高球蛋白血症性紫癜合并自身免疫性肝炎1例并结合文献总结分析
一例自身免疫性肝炎合并非酒精性脂肪肝男性患者6年诊治随访
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相比均有明显差异(#"3##)#病理上"/01 急性发病常呈现小叶 中央塌陷性坏死或中央静脉周围炎等特点"需注意与 9/@1 区分$慢性损伤则表现为汇管区中重度界面炎"伴不同程度的 淋巴3浆细胞浸 润 以 及 穿 入 现 象"肝 细 胞 花 环 形 成(#!)#9/@1 多表现为腺泡000区肝细胞大泡性脂肪变性"散在性%主要为小 叶性&炎症和 凋 亡"肝 细 胞 气 球 样 变 性"可 伴 随 肝 窦 周 围 纤 维 化"但门管区炎症较轻(#&)"并且随着 9/@1 进一步进展"会出 现肝细胞脂肪变性并不明显"这一现象可能是*脂肪燃烧+后的 结果(#()#除了病理 上 同 时 存 在 两 者 的 典 型 或 不 典 型 表 现 外" /01 合并 9/84? 患 者 的 门 静 脉 炎 会 较 单 纯 /01 患 者 严 重(#")#此外"/01 合并 9/84? 的诊断还需结合患者的基础 情况"如是否伴有代谢和心血管危险因素及并发症"患者的自 身抗体与免疫球蛋白"乃至基于激素的应答反应等做出综合判 断#
性"&分$药物史阴性"#分$平均乙醇摄入量!%+,="!分$肝 组织界面性肝炎"& 分$主 要 为 淋 巴3浆 细 胞 浸 润"# 分"故 该 病 例明确诊断为 /01#予以泼尼松龙片单药治疗!初始剂量为 )""+,="/45 复常后逐渐减量至#%"+,=维持"半年后患者 症状平稳且复查转氨酶指标仍维持在正常水平"逐渐调整剂量
自身免疫性肝病 ppt课件
移酶，可出现于AIH 2型患者，也可出 现于D型病毒性肝炎病人
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抗肝细胞胞质抗体
(liver cytosolic protein-1, LC抗体
LC 抗体是 AIH II 型的另一种标记性抗体， 此抗体的阳性率为 50% 左右
多见于青少年女性，男女之比 1：4－6 大约 50% 患者的发病年龄在20岁左右，部分患者可发 病于绝经期时。
主要症状和体征：
与病毒性肝炎相似。 常见症状：乏力、食欲减退、恶心、腹胀等。有时有 低热、肝区疼痛、月经不调或闭经。 常见体征：黄疸见于70%左右的患者，多为轻、中度。 肝脾增大、蜘蛛痣。晚期时发展至肝硬化，可出现腹水。
LC 抗体只显示于门脉周围的肝细胞胞浆中， 表明不是所有肝细胞均含有此抗体的靶抗原
LC 抗体多出现在年轻病人，患者的血清转氨 酶往往较高。此抗体的滴度与病情的活动性 有一定关系
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抗中性粒细胞胞浆抗体 (ANCA )
一组对中性粒细胞和单核细胞胞浆成分所产生的自 身抗体
以乙醇固定的中性粒细胞为底物，用间接荧光免疫 法检测时，可显示两种 ANCA 图型：
一般性治疗：休息、忌酒、增加营养、避免使用 有损肝脏的药物
糖皮质激素：主要用于病情较重者，可减轻临床 症状和改善肝功能。有些学者认为最终发展为肝 硬化的机率并无明显降低 常用剂量为强的松龙每日 40－60 mg，疗程宜长， 一般需服用一年以上，待病情缓解后，可缓慢减 小剂量，然后以小剂量维持。过早减量或停药， 容易使病情加重。病情复发时可再次使用。
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青斑血管炎的研究进展论文
万方数据
３７２
主－堡皮然型苤志２Ｑ！§生５旦筮塑鲞筮』塑￡ｂｉ！』Ｑ￡婴！！！！，丛型２Ｑ！§，ｙ！！：塑：盟！．５
究结果显示，免疫球蛋白ＩｇＭ，ＩｇＡ，ＩｇＧ、纤维蛋白原以及补体 Ｃ３不同程度的沉积，纤维蛋白原多Байду номын сангаас初始阶段沉积，免疫球 蛋白、补体沉积在较晚阶段［６ １。然而有对３０例Ｌｖ患者的研 究表明，血管壁未发现ｃ３及免疫球蛋白的沉积［８］，Ｋｈｅｎｉｆｅｒ 等瞒３提出直接免疫荧光并不能作为青斑血管炎的特异诊断。 因此，组织病理学揭示了青斑血管炎应归类为血管炎而并非 免疫复合物相关性坏死性血管炎：在疾病的早期真皮血管周 围没有分叶核中性粒白细胞的聚集及核碎裂现象；血管壁没 有白细胞浸润；血管壁可见纤维蛋白原沉积及透明样变，大 部分患者血清补体水平正常且未检测到循环免疫复合物，缺 少典型血管炎的证据吲。 三、发病机制 Ｌｖ发病机制未完全明确，目前倾向于血液高凝或自身 免疫状态引起的局部微循环血栓形成。继发性Ｌｖ同时与炎 症及自身免疫疾病相关。局部血栓形成有４个主要因素：血 管内皮损伤，血流动力学的改变，血液成分失调导致的高凝 状态，内环境紊乱。这些因素之间起初并无直接联系，但当它 们同时或连续发生时，增加了局部血栓形成的风险ｍ］。 （一）特发性青斑血管炎：特发性青斑血管炎由于遗传性 基因缺陷影响凝固进程和纤维蛋白溶解，从而引起血液高凝 状态，局部血栓形成。主要有以下原因。
ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ ２０１２．０６．００６．
Ｃｈｅｍｏｔｈｅｒ，２０１５．７０（１）：１７３．１７７．ＤＯｈ １０．１０９３／ｊａｃ／
（收稿日期：２０１６－０１．１９）
ＤＪ，Ｔｕｒｎｅｒ Ｌｋ Ｊｏｎｅｓ ＲＮ，ｅｔ ａ１．Ａｃｔｉｖｉｔｙ ｏｆ ＪＮＪ—Ｑ２，ａ
［３４ｊ
高效价IgM和IgG抗E致输血反应1例
高勇 大连市血液中心１１６００ｌ
