肺挫伤与创伤性湿肺
严重胸部创伤合并肺挫伤的治疗
严重胸部创伤合并肺挫伤的治疗肺挫伤(pulmonary contusion)是胸部撞击伤最常见的损伤类型，发生率占胸部钝性伤的30％～70％，进行性的呼吸衰竭加重了原有损伤的严重程度，死亡率达10％～20％[1]，如不及时有效地处理会发展成急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)，是多发伤病人最主要的死亡原因。
近年来我科收治伴有呼吸衰竭的严重肺部创伤42例，报道如下。
1 临床资料1.1 一般资料：男34例，女8例，年龄8~59岁。
受伤原因：车祸伤19例，矿井坍塌砸压伤17例，机械伤6例。
1.2 胸伤情况：均为胸部闭合伤。
多发肋骨骨折33例（其中连枷胸13例，双侧连枷胸5例），气胸31例（其中双侧气胸7例），血胸29例（其中双侧血胸6例），创伤性膈疝2例，心脏挫伤10例，纵隔气肿3例。
1.3 合并伤：颅脑伤15例，颈椎、胸椎、腰椎骨折4例，骨盆或四肢骨折19例，锁骨或肩胛骨骨折7例，脾破裂2例。
42例中有40例伴有休克。
1.4 诊断：35例入院后即刻行胸部CT检查，均有伤侧软组织肿胀、血气胸以及肺挫伤。
X线片报告创伤性膈疝2例，胸椎骨折2例。
肺挫伤CT表现为斑片和大片边缘模糊密度增加，形态不规则。
入院后心肌酶谱检测10例异常。
1.5 治疗：均予以硬膜外麻醉止痛或静脉给药止痛、抗休克、气管插管、呼吸机辅助呼吸，通气模式为同步间歇指令通气(SIMV)，实施肺复张策略与肺保护性通气策略，有19例加呼气末正压通气(PEEP)；12例胸部CT明确大片状肺挫伤，予以纤支镜下叶支气管冲洗。
手术情况：颅脑手术8例中，硬脑膜外血肿清除术5例，硬脑膜下血肿清除术3例；开腹脾切除术2例；开胸手术7例中，创伤性膈疝修补术2例，左肺下叶袖式切除1例，开胸止血术4例；骨科手术26例中，颈椎前路减压植骨内固定术1例，胸椎前路减压植骨内固定术1例，腰椎后路减压植骨内固定术1例，骨折切开复位内固定术23例。
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疼痛可诱发神经性低血压，并使患者无法进行深 呼吸、咳嗽、翻身、坐起等床上活动，因而造成气管 支气管分泌物潴留、肺膨胀不全，容易并发肺不张和 肺炎。剧烈疼痛可使患者心率增加、呼吸浅快。根据 患者的情况间断给予或用微泵持续泵入止痛剂。注意 观察镇痛效果，适当调节泵内药液速度，并监测生命 体征变化，观察有无呼吸抑制。护士还应给予患者耐 心指导，减轻焦虑恐惧心理，提高对疼痛的耐受力， 患者进行深呼吸和咳嗽时，固定患者胸部，减轻对伤 口和骨折部位的震动，以减轻疼痛。
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创伤性湿肺的发病机制
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创伤性湿肺的发病机制
形成创伤性湿肺受多种因素的影响,其发 病机制主要有：
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肺循环障碍
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支气管-肺泡阻塞
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严重休克
