房颤抗凝出血评估 PPT
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房颤抗凝治疗指南 ppt课件
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5
• 2.1.1 研究证据
• 迄今已有多项随机化临床研究论证了华法林在 房颤患者卒中一级预防与二级预防中的作用， 结果显示在密切监测INR的情况下，为中高危 房颤患者长期应用华法林治疗可以有效降低患 者发生缺血性卒中的风险，，房颤患者应用华 法林治疗过程中中断用药或抗凝强度不足可显 著增高发生卒中的风险。
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12
2.4 新型口服抗凝剂
• 新型抗凝药物可特异性阻断凝血瀑布中某一关 键性的环节，在保证抗凝疗效的同时显著降低 出血风险。，其代表药物包括直接凝血酶抑制 剂达比加群酯以及直接Xa因子抑制剂利伐沙班 与阿哌沙班。
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13
2.4.1 达比加群酯
• 直接凝血酶抑制剂达比加群酯作用于凝血酶（ 即IIa因子）发挥抗凝疗效[16, 17]。达比加群 酯为前体药物，其活性形式是达比加群。
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8
INR增高或发生出血性并发症的处理
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9
禁忌证
• 下列情况下暂不宜应用华法林治疗：1）围手 术期（含眼科与口腔科手术）或外伤；2）明 显肝肾功能损害；3）中重度高血压（血压 ≥160/100 mmHg）；4）凝血功能障碍伴有出 血倾向；5）活动性消化性溃疡；6）妊娠；7 ）其他出血性疾病。
• 达比加群酯治疗过程中无需常规监测凝血功能 ，但对于高龄（≥75岁）、肾功能减退、体质 虚弱以及存在其他出血高危因素者需减小剂量 并加强监测，以免引起严重出血事件
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14
2.4.2 利伐沙班
• 利伐沙班对游离型和结合型Xa因子以及凝血酶 原酶复合物均有强效的抑制作用，因而具有显 著的抗凝疗效
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17
3.2 稳定型心绞痛与外周动脉疾病
房颤的抗凝治疗 ppt课件
同时据此对非瓣膜性房颤提出了CHADS2（充血性心力衰竭， 高血压，高龄，糖尿病，中风（双倍））卒中风险评分表， 其中评分方法是存在心衰、高血压、年龄≥75岁、糖尿病 等危险因素时，每项1 分，如果存在脑卒中史、短暂脑缺 血史则评分为2分，各项合计总分极即为CHADS2评分。 CHADS2积分越高中风发生率越高，但只有少数患者积分非 常高≥5，不到7%的患者积分为0（即低危）（表8）。
表8 - CHADS2中风危险评分
CHADS2评分 患 者 （ n=1733 ） 校正的中风发生率（每年每百人）
0 1 2 3
120 463 523 337
1.9 2.8 4.0 5.9
4
5 6
220
65 5
8.5
12.5 18.2
研究建议，患者没有危险因素（或仅存低危因素）时，只 需服阿司匹林（ 81-325mg/d ；当只具有 1 项中危因素，即 CHADS2评分1分时，可选择使用阿司匹林或华法林；具1项 以上中危因素或具有任何高危因素， CHADS2评分≥2时则 推荐使用华法林。
抗凝的最佳强度
房颤抗凝的最佳强度是指能够有效预防缺血性卒 中，而最小程度地增加主要出血事件的风险，尤 其是ICH。既然随机研究已成功采用2.0-3.0的INR， 此靶目标范围看起来是较合适的标准。
慢性房颤抗凝剂及抗血小板制剂的选择
对于持续性房颤（指房颤持续发作，包括一些分类中的永 久性房颤）或阵发性（间歇性）房颤患者，具有中风高危 因素（包括既往有过缺血性脑卒中病史， TIA ，或体循环 栓塞，年龄>75岁，中度或重度左室收缩功能不全和/或充 血性心力衰竭，高血压病史，或糖尿病），我们建议口服 一种 VKA 抗凝治疗，如华法令（ INR 靶目标 2.5 ，范围 2.03.0）。
房颤抗凝与出血风险评估
NOACs
VKA
European Heart Journal 2012 - doi:10.1093/eurheartj/ehs253.
2014 AHA/ACC/HRS 指南： NOACs和VKA均为抗凝治疗的I级推荐药物
推荐意见 CHA2DS2-VASc为0的非瓣膜性房颤患者，无需抗栓治疗 CHA2DS2-VASc为1的非瓣膜性房颤患者，不进行抗栓治疗或使用口服 抗凝药物治疗或考虑使用阿司匹林 既往卒中、TIA或CHA2DS2-VASc≥2的患者，推荐使用口服抗凝药物 华法林 达比加群、利伐沙班或阿哌沙班 I I A B 推荐级别 IIa 证据水平 B
1. You JJ et al. Chest 2012;141(2 suppl)：e531S-75S. 2. Canadian Journal of Cardiology.2012;28:125–136. 3. 中华医学会心血管病学分会等.中华内科杂志.2012;51(11):916-21.