目的总结在对献血者进行ＡＢＯ、Ｒｈ血型鉴定中发现 亚型及不规则抗体的情况及出现的问题。方法２００９年７ 月＿２０１０年５月，对４６ ８９９名次献血者进行了ＡＢＯ、Ｒｈ血 型鉴定，对ＡＢＯ正反定型不符的血样进行了抗体筛选和亚 型鉴定，对粗筛Ｒｈ阴性的血样进行了Ｒｈ确认、抗体筛选和 鉴定试验。结果共确认Ｒｈ阴性２７８名（０．５９３％），检出不 完全Ｄ型或弱Ｄ３例。检出ＡＢＯ亚型４例，其中ｌ例存在 抗·Ｂ，另有ｌ例存在抗一Ａ。检出不规则抗体５例。最常见的 是抗·Ｍ（３／５，均为Ｉｇｉ＋ＩｇＧ型），以下依次为：抗－Ｄ（１／５， ＩｇＧ型），抗一Ｅ（１／５，ＩｇＭ＋ＩｇＧ）。结论 虽然我们发现的 ＡＢＯ亚型或不规则抗体很少，但有时很容易造成错误定型。 需要加以注意：因为ＡＢＯ亚型的供者血若误输给Ｏ型患者。 因主侧不合易发生溶血性输血反应，因此必须对献血者进行 正反定型．正反定型不符时廊进一步做吸收放散、基因定型 等相关试验进行确认。从献血者中检出的不规则抗体大多 为３７℃无活性的冷抗体。但３例献血者中杭．Ｍ与Ｍ抗原 阳性红细胞在抗球蛋白试验中反应为阳性，有临床意义，此３ 人无输血史，均为男性，无抗原刺激可调查，可能属天然性 抗－Ｍ，在正常人群中很少见。含抗－Ｄ献血者与含抗一Ｅ献血 者均为女性，且有妊娠史，怀疑抗体是因在妊娠或生产过程 中刺激其产生。这些抗体会造成配血困难，有可能引起免疫 性翰血反应。
Ｅｌ－０１５稀有ＣｉｓＡＢ与ＡｘＢ血型基因分析及 家系调查研究
范亮峰 上海市血液中心血型检测中心２０００５１
目的深入探究１个ＣｉｓＡＢ型家系血清学父亲为ＡｘＢ， 却女儿为ＣｉｓＡＢ，发现ＣｉｓＡＢ血型的血清学表现与其分子基 础之间的关系。方法 采用常规血清学方法进行红细胞表 型鉴定，采用ＳＳＰ方法进行ＡＢＯ基因分型。ＰＣＲ扩增、基因 克隆和测序分析对６，７号外显子基因研究。结果 父亲血 清学正定型有弱Ａ抗原，强Ｂ抗原；反定型有弱的抗－Ａ，表现 为ＡｘＢ。其女儿正定型中，Ａ抗原很强，类似Ａ２，Ｂ抗原较 弱。反定型有较弱抗－Ａ和较强抗．Ｂ。表现为ＣｉｓＡＢ亚型。应 用聚合酶链式反应和ＤＮＡ序列分析等方法，对这２份标本 的ＡＢＯ基因编码区６、７号外显子基因片段进行序列测定分 析。女儿标本中，存在Ｃ／ｓＡＢ０ｌ等位基因，在７号外显子上存 在８０３Ｇ／Ｃ突变，另１条等位基因为００２。父亲标本中，也存 在ＣｉｓＡＢ０１等位基因，另ｌ条为正常Ｂ１０１等位基因。结论
自身免疫性肝炎合并自身免疫性疾病的特征研究
自身免疫性肝炎合并自身免疫性疾病的特征研究研究表明，自身免疫性肝炎合并自身免疫性疾病的情况并不罕见。
有报道显示，大约25%的自身免疫性肝炎患者同时患有其他自身免疫性疾病，其中以甲状腺疾病（包括甲状腺功能亢进症和甲状腺自身免疫性疾病）最为常见，其次是溃疡性结肠炎和类风湿性关节炎。
这表明自身免疫性肝炎合并自身免疫性疾病是一种常见的临床情况，需要引起医生的高度重视。
自身免疫性肝炎合并自身免疫性疾病的临床特点包括：一是疾病的复杂性。
自身免疫性肝炎本身就是一种复杂的疾病，如果再合并其他的自身免疫性疾病，患者的病情将更加复杂，治疗和管理也将更加困难。
二是肝脏病变的特点。
自身免疫性肝炎合并其他自身免疫性疾病的患者往往表现出更为严重的肝功能异常和肝脏病变，包括肝硬化、肝细胞癌等。
三是治疗的挑战。
自身免疫性肝炎合并其他自身免疫性疾病的患者需要同时进行多种药物治疗，而这些药物可能会相互影响，增加治疗的难度。
诊断自身免疫性肝炎合并自身免疫性疾病的关键在于全面的临床评估和充分的实验室检查。
对于自身免疫性肝炎的诊断，目前主要依靠临床表现、肝功能检查、自身抗体检测和肝脏组织活检等方法。
对于其他自身免疫性疾病的诊断，也需要根据患者的临床表现和相应的实验室检查来进行确认。
在明确自身免疫性肝炎的诊断基础上，需要进一步对合并的自身免疫性疾病进行诊断，以制定全面的治疗方案。
治疗自身免疫性肝炎合并自身免疫性疾病的策略是在全面治疗肝脏炎症的基础上，针对合并的自身免疫性疾病进行治疗。
对于自身免疫性肝炎的治疗，主要包括糖皮质激素和免疫抑制剂的应用，以抑制免疫系统对肝脏组织的攻击。
而对于合并的其他自身免疫性疾病，需要根据其具体的病理生理特点来进行相应的治疗，包括抗甲状腺药物、抗风湿药物等。
需要注意的是，多种药物的同时使用可能会增加药物相互作用和不良反应的风险，因此在治疗过程中需要进行密切监测。
自身免疫性肝炎合并自身免疫性疾病是一种复杂的临床情况，需要引起医生和患者的高度重视。
系统性红斑狼疮合并直肠癌、急性白血病1例并文献复习
系统性红斑狼疮合并直肠癌、急性白血病1例并文献复习作者：谢明明吕新亮李国华邸彦清张金良来源：《风湿病与关节炎》2024年第01期【关键词】系统性红斑狼疮；直肠癌；急性白血病；文献复习；医案系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是累及多系统的自身免疫疾病。
随着医学发展，SLE治疗逐渐多元化，患者寿命逐渐延长，随之而来关于SLE合并肿瘤日益成为关注热点。
国内外文献均有关于SLE合并实体瘤或SLE合并血液系统肿瘤的报道，但SLE 同时合并直肠癌、急性白血病患者目前尚无报道。
本文报道1例SLE合并直肠癌及急性白血病患者的临床特征及诊疗经过，并进行相应的文献回顾分析。
1 病例资料患者，女，56岁，2022年6月8日就诊。
以多关节痛、脱发26年，伴口腔溃疡、发热2个月为主诉。
患者26年前因多关节疼痛、脱发就诊于哈尔滨某医院，确诊为SLE、狼疮性肾炎，治疗予醋酸泼尼松30 mg·d-1。
后因上述症状反复，醋酸泼尼松加至40 mg·d-1，加用白芍总苷、沙利度胺、硫酸羟氯喹，规律减激素，醋酸泼尼松2.5 mg·d-1联合硫酸羟氯喹长期维持。
