NUSS手术

其优点在于： 1，降低了心包损伤的可能性。 2，胸膜腔完整，避免了胸膜肺接触刺激，避免钢 板压迫壁胸膜，减少疼痛刺激。 3，降低胸膜腔感染的机会。 4，钢板受胸膜外隧道组织的支持，不易发生移位、 滑动和旋转




Nuss手术后并发症，文献报道可高达21－67%， 严重的并发症包括： 1.心脏穿通伤 2.血气胸， 3.心包积液或心包炎，与术中心包损伤有关，早期 诊断，激素治疗有效 4.感染， 5.金属过敏， 6.固定器及钢板移位等。





1. 疼痛的处理：积极处理，否则有导致获得性脊柱 侧弯的可能。 2. 加强呼吸道管理 3. 抗感染治疗。 4. 部分病人可有腹胀、腹痛或便秘等症状。 5. 术后应尽量保持挺胸、双肩水平姿势。 6.取出之前应避免MRI检查




(1) 优:恢复正常胸壁外形; (2) 良:有轻微凹陷残留; (3) 中:有中度凹陷残留; (4) 差:严重复发须进一步治疗者。 达到前2 条标准要求为疗效满意,达到后2 条标准为 不满意。




基本步骤及要点： 1.术中处仰卧位，胸部垫起，双上肢外展90°常规 消毒、铺巾。 2. 选择合适钢板：长度及形状。经胸廓凹陷最低点 两侧腋中线之距离减1－2cm为备选支架长度。在 胸骨凹陷最低点做标记，并做横线，于漏斗嵴选择 适当肋间隙位置。调整钢板，弧度与预设抬举高度 一致。对于不对称性漏斗胸可采用斜行放置钢板或 不规则钢板支撑。1950年Dorner 提出内支撑理论。 ● 1954年Judet提出胸骨翻转术(Wada手术)。 ● 1968年日本的Wada进行大宗报道了该手术因感染 并发症多而受到限制。 ● 1986年Donald Nuss 手术过程中注意到肋软骨的 良好弹性，尝试利用钛板内支撑，但是由于材料的原因 6个月后效果欠佳。后有改进。 ● 1990年Pena提出切除了整段肋软骨后胸廓的生长发 育障碍。 ●20世纪90年代新材料及胸腔镜的出现提高了疗效， 降低了Nuss手术的风险。


3.切口：双侧腋前线至腋中线间横行或纵向切口,长 2～2.5cm。切开皮肤皮下组织，游离肌瓣至同侧 凹陷边缘（预选钢板出、入点），右侧切口肋间5 mm trocar刺入胸腔，建立人工气胸，置入胸腔镜。 一般右侧胸腔空间较大，Trcor放置于右侧；注意 避免Trocar损伤膈肌和肝脏。国外有学者推荐于钢 板置入点以上肋间放置Trocar。 4．胸骨后建立隧道：在胸腔镜监视下，在预选的 肋间隙用Lorenz穿通器穿过胸壁，小心穿过胸骨后 纵隔至对侧胸壁穿出点，达对侧切口。退出穿通器， 引入粗带。注意勿损伤心包。

1，改良Ravitch术式：

手术方法：切除部分肋软骨、胸骨前骨板截骨，保 留肋间血管神经束和腹直肌，胸骨抬高固定。 缺点是切口大、创伤大、出血多、恢复慢。易损伤 胸膜、肺及心包，术后并发症多。术后护理复杂、 复发率较高。

2，Wada手术: 带蒂肌瓣胸骨翻转术：自下而上沿凹陷的肋软骨边 缘切断肋软骨及肋间肌，横断胸骨后180度翻转， 缝合固定。



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CT扫描（测定Haller指数，FI指数） 胸正侧位片 心电图检查 心脏超声


1 漏斗胸的程度： (1)漏斗胸的容积：病儿仰卧位，用注入漏斗部位 的水量来表示。 (2)漏斗胸指数（funnel chest index）：FI=（a b c/A.B.C）a:凹陷的纵径；b:凹陷的横径；c:凹 陷的深度：A：胸骨的长度；B：胸廓的横径；C： 胸骨角至椎体的最短距离。 FI〉0.3为重度；FI〈0.2为轻度；FI：0.2~0.3为 中度。 (3)胸脊间隙：胸骨与脊柱的距离L。L〉7cm为轻 度，L=5~7cm为中度，L〈5cm为重度。

●1939年Lincoln Brown 提出漏斗胸的病因，膈 纤维中心腱缩短及膈肌的牵拉导致胸骨下陷（现在 胸腔镜已经否定了该理论）

● 1948年约翰霍普金斯医院的Ravitch相信上述理 论提倡彻底的游离胸骨，切断胸骨的所有连接包括 切除双侧肋软骨并截断胸骨及切断所有肋间血管神 经束和腹直肌，再抬高胸骨固定。由于缺少外牵引， 复发率仍较高。后来又出现改良的Ravitch手术， 没有切断所有肋间血管神经束和腹直肌。
国内曾骐：(1) 胸部X 线片显示胸骨改变; (2) 胸廓外观效果;
(3) 病儿和家属满意程度; (4) 胸廓饱满程度、伸展性和弹性。