房颤患者卒中预防策略
CHA2DS2-VASc评分系统的优点
1
CHA2DS2-VASc评分系统提高对血栓栓塞风险的预测能力1
2
CHA2DS2-VASc评分系统与CHADS2评分系统相比，能显著改良中、 低危卒中的分类2
3
CHA2DS2-VASc评分系统与CHADS2评分相比，对抗凝治疗的建议更 明确；许多患者，特别是老年女性患者，对低危到高危的风险类型进 行了重新分化3
2014AHA/ACC/HRS房颤管理指南2
分类
阵发性房颤 持续性房颤 长期持续性房颤 永久性房颤 非瓣膜性房颤
定义
能自发终止或发作7天内干预终止；可能不定频率的复发 持续＞7天 持续大于12个月 患者和临床医生不再尝试恢复或维持窦性心律；房颤治疗的可接受度不仅要基于疾病本身还 要基于医生或患者；房颤的可接受度可能改变症状、治疗干预的疗效以及患者和医生的选择 没有风湿性心脏病二尖瓣狭窄，机械或生物心脏瓣膜或二尖瓣修复的房颤
房颤抗凝治疗的出血风险评估及对策
患者教育：对患者进行相关教育提高其对自身病情的认知和自我管 理能力。
其他预防措施
定期监测：定期 进行血液检查及 时发现出血倾向
调整药物：根据 个体情况调整抗 凝药物剂量或更 换药物
生活方式改善： 戒烟、限酒、保 持健康饮食和适 量运动
预防跌倒和碰撞 ：加强家居安全 措施避免意外伤 害
出血风险处理对策
出血风险评估工具
添加标题
HS-BLED评分：评估房颤患者出血风险的常用工具包 括高血压、肝肾功能不全、脑卒中、出血史、老年、 药物滥用、国际标准化比值（INR）不稳定等指标。
添加标题
CH2DS2-VSc评分：评估房颤患者卒中风险的工具也 可用于评估出血风险包括心功能不全、高血压、年 龄（≥75岁）、糖尿病、卒中或短暂性脑缺血发作史、 血管疾病和年龄（65-74岁）等指标。
章节副标题
及时发现与诊断
定期进行身体检查及时发 现潜在的出血风险
关注患者症状如出现异常 出血及时就医
诊断时应详细询问病史进 行全面检查
及时诊断和治疗避免病情 恶化
紧急处理流程
立即停止抗凝药物 评估出血程度根据情况采取相应措施 保持呼吸道通畅给予氧气吸入 监测生命体征记录病情变化
长期管理方案
定期监测：定 期进行血液检 查评估患者的
高
疾病史：高血 压、糖尿病等 慢性疾病史患 者出血风险较
高
遗传因素：部 分患者存在遗 传性出血倾向 增加出血风险
药物因素
药物因素：抗 凝药物的剂量、 种类和个体差
异等
疾病因素：高 血压、糖尿病、 肾功能不全等
生活方式：吸 烟、饮酒、饮
食等
其他因素：年 龄、性别、遗
传等
诊疗因素
诊疗操作：手术、穿刺等操作可能导致出血 药物使用：抗凝药物、溶栓药物等可能增加出血风险 患者自身因素：年龄、性别、遗传等因素可能影响出血风险 其他疾病：高血压、糖尿病等疾病可能增加出血风险
其他预防措施
定期监测：定期 进行血液检查及 时发现出血倾向
调整药物：根据 个体情况调整抗 凝药物剂量或更 换药物
生活方式改善： 戒烟、限酒、保 持健康饮食和适 量运动
预防跌倒和碰撞 ：加强家居安全 措施避免意外伤 害
出血风险处理对策
出血风险评估工具
添加标题
HS-BLED评分：评估房颤患者出血风险的常用工具包 括高血压、肝肾功能不全、脑卒中、出血史、老年、 药物滥用、国际标准化比值（INR）不稳定等指标。
添加标题
CH2DS2-VSc评分：评估房颤患者卒中风险的工具也 可用于评估出血风险包括心功能不全、高血压、年 龄（≥75岁）、糖尿病、卒中或短暂性脑缺血发作史、 血管疾病和年龄（65-74岁）等指标。
章节副标题
及时发现与诊断
定期进行身体检查及时发 现潜在的出血风险
关注患者症状如出现异常 出血及时就医
诊断时应详细询问病史进 行全面检查
及时诊断和治疗避免病情 恶化
紧急处理流程
立即停止抗凝药物 评估出血程度根据情况采取相应措施 保持呼吸道通畅给予氧气吸入 监测生命体征记录病情变化
长期管理方案
定期监测：定 期进行血液检 查评估患者的
高
疾病史：高血 压、糖尿病等 慢性疾病史患 者出血风险较
高
遗传因素：部 分患者存在遗 传性出血倾向 增加出血风险
药物因素
药物因素：抗 凝药物的剂量、 种类和个体差
异等
疾病因素：高 血压、糖尿病、 肾功能不全等
生活方式：吸 烟、饮酒、饮
食等
其他因素：年 龄、性别、遗
传等
诊疗因素