5年前因关节疼痛，增服雷公藤，醋酸泼尼松加量至12.5 mg·d-1。
2年前无明显诱因突发言语謇涩，口唇麻木，左上肢麻木，查脑磁共振提示SLE脑病，予足量糖皮质激素联合环磷酰胺治疗后好转。
出院后规律减激素，口服环磷酰胺、羟氯喹。
2个月前无明显诱因出现口腔溃疡，伴头晕、乏力，查血常规示白细胞、淋巴细胞绝对值、血小板偏低，补体C3、C4偏低，免疫球蛋白IgM偏低，抗核抗体、抗双链DAN抗体、抗核小体抗体、抗组蛋白抗体、抗SSA抗体均阳性，停服环磷酰胺（环磷酰胺累积量共13.8 g），予丙种球蛋白10 g×5 d，醋酸泼尼松25 mg·d-1，疗效不佳，并逐渐出现发热，体温波动于37.3～38.0 ℃，无寒战，伴腹泻与便秘交替出现，腹泻时每日20余次，便秘时2～3 d 1次。
利妥昔单抗治疗造血干细胞移植术后早期并发自身免疫性溶血性贫血1例并文献复习
骨髓增生异常综合征(myelodysplastic syndrome, MDS)是一组起源于造血干细胞的异质性髓系克隆性疾病,其特点是髓系细胞发育异常,表现为无效造血、难治性血细胞减少,高风险向急性髓系白血病转化。
异基因造血干细胞移植(allogeneic hematopoietic stem cell transplantation,allo-HSCT)是治疗MDS的有效手段,亦是目前惟一可能治愈该疾病的方法[1]。
allo-HSCT 后早期并发自身免疫性溶血性贫血(Autoimmune hemolytic anemia,AIHA)是一种罕见而严重的并发症,并且常对糖皮质激素治疗不敏感,反应率低,死亡率高。
本研究报道浙江中医药大学附属第一医院血液科收治的1例原发病为骨髓增生异常综合征,单倍体造血干细胞移植术后早期并发AIHA的临床表现、辅助检查及治疗原则等进行讨论以提高临床医生对本病的认识。
1临床资料患者,男,56岁,2019年1月27日因“反复发热伴咳嗽咳痰10天”就诊于当地医院,查白细胞1.9×109/L,中性粒细胞0.45×109/L,血红蛋白54g/L,血小板92×109/L,骨髓常规见原始细胞比例增高占10.5%,骨髓活检见骨髓增生活跃伴巨核细胞形态异常,白细胞免疫分型原始区域可见异常细胞群体,占有核细胞的4%,确诊骨髓增生异常综合征(EB-2)。
2019年2月3日复查骨髓常规见原始+幼稚细胞9.5%;染色体核型分析45,X,-Y[17]/46,XY[3];MDS-FISH检测提示Y缺失。
修正诊断为MDS(EB-2IPSS1.5分中危-2/ IPSS-R5.5分高危)。
2019年2月13日起行地西他滨利妥昔单抗治疗造血干细胞移植术后早期并发自身免疫性溶血性贫血1例并文献复习祝宁宁1,2胡慧瑾2赵越超2叶宝东1,2▲1.浙江中医药大学第一临床医学院,浙江杭州310053;2.浙江中医药大学附属第一医院血液科,浙江杭州310006[摘要]自身免疫性溶血性贫血(Autoimmune hemolytic anemia,AIHA)是异基因造血干细胞移植术(Allogeneic hematopoietic stem cell transplantation,allo-HSCT)后一种少见但严重的并发症。
自身免疫性肝炎-原发性胆汁性胆管炎重叠综合征患者临床和肝组织病理学特征分析
∗基金项目:南京市卫生科技发展专项资金一般项目(编号: YKK22127)作者单位:210003南京市南京中医药大学附属南京医院(南京市第二医院)肝病科(郭银燕,岳枝,盖晓冬,冯艳红);病理科(张杰东)第一作者:郭银燕,女,医学硕士,副主任医师㊂主要从事肝脏疾病临床诊治研究㊂E-mail:gyylwj@ ㊃自身免疫性肝病㊃自身免疫性肝炎-原发性胆汁性胆管炎重叠综合征患者临床和肝组织病理学特征分析∗郭银燕,岳枝,盖晓冬,冯艳红,张杰东㊀㊀ʌ摘要ɔ㊀目的㊀分析自身免疫性肝炎-原发性胆汁性胆管炎重叠综合征(AIH-PBC OS)患者临床和肝组织病理学特征㊂方法㊀2018年3月~2022年3月我院诊治的AIH-PBC OS患者42例,接受肝穿刺检查后,给予熊去氧胆酸(UD-CA)联合或不联合甲泼尼松龙治疗半年㊂采用间接免疫荧光法或免疫印迹法等测定抗核抗体(ANA)㊁抗线粒体抗体(AMA)㊁抗线粒体抗体Ⅱ型(AMA-M2)㊁抗核膜糖蛋白210抗体(gp210)和抗可溶性酸性磷酸化核蛋白(sp100)㊂结果㊀在42例AIH-PBC OS患者中,女性占85.7%,发病年龄为(53.9ʃ10.6)岁;血清TBIL㊁Alb和ALP异常率分别为57.1%㊁60.0%和75.7%;ALT㊁AST和GGT异常率均超过83.0%,其中GGT异常升高达95.2%,在治疗半年后,血生化指标均大幅下降;血清免疫球蛋白IgG㊁IgM和IgA异常率分别为69.0%㊁52.3%和33.3%;血清ANA㊁AMA㊁AMA2㊁gp210和sp100阳性率分别为90.5%㊁73.5%㊁72.7%㊁47.1%和36.7%;常见ANA荧光模型为胞浆颗粒型23例㊁着丝点型13例和核膜型8例;肝组织均表现为界面性肝炎㊁肝细胞炎症活动度以轻-中度炎症为主,纤维化程度以轻度为主㊂结论㊀AIH-PBC OS多见于女性,在临床和组织病理学上兼有PBC和AIH的双重特点,给予UDCA联合皮质激素治疗有助于改善血生化指标㊂㊀㊀ʌ关键词ɔ㊀自身免疫性肝炎;原发性胆汁性胆管炎;重叠综合征;临床特征;熊去氧胆酸;甲泼尼松龙;治疗㊀㊀DOI:10.3969/j.issn.1672-5069.2023.03.018㊀㊀Clinical and liver pathological features