颅内感染1
原发性颅内感染1例报告
原发性颅内感染1例报告标签：原发性颅内感染；个案1 病例介绍患者，女，36岁，于2006年1月因突发性晕厥就诊，查T 37.0℃，P 88次/min，R 18次/min，BP 110/80 mm Hg （1 mm Hg=0.133KPa），意识不清，皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅及其器官正常，颈软，对称，心肺无著变，腹软，无包块，神经系统无病理反射，考虑：短暂性脑缺血，给予活血化瘀等对症、观察治疗，约20 min后，意识渐清，不能回忆当时症状，好转后离院。
时隔约1个月，突发性晕厥再次发生，并伴有四肢抽搐，查体各器官系统无明显阳性体征，考虑：癫痫？经对症治疗后，神志逐渐恢复，并自述轻度头痛，建议其前往上级医院会诊。
于本市中心医院行头部MRI检查（图1）：右侧海马区见有一软组织肿物，边界欠清，形态不规则，其内呈混杂异常信号，周围伴有少许水肿带，印象诊断：（1）右侧海马区占位；（2）考虑胶质瘤可能。
后虽经省内外多家医院系统检查，但诊断末能明确，考虑：炎症可能性大。
回家后定期静脉滴注青霉素、甲硝唑等抗生素治疗，并定期复查。
2007年1月复查头部MRI（图2），印象诊断：（1）右侧顶叶异常信号，与前片相比交替出现，略有缩小，考虑炎症可能性大；（2）右侧颞叶海马区异常信号，与前片相比，略有缩小，考虑炎症可能性大，伴有相应部位局限性脑萎缩。
2008年5月复查（图3）：右侧颞极局限性脑沟增宽、加深，较对称体积缩小，FLAIR像呈低信号，头颅大小形态正常，小脑、脑干形态及信号末见异常，脑灰白质信号如常，印象诊断：右侧颞极原诊颅脑感染治疗后复查，局限性脑萎缩。
患者随访至今，生活、工作、精神状态等正常，偶有晕厥，癫痫发生。
2 讨论颅脑疾病一般以颅内肿瘤和颅内感染性疾病较为常见。
其中颅内肿瘤可划分为原发性和继发性肿瘤两大类。
原发性颅内肿瘤发生于脑组织、脑膜及残余胚胎组织等。
而继发性肿瘤则是指身体其他部位恶性肿瘤转移或侵入颅内的肿瘤。
颅内感染
·系列讲座之二·颅内感染（药剂科陈龙英）在国内部分研究中，颅内感染已列为四大医院感染之一(肺部、泌尿系统、深部外伤切口、颅内)。
且病情常是危重的，有效抗菌药物难以在脑脊液中达到足够浓度，致病菌耐药率居高不下，致使平均每例住院费用增加，平均住院日增加，病死率高，存活者中也常遗留神经功能受损的症状和体征。
一、脑神经外科病房常见的病原菌医院内CNS感染2/3为革兰阴性杆菌,1/3为革兰阳性球菌。
铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）鲍曼不动杆菌大肠埃希菌肠道杆菌肺炎克雷伯杆菌阴沟肠杆菌产气肠杆菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌肺炎链球菌2种细菌混合感染者，例如铜绿假单胞菌+结核分枝杆菌、肺炎克雷伯杆菌+金黄色葡萄球菌、G-杆菌+真菌。
有报道：神经外科术后脑膜炎：69%由G-杆菌引起（70%是大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌。
