房颤患者的抗凝治疗PPT课件
合集下载
房颤抗凝的规范化治疗PPT课件
房颤管理指南
/TIA二级预防指南 中和TIA二级预防指南
房颤患者如何正确把握启动抗凝治疗的时机
注. ESC：European Society Of Cardiology 欧洲心脏病学会； AHA：American Heart Association 美国心脏协会； ACC：American College Of Cardiology 美国心脏病学会； HRS：The Heart Rhythm Society 美国心律协会
房颤导致卒中数量每年约有52.5 万
脑血管病患病率(总体、农村及城市)均呈上 升趋势
城市患病率高于农村 卒中患者至少有700万
我国缺血性卒中患者中，心源性卒中发病 率占7.5%
中国心血管病报告 2015 Mehndiratta MM, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2014;85:1308–1312. doi:10.1136/jnnp-2013-306992
因 素 基于出血风险评分，抗凝患者可纠正和不可纠正的出血危险因素
可纠正的出血危险因素
不可纠正的出血危险因素
高血压（尤其当收缩压>160 mmHg 时）a,b,c
年龄e（>65岁）a（≥75岁）b,c,d
VKA 治 疗 时 INR 不 稳 定 或 达 到 INR 治 疗 目 标 的 时 间 <60%a
严重出血史a,b,c,d
药物诱导的出血，如抗血小板药物和NSAIDsa,d
卒中病史a,b
过量饮酒（≥8 个饮酒量/周）a,b
依赖透析的肾病或肾脏移植a,c
潜在的可纠正的出血危险因素
肝硬化性疾病a
贫血b,c,d
恶性肿瘤b
肾功能受损a,b,c,d
房颤患者抗凝治疗通用课件
Leabharlann THANKS详细描述
通过实验室检查和临床评估，了解患者的抗凝治疗效果， 如INR值是否在正常范围内、是否有出血或血栓栓塞等不 良反应等。
患者教育材料与资源
总结词
提供多样化的患者教育材料和资源， 以满足不同患者的需求。
详细描述
制作图文并茂的宣传册、视频教程等 教育材料，并提供在线咨询、专家讲 座等资源，方便患者随时获取信息和 寻求帮助。
03
抗凝药物的选择与使用
维生素K拮抗剂（华法林）
总结词
华法林是一种经典的抗凝药物，通过抑制维生素K依赖性凝血因子的合成发挥 作用。
详细描述
华法林在房颤患者的抗凝治疗中广泛应用，尤其适用于有较高血栓栓塞风险的 患者。其优点是疗效稳定，价格相对较低。然而，华法林的治疗窗较窄，需要 定期监测凝血功能，调整剂量，以避免出血风险。
其他合并疾病的处理
合并冠心病
根据冠心病的严重程度和具体状况，采取相应的治疗措施， 如药物治疗、介入治疗或冠状动脉搭桥手术等。
合并心力衰竭
遵循医生的建议，使用利尿剂、ACE抑制剂、β受体拮抗剂等 药物，控制心力衰竭的症状，改善患者的生活质量。
06
患者教育与随访计划
提高患者对房颤的认识与自我管理
01
控制心血管危险因素
控制血压
定期监测血压，遵循医生的建议， 合理使用降压药物，将血压控制在
正常范围内。
控制血糖
糖尿病患者应遵循医生的建议，合 理使用降糖药物或胰岛素，将血糖
控制在正常范围内。
控制血脂
遵循医生的建议，合理使用降脂药 物，将血脂控制在正常范围内。
抗凝治疗
根据医生的建议，使用抗凝药物如 华法林、利伐沙班等，以降低血栓 形成的风险。
通过实验室检查和临床评估，了解患者的抗凝治疗效果， 如INR值是否在正常范围内、是否有出血或血栓栓塞等不 良反应等。
患者教育材料与资源
总结词
提供多样化的患者教育材料和资源， 以满足不同患者的需求。
详细描述
制作图文并茂的宣传册、视频教程等 教育材料，并提供在线咨询、专家讲 座等资源，方便患者随时获取信息和 寻求帮助。
03
抗凝药物的选择与使用