of patients with autoimmune hepatitis-primary biliary cholangitis overlap syndrome㊀Guo Yinyan,Yue Zhi,Gai Xiaodong,et al.Department of Hepatology,Second Hospital,Affiliated to Nanjing, University of Chinese Medicine,Nanjing210003,Jiangsu Province,China㊀㊀ʌAbstractɔ㊀Objective㊀The purpose of this study was to summarize the clinical and liver pathological features of patients with autoimmune hepatitis-primary biliary cholangitis overlap syndrome(AIH-PBC OS).Methods㊀42patients with AIH-PBC OS were encountered in our hospital between March2018and March2022,and all underwent liver biopsies and received ursodeoxycholic acid(UDCA)with or without prednisolone combination therapy for six months.Serum antinuclear antibody (ANA),anti-mitochondrial antibody(AMA),anti-mitochondrial antibody type II(AMA-M2),anti-nuclear membrane glycoprotein210antibody(gp210)and anti-soluble acidic phosphorylated nuclear protein(sp100)were detected.Results㊀Among the42patients with AIH-PBC OS,85.7%cases were female,and the average age of onset was(53.9ʃ10.6)years;the abnormal rates of serum bilirubin,albumin and ALP levels were57.1%,60.0%and75.7%,and the elevated serum ALT,AST and GGT levels were all more than83.0%,and all but serum albumin,decreased greatly after six month treatment(P<0.05);the increased plasma immunoglobulin IgG,IgM and IgA levels were69.0%,52.3%and33.3%;the positive rates of serum ANA, AMA,AMA2,gp210and SP100were90.5%,73.5%,72.7%,47.1%and36.7%,respectively;the common fluorescence models of ANA were cytoplasmic granules in23cases,centromere in13cases,and nuclear membrane in8cases;the liver histopathological examination showed the interface hepatitis,mainly mild-moderate inflammation,and mild hepatic fibrosis.Conclusion㊀The female patients with AIH-PBC OS is more common,and the disease has the dual features of PBC and AIH.We recommend early administration of UDCA with or without steroid therapy,which might be helpful to improve the prognosis ofpatients with AIH-PBC OS.㊀㊀ʌKey wordsɔ㊀Autoimmune hepatitis;Primary biliarycholangitis;Overlap syndrome;Clinical feature;Ursodeoxycholicacid;Prednisolone;Therapy㊀㊀自身免疫性肝病(autoimmune liver diseases,AILD)是一组由机体自身免疫反应介导的特异性肝和(或)胆损伤为主要表现的疾病,包括自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis,AIH)㊁原发性胆汁性胆管炎(primary biliary cholangitis,PBC)和原发性硬化性胆管炎(primary sclerosing cholangitis,PSC)㊂AILD患者同时或在病程的不同阶段存在两种AILD的临床㊁血清学和组织学特征,称为自身免疫性肝病重叠综合征(overlap