不动杆菌属、枸橼酸菌属和变形杆菌亦常见）。
19%由葡萄球菌属引起。
脑室分流术后感染：75%由金黄色葡萄球菌引起，少数由G-杆菌引起。
对硬膜外麻醉和镇痛病人进行调查后发现，从硬膜外导管末端分离出的微生物，依次为凝固酶阴性葡萄球菌（41%）、金黄色葡萄球菌（35%）、G-杆菌（14%）、其他细菌（10%）。
在脑脓肿中，厌氧菌是最常见的致病菌。
在免疫受损病人的CNS感染，真菌相对多见，以假丝酵母菌属、曲菌、新生隐球菌属引起为多。
二、传染源及传播途径可来自于自身菌丛，也可来自外环境，包括周围病人或医务人员。
1．颅脑外伤2．侵袭性操作和手术，包括腰穿、鞘内给药、脑室穿刺、颅脑手术等，手术切口部位的正常菌丛，空气中的细菌和无菌物品污染的细菌可在操作和手术过程中进入CNS。
3．CNS感染还来源于CNS周围病灶和菌血症、败血症，以及其他炎症病灶扩散使病原菌移行进入CNS。
三、实验室检查1. CSF常规2. CSF涂片CSF涂片染色是确诊颅内感染病原体的简便而有效的方法，但约有半数CSF涂片染色找不到细菌，真菌则需取CSF离心沉淀物涂片多次检查，累加阳性率可达59.6%。
颅内感染治疗及护理
抗生素治疗
01
02
抗生素的选择： 根据病原菌和 药敏试验结果 选择合适的抗 生素
抗生素的使用 剂量和疗程： 根据病情和病 原菌的耐药性 确定合适的剂 量和疗程
03
联合用药：根 据病情和病原 菌的耐药性选 择合适的联合 用药方案
04
抗生素的副作 用：注意观察 抗生素的副作 用，及时调整 用药方案
手术治疗
颅内感染治疗及护理
演讲人
目录
01. 颅内感染的诊断 02. 颅内感染的治疗 03. 颅内感染的护理 04. 颅内感染的预防
1 颅内感染的诊断
临床表现
头痛：颅内压升高，疼痛剧烈 呕吐：颅内压升高，导致呕吐
意识障碍：意识模糊，昏迷 肢体瘫痪：脑神经受累，导致肢体瘫痪
癫痫发作：脑神经受累，导致癫痫发作 脑膜刺激征：脑膜受累，出现脑膜刺激征
脑脊液检查：检测脑脊液中的白细胞、葡萄糖、 蛋白质等指标，判断是否存在颅内感染
影像学检查：如CT、MRI等，观察脑部病变 情况，判断是否存在颅内感染
血液检查：检测血液中的白细胞、C-反应蛋 白等指标，判断是否存在颅内感染
病原学检查：如细菌培养、病毒检测等，明 确颅内感染的病原体类型，为治疗提供依据
2 颅内感染的治疗
4 定期进行口腔、眼睛、耳朵等 部位的检查，预防相关疾病
谢谢
4 颅内感染的预防
保持良好的生活习惯
保持良好的作息习惯， 保证充足的睡眠
保持良好的饮食习惯， 均衡饮食，避免过度 饮酒和吸烟
保持良好心理状态， 避免过度紧张和焦虑
保持良好的卫生习惯， 勤洗手，避免接触感 染源
保持良好的社交习惯， 避免接触感染源，减 少外出和聚会
01
手术目的：清除感染病灶，降低颅内压，
颅内感染的诊断与治疗1
少动鞘氨醇单胞菌引起颅内感染1例
定 为 少 动 鞘 氨醇 单 胞 菌 。
３ 药敏 试 验 采 用 Ｋ—Ｂ纸 片扩 散 法 ， 用 英 国 Ｏｘ ｉ公 ． 应 ｏｄ 司 的 药 敏纸 片及 ＭＨ 琼 脂 进 行 药 物 敏 感 试 验 。该 菌 对 亚 胺 培 南 、 洛培南敏感 ， 哌拉西林／ 唑吧 坦、 孢 哌酮／ 吧坦 、 美 对 他 头 舒