诊疗操作：手术、穿刺等操作可能导致出血 药物使用：抗凝药物、溶栓药物等可能增加出血风险 患者自身因素：年龄、性别、遗传等因素可能影响出血风险 其他疾病：高血压、糖尿病等疾病可能增加出血风险
房颤抗凝治疗的出血风险评估与对策PPT参考课件
20
Apostolaki S, et al. JACC
3
美国，共3791人 房颤患者，平均随访1年
4
房颤抗凝治疗出血风险评分系统
g1 tic
HEMORR2HAGES评分：
nts), •肝脏或肾脏疾病 dy), •酗酒
1分 1分
•再出血风险 •难以控制的高血压
2分 1分
•恶性肿瘤
1分
•贫血
1
•年龄（＞75）
1分
分
•血小板数量
•基因因素（CYP2C9） 1分
12
多因素分析：与出血相关的5个因素 Lip GY et al. J Am Coll C13ardiol,
ห้องสมุดไป่ตู้
HAS-BLED评分中各因素与出血的相关性 Lip GY et al. J Am Coll C14ardiol,
5种方法比较，HAS-BLED最优 Lip GY et al. J Am Coll C15ardiol,
Lip GY et al. J Am Coll C17ardiol,
• 欧洲多中心，共2293人，房颤患者 • 比较三种方法：HAS-BLED，HEMORR2HAGES，ATRIA
18
ROC曲线下面积：HAS-BLED最 大
19
Apostolaki S, et al. JACC
仅HAS-BLED与出血相关性最强 HEMORR2HAGES仅与全因死亡率相关 ATRIA与大出血相关
•贫血（血色素男<13g/L,女<12g/L） 3分
•肾病（肾小球滤过<30ml/min或透析）3分
•年龄≥75岁
2分
•出血史
1分
•高血压
老年房颤患者抗凝治疗的安全性策略(2018版)ppt模板
抗凝治疗的系统化管理
专业门诊对患者随访和教育并进行系统化管理能够明显增强患者的依从性和用药的安全性 INR即时检测技术（POCT）简化了抗凝治疗的检测流程，为门诊、急诊快速检测以及家庭监测INR提供便利 临床研究显示,与每月进行一次中心实验室的检测相比，服用华法林的患者应用POCT进行家庭自我监测至少同样安全、有效 有条件的医院应该成立抗凝门诊
环境因素的影响
4、疾病状态的影响 肝功能异常、长期腹泻或呕吐、缺氧状态、化疗、发热和甲状腺机能亢进等影响凝血因子合成或代谢,增强华法林的抗凝作用。 华法林的清除率随年龄增长而呈现下降的趋势,对于老年患者可能会出现药效增强现象。
华法林抗凝治疗及监测
初始剂量：建议中国人的初始剂量为1～3mg(国内华法林主要的剂型为2.5mg和3mg),可在2 ～ 4周达到目标范围。 监测指标： PT（最常用，反映凝血酶原、Ⅶ因子、Ⅹ因子的抑制程度。） INR（不同实验室测定的PT经过凝血活酶的国际敏感指数(ISI)校正后计算得到的。INR可使不同实验室测定的凝血指标具有可比性。）
一、房颤与卒中的流行病学 二、房颤患者卒中风险评估与抗凝策略 三、华法林抗凝治疗 四、新型口服抗凝药（NOACs） 五、房颤卒中预防的总体抗凝治疗建议
房颤与卒中的流行病学
房颤是最常见的心律失常之一。在人群中的发病率为1% ～ 2% 根据2004年发表的数据,我国30～ 85岁居民房颤患病率为0.77% 80岁以上人群患病率达30%以上
合并疾病的“上游”治疗
抗凝
节律控制
抗心律失常药物
消融
AF
首次记录
无症状
阵发性
持续性
长期持续性
永久性
心脏复律
抗凝药种类
凝血酶间接抑制剂：肝素、低分子量肝素 直接凝血酶抑制剂：Dabigatran（达比加群酯）、比伐卢定 维生素K拮抗剂：华法林 Xa因子抑制剂：Rivaroxaban（利伐沙班）、Apixaban（阿哌沙班）、Edoxaban（依度沙班）
专业门诊对患者随访和教育并进行系统化管理能够明显增强患者的依从性和用药的安全性 INR即时检测技术（POCT）简化了抗凝治疗的检测流程，为门诊、急诊快速检测以及家庭监测INR提供便利 临床研究显示,与每月进行一次中心实验室的检测相比，服用华法林的患者应用POCT进行家庭自我监测至少同样安全、有效 有条件的医院应该成立抗凝门诊
环境因素的影响
4、疾病状态的影响 肝功能异常、长期腹泻或呕吐、缺氧状态、化疗、发热和甲状腺机能亢进等影响凝血因子合成或代谢,增强华法林的抗凝作用。 华法林的清除率随年龄增长而呈现下降的趋势,对于老年患者可能会出现药效增强现象。