syndrome,OS),以AIH-PBC OS最为多见[1]㊂疾病的早期诊断是提高临床治疗效果和改善患者预后的关键环节,但AIH-PBC OS诊断仍然是目前尚未解决的难点㊂抗核抗体(antinuclear anti-body,ANA)㊁抗中性颗粒细胞胞浆抗体㊁抗线粒体抗体(antimitochondrial antibody,AMA)和抗平滑肌抗体(anti-smooth muscle antibody,ASMA)等自身免疫抗体的筛查有助于提高AILD患者的临床早期诊断率[2-4]㊂不同类型的AILD患者都具有特征性的自身抗体谱和差异性血清自身免疫抗体阳性率[5]㊂本研究回顾性分析了42例AIH-PBC OS患者临床㊁血清学和组织病理学特征,以进一步提高临床对AIH-PBC OS早期诊断和治疗水平㊂1㊀资料与方法1.1病例来源㊀2018年3月~2022年3月南京中医药大学附属南京医院(南京市第二医院)住院的AIH-PBC OS患者42例,女性36例,男性6例,男女之比为1ʒ6;年龄为21~71岁,平均年龄为(53.9ʃ10.6)岁㊂临床诊断和分型均符合‘自身免疫性肝病诊断和治疗指南“的标准[6],PBC诊断符合2000年美国肝病学会推荐的诊断标准[7],AIH诊断符合1998年国际自身免疫性肝炎小组修订的AIH描述性诊断标准和评分诊断标准[8],AIH-PBC OS诊断至少有两项标准分别符合AIH和PBC的标准[5]㊂所有患者经肝穿刺组织病理学检查诊断,排除遗传代谢性疾病㊁病毒感染㊁药物性或酒精性肝损伤㊁寄生虫病㊁手术㊁感染㊁妊娠㊁肿瘤㊁结石等㊂1.2治疗方法㊀给予所有患者熊去氧胆酸(ursode-oxycholic acid,UDCA)15mg.kg-1.d-1口服,联合甲泼尼松龙24mg.d-1或32mg.d-1或16mg.d-1或不联合应用皮质激素㊂在治疗期间,定期检查和随访半年㊂1.3血清学检测㊀采用Cobas8000全自动生化分析仪检测血生化指标(美国罗氏公司);采用免疫散射比浊法测定血浆IgG㊁IgM和IgA(西门子BNII特定蛋白分析仪及其配套试剂);采用间接免疫荧光法或免疫印迹法等测定抗核抗体(antinuclear antibody, ANA)㊁抗线粒体抗体(anti-mitochondrial antibody, AMA)㊁抗线粒体抗体Ⅱ型(anti-mitochondrial antibody type II,AMA-M2)㊁抗核膜糖蛋白210抗体(anti-nuclear membrane glycoprotein210antibody, gp210)和抗可溶性酸性磷酸化核蛋白(anti-soluble acidic phosphorylated nuclear protein,sp100)[欧蒙医学诊断(中国)有限公司]㊂1.4肝活检㊀在超声引导下快速肝穿刺法获取2条肝组织,长约1.2~2.0cm,经10%中性甲醛溶液固定,常规制片㊁脱水和石蜡包埋㊁切片,HE(珠海贝索生物技术有限公司)染色,采用免疫组化法检测肝组织HBsAg㊁HBcAg和EBV抗原(北京中杉金桥生物技术有限公司)㊂1.5统计学分析㊀计量资料以(xʃs)表示,采用t检验;计数资料以%表示,采用x2检验㊂应用SPSS 22.0统计学软件处理数据,以P<0.05为差异具有统计学意义㊂2㊀结果2.1治疗前后血生化和免疫球蛋白水平变化比较㊀在治疗半年后,除血清AST外,42例AIH-PBC OS 患者血生化指标和免疫球蛋白水平均大幅下降(P< 0.05),而血清Alb水平较治疗前上升(P<0.05,表1㊁表2)㊂表1㊀42例AIH-PBC OS患者血生化指标(xʃs)比较TBIL(μmol/L)ALT(U/L)AST(U/L)ALP(U/L)GGT(U/L)Alb(g/L)治疗前47.9ʃ64.6103.5ʃ97.548.9ʃ49.0237.8ʃ122.0374.7ʃ266.736.9ʃ5.3治疗后26.5ʃ25.956.8ʃ50.047.3ʃ49.4153.6ʃ93.6267.9ʃ289.239.7ʃ6.0 t 2.395 2.520 1.748 5.250 2.490-3.841 p0.0220.0160.0890.0000.0170.0102.2血清自身抗体滴度和荧光模型情况㊀本组血清ANA㊁AMA㊁AMA-M2㊁抗gp210和抗sp100阳性率分别为90.5%㊁73.5%㊁72.7%㊁47.1%和36.7%;血清ANA滴度ȡ1:320占81.6%,AMAȡ1:320占87.9%,AMA-M2ȡ++占69.6%;抗gp210ȡ++占83.3%,抗sp100ȡ++占81.8%;在38例ANA阳性患者中,单一ANA荧光模型21例(55.3%),混合ANA荧光模型17例(44.7%);ANA常见的荧光模型为胞浆颗粒型23例㊁着丝点型13例㊁核膜型8例㊁核颗粒型7例和核点型2例㊂表2㊀42例AIH -PBC OS 患者血浆免疫球蛋白水平(x ʃs )比较IgG(g /L)IgM(g /L)IgA(g /L)治疗前19.3ʃ5.3 3.4ʃ2.7 3.2ʃ1.8治疗后13.3ʃ3.2 2.6ʃ1.5 2.6ʃ1.0t 7.637 2.514 3.336p0.0000.0180.0202.3肝组织病理学表现㊀在42例AIH -PBC OS 患者,肝穿刺组织检查显示肝小叶结构轻度到中度紊乱,小叶内肝细胞可见不同程度的浊肿和坏死,以多个点灶状坏死为主㊂可见不同程度的界面性肝炎,以中度为主㊂75.0%患者可查见肝细胞 玫瑰花结 