少 动 鞘氨 醇 单 胞 菌 （ｐ ｉｇｍｏ ａ ａ ｃ ｂｌ ） 名 少 动 Ｓ ｈｎ ｏ ｎ ｓｐｕ ｉ ｉｓ原 ｍｏ ｉ 假 单 胞 菌 （ ｓｕ ｏ ｎｓｐ ｕｉ ｂｌ ） 可 引 起 手 术 后 感 染 、 Ｐ ｅ ｄｍｏ ａ ａｃ ｍｏ ｉｓ ， ｉ 创 伤 后 的腿 部 溃 疡 、 血 症 、 性 蜂 窝 织 炎 等 。在 自然 界 和 医 院 败 慢
入 院 查体 ： 清语 利 ， 温 ３ ． ～ Ｃ， 眼 瞳 孔 正 大 等 圆 ， 光 神 体 ７５ 双 对 反 射灵 敏 ， 四肢 活 动 尚 可 ， 侧 巴 氏 征 （ ） 枕 部 可 见 手 术 疤 双 一 ， 痕 ， 部 颅 骨缺 损 并 膨 起 ， 力 较 高 。 Ｃ 显 示小 脑 术 后 改 变 ， 局 张 Ｔ 伴局 部 脑 脊 髓 膜 膨 出 。血 常 规 ： Ｃ ９ ６ １。 Ｌ 中 性 粒 细 胞 ｗＢ ． Ｘ ０／ ，
占 ８ ． ％ ， 巴细 胞 占土 ５ ３ ， １４ ／ ， Ｌ ２ ～ １ Ｌ， ０１ 淋 ． ％ Ｈｂ ｇ Ｉ Ｐ Ｔ ２ ０ ０ ／ ４
尿、 便常规 未见异常 。脑脊 液常规 ： 总细胞数 ２ ４ ～ １ （ ／ ４ ０ ０ １Ｌ，
颅内感染
漏的时间越长, 感染机会越大。
愈合的影响因素：
(1) 漏口情况: 漏口大愈合困难, 漏口小者多能自行愈合 。
(2) 脑脊液对漏口局部的压力: 压力高则其流出的速度 快, 愈合难, 相反则愈合易。颅内压是主要因素; 也与脑脊 液本身重力相关。
(3) 脑表面对伤口的压迫: 可以观察到有些鼻漏病人坐 位或立位时脑脊液漏出明显增加, 仰卧后则减少或停止
1. 静脉抗生素的选用。 2. 脑脊液的引流与置换。 3. 鞘内或脑室内抗生素应用。
静脉抗生素的选用
选用抗菌药物时考虑两点： 一是根据药物的抗菌谱和细菌的药敏结果； 二是根据药物透过血-脑和血-脑脊液屏障能力。 脂溶性好、非离子化以及分子质量较小的药物。 如三代头孢（头孢噻肟、头孢他啶、头孢呋辛） ，美罗培南，拉氧头孢以及某些氟喹诺酮类药物 易透过血-脑屏障。
术中受污染部位的手术区域需彻底消毒;接触污染区域 后的手术器械与清洁区域的器械需分开。关颅前常 规用大量生理盐水冲洗。
尽量缩短手术时间。
严格按照规范使用显微镜。
二次手术打开硬脑膜前可用稀释的聚维酮碘冲洗术野。
是否为后颅窝手术？
手术体位复杂。 开颅时间长。 手术显微镜辅助。 术区蛛网膜易粘连,后颅窝手术一般不缝合硬脑膜。 肌肉和头皮间缝合不严,易形成储液囊腔,致脑脊液循环障 碍,为细菌繁殖提供机会。 可能打开乳突气房。
鞘内或脑室内抗生素应用
无论采取何种用药途径,都必须与静脉用药 相结合。 用药的选择以对中枢神经系统刺激小的药 物为宜,否则会造成一定的不良影响,如过敏 反应、癫痫发作等。
鞘内注药早期常用庆大霉素,目前多用头孢三嗪( 菌必治2 mg/ml)、头孢他啶(复达欣)、头孢曲松钠 （罗氏芬5 mg/ml）等三代头孢、二性霉素、万古 霉素等.近期亦有使用泰能者。
泪腺脓肿伴颅内感染1例
胞 ０９ ： 巴细胞 ００ 。 Ｔ扫描 ： ．５ 淋 ． Ｃ ５ 可见 左 眼球 外后上