维生素K拮抗剂（华法林）
总结词
华法林是一种经典的抗凝药物，通过抑制维生素K依赖性凝血因子的合成发挥 作用。
详细描述
华法林在房颤患者的抗凝治疗中广泛应用，尤其适用于有较高血栓栓塞风险的 患者。其优点是疗效稳定，价格相对较低。然而，华法林的治疗窗较窄，需要 定期监测凝血功能，调整剂量，以避免出血风险。
其他合并疾病的处理
合并冠心病
根据冠心病的严重程度和具体状况，采取相应的治疗措施， 如药物治疗、介入治疗或冠状动脉搭桥手术等。
合并心力衰竭
遵循医生的建议，使用利尿剂、ACE抑制剂、β受体拮抗剂等 药物，控制心力衰竭的症状，改善患者的生活质量。
06
患者教育与随访计划
提高患者对房颤的认识与自我管理
01
控制心血管危险因素
控制血压
定期监测血压，遵循医生的建议， 合理使用降压药物，将血压控制在
正常范围内。
控制血糖
糖尿病患者应遵循医生的建议，合 理使用降糖药物或胰岛素，将血糖
控制在正常范围内。
控制血脂
遵循医生的建议，合理使用降脂药 物，将血脂控制在正常范围内。
抗凝治疗
根据医生的建议，使用抗凝药物如 华法林、利伐沙班等，以降低血栓 形成的风险。
房颤合并冠心病的抗凝选择 PPT【48页】
有效性终点
安全性终点
是否需要双联或三联治疗？WOEST试验
*
*
*
中等规模、开放性WOEST研究（N=573）对三联治疗（VKA+氯吡格雷+ASA）与双联治疗（VKA+氯吡格雷）的安全性终点进行了比较 在WOEST研究中， 69%的患者有房颤，包括置入人工瓣膜的患者
23% CV死亡
13.7%
30.6%
中国老年冠心病患者并发房颤的比例
N=831
N=219
阵发性房颤(12.2%，N=128)
持续性房颤(4.2%，N=44)
永久性房颤(4.5%，N=47)
房颤与冠心病互为风险因素
房颤
冠心病
风险因素
最常见的心律失常常并发冠心病
最常见的血栓性疾病房颤潜在风险因素
David D. McManus, et al. Am J Med. 2012 November ; 125(11): 1076–1084Naess IA, et al. J Thromb Haemost . 2007;5(4):692-699.
房颤合并冠心病患者的抗凝选择
目录
房颤与冠心病的关系房颤合并冠心病的抗凝抗栓策略NOAC在房颤患者行PCI术的前瞻性研究NOAC在冠脉领域的探索
既往多项研究证实：房颤患者并发冠心病比例高
Stefan Kralev. et al. PLoS ONE 6(9): e24964.Zhang H. et al. Intern Med J. 2014 Aug;44(8):742-8
氯吡格雷75mg/d
2016ESC房颤指南推荐
推荐
类别
等级
稳定性冠心病合并有卒中风险的AF患者，择期支架植入术后推荐使用阿司匹林、氯吡格雷和口服抗凝药物三联治疗1个月，以预防复发冠脉和脑缺血事件
安全性终点
是否需要双联或三联治疗？WOEST试验
*
*
*
中等规模、开放性WOEST研究（N=573）对三联治疗（VKA+氯吡格雷+ASA）与双联治疗（VKA+氯吡格雷）的安全性终点进行了比较 在WOEST研究中， 69%的患者有房颤，包括置入人工瓣膜的患者
23% CV死亡
13.7%
30.6%
中国老年冠心病患者并发房颤的比例
N=831
N=219
阵发性房颤(12.2%，N=128)
持续性房颤(4.2%，N=44)
永久性房颤(4.5%，N=47)
房颤与冠心病互为风险因素
房颤
冠心病
风险因素
最常见的心律失常常并发冠心病
最常见的血栓性疾病房颤潜在风险因素
David D. McManus, et al. Am J Med. 2012 November ; 125(11): 1076–1084Naess IA, et al. J Thromb Haemost . 2007;5(4):692-699.