形成,汇管区扩张程度不一,伴有不同程度的慢性炎细胞浸润,以轻-中度为主和胶原纤维增生㊂肝细胞炎症活动度从G1~G4不等,以轻-中度炎症为主;肝组织均有不同程度的小胆管病变,包括胆管数目变化和不同程度的胆管炎,以轻-中度为主,但均未见胆管壁硬化现象㊂此外,5例肝组织内还可见局部围胆管性肉芽肿样组织增生,2例肝细胞内见中-重度淤胆,5例见假小叶特征㊂肝纤维化程度从S1~S4不等,以轻度和中度为主(表3)㊂这些结果提示AIH -PBC OS 患者不仅表现出明显的肝组织界面性肝炎,还往往伴有不同程度的胆管损害(图1)㊂表3㊀42例AIH -PBC OS 患者肝组织病理学表现(%)病理学特征例数病理学特征例数炎症分级炎细胞浸润㊀㊀轻度2(4.8)㊀㊀轻度4(9.5)㊀㊀轻-中度36(85.7)㊀㊀轻-中度29(69.0)㊀㊀中度3(7.1)㊀㊀中度6(14.3)㊀㊀中-重度1(2.4)㊀㊀中-重度3(7.2)纤维化分期肝细胞玫瑰花环㊀㊀轻度19(45.2)㊀㊀未见10(25.0)㊀㊀中度19(45.2)㊀㊀可见32(75.0)㊀㊀重度4(9.5)界面性肝炎胆管数量㊀㊀轻度4(9.5)㊀㊀较正常减少23(54.8)㊀㊀轻-中度9(21.4)㊀㊀较正常明显减少14(33.3)㊀㊀中度24(57.1)㊀㊀较正常增加5(9.5)㊀㊀中-重度5(11.9)胆管炎小叶坏死㊀㊀轻度22(52.4)㊀㊀个别碎片状4(9.5)㊀㊀轻-中度12(28.6)㊀㊀多个点灶状34(80.9)㊀㊀中度5(11.9)㊀㊀较明显点状4(9.5)㊀㊀中-重度3(7.1)图1㊀AIH -PBC OS 患者典型肝组织病理学表现A:炎细胞浸润,胶原纤维增生,提示轻-中度胆管炎(HE,200ˑ);B:中度界板炎(HE,200ˑ);C:局部围胆管性淋巴细胞聚集巢团,淋巴滤泡形成(HE,200ˑ);D:肝细胞 玫瑰花结 形成(HE,200ˑ)3㊀讨论AILD 发病机制不明确㊁临床症状不典型,明显增加了临床诊断和分型的难度,影响了治疗效果㊂不同疾病分型的AILD 常发生重叠现象,AIH -PBC OS 是最常见的重叠综合征之一㊂AIH -PBC OS 以女性为主㊁中年发病,最初主要表现为黄疸㊁皮肤瘙痒,部分患者仅表现为肝生化指标异常,但其往往伴有较高比例的肝外自身免疫疾病和多样化的临床表现,易造成漏诊[9]㊂本组42例AIH -PBC OS 患者女性占85.7%,发病年龄为(53.9ʃ10.6)岁;血清TBIL㊁ALT㊁AST㊁ALP 和GGT 以及免疫球蛋白IgG㊁IgM 和IgA 不同程度地异常升高,提示AIH -PBC OS 既有AIH 肝实质破坏性特征,又有PBC 胆汁淤积性损伤㊂鉴于不同类型的AILD 特点各异,自身免疫抗体谱筛查对该病的分型鉴别具有重要的价值[10]㊂在AILD患者,PBC发病率较高,表现为血清AMA-M2㊁gp-210和SP100等高阳性检出率,尤其AMA-M2和gp210对PBC的诊断和预后判断具有重要的意义[11,12]㊂AIH表现为血清ANA和(或)ASMA高滴度阳性[13]㊂AIH-PBC OS表现为AIH和PBC自身抗体出现交叉阳性现象,如AMA阳性患者还有高滴度ANA或ASMA㊂除AIH和PBC同时重叠外,PBC 病程中也可发生AIH,患者既有PBC的一些临床特征如AMA/AMA-M2阳性和胆汁淤积,也有AIH的临床特点,即高γ球蛋白血症和(或)ANA阳性和ALT升高㊂因此,如果PBC患者表现为转氨酶升高和高球蛋白血症,或者AIH患者有胆汁淤积,或者既往自身免疫性肝病控制良好的患者出现肝功能恶化,则应考虑重叠综合征[14]㊂本组38例患者ANA 阳性的荧光模型包括21例单一型和17例混合型,其中最常见的为胞浆颗粒型㊁着丝点型和核膜型㊂特定荧光模型与某些ANA针对靶抗原的特异性自身抗体㊁自身免疫病及特定临床表现存在一定的相关性,为下一步检测针对靶抗原的特异性自身抗体具有一定的指导意义[15]㊂高滴度血清抗体水平可导致患者出现一系列生理和病理学改变,但其对不明原因的肝功能异常患者的临床诊断仍有一定的困难㊂研究报道[16],肝穿刺病理学活检证实,不明原因肝功能异常的病种以AILD最多㊂AIH组织学特征为肝实质细胞炎症,但胆管损害较轻;PBC组织学以胆汁淤积和胆管纤维化为特征㊂本研究显示,42例患者组织学分期在G3S2以上者5例,表现为中-重度界面性肝炎,伴汇管区淋巴细胞浸润和小胆管消失,提示疾病进展至晚期㊂有研究表明,约有18%PBC患者具有与AIH 重叠的特征,临床医生在诊断PBC时应始终警惕其与AIH的重叠情况㊂与AIH患者相比,AIH-PBC OS患者预后更差,肝硬化发生率更高,疾病进展更快,但其与PBC的差异尚不明确㊂近年来,临床大多应用UDCA治疗PBC,而应用皮质激素和硫唑嘌呤治疗AIH,但目前对AIH-PBC OS的治疗还没有成熟的经验可循㊂与AIH患者相比,AIH-PBC OS和PBC患者对UDCA的治疗应答更好㊂本研究早期应用UDCA联合甲泼尼龙治疗AIH-PBC OS患者安全可靠,治疗半年后血生化和免疫球蛋白下降,而血清白蛋白升高㊂UDCA能促进胆汁分泌,改善胆汁淤积,保护胆管细胞和肝细胞免受毒性胆汁损伤,而甲泼尼龙能减轻肝胆细胞炎症㊁缓解细胞水肿㊂然而,对于AIH-PBC OS患者接受UDCA联合甲泼尼龙治疗后的确切疗效还需要更长时间的随访研究㊂ʌ参考文献ɔ[1]Zhang W,De D,Mohammed KA,et al.New scoring classificationfor primary biliary cholangitis-autoimmune hepatitis overlap syn-drome.Hepatol Commun,2018,2(3):245-253.