惊厥 等治疗 。结 合 Ｃ Ｔ检查 疑诊 眼眶深 部感 染转 移 至颅 内 ，于 当晚 ８时在 全麻 下行 左 眶探查 减 压术 。 取 眶外伤 方切 口， 长约 ５ｃ 术 中见泪 腺窝饱 满 ， ｍ， 呈
院 。 者曾 自行 吃消炎 药治疗 两天 ． 明显疗 效 。 患 无 既
往史 ：５年前 左 眼眉 弓上 毛囊感 染 ， ｌ 自行挤 压 ， 染 感 形成 脓 疱 ， 自愈后 左 眼 上 睑肿 胀 下垂 ． 眼球 向鼻 下 方移位外 突 ， 无复视 。眼部检查 ： 右眼 视力 ５２ 左眼 ．， ４８ ．。左眼上 、 下眼 睑高度 红肿 ， 眶周边 缘清 楚 ． 未触
陈 忠 德
【 关键 词 】 溜腺 脓 肿 ； 颅 内感 染 ； 抗 生素 治 疗 【 文献 标 识码 】 Ｂ 【 中图 分 类号 】 ７７２ ， ７９１ Ｒ ７ ．１Ｒ ４ ．１ 【 章编 号 】１８— ８６ ０ ２ — １ 文 ６ ４ ３ ８ —０ ９ ０
患 者男 ，３岁 ， ３ 因左 眼眶 周红 肿 ． 左颞 侧 头痛 ３ 天 ，于 ２ ０ ０ ７年 ６月 １ ２１ ３以 “ 眼眶 蜂 窝组织 炎 ” 人
及 包块 ， 睑球 结膜 充 血 （ ＋ ） 眼球 向鼻下 方 外 突移 ＋＋ ，
位。 眼正常 。 右 眼球 突 出度 ： 眼 １ ｍ． 眼 ２ ｃ 右 ６ｃ 左 ２ｍ． 眶 距 １ ｍ。 常 规 ： ０ｃ 血 白细 胞 数 １ ．ｘ Ｏ／ ， 性 粒 细 ８ ｌｇ 中 ０ Ｌ
颅内感染性疾病(1)
颅内结核
结核性脑膜炎
诊断、鉴别诊断及比较影像学
➢ 结核性脑膜炎的影像表现与其他病菌引 起的脑膜炎表现相似，必须结合临床才 能作出定性诊断。
➢ 脑底池钙化斑的出现，有助于鉴别诊断。
➢ 结核瘤的定性诊断困难，同样必须结合 临床。50％的病人可无结核病史，与颅 内原发瘤及转移瘤等鉴别困难。
病毒性脑炎 （Viral Encephalitis）
➢ 诊断主要靠CT与MRI，急期脑炎期 表现类似脑水肿，诊断需结合临床。
➢ 脓肿形成后，可清楚显示脓腔、脓 肿壁及周围水肿，增强扫描可见脓 肿壁环形强化。
诊断、鉴别诊断及比较影像学
➢ 单发脑脓肿需与星形细胞瘤、放射性脑 坏死、脑内血肿吸收期、手术后残腔鉴 别；
➢ 多发脑脓肿需与脑转移瘤鉴别。 ➢ 主要鉴别点是强化环的完整、均匀及光
MRI诊断
1 急性脑炎期： MRI平扫见脑实质内不规则形片状异 常信号影，边界模糊不清，T1WI上 呈低信号，T2WI呈高信号 增强扫描病变区不强化。有时也可呈 不规则片状或脑回状强化 有明显的占位效应
颅内感染性疾病：脑脓肿
MRI诊断
2 化脓期和包膜形成期：
在T1WI上脓肿为低信号，周围水肿呈 低信号，两者之间可见等信号脓壁，呈圆 形或类圆形，环厚度均匀（约5mm左右） 在T2WI上脓肿和周围水肿呈为高信号， 两者之间可见等或低信号脓壁
左额叶脑脓肿 --增强扫描
左侧顶枕叶脑脓肿
右额后顶前脑脓肿
颅内感染性疾病：脑脓肿
鉴别诊断
1 星形胶质细胞瘤： 临床无中毒症状，环形强化时环不规则， 壁厚薄不均，可见壁结节。
2 转移瘤：临床表现不同，小瘤结大水肿 为其特点。