华法林抗凝治疗及监测
初始剂量：建议中国人的初始剂量为1～3mg(国内华法林主要的剂型为2.5mg和3mg),可在2 ～ 4周达到目标范围。 监测指标： PT（最常用，反映凝血酶原、Ⅶ因子、Ⅹ因子的抑制程度。） INR（不同实验室测定的PT经过凝血活酶的国际敏感指数(ISI)校正后计算得到的。INR可使不同实验室测定的凝血指标具有可比性。）
一、房颤与卒中的流行病学 二、房颤患者卒中风险评估与抗凝策略 三、华法林抗凝治疗 四、新型口服抗凝药（NOACs） 五、房颤卒中预防的总体抗凝治疗建议
房颤与卒中的流行病学
房颤是最常见的心律失常之一。在人群中的发病率为1% ～ 2% 根据2004年发表的数据,我国30～ 85岁居民房颤患病率为0.77% 80岁以上人群患病率达30%以上
合并疾病的“上游”治疗
抗凝
节律控制
抗心律失常药物
消融
AF
首次记录
无症状
阵发性
持续性
长期持续性
永久性
心脏复律
抗凝药种类
凝血酶间接抑制剂：肝素、低分子量肝素 直接凝血酶抑制剂：Dabigatran（达比加群酯）、比伐卢定 维生素K拮抗剂：华法林 Xa因子抑制剂：Rivaroxaban（利伐沙班）、Apixaban（阿哌沙班）、Edoxaban（依度沙班）
心房颤动指南抗凝治疗PPT课件
合治疗。当患者具有高血栓负荷时，可 临时给予比伐卢定或糖蛋白IIb/IIIa抑制 剂。由于这种联合抗栓疗法可显著增加 出血风险，在INR>2时不应常规使用糖 蛋白IIb/IIIa抑制剂或比伐卢定。 此类患者的中长期抗栓治疗原则与非 ST抬高心肌梗死相同。
29
特殊人群的抗凝治疗7
急性缺血性卒中
24
特殊人群的抗凝治疗2
• 肥厚性心肌病： • 启动抗凝治疗，不依赖CHA2DS2-VASc评
分
25
特殊人群的抗凝治疗3
稳定型心绞痛与外周动脉疾病： 建议此类患者仅应用华法林治疗，最佳策略 尚有待探讨。
26
特殊人群的抗凝治疗4
急性冠状动脉综合症和/或经皮冠状动脉介入术
不稳定型心绞痛与冠状动脉支架置入术后合并房颤：
无法维持治疗INR时推荐直接凝血酶抑制剂或Xa 抑制剂(评估肾功能，以后一年一次)
16
华法林禁忌
围手术期或外伤 明显肝肾功能损害 中重度高血压（血压
≥160/100mmHg） 凝血功能障碍伴有出血倾向 活动性消化性溃疡 妊娠 其他出血性疾病
17
影响INR的因素
31
特殊人群的抗凝治疗9-1
房颤复律 血栓栓塞预防 房颤或房扑≥48小时或持续时间不明确，复律
前华法林抗凝3周，复律后继续抗凝4周 I B 房颤或房扑≥48小时或持续时间不明确且需要 紧急复律，尽快启动抗凝治疗并至少持续4周 I C 对于房颤或房扑<48小时且高危卒中患者，复 律前或复律后立即静脉用肝素或低分子肝素或 Xa因子抑制剂或直接凝血酶抑制剂，随后长期 抗凝治疗 I C 房颤复律后，根据血栓栓塞风险决定是否长期 抗凝I C
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特殊人群的抗凝治疗7
急性缺血性卒中
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特殊人群的抗凝治疗2
• 肥厚性心肌病： • 启动抗凝治疗，不依赖CHA2DS2-VASc评
分
25
特殊人群的抗凝治疗3
稳定型心绞痛与外周动脉疾病： 建议此类患者仅应用华法林治疗，最佳策略 尚有待探讨。
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特殊人群的抗凝治疗4
急性冠状动脉综合症和/或经皮冠状动脉介入术
不稳定型心绞痛与冠状动脉支架置入术后合并房颤：
无法维持治疗INR时推荐直接凝血酶抑制剂或Xa 抑制剂(评估肾功能，以后一年一次)
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华法林禁忌
围手术期或外伤 明显肝肾功能损害 中重度高血压（血压
≥160/100mmHg） 凝血功能障碍伴有出血倾向 活动性消化性溃疡 妊娠 其他出血性疾病
17
影响INR的因素
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特殊人群的抗凝治疗9-1