[2]Muñoz-Sánchez G,Pérez-Isidro A,Ortiz de Landazuri I,et al.Working algorithms and detection methods of autoantibodies in auto-immune liver disease:a nationwide study.Diagnostics,2022,12(3):697.[3]Abbas Z,Asim M,Saeed A,et al.The spectrum of autoimmuneliver disorders,clinical presentation,and autoantibodies in patients from a tertiary care center in 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2018年2月临床医学DOI :10.19347/ki.2096-1413.201804004作者简介：陈栖栖（1980-），女，汉族，四川成都人，主治医师，硕士。
研究方向：风湿免疫。
高球蛋白血症性紫癜（hypergammaglobulinemic purpura of Waldenstr HGPW ）为罕见的综合征，由于临床上对其认识不足，容易产生误诊或漏诊。
本文我们报道1例误诊了10多年未得到控制的HGPW 合并自身免疫性肝炎，并结合文献复习，总结其临床特点及治疗方法。
1病历资料患者，女，51岁，因“反复皮疹10多年，复发2d ”入我院治疗。
入我院前10多年双下肢出现紫癜样皮疹，局部无瘙痒、水肿、烧灼感，无关节疼痛、口腔溃疡、发热、腹痛、口干、眼干及雷诺现象。
患者于本市某三甲医院“甲院”就诊，诊断为“过敏性紫癜”，予以“糖皮质激素（强的松60mg/d ）、硫唑嘌呤”治疗后，皮疹逐渐消退，硫唑嘌呤使用半月后停用，激素减量至10mg/d皮疹再现。
此后双下肢反复出现紫癜样皮疹，多以热暴露、局部挤压及长时间行走为诱因。
反复于“甲院”就诊，均予激素（强的松60mg/d ）治疗后皮疹可消退，激素逐渐减量至10mg/d 皮疹再现。
入我院1.5年前皮疹再现，再次于“甲院”就诊，检查结果如下。
AST ：392U/L ，ALT ：296U/L ，ALB ：33.5g/L ，GLB ：83.8g/L ，RF ：1380IU/mL ，IgG ：74.8g/L ，IgA 、IgM 正常，KAP 轻链63.8g/L ，LAM 轻链21.8g/L ，血清蛋白电泳：ALB ：28.8%，γ球蛋白：54.66%，C4：0.126g/L ，C3正常，ANA ：+/-，ENA 谱：阴性，骨髓穿刺检查未见异常。
仍予糖皮质激素治疗后皮疹消退，逐渐减量至10mg/d 后皮疹再现。
入我院前1年于本市某三甲医院“乙院”就诊，检查结果如下。
球蛋白：74.1g/L ，血清蛋白电泳：γ球蛋白48.8%，ANA ：+（1∶100），抗RO52/SSA ：+，骨穿：嗜酸性细胞7%，肝功异常（具体不详），全身骨扫描未见恶性肿瘤转移征象。
诊断结果：①血高球蛋白血症性紫癜合并自身免疫性肝炎1例并结合文献总结分析陈栖栖1，蓝天座2，刘建1，程佳1，朱静1，周乔1，龙丽1（1.四川省医学科学院/四川省人民医院风湿免疫科，四川成都，610072；2.贵州省贵阳市第一人民医院肾脏风湿科，贵州贵阳，550002）摘要：目的探讨高球蛋白血症性紫癜合并自身免疫性肝炎的临床特征、诊断及其治疗等特点。
方法回顾性分析我院确诊的1例高球蛋白血症性紫癜合并自身免疫性肝炎患者的临床特点，随访观察治疗结果并结合文献报道进行总结分析。
结果高球蛋白血症性紫癜合并自身免疫性肝炎临床以复发性的非血小板减少性紫癜、多克隆的免疫球蛋白增高、血沉增快、类风湿因子阳性、肝功能异常为主要表现，经过激素及霉酚酸酯的治疗，患者皮疹消退，各项异常指标恢复正常，药物减量过程中病情无反复。
结论高球蛋白血症性紫癜为罕见的综合征，激素及霉酚酸酯联合治疗有效，目前尚无高球蛋白血症性紫癜继发于自身免疫性肝炎的病例报道。
故高球蛋白血症性紫癜与自身免疫性肝炎的相关性还需更多的关注及研究。
关键词：高球蛋白血症性紫癜；自身免疫性肝炎；紫癜中图分类号：R544.6；R575.1文献标志码：A文章编号：2096-1413(2018)04-0008-03Sum up analysis of 1case of hypergammaglobulinemic purpura of Waldenstr mwith autoimmune hepatitis combine literature reviewCHEN Xi-xi 1,LAN Tian-zuo 2,LIU Jian 1,CHENG Jia 1,ZHU Jing 1,ZHOU Qiao 1,LONG Li 1(1.Rheumatology Department,Sichuan Academy of Medical Sciences/Sichuan Provincial People's Hospital,Chengdu 610072;2.Renal Rheumatism Department,the First People's Hospital of Guiyang,Guiyang 550002,China)ABSTRACT:Objective To investigate the clinical features,diagnosis and treatment of hypergammaglobulinemic purpura of Waldenstr (HGPW)combined with autoimmune