3 脑梗塞： 4 放射性脑病：有放射病史，强化及不规则
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临床特征
病 毒 性 脑 炎
脑脊液改变特点
急性、亚急性发病，无色透明脑压升高不 脑部症状出现前一 明显，蛋白正常或轻 般先有前驱症状， 度增多，糖及氯化物 中毒症状轻，脑膜 正常，细胞数轻度增 刺激征不明显。 多，以淋巴细胞为主
临床特征
隐 球 菌 脑 膜 炎
脑脊液改变特点
起病慢，进展慢， 一般澄清，但常呈淡 1~2个月达高峰， 黄色，脑压很高，糖 颅内压增高为主要 氯化物严重减少，细 表现，无，中毒症 胞学改变介于病毒与 状，无局灶性体征。细胞之间呈混合细胞 反应
病例四
某中年女性40岁，全头胀痛40天加重伴 频繁呕吐6天而就诊，开始为全头胀痛， 而后进行性加重，变得头颅欲炸裂感难 以忍受，但神志清楚，定向、理解、思 维、判断能力 及全身运动、感觉均正常， 查：T37.8℃，颈稍抵抗，克氏征（±）。 腰穿脑压＞400mmH2O。
[概述]
各种生物性病原体侵犯脑实质、脑膜及
临床特征
脑 寄 生 虫 病
脑脊液改变特点
起病慢临床表现以 无色透明，蛋白轻度 癫痫发作为主，颅 增多，糖及氯化物正 内压增高也常见， 常，细胞数中度增多 无感染中毒症状。 以下，呈混合细胞反 应，嗜酸性粒细胞比 例增多，
颅内感染的临床诊断思维
一、何种情况下考虑颅内感染性疾病（大的诊
断方向） 1、感染征象：发热 2、广泛性脑实质或脑膜损害临床表现
临床特征
结 核 性 脑 膜 炎
脑脊液改变特点
亚急性起病，少数 大部分清，少数严重 急性，进展相对慢 者有轻微混蚀，久置 2~3周才达高峰， 后表面有“毛玻璃样” 有结核中毒症状： 改变，蛋白及糖、氯 严重乏力、纳差、 化物与化脑相似，细 消瘦夜间盗汗、多 胞数中度增多，急性 为低、中热、早期 期以中性粒细胞为主， 脑膜刺激征、亦明 治疗2周内比例无明 显常有局灶性体征。显减少
常见病毒
单纯疱疹病毒、肠道病毒、带状疱疹 病毒、巨细胞病毒等。
[病理]
脑实质广泛性炎症性损害，部分同时伴
有脑膜炎的受损神经元和胶质细胞内可 见Cowdry A型包涵体。
[临床表现]
1、起病特点：急性、亚急性。 2、一般无季节性，无年龄、性别差异。
3、前驱症状：脑部症状出现前1—2周内
颅内感染
病例一
某男35岁，左耳反复流脓1年余，未能
得5℃，同时头痛，3天后体温持续
高热不退，头痛加重，并有呕吐，意识
模糊，时呈躁动不安，查：神志呈昏睡 状态伴定向障碍，颈强直（5F），布氏 征（+），克氏征（+）。
病例二
一农妇28岁，8天前因劳动中淋雨着凉，
可先有上呼吸道感染或消化感染的前驱 症状。
4、脑损害表现：
①精神异常：包括情感、幻觉、定向、人格、
智能方面的障碍，一般复杂多变。是最常见临
床表现之一。
②意识障碍：可有从嗜睡到昏迷不同程度的意
识改变。
③颅内压增高：头痛、呕吐等。 ④癫痫发作：可出现各种发作类型的癫痫发作。
⑤脑膜刺激征：一般早期部分病人可出现，但
二、确定颅内感染的病原体（鉴别诊断）
1、临床特征
2、脑脊液改变特点 三、颅内感染与“虚性”脑膜炎的鉴别
Thank you !