房颤合并冠心病患者的抗凝选择
目录
房颤与冠心病的关系房颤合并冠心病的抗凝抗栓策略NOAC在房颤患者行PCI术的前瞻性研究NOAC在冠脉领域的探索
既往多项研究证实：房颤患者并发冠心病比例高
Stefan Kralev. et al. PLoS ONE 6(9): e24964.Zhang H. et al. Intern Med J. 2014 Aug;44(8):742-8
氯吡格雷75mg/d
2016ESC房颤指南推荐
推荐
类别
等级
稳定性冠心病合并有卒中风险的AF患者，择期支架植入术后推荐使用阿司匹林、氯吡格雷和口服抗凝药物三联治疗1个月，以预防复发冠脉和脑缺血事件
房颤的抗凝治疗 ppt课件
同时据此对非瓣膜性房颤提出了CHADS2（充血性心力衰竭， 高血压，高龄，糖尿病，中风（双倍））卒中风险评分表， 其中评分方法是存在心衰、高血压、年龄≥75岁、糖尿病 等危险因素时，每项1 分，如果存在脑卒中史、短暂脑缺 血史则评分为2分，各项合计总分极即为CHADS2评分。 CHADS2积分越高中风发生率越高，但只有少数患者积分非 常高≥5，不到7%的患者积分为0（即低危）（表8）。
表8 - CHADS2中风危险评分
CHADS2评分 患 者 （ n=1733 ） 校正的中风发生率（每年每百人）
0 1 2 3
120 463 523 337
1.9 2.8 4.0 5.9
4
5 6
220
65 5
8.5
12.5 18.2
研究建议，患者没有危险因素（或仅存低危因素）时，只 需服阿司匹林（ 81-325mg/d ；当只具有 1 项中危因素，即 CHADS2评分1分时，可选择使用阿司匹林或华法林；具1项 以上中危因素或具有任何高危因素， CHADS2评分≥2时则 推荐使用华法林。
抗凝的最佳强度
房颤抗凝的最佳强度是指能够有效预防缺血性卒 中，而最小程度地增加主要出血事件的风险，尤 其是ICH。既然随机研究已成功采用2.0-3.0的INR， 此靶目标范围看起来是较合适的标准。
慢性房颤抗凝剂及抗血小板制剂的选择
对于持续性房颤（指房颤持续发作，包括一些分类中的永 久性房颤）或阵发性（间歇性）房颤患者，具有中风高危 因素（包括既往有过缺血性脑卒中病史， TIA ，或体循环 栓塞，年龄>75岁，中度或重度左室收缩功能不全和/或充 血性心力衰竭，高血压病史，或糖尿病），我们建议口服 一种 VKA 抗凝治疗，如华法令（ INR 靶目标 2.5 ，范围 2.03.0）。
房颤抗凝治疗指南解读PPT课件
卒中风险评估 出血风险评估 抗凝策略和选择 不同抗凝药物评价 抗凝药物的监测 特殊患者的抗凝治疗
目 录
ESC 2012房颤指南推荐使用CHA2DS2-VASc 评分评估卒中风险
(b)基于危险因素的CHA2-DS2-VASc评分
危险因素
评分
心力衰竭/左心室功能不全
1
高血压
1
年龄≥75岁
CHA2DS2-VASc=3
250
8
3.20(1.60－6.40)
CHADS2=1
22,945
1,130
4.92(4.65－5.22)
CHA2DS2-VASc=1
2,069
40
1.93(1.42－2.64)
CHA2DS2-VASc=2
8,516
345
4.05(3.65－4.50)
CHA2DS2-VASc=3
CHA2DS2-VASc评分和卒中风险的关联性
CHA2DS2-VASc评分系统可用于优化CHADS2 得分为0－1分患者的卒中危险分层
无卒中/血栓栓塞的患者比例
自出院起的天数
1年随访
患者－年
事件
卒中率(95% CI)
CHADS2得分0－1
40,272
1,405
3.49(3.31－3.68)
CHA2DS2-VASc=0
1
2
3
HAS-BLED(高血压，肾脏/肝脏功能异常，卒中，具有出血病史或倾向，INR易变，老年，共用药物/酒精)1
ATRIA(心房颤动的抗凝治疗与危险因素)3
HEMORR2HAGES(肝脏或肾脏疾病，酒精滥用，恶性肿瘤，年长如年龄超过75岁)，血小板计数或功能降低，具有再出血风险的高血压(未控制)，贫血，遗传因素，跌倒风险过高，以及卒中2
目 录
ESC 2012房颤指南推荐使用CHA2DS2-VASc 评分评估卒中风险
(b)基于危险因素的CHA2-DS2-VASc评分
危险因素
评分
心力衰竭/左心室功能不全
1
高血压
1
年龄≥75岁
CHA2DS2-VASc=3
250
8
3.20(1.60－6.40)
CHADS2=1
22,945
1,130
4.92(4.65－5.22)
CHA2DS2-VASc=1
2,069
40
1.93(1.42－2.64)
CHA2DS2-VASc=2
8,516
345
4.05(3.65－4.50)
CHA2DS2-VASc=3