●术后1月内限制活动量，不弯腰、扭腰或翻滚， 保持背部平直， ● 2月内不要负重， ● 3月内不要做对抗性运动，防止矫形钢板移位。 ●定期复查，出院后1、3、6个月，1年复查胸片 2-3年后取出矫形钢板


钢板移位是导致再次手术的最常见原因，包括左右 移动、上下旋转、以及向后陷入三种； 国外早期文献报道发生率15.7%，应用固定器后降 低为5.4%。 选择合适长度的钢板、固定器以及与胸壁的固定方 法非常重要。



1. 心脏及肝脏损伤、 2. 支撑钢板过敏
●Sakamoto, K., K. Ando and D. Noma, Metal allergy to titanium bars after the nuss procedure for pectus excavatum. Ann Thorac Surg, 2014. 98(2): p. 708-10.

●2004年北京儿童医院曾骐医师报告了60例Nuss 手术，取得良好的效果。 ● 2007年上海新华医院鲁亚平医生报道了改良 Nuss手术纠正小儿不对称型漏斗胸，认为对不对称 型漏斗胸采取个性化钢板弯制技术进行Nuss手术， 也能取得较好的矫形效果


●Johnson, W.R., D. Fedor and S. Singhal, Systematic review of surgical treatment techniques for adult and pediatric patients with pectus excavatum. J Cardiothorac Surg, 2014. 9(1): p. 25 Conclusion ：The results suggest slightly better outcomes in pediatric Nuss procedure patients as compared with all other groups. We recommend that symptomatic pediatric patients with uncomplicated PEx receive the Nuss procedure. We suggest that adult patients receive the Nuss or Ravitch procedure, even though the long-term complication rates of the adult Nuss procedure require more investigation.
胸心外科 王晓进

漏斗胸(pectus excavatum,PE)是胸骨和肋软骨凹 陷，胸壁向后凹陷突入胸腔，多发生于青少年快速 生长期。


占小儿胸廓骨骼畸形的90%以上。（鸡胸，佝偻病， 脊柱侧弯等）。 发病率0.1%～0.3%，男女比例4:1。


先天性、家族性的疾病，为常染色体显性遗传。 有家族史者发生率是2.5%,而无家族史者仅1.0%。

Haller 指数： 又称CT指数， 是胸廓内径（冠状面）
除以从漏斗最深点至脊柱 方的距离，正常人平均指 数为2.52。

漏斗胸诊断标准Haller指数大于3.25， 轻度＜3.25，中度3.25～3.5，重度＞3.5
AI(anthropometric index) AI = B/ A (A :胸 骨下1/ 3 平面深吸气时胸廓横径;B :上述同一平面 胸骨凹陷深度) ,AI 的数值范围在0～1 ,AI ≥0. 12 可判断为漏斗胸,数值越大畸形程度越高。

病因不明。

*易患上呼吸道感染，活动能力受到限制；
*活动时出现心慌、气短和呼吸困难。 *特殊体征：胸廓畸形，轻度驼背、凸腹、脊柱侧 弯。



传统认为漏斗胸是胸廓凹陷畸形限制肺通气，手术 的目的以矫正胸壁凹陷为主。 最近研究发现漏斗胸主要影响患儿的心血管功能， 而不完全是传统认为的肺通气功能。 儿童时期对称性漏斗胸若未矫正，12岁以后有可能 转变为非对称性；肋软骨生长不协调。




通过右侧切口经胸膜腔外导入引导器： 在胸腔镜下透过半透明的胸膜可显示胸膜外引导器 的尖端，于胸膜外间隙向胸骨最低点钝性分离，引 导器的作用点紧贴肋骨，避免刺破胸膜，使引导器 在胸膜外紧贴胸膜游离达胸骨最低点后，继续贴胸 骨分离至对侧肋间穿出。 注意胸廓内动静脉的保护。
Yuksel, M., et al., Do Nuss bars compromise the blood flow of the internal mammary arteries? Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2013. 17(3): p. 571-5.



5．导入钢板 ：将粗带与支撑钢板牢靠固定，牵拉 粗带，在胸腔镜的监视下，支撑钢板弓形向后穿过 隧道。 6. 调整钢板：调整钢板使其与胸壁弧度完全一致。 翻转器旋转支撑钢板180°，使其弓形向上，支撑 于胸骨后，钢板一端或两端上固定器。 7. 固定钢板：钢板与固定器以尼龙线或钢丝线予 以捆绑固定，再以胸壁肌肉、筋膜包埋缝合固定钢 板两端及固定器。为防止移位。

3. 继发性脊柱侧弯。多因术后疼痛所致。 4. 伤口感染率为1％－6.8％，病原体以金黄色葡 萄球菌为主，大多数病例经引流及抗生素治疗可以 控制，无须早期取出钢板。再次手术率为 7.5%~29%。