明，脑压一般轻度增高，部分可正常， 严重者可中度增高；脑有液蛋白可轻度 增高，部分正常，糖及氧化物正常；细 胞学检查细胞数轻度增多，以淋巴细胞 为主，可见转化型淋巴细胞和激活型单 核细胞。
3、影像学检查：CT或MRI检查一般患者
无明显改变，少数严重者可见额、颞叶
等炎症性病灶、片状、边界不清。
4、病原学检查：主要是CSF抗原抗体测
⑥脑脊液病原学检查呈阳性表现。
2、鉴别诊断
主要与其他颅内感染相鉴别，亦要与脱
髓鞘性脑病，中老年人还应与脑血管病 鉴别。
[治疗]
1 、病因治疗：主要是抗病毒药物的应
用，目前常用较有效的是无环鸟苷（阿 昔洛韦），还可选用作用更强的——更 昔洛韦。
2 、对症治疗：降颅压，抗癫痫，躁狂
者予镇静等。
较轻，一过性。
⑥言语障碍，锥体束征等局灶性体征。 ⑦小脑症状：共济失调等。 ⑧脑干症状，脑干脑炎。 ⑨锥体外系病状。 ⑩自主神经症状。
[辅助检查]
1、脑电图：90%以上病人出现脑电图广
泛性异常，主要呈弥漫性慢波，具有很 大的临床诊断意义。
2、脑脊液检查：CSF性状外观呈无色透
血管，引起急、慢性炎症（或非炎症）
性疾病。
以损害脑实质为主→脑炎
以损害脑膜为主→脑膜炎 上述两者同时明显损害→脑膜脑炎
常见病原体
病毒、细菌、螺旋体、真菌、立
克次氏体、寄生虫、（朊蛋白） 等
感染途径
①血行感染
②直接感染 ③逆行感染
病毒性脑炎
[概念]
各种嗜神经病毒侵犯脑实质为 主的炎症性脑病。
3、免疫治疗：干扰素、转移因子等。 4、全身支持疗法：营养、水电解质
平衡，恢复期可试用促脑细胞恢复
药——神经营养剂，活化剂。
常见颅内感染的鉴别诊断
临床特征 化 脓 性 脑 膜 炎 发病急，进展快， 1周内达高峰，高 热，意识障碍等感 染中毒症状明显， 颅内压较高，脑膜 刺激征明显
脑脊液改变特点 外观常呈混浊，脑 压增高明显，蛋白 明显增多，糖氯化 物减少，细胞数高 度增多，以中性粒 细胞为主。
而出现鼻塞、流涕、咳嗽，服用感冒药2
天后上症缓解。3天前出现胡言乱语，出
家门不懂得回家，查体：神志嗜睡，表
情淡漠，反应迟钝，懒言不答，两侧巴
彬斯基征（+）。
病例三
某青年男子21岁，1年前外出到广东务工， 染上吸毒恶习，3周前开始出现反复的发 热头晕，体温多在38~39℃，午后较明显， 同时不思饮食，身体渐渐消瘦，精神明显 差，头痛不断加重，就诊前2天出现言语 不清，右侧肢体无力，活动障碍，查： T38.4℃，神志清，表情淡漠，脑膜刺激 征（+），右侧上下肢肌力Ⅱ级，不完全 性运动性失语。
定，有确诊意义，但需要有很高的实验 室技术条件。
诊断及鉴别诊断
1、诊断依据
①急性、亚急性起病；
②具有广泛性脑实质损害的临床表现； ③具有前驱症状（上呼吸道或消化道感
染的症状）；
④脑电图呈广泛性异常，主要是弥漫性
慢波；
⑤脑脊液无色透明，糖及氯化物正常，
细胞数轻度增多，以淋巴细胞为主。