房颤复律 血栓栓塞预防 房颤或房扑≥48小时或持续时间不明确，复律
前华法林抗凝3周，复律后继续抗凝4周 I B 房颤或房扑≥48小时或持续时间不明确且需要 紧急复律，尽快启动抗凝治疗并至少持续4周 I C 对于房颤或房扑<48小时且高危卒中患者，复 律前或复律后立即静脉用肝素或低分子肝素或 Xa因子抑制剂或直接凝血酶抑制剂，随后长期 抗凝治疗 I C 房颤复律后，根据血栓栓塞风险决定是否长期 抗凝I C
心房颤动简洁版ppt课件
*
心房颤动的分类
阵发性房颤：发作后7天内能够自行或者干预后终止的房颤，其发作频率不固定。 持续性房颤：持续时间超过7天的房颤。 长程持续性房颤：持续房颤超过12个月的房颤。 永久性房颤：特指医生和患者共同决定放弃恢复或者维持窦性心律的一种房颤类型。（反应医生和患者对于房颤的一种治疗态度，而不是房颤自身的病理生理特征，如重新考虑节律控制，则按照长程持续性房颤处理。）。 首诊房颤：首次检测到的房颤，不论是否首次发作、有无症状、是何种类型、持续多长时间、有无并发症。 非瓣膜病房颤：无风湿性二尖瓣狭窄、机械/生物瓣膜置换、二尖瓣修复（关闭不全、腱索断裂等原因） 瓣膜性房颤：风湿性二尖瓣狭窄、机械/生物瓣膜置换、二尖瓣修复术后等。 孤立性房颤（原指无器质性心脏病如无高血压、糖尿病、心肌病等的年轻房颤患者，但该定义过于宽泛，目前已不建议使用）、无症状性房颤等。
*
体格检查
心律绝对不齐 心音绝对不等：第一心音强弱不等 脉搏短绌；颈静脉搏动不规则 注意：心室律突然规整应该考虑 1）：恢复窦性心律 2）：演变为房速或者房扑呈2:1或4:1下传 3）：完全性房室传导阻滞或者非阵发性交界性心动过速。如使用洋地黄，考虑洋地黄中毒。
*
心电图特征
P波消失，代之以大小、形态及振幅变化不定的f波；频率约350~600次/分。 QRS波节律绝对不规则，表现为RR间期不匀齐。 QRS波群形态正常，若因室内差异性传导或旁路前传时而变宽。 心室率极不规则，通常在100~160次/分。洋地黄减慢心室率，儿茶酚胺类药物、运动、发热、甲亢等均可缩短房室结不应期，使室率加速。
*
影响INR的因素
Vit K、利福平、泻药、苯妥英钠、苯巴比妥、螺内酯等
阿司匹林、红霉素、胺碘酮、奎尼丁、他汀类、丹参、水蛭等
心房颤动的分类
阵发性房颤：发作后7天内能够自行或者干预后终止的房颤，其发作频率不固定。 持续性房颤：持续时间超过7天的房颤。 长程持续性房颤：持续房颤超过12个月的房颤。 永久性房颤：特指医生和患者共同决定放弃恢复或者维持窦性心律的一种房颤类型。（反应医生和患者对于房颤的一种治疗态度，而不是房颤自身的病理生理特征，如重新考虑节律控制，则按照长程持续性房颤处理。）。 首诊房颤：首次检测到的房颤，不论是否首次发作、有无症状、是何种类型、持续多长时间、有无并发症。 非瓣膜病房颤：无风湿性二尖瓣狭窄、机械/生物瓣膜置换、二尖瓣修复（关闭不全、腱索断裂等原因） 瓣膜性房颤：风湿性二尖瓣狭窄、机械/生物瓣膜置换、二尖瓣修复术后等。 孤立性房颤（原指无器质性心脏病如无高血压、糖尿病、心肌病等的年轻房颤患者，但该定义过于宽泛，目前已不建议使用）、无症状性房颤等。
*
体格检查
心律绝对不齐 心音绝对不等：第一心音强弱不等 脉搏短绌；颈静脉搏动不规则 注意：心室律突然规整应该考虑 1）：恢复窦性心律 2）：演变为房速或者房扑呈2:1或4:1下传 3）：完全性房室传导阻滞或者非阵发性交界性心动过速。如使用洋地黄，考虑洋地黄中毒。
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心电图特征
P波消失，代之以大小、形态及振幅变化不定的f波；频率约350~600次/分。 QRS波节律绝对不规则，表现为RR间期不匀齐。 QRS波群形态正常，若因室内差异性传导或旁路前传时而变宽。 心室率极不规则，通常在100~160次/分。洋地黄减慢心室率，儿茶酚胺类药物、运动、发热、甲亢等均可缩短房室结不应期，使室率加速。
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影响INR的因素
Vit K、利福平、泻药、苯妥英钠、苯巴比妥、螺内酯等
阿司匹林、红霉素、胺碘酮、奎尼丁、他汀类、丹参、水蛭等
