广泛。
盆腔淋巴结清除术包括左右髂总、髂内外、闭孔、深腹股沟以及骶前各区域的淋巴结切除。
首先我们先了解一下女性盆腔淋巴结的解剖结构，女性盆腔淋巴主要包括以下四组淋巴结：
图1. 女性盆腔淋巴结
1. 骶淋巴结：延骶正中血管和骶外侧血管排列，引流盆后壁、直肠和子宫等处的淋巴结，其输出淋巴管注入髂内淋巴结或髂总淋巴结。
2. 髂内淋巴结：延髂内动脉及其分支和髂内静脉及其属支排列，引流大部分盆壁、盆腔脏器以及会阴、臀部以及股后部的深层结构淋巴，其输出淋巴管注入髂总淋巴结。
3. 髂外淋巴结：延髂外血管排列，引流腹部前壁下部、膀胱、子宫颈和阴道上部的淋巴，并收纳腹股沟浅、深淋巴结的输出淋巴管，其输出淋巴管注入髂总淋巴管。
4. 髂总淋巴结：延髂总血管排列，收纳上述3 群淋巴结的输出淋巴管，其输出淋巴管注入腰淋巴管。
手术经过
1. 麻醉成功后，取下腹正中或旁正中切口，切口上达脐上3-5 cm, 依次切开皮肤、皮下，分离腹直肌，暴露腹膜。
2. 提起右侧腹直肌前鞘边缘，双手四指掌面紧贴腹膜轻轻分离右侧腹膜外间隙，勿伤及腹壁下动静脉。
在髂前上棘水平，腹股沟管内口处找到圆韧带，钳夹断，7 号线缝扎，近端保留缝线。
3. 于右侧剪开的后腹膜边缘缝线作牵引，显露出后腹膜的腰大肌、髂血管及输尿管，沿输尿管行径游离周围组织。
拉钩拉开上侧腹膜及外测腹壁，暴露手术野。
4. 分离腰大肌上的脂肪结缔组织，显露其上的生殖股神经。
自上而下钝性+锐性清除右侧髂总和髂外动脉前及其周围的淋巴脂肪组织（图2，3, 4 和5）。
继续游离髂外静脉前面的淋巴脂肪组织，并向外牵拉，显露出髂内动脉，分离其间的淋巴脂肪组织。
于髂血管的最下端分离腹股沟深淋巴结（图6），远端达旋髂静脉交叉处。
图2. 切除髂总淋巴结
图3. 切除髂总淋巴结
图4. 切除髂外和髂内淋巴结
图5. 切除髂外和髂内淋巴结
图6. 切除腹股沟淋巴结
5. 将膀胱向内侧拉开，拉钩拉开髂外静脉，进入闭孔窝，分离出闭孔神经。
在闭孔神经上方，自下而上分离闭孔窝淋巴脂肪组织（图7 和8）。
图7. 切除闭孔淋巴结
图8. 切除闭孔淋巴结
6. 至此盆腔髂血管、腹股沟和闭孔淋巴结清扫完毕。
同法清扫左侧盆腔淋巴结。
7. 结扎髂内动脉，减少切除子宫时出血。
盆腔淋巴结清扫术的注意事项
1. 盆腔淋巴结的识别：盆腔淋巴系统总是大抵与血管并行，淋巴结在动静脉周围的脂肪组织中。
淋巴管无法识别，但淋巴结在脂肪组织中呈黄白色或乳白色，柔软、光滑、活动、易于游离；或呈串链，或独立存在。
淋巴结增大、质硬、固定、颜色灰暗或易碎如烂肉状，应当警惕是「阳性」者。
淋巴结的数目因人而异，一般盆腔淋巴结可达50 余枚，多少亦不表明是否有转移。
2. 盆腔动静脉的识别：淋巴结多与动静脉伴行，熟悉盆腔的血管分布对淋巴结清扫至关重要。
髂总血管粗大、容易辨认，输尿管与髂总血管有交叉，务必注意。
左侧有乙状结肠遮掩，亦应小心。
髂外血管容易显露，少有分支，它「侧卧」于腰大肌上。
注意在腰大肌的内缘有银白色的生殖股神经。
髂内血管分支复杂，动脉后干主要供应臀部血运；前干则有主要的子宫动脉、阴道动脉等分支；输尿管在相当子宫颈内口水平外 2 cm 和子宫动脉形成交叉，所谓「桥（血管）下流水（输尿管）」。
3. 两个分叉和两个陷窝：盆腔大血管的分支，一是腹主动脉在骶前区域分为左右髂总动脉，当然也包括静脉左右汇合。
左髂总静脉就在动脉分叉下方，地位险要。
另一个分叉是髂总血管分髂内外血管，分叉向下向内便是闭孔窝。
闭孔窝有较多的淋巴脂肪组织，也有丰富的闭孔静脉和其他静脉交汇的血管丛，还有粗大的闭孔神经。
深腹股沟是髂外动静脉与股动静脉的分界点，又有旋骼深动脉和静脉，一路顺利地解剖到此则应放慢速度，要注意损伤或结扎小血管，淋巴结剔除后要结扎断端，避免形成淋巴囊肿。
盆腔淋巴结清扫术的技巧
1. 推剪法：是以扁桃体剪刀之锐性解剖法。
剪开血管囊（一定要清晰暴露血管壁）轻柔推剪。
或以血管拉钩提起动脉，将其周围淋巴脂肪团剔除。
剪刀要张「小嘴」，一边剪一边推。
遇有血管，可结扎或电凝或上夹。
2. 剔脱法：为推剪法的进一步演进，适宜于大血管，如腹主动脉、下腔静脉、髂外血管和股动静脉等处之淋巴结剔除。
以血管为中心，锐性剥离，先剥动脉，再剥静脉及动静脉间组织，直至「周身剥光」。
有时淋巴结比较糟脆，用血管钳、卵圆钳或镊子夹持容易撕碎，亦可以丝线缝牵拉淋巴结，便于剥离。
这对腹主动脉、髂总动脉附近的大淋巴结剔除尤为适用而安全。
3. 撕脱法：是一种钝性清除法。
以卵圆钳（无齿为宜，避免夹持过于紧牢）钳夹淋巴脂肪团向上或向下撕拉，或以手指协助，是指从血管旁及陷窝处游离。
值得注意的是，一定要夹持淋巴脂肪组织，勿夹血管、神经和输尿管等。
所以，在
撕拉时不应过于粗暴，特别是当撕拉遇到困难或撕拉不脱时，可能夹持了血管等组织，改为锐性仔细解剖。
4. 抠探法：这是用手钝性剥离法。
对发现的较大淋巴结可试探用手指抠出，指下要有准，注意血管分支和血管丛。
可以用卵圆钳或缝线牵引，有一定界限和张力，在行抠探更为有利。
在陷窝区，如沿髂外动脉向下抠探探腹股沟淋巴结，或用两指「骑」于闭孔神经将闭孔淋巴结拖出。
在盆腔淋巴结清除手术过程中，可以将上述手法，或者锐性、钝性解剖结合起来，因人而异，灵活掌握，逐渐形成自己的手术风格。