CHA2DS2-VASc评分和卒中风险的关联性
CHA2DS2-VASc评分系统可用于优化CHADS2 得分为0－1分患者的卒中危险分层
无卒中/血栓栓塞的患者比例
自出院起的天数
1年随访
患者－年
事件
卒中率(95% CI)
CHADS2得分0－1
40,272
1,405
3.49(3.31－3.68)
CHA2DS2-VASc=0
1
2
3
HAS-BLED(高血压，肾脏/肝脏功能异常，卒中，具有出血病史或倾向，INR易变，老年，共用药物/酒精)1
ATRIA(心房颤动的抗凝治疗与危险因素)3
HEMORR2HAGES(肝脏或肾脏疾病，酒精滥用，恶性肿瘤，年长如年龄超过75岁)，血小板计数或功能降低，具有再出血风险的高血压(未控制)，贫血，遗传因素，跌倒风险过高，以及卒中2
心房颤动指南抗凝治疗PPT课件
合治疗。当患者具有高血栓负荷时，可 临时给予比伐卢定或糖蛋白IIb/IIIa抑制 剂。由于这种联合抗栓疗法可显著增加 出血风险，在INR>2时不应常规使用糖 蛋白IIb/IIIa抑制剂或比伐卢定。 此类患者的中长期抗栓治疗原则与非 ST抬高心肌梗死相同。
29
特殊人群的抗凝治疗7
急性缺血性卒中
24
特殊人群的抗凝治疗2
• 肥厚性心肌病： • 启动抗凝治疗，不依赖CHA2DS2-VASc评
分
25
特殊人群的抗凝治疗3
稳定型心绞痛与外周动脉疾病： 建议此类患者仅应用华法林治疗，最佳策略 尚有待探讨。
26
特殊人群的抗凝治疗4
急性冠状动脉综合症和/或经皮冠状动脉介入术
不稳定型心绞痛与冠状动脉支架置入术后合并房颤：
无法维持治疗INR时推荐直接凝血酶抑制剂或Xa 抑制剂(评估肾功能，以后一年一次)
16
华法林禁忌
围手术期或外伤 明显肝肾功能损害 中重度高血压（血压
≥160/100mmHg） 凝血功能障碍伴有出血倾向 活动性消化性溃疡 妊娠 其他出血性疾病
17
影响INR的因素
31
特殊人群的抗凝治疗9-1
房颤复律 血栓栓塞预防 房颤或房扑≥48小时或持续时间不明确，复律
前华法林抗凝3周，复律后继续抗凝4周 I B 房颤或房扑≥48小时或持续时间不明确且需要 紧急复律，尽快启动抗凝治疗并至少持续4周 I C 对于房颤或房扑<48小时且高危卒中患者，复 律前或复律后立即静脉用肝素或低分子肝素或 Xa因子抑制剂或直接凝血酶抑制剂，随后长期 抗凝治疗 I C 房颤复律后，根据血栓栓塞风险决定是否长期 抗凝I C
29
特殊人群的抗凝治疗7
急性缺血性卒中
24
特殊人群的抗凝治疗2
• 肥厚性心肌病： • 启动抗凝治疗，不依赖CHA2DS2-VASc评
分
25
特殊人群的抗凝治疗3
稳定型心绞痛与外周动脉疾病： 建议此类患者仅应用华法林治疗，最佳策略 尚有待探讨。
26
特殊人群的抗凝治疗4
急性冠状动脉综合症和/或经皮冠状动脉介入术
不稳定型心绞痛与冠状动脉支架置入术后合并房颤：
无法维持治疗INR时推荐直接凝血酶抑制剂或Xa 抑制剂(评估肾功能，以后一年一次)
16
华法林禁忌
围手术期或外伤 明显肝肾功能损害 中重度高血压（血压
≥160/100mmHg） 凝血功能障碍伴有出血倾向 活动性消化性溃疡 妊娠 其他出血性疾病
17
影响INR的因素
31
特殊人群的抗凝治疗9-1
房颤复律 血栓栓塞预防 房颤或房扑≥48小时或持续时间不明确，复律
前华法林抗凝3周，复律后继续抗凝4周 I B 房颤或房扑≥48小时或持续时间不明确且需要 紧急复律，尽快启动抗凝治疗并至少持续4周 I C 对于房颤或房扑<48小时且高危卒中患者，复 律前或复律后立即静脉用肝素或低分子肝素或 Xa因子抑制剂或直接凝血酶抑制剂，随后长期 抗凝治疗 I C 房颤复律后，根据血栓栓塞风险决定是否长期 抗凝I C
脑出血合并房颤患者的抗凝治疗PPT课件
体格检查
全面评估患者生命体征，包括意 识状态、血压、心率、呼吸等， 重点检查神经系统和心脏功能。
实验室检查与影像学检查
实验室检查
包括血常规、凝血功能、肝肾功能等 常规检查，以评估患者全身状况及抗 凝治疗可行性。
影像学检查
头颅CT或MRI可明确脑出血部位、范 围及严重程度；心电图和心脏超声可 评估房颤类型和心脏功能。
问题二
不同医生对抗凝药物的选 择和剂量调整存在差异， 缺乏统一标准。
改进建议
加强多学科协作，开展大 样本、多中心的临床研究 ，制定统一的抗凝治疗指 南。
未来发展趋势预测
随着新型抗凝药物的研发和临床 应用，脑出血合并房颤患者的抗
凝治疗将更加安全、有效。
个体化抗凝治疗方案将得到更广 泛的应用，提高患者的生存质量
例提供参考。
疑难病例讨论：挑战与解决方案
01
02
03
04
病例介绍
阐述疑难病例的病情特点和治 疗难点。
挑战分析
分析治疗过程中可能遇到的挑 战和