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房颤危险度评分与出血风险评估标准
房颤的定义
心房纤颤简称“房颤”，是一种很常见的心律失常，仅次 于早搏而居第二位，房颤是心肌丧失了正常有规律的舒缩 活动，而代之以快速而不协调的微弱蠕动，致使心房失去 了正常的有效收缩，房颤是一种房性心动过速，心电图表 现P波消失，代之为小f 波，频率约350~600次/分。
1
高血压(hypertension)
1
年龄(age)>75岁
1
糖尿病(diabetes mellitus)
1
既往卒中(prior stroke)或TIA
2
总分
6
CHADS2说明
CHADS2为充血性心衰(congestive heart failure),高 血压(hypertension),年龄(age)>75岁,糖尿病 (diabetes mellitus),既往卒中(prior stroke)或TIA的 缩写；
房颤出血风险评估--HAS-BLED评分
字母代号
临床疾病
H（Hypertension） 高血压
A（Abnormal ction）
S（Stroke）
卒中
B（Bleeding）
出血
L（Labile INRs）
异常INR值
E（Elderly）
年龄＞65岁
D （Drugs or alcohol） 药物或饮酒
危险因素 心力衰竭/LVEF<40%（C） 高血压（H） 年龄>75岁（A） 糖尿病（D） 卒中/血栓形成（S） 血管性疾病（V） 年龄65～74岁（A） 女性（Sc） 总分
评分 1 1 2 1 2 1 1 1 9
CHA2DS2VASc评分与CHADS2评分相比主
要有以下几个特点
1.评分内容更加全面，将性别因素纳入考虑范围，年龄>75岁、血栓病史作为主 要危险因素，计为2分。
停用华法林，肌注维生素K1（5mg）, 6-12小时 后复查INR，INR＜3后重新以小剂量开始治疗, 若患者具有出血高危因素，可考虑输注凝血因子
停用华法林，肌注维生素K1（5mg），输注凝 血因子，随时监测INR，病情稳定后续重新评估 应用华法林治疗必要性
新型抗凝药物
2012年ESC房颤指南中，正式对新型口服抗凝药物 （达比加群、利伐沙班、阿哌沙班）给出了推荐。除 了上文中依据CHA2DS2-VASc 评分选择抗凝策略外， 新指南中还提出，当口服抗凝药物适用时，由于副作 用、不耐受、难以维持治疗窗内时间或者无法监测 INR导致无法使用经剂量调整的华法林时，推荐给予 直接凝血酶抑制剂（达比加群）或口服Xa因子抑制剂 （如利伐沙班、阿哌沙班）抗凝治疗（I B类推荐）。
CHA2DS2VASC 评分。 评分＞＝2分，推荐口服抗凝药治疗（如华法林）（Ⅰ类适应证，证据水平
A）； 评分1分，可选择华法林或阿司匹林抗凝，但是推荐口服抗凝药治疗
（Ⅰ,A）； 评分0分，可选择阿司匹林或不用抗栓治疗，推荐不抗栓治疗（Ⅰ,A）。
抗凝药物
华法林属于维生素K拮抗剂，长期以来用于房颤的抗 凝治疗，其能有效地降低房颤患者的脑卒中发生率及 相关死亡率。循证医学证据表明其抗栓作用优于阿司 匹林或双联抗血小板药物阿司匹林与氯吡格雷的联合 使用。然后，不能不正视的是，华法林治疗伴有较高 的出血率，而且需要严密监测INR（控制在2-3之 间），给服药患者和临床医生都增加了不便。
2. 针对年龄区别对待：年龄65～74岁计1分，75岁以上计2分，评价个体化。 3. 抗凝适应症更广泛，要求更严格。虽然与CHADS2评分相比，评分内容增加，
但是应用与CHADS2评分没有太大区别。 4. 2种评分均有道理，CHADS2 评分是着重选择高危患者抗凝。欧洲评分强调
90%的患者需要接受抗凝治疗， 可理解为是使医生树立这一意识。 5.对于一般医生而言,还应该推荐CHADS2 评分而一些专科医生可以进一步了解
抗凝
复律
控制心 率
房颤
特别注意！
继发于急性心肌梗死、心脏手术、心肌炎、甲 状腺功能亢进或急性肺部病变等情况的房颤应 区别考虑。因为这些情况下，控制房颤发作同 时治疗基础疾病往往可以消除房颤发生。
2006美国卒中学会脑梗死一级预防指南---房 颤血栓危险度评分(CHADS2评分):
危险因素
评分
充血性心衰(congestive heart failure)