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创伤性湿肺的发病机制
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肺循环障碍
是湿肺形成的根本原因，当胸部受伤后，创伤组 织和血小板释放的活性物质，如5-羟色胺、儿茶酚胺 等进入血循环引起弥漫性支气管和肺血管收缩，肺血 流量减少，且在血管内壁破损处形成微血栓，致血管 内压力增高，血浆中的水分子和低分子物质溢出血管 外而形成湿肺。形成影像学上的片状、云雾状、毛玻 璃状改变。同时胸部X线监测发现,此类患者一旦肺循 环障碍缓解,湿肺一般在2—7天内消散。
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创伤性湿肺的护理
体位护理
患者生命体征平稳后给予半卧位，有利 于呼吸、排痰及胸腔引流，促进肺复张，双 侧胸廓多根肋骨折断者，给气垫床预防压疮。
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创伤性湿肺的护理
保持呼吸道通畅
鼓励患者适当用力咳嗽和深呼吸，根据 患者情况给予翻身、拍背协助排痰，不能有 效咳痰者，每日3次应用庆大霉素8万U+地塞 米松5mg+生理盐水20ml雾化吸入。必要时可 行气管内吸痰或支气管纤维镜吸痰。
创伤性湿肺
创伤性湿肺目录创伤性湿肺概述创伤性湿肺为常见的肺实质损伤，多为迅猛钝性伤所致，例如车祸、撞击、挤压和坠落等。
发生率约占胸部钝性伤的30％～75％，但常由于对其认识不足、检查技术不敏感或被其他胸部伤所掩盖而被忽视或漏诊。
发病机理创伤性湿肺的发病机理仍不完全清楚，多数认为与肺爆震伤类似，系由于强烈的高压波作用所致。
当强大的暴力作用于胸壁，使胸腔容积缩小，增高的胸内压力迫肺脏，引起肺实质出血及水肿；当外力消除，变形的胸廓弹回，在产生胸内负压的一瞬间又可导致原损伤区的附加损伤。
主要病理改变为肺泡和毛细血管损伤并有间质及肺泡内血液渗出及间质性肺水肿，使肺实质含气减少而血管外含水量增加，通气和换气功能障碍，肺动脉压和肺循环阻力产增高。
病理变化在伤后12～24小时呈进行性发展。
肺挫伤往往合并其他损伤，如胸壁骨折、连枷胸、血胸、气胸及心脏和心包损伤。
临床表现由于创伤性湿肺的严重程度和范围大小不同，临床表现有很大的差异。
轻者仅有胸痛、胸闷、气促、咳嗽和血痰等，听诊有散在罗音。
X线胸片上有斑片状阴影（常报告为创伤性湿肺）、1～2天即可完全吸收。
血气可正常。
有人称之为肺震荡。
严重者则有明显呼吸困难、发绀、血性泡沫痰、心动过速和血压下降等。
听诊有广泛罗音、呼吸音减弱至消失或管型呼吸音。
动脉血气分析有低血氧症在胸片尚未能显示之前具有参考价值。
X线胸片是诊断创伤性湿肺的重要手段。
其改变约70％病例在伤后1小时内出现，30％病例可延迟到伤后4～6小时，范围可由小的局限区域到一侧或双侧，程度可由斑点状浸润、弥漫性或局部斑点融合浸润、以致弥漫性单肺或双6版急诊外科创伤性湿肺的X线诊断2010-6-1陈仲武陈益光[关键词]肺水肿；胸部损伤[中图分类号]R816．4[文献标识码]A[文章编号]1008－1062(2000)01－0053－02X－ray diagnosis of traumatic wet lungCHEN Zhong－wu,CHEN Yi-guangDepartment of Radiology,The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University,Fuzhou 350005,China创伤性湿肺是胸部外伤中常见的一种综合病变，首先由Burford等于1945年报道，经Danie在动物实验中得到证实[1]。