hepatitis.Methods The clinical characteristics of 1case of HGPWcombined autoimmune hepatitis diagnosed in our hospital were analyzed,the treatment results were followed up and observation combined literature for summing up analysis.Results The main clinical performance of HGPW with autoimmune hepatitis were recurrence of non -thrombocytopenic purpura,polyclonal immune globulin increase,rapid erythrocyte sedimentation rate,positive rheumatoid factor and abnormal liver function.After the hormone and mycophenolate mofetil treatment,the patient's rash subsided,the abnormal indicators returned to normal,and there was no recurrence in the course of drug reduction.Conclusion HGPW is a rare syndrome.The combination of hormone and mycophenolate mofetil is effective.So far,no one reports that hypergammaglobulinemia purport of that Waldenstr m could be secondary to autoimmune hepatitis.Therefore,the correlation between hypergammaglobulinemic purpura of and autoimmune hepatitis needs more clinical attention and research.KEYWORDS:hypergammaglobulinemic purpura of Waldenstr m;autoimmune hepatitis;purpura8--2018年2月2讨论HGPW为罕见的综合征，好发于女性。
目前紫癜产生的机制尚不清楚，但与大量产生的多克隆的免疫球蛋白有关。
一般来说该病为良性的、慢性的，可能预示着潜在的结缔组织病或血液系统疾病（如多发性骨髓瘤）[1]。
HGPW的特征包括：高丙种球蛋白血症；复发性紫癜，尤其是下肢；白细胞减少；贫血；血沉（ESR）增快及出现类风湿因子（RF）阳性[2]。
HGPW可为原发性疾病，也可继发于其他疾病，最常见继发于干燥综合征和相关的血管炎，其他有自身免疫性肝炎、系统性红斑狼疮、丙型病毒性肝炎、囊肿性纤维化和多发性骨髓瘤[3]。
紫癜特征为复发的、分批出现的、对称性的、集中在下肢、消退后褐色素沉着；病变区域伴随症状：烧灼感、瘙痒、水肿；饮酒、紧身衣、热暴露、长时间站立或走路、日光照射为其诱因。
另外少部分可出现发热、盗汗、全身淋巴结炎、全身乏力、体重减轻、肌痛、关节痛[4-5]。
实验室检查表现为γ球蛋白多克隆增加（多为IgG，也可见IgM和IgA），血沉持续增快，轻度贫血但凝血功能正常。
几乎所有的HGPW患者类风湿因子阳性，抗Ro/SSA阳性也有报道。
抗Ro/SSA阳性可能为发展为干燥综合征或系统性红斑狼疮的预后指标[6]。
病理为有红细胞渗出的淋巴细胞血管周围炎或白细胞破碎性脉管炎。
治疗可予糖皮质激素、抗疟药、秋水仙碱、吲哚美辛、硫唑嘌呤、苯丁酸氮芥、麦考酚酸吗乙酯、血浆去除术。
国内文献没有原发性高球蛋白血症性紫癜的报道，仅有继发于干燥综合征的高图1治疗前双下肢紫癜管性紫癜；②药物性肝损害；③呼吸道感染；④过敏性皮炎。
予“甲强龙、血浆置换”等治疗后，好转出院。
入我院前2d，无明显诱因出现双下肢紫癜样皮疹，为进一步诊治入我院，门诊以“结缔组织病”收住院。
既往史：入我院前1年血压升高，最高达到160/110mmHg，未治疗；有胆囊切除术史。
入院时查体为T：36.8℃，P：75次/min，R：20次/min，BP：142/104mmHg，双下肢膝关节以下可见紫癜样皮疹（图1），心、肺、腹查体无特殊，四肢肌肉无压痛，肌力正常，四肢关节无肿胀、压痛。
入院后检查结果如下。
①血常规：白细胞2.60×109/L，血红蛋白112g/L，血小板153×109/L，凝血全套：PT（15.4）、PT（56.5%）、APTT（35.3）。
②血生化：肾功能无异常，AST（301U/L），ALT（245U/L），LDH（699U/L），ALP（89U/L），GGT（25U/L），ALB（35g/L），GLB（60.9g/L）。
③肿瘤标志物：AFP（7.56ng/mL）L，RF（640IU/mL），ANA[+（1∶320）]，anti-RO52/SSA（+++），抗SSA（-）、抗SSB（-），IgG（54.7g/L），IgA（1.38g/L）、IgM（2.99g/L）。
④血清蛋白电泳：白蛋白（33.5%），γ球蛋白（51.1%）。
⑤肝炎标志物检查：HBsAb（+），HBcAb（+），HCVAb（-），HAVAb（-），HAVAb（-），HEVAb（-）。