INR＞3.0或≤5.0（无出血并发症） INR＞5.0或≤9.0（无出血并发症） INR≥9.0（无出血并发症） 严重出血（无论INR值水平）
适当降低华法林剂量或停服1次，1-2日后复查 INR，当INR回复 到目标值以内后调整华法林剂 量并重新开始治疗
停用华法林，肌注维生素K1（1.0-2.5mg）,612小时后复查INR，INR＜3后重新以小剂量开 始治疗
评分 1 各1分 1 1 1 1 各1分
HAS-BLED评分标准
积分 ≥3分时提示出血“高危”，出血高危 患者无论接受华法林还是阿司匹林治疗，均 应谨慎，并在开始抗栓治疗之后，加强复查。
不需要预防性抗心律失 常药物治疗，除非症状 严重
预防复发控制心室率和 必要时抗凝治疗
控制心室率和必要时抗 凝和/或转复和预防性 抗心律失常药物治疗 控制心室率和必要的抗 凝治疗
房颤的治疗
心房颤动（房颤，AF）的发生率随着年龄的增长而显著增加，而由 房颤所致的脑栓塞带来的致残率（高达60％）和致死率（高达20％） 也随之升高。因此，通过抗凝治疗预防卒中越来越成为广大医务工 作者临床工作的重中之重
华法林--用药方法
应用华法林治疗过程中，应定期检测INR并据 此调整华法林剂量，将INR控制在2-3之间；
老年患者应用华法林治疗是宜采用较低的INR 目标值（1.8-2.5）；
研究提示，接受华法林治疗的房颤患者，INR 在1.5-2.0范围的卒中风险增加2倍。
INR增高或发生出血性并发症的处理
房颤的心电图
房颤的临床分类
名称 初发房颤
阵发性房颤 持续性房颤 永久性房颤
临床特点
心律失常类型
治疗意义
有症状的（首次发作） 可复发，也可不复发 无症状的（首次发现） 发生时间不明（首次发 现） 持续时间< 7d（常< 反复发作 48h）能自行终止 持续时间> 7d非自限性 反复发作
终止后又复发的不能终 持续永久性 止的没有转复愿望的
CHADS评分≥2分是抗凝治疗的强适应证，而对于低 危（1分）或者不能接受抗凝治疗的患者，可考虑应 用阿司匹林；
需要注意的是,高龄(≥75岁)患者抗凝出血并发症较年 轻者增加1倍,因此需要充分权衡获益/风险比。同时 控制欠佳的高血压患者也应注意抗凝导致的出血并发
2010ESC房颤血栓危险度评分--CHA2DS2VASc评分:
房颤的定义
心房纤颤简称“房颤”，是一种很常见的心律失常，仅次 于早搏而居第二位，房颤是心肌丧失了正常有规律的舒缩 活动，而代之以快速而不协调的微弱蠕动，致使心房失去 了正常的有效收缩，房颤是一种房性心动过速，心电图表 现P波消失，代之为小f 波，频率约350~600次/分。
1
高血压(hypertension)
1
年龄(age)>75岁
1
糖尿病(diabetes mellitus)
1
既往卒中(prior stroke)或TIA
2
总分
6
CHADS2说明
CHADS2为充血性心衰(congestive heart failure),高 血压(hypertension),年龄(age)>75岁,糖尿病 (diabetes mellitus),既往卒中(prior stroke)或TIA的 缩写；
房颤出血风险评估--HAS-BLED评分
字母代号
临床疾病
H（Hypertension） 高血压
A（Abnormal ction）
S（Stroke）
卒中
B（Bleeding）
出血
L（Labile INRs）
异常INR值
E（Elderly）
年龄＞65岁
D （Drugs or alcohol） 药物或饮酒
危险因素 心力衰竭/LVEF<40%（C） 高血压（H） 年龄>75岁（A） 糖尿病（D） 卒中/血栓形成（S） 血管性疾病（V） 年龄65～74岁（A） 女性（Sc） 总分
评分 1 1 2 1 2 1 1 1 9
CHA2DS2VASc评分与CHADS2评分相比主
要有以下几个特点
1.评分内容更加全面，将性别因素纳入考虑范围，年龄>75岁、血栓病史作为主 要危险因素，计为2分。
停用华法林，肌注维生素K1（5mg）, 6-12小时 后复查INR，INR＜3后重新以小剂量开始治疗, 若患者具有出血高危因素，可考虑输注凝血因子
停用华法林，肌注维生素K1（5mg），输注凝 血因子，随时监测INR，病情稳定后续重新评估 应用华法林治疗必要性
新型抗凝药物