创伤性休克,创伤性湿肺,挤压综合征
休克的监测
一般监测 1 精神状态 皮肤温度、 2 皮肤温度、色泽 3 血压 4 脉率 5 尿量
休克的监测
特殊监测 中心静脉压(CPV) (CPV)（ 1 中心静脉压(CPV)（5～10cmH2O） 肺毛细血管楔压（PCWC)（ 15mmHg） 2 肺毛细血管楔压（PCWC)（6～15mmHg） 心排出量（CO)和心脏指数 和心脏指数(CI) 3 心排出量（CO)和心脏指数(CI) 动脉血气分析（ 80～100mmHg； 4 动脉血气分析（PaO2：80～100mmHg；PaCO2：36 44mmHg） ～44mmHg） 5 动脉血乳酸盐分析 DIC的检测 6 DIC的检测 胃肠粘膜内pH pH值监测 7 胃肠粘膜内pH值监测
出血量估计方法
• 3、颈外静脉塌陷时，失血量估计 以上。 、颈外静脉塌陷时，失血量估计1500ml以上。 以上 • 4、临床上常见的闭合性骨折的失血量估计如下： 、临床上常见的闭合性骨折的失血量估计如下： 肱骨干100-600ml 肱骨干 尺桡骨50-350ml 尺桡骨 骨盆骨折1000-1500ml 骨盆骨折 股骨干骨折500-1000ml 股骨干骨折 胫骨干骨折200-500ml 胫骨干骨折
2、创伤性湿肺
概念： 概念：
• 创伤性湿肺（肺挫伤）是指胸部损伤所引起的肺 创伤性湿肺（肺挫伤） 组织充血、间质水肿或出血的综合性病变。为常 组织充血、间质水肿或出血的综合性病变 性病 见的肺实质损伤，多为迅猛钝性伤所致， 见的肺实质损伤，多为迅猛钝性伤所致，例如车 撞击、挤压和坠落等。 祸、撞击、挤压和坠落等。发生率约占胸部钝性 伤的30％～ ％～75 伤的 ％～ ％
一般的治疗原则： 一般的治疗原则：
一般紧急治疗：积极处理原发伤；正确体位， 1 一般紧急治疗：积极处理原发伤；正确体位，保 证回心血量；建立静脉通道，补充血容量；用药 证回心血量；建立静脉通道，补充血容量； 维持血压； 维持血压；吸氧 纠正酸碱平衡失调（宁酸毋碱） 2、纠正酸碱平衡失调（宁酸毋碱） 3、 血管活性药物的应用 DIC改善微循环 4、 治疗 DIC改善微循环 皮质类固醇和其他药物的应用（ 5、 皮质类固醇和其他药物的应用（主要用于感染 性休克） 性休克）
胸部创伤的CT诊断
次性螺旋扫描 ， 常 规层 厚 与 层距 １ ０ ｎ ｌ ｍ； ７ ８例 行 第 ２ 次 复查 ， 时
１ ． 肺 挫 伤 与 创 伤 性 湿 肺 的发 生 机理
间为 受 伤 后 ２ ｈ ～１ １ ｄ不 等 ， 平均 ２ ． ７ ｄ ， ４ １例 行 第 ３次 复 查 ， 复
李付 良 ， 徐新立， 蔡 雪 华 ，范 纪 明
【 中 图分 类 号】Ｒ ８ １ ４ ． ４ ２ 【 文 献 标 识 码 】Ｄ 【 文 章 编 号 】１ ０ ０ ０ — ０ ３ １ ３ （ ２ ０ ０ ７ ） ０ ４ — ０ ４ ２ ４ — ０ ２ 肺囊肿常 为 ０ ． ５ ～２ ． ０ ｃ ｍ 透亮 阴影 ， 可 见液 平 及 呈 高 密 度 灶， 复 查 消 失 ５例 ， 增 大或 新 出 现 ６例 。肺 血 肿 形 成 较 迟 ， 本 组 首 次 发 现 ２例 ， 复 查 出 现 ４例 （ 图 ５ ） ； 其 中有 １ 例 曾 开 始 误 诊 为 肺癌 ， 系 外 伤 半 个 月 后 复 查 才 出现 病 灶 。 ３ ． 其 它合 并 症 肋骨骨折 ７ １ 例， Ｃ Ｔ对错位性骨 折偶有 漏诊 ， 本组 １ １ 根 肋 骨 骨 折漏 诊 ， 肋骨骨折时邻 近常伴有 局限性 胸膜增 厚 ５ ５例 ， 伴 胸壁 血 肿 １ ３例 ； 气胸 ４ ６例 ， 血胸 ６ ３例 ， 复查气胸增多 １ ６例 ， 血 胸增 多 ５ ８例 ， 其中 １ １ 例 为开 始 单 侧 后 变 成 双 侧 ； 创伤性膈 疝 ５ 例（ 图 ６ ） ， 其 中 ２例 右 侧 者 均 首 次 漏 诊 ； 创伤性 肺不 张 １ ３例 ， 其
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放射学实践 ２ ０ ０ ７ 年４ 月第 ２ ２ 餐箍 一
创伤性湿肺的X线诊断
创伤性湿肺的X线诊断【关键词】肺水钟；胸部损伤创伤性湿肺是胸外伤中常见的一种综合病变，首先由Burford等于1945年报道，经Danie在动物实验中得到证实。
本文18例病例均经临床和X线摄片、透视追踪观察确诊，在结合文献复习探讨了创伤性湿肺的形成原因、X线表现、X线分型及鉴别诊断，现报告如下：1一般资料本组18例中均为男性，年龄14-63周岁，本组撞伤13例，刀伤4例，砸伤1例。
临床多数患者表现为胸痛、咳嗽和进行性呼吸困难，少数患者有血痰、呼吸音减低，痰鸣音及水泡音。
受伤至X线检查时间最短30分钟，最长者3天，大多数病人在伤后24小时内就诊。
病变分布以中下肺野多见，其中单侧发病者15例，双侧发病者3例。
本组病例湿肺出现最早者为伤后30分钟，最晚者为36小时，消散时间最早者为48小时，最迟者为14天。
本组中合并肋骨骨折14例，其中合并多根肋骨骨折者8例，合并液气胸5例，其中皮下气肿4例，纵隔气肿1例。
2X线表现本组X线所见可分为以下四种情况：2.1肺纹理增粗增浓，血管影像模糊，伴有广泛的斑点状或小片状影像，密度较淡，边缘模糊。
本组有6例，占33.3%。
2.2局限在肺的一段或一叶内的片状或大片状模糊阴影，密度不均。
边缘模糊，以中下肺野多见，类似大叶性肺炎或肺段肺炎。
本组有3例，占16.7%。
2.3弥漫斑片状和（或）斑点状模糊影像，多沿支气管进行分布，常累及一侧或双侧肺野的大部，密度淡而不均，部分可融合成片状。
本组2例，占11.1%。
2.4一侧或双侧肺野呈磨玻璃状改变，表现为密度较淡的均匀一致的云雾样增浓，仅肺野盖上一层面纱，亦称“面纱征”。
本组7例，占38.9%。
3讨论创伤性湿肺是胸外伤中的一种综合病变，Bufford1945年观察尸检病变肺的病理改变有充血、间质水肿，或出血和实变，故提出为“创伤性湿肺”，国内有作者提出创伤性湿肺也称湿肺或湿肺综合症。
一般创伤程度较轻者，肺内出现湿肺的时间较晚或不出现湿肺改变；创伤程度重者，肺内出现湿肺的时间较早，症状也比较严重。
肺挫伤的病理及影像表现
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肺挫伤
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肺外伤
外界暴力引起的肺部损伤通常分为： 肺挫伤 肺撕裂伤 气管支气管撕裂伤 其他
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肺撕裂伤 是指肺实质不同程度的破裂。 CT表现
1.外伤性肺囊肿：多在肺周围呈椭圆形含气 空腔，可在4月内闭合。 2.外伤性肺血肿：为肺内圆形或椭圆形高密 度，大小不定，急性期密度较高且均匀，CT 值70-80Hu，边界清楚。
创伤性湿肺的病理基础是以肺间质、肺泡内出血、 水肿及微小不张为特点，而CT表现则是肺挫伤和肺 撕裂伤的复合性改变。
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个人体会
肺挫伤是胸部外伤后即引起的肺泡和毛细血 管损伤，肺泡实变、间质渗出，从而表现为 肺内斑片影、肺纹理增粗模糊；创伤性湿肺 是在肺挫伤的基础上又因多种原因致肺液增 多从而累及整个肺段或肺叶，是由肺挫伤发 展而来。
缺氧 : 由于胸部外伤后 , 肺换气功能障碍 , 致氧气吸入不足 , 而肺在缺氧的情况下 ,血液中的粒细胞 释放组织胺和多肽类 体液物质 , 使肺的局部 低氧区血管和小支气管收缩 , 从而增 加了血运的阻 力 ,影响了毛细血管的通透性 ,使血浆和组织 液漏到 肺泡或间 质内形成肺挫伤 ; 后者又增加血液运行阻 力 ,加重了缺氧 ,形成恶性循环 。
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肺挫伤的CT鉴别诊断
肺不张 创伤性肺不张为伤后肺泡塌陷 ,泡壁变薄 ,可
有 中小动静脉破裂出血 , 支气管断裂或管内 有凝血块 阻塞 ,一般在伤后 24 h 以上出现 , 通常较肺挫伤形成 的时间为晚 , 且病变密度 较均匀一致 , 边缘内凹清 晰 ,易于区别 ,无其 他病变合并 ,多在下叶出现 。
创伤性湿肺
什么是创伤性湿肺?肺挫伤为常见的肺实质损伤，多为迅猛钝性伤所致，例如车祸、撞击、挤压和坠落等。
发生率约占胸部钝性伤的30％～75％，但常由于对其认识不足、检查技术不敏感或被其他胸部伤所掩盖而被忽视或漏诊。
肺挫伤的发病机理仍不完全清楚，多数认为与肺爆震伤类似，系由于强烈的高压波作用所致。
当强大的暴力作用于胸壁，使胸腔容积缩小，增高的胸内压力迫肺脏，引起肺实质出血及水肿；当外力消除，变形的胸廓弹回，在产生胸内负压的一瞬间又可导致原损伤区的附加损伤。
主要病理改变为肺泡和毛细血管损伤并有间质及肺泡内血液渗出及间质性肺水肿，使肺实质含气减少而血管外含水量增加，通气和换气功能障碍，肺动脉压和肺循环阻力产增高。
病理变化在伤后12～24小时呈进行性发展。
肺挫伤往往合并其他损伤，如胸壁骨折、连枷胸、血胸、气胸及心脏和心包损伤。
由于肺挫伤的严重程度和范围大小不同，临床表现有很大的差异。
轻者仅有胸痛、胸闷、气促、咳嗽和血痰等，听诊有散在罗音。
X线胸片上有斑片状阴影（常报告为创伤性湿肺）、1～2天即可完全吸收。
血气可正常。
有人称之为肺震荡。
严重者则有明显呼吸困难、发绀、血性泡沫痰、心动过速和血压下降等。
听诊有广泛罗音、呼吸音减弱至消失或管型呼吸音。
动脉血气分析有低血氧症在胸片尚未能显示之前具有参考价值。
X线胸片是诊断肺挫伤的重要手段。
其改变约70％病例在伤后1小时内出现，30％病例可延迟到伤后4～6小时，范围可由小的局限区域到一侧或双侧，程度可由斑点状浸润、弥漫性或局部斑点融合浸润、以致弥漫性单肺或双肺大片浸润或实变阴影。
经治疗后一般在伤后2～3天开始吸收，完全吸收需2～3周以上。
近年来通过系列CT检查，对肺挫伤提出新的病理观点，X线平片上所显示的挫伤表现在CT片上是肺实质裂伤和围绕裂伤周围的一片肺泡积血而无肺间质损伤。
轻型肺挫伤无需特殊治疗。
重型肺挫伤是引起胸部伤后急性呼吸衰竭的最常见因素，治疗在于维护呼吸和循环功能以及适当处理合并伤。