2012年ESC房颤指南中，正式对新型口服抗凝药物 （达比加群、利伐沙班、阿哌沙班）给出了推荐。除 了上文中依据CHA2DS2-VASc 评分选择抗凝策略外， 新指南中还提出，当口服抗凝药物适用时，由于副作 用、不耐受、难以维持治疗窗内时间或者无法监测 INR导致无法使用经剂量调整的华法林时，推荐给予 直接凝血酶抑制剂（达比加群）或口服Xa因子抑制剂 （如利伐沙班、阿哌沙班）抗凝治疗（I B类推荐）。
CHA2DS2VASC 评分。 评分＞＝2分，推荐口服抗凝药治疗（如华法林）（Ⅰ类适应证，证据水平
A）； 评分1分，可选择华法林或阿司匹林抗凝，但是推荐口服抗凝药治疗
（Ⅰ,A）； 评分0分，可选择阿司匹林或不用抗栓治疗，推荐不抗栓治疗（Ⅰ,A）。
抗凝药物
华法林属于维生素K拮抗剂，长期以来用于房颤的抗 凝治疗，其能有效地降低房颤患者的脑卒中发生率及 相关死亡率。循证医学证据表明其抗栓作用优于阿司 匹林或双联抗血小板药物阿司匹林与氯吡格雷的联合 使用。然后，不能不正视的是，华法林治疗伴有较高 的出血率，而且需要严密监测INR（控制在2-3之 间），给服药患者和临床医生都增加了不便。
2. 针对年龄区别对待：年龄65～74岁计1分，75岁以上计2分，评价个体化。 3. 抗凝适应症更广泛，要求更严格。虽然与CHADS2评分相比，评分内容增加，
但是应用与CHADS2评分没有太大区别。 4. 2种评分均有道理，CHADS2 评分是着重选择高危患者抗凝。欧洲评分强调
90%的患者需要接受抗凝治疗， 可理解为是使医生树立这一意识。 5.对于一般医生而言,还应该推荐CHADS2 评分而一些专科医生可以进一步了解
抗凝
复律
控制心 率
房颤
特别注意！
继发于急性心肌梗死、心脏手术、心肌炎、甲 状腺功能亢进或急性肺部病变等情况的房颤应 区别考虑。因为这些情况下，控制房颤发作同 时治疗基础疾病往往可以消除房颤发生。
2006美国卒中学会脑梗死一级预防指南---房 颤血栓危险度评分(CHADS2评分):
危险因素
评分
充血性心衰(congestive heart failure)
INR＞3.0或≤5.0（无出血并发症） INR＞5.0或≤9.0（无出血并发症） INR≥9.0（无出血并发症） 严重出血（无论INR值水平）
适当降低华法林剂量或停服1次，1-2日后复查 INR，当INR回复 到目标值以内后调整华法林剂 量并重新开始治疗
停用华法林，肌注维生素K1（1.0-2.5mg）,612小时后复查INR，INR＜3后重新以小剂量开 始治疗
评分 1 各1分 1 1 1 1 各1分
HAS-BLED评分标准
积分 ≥3分时提示出血“高危”，出血高危 患者无论接受华法林还是阿司匹林治疗，均 应谨慎，并在开始抗栓治疗之后，加强复查。
不需要预防性抗心律失 常药物治疗，除非症状 严重
预防复发控制心室率和 必要时抗凝治疗
控制心室率和必要时抗 凝和/或转复和预防性 抗心律失常药物治疗 控制心室率和必要的抗 凝治疗
房颤的治疗
心房颤动（房颤，AF）的发生率随着年龄的增长而显著增加，而由 房颤所致的脑栓塞带来的致残率（高达60％）和致死率（高达20％） 也随之升高。因此，通过抗凝治疗预防卒中越来越成为广大医务工 作者临床工作的重中之重
华法林--用药方法
应用华法林治疗过程中，应定期检测INR并据 此调整华法林剂量，将INR控制在2-3之间；
老年患者应用华法林治疗是宜采用较低的INR 目标值（1.8-2.5）；
研究提示，接受华法林治疗的房颤患者，INR 在1.5-2.0范围的卒中风险增加2倍。
INR增高或发生出血性并发症的处理
房颤的心电图
房颤的临床分类
名称 初发房颤
阵发性房颤 持续性房颤 永久性房颤
临床特点
心律失常类型
治疗意义
有症状的（首次发作） 可复发，也可不复发 无症状的（首次发现） 发生时间不明（首次发 现） 持续时间< 7d（常< 反复发作 48h）能自行终止 持续时间> 7d非自限性 反复发作
终止后又复发的不能终 持续永久性 止的没有转复愿望的
CHADS评分≥2分是抗凝治疗的强适应证，而对于低 危（1分）或者不能接受抗凝治疗的患者，可考虑应 用阿司匹林；
需要注意的是,高龄(≥75岁)患者抗凝出血并发症较年 轻者增加1倍,因此需要充分权衡获益/风险比。同时 控制欠佳的高血压患者也应注意抗凝导致的出血并发
2010ESC房颤血栓危险度评分--CHA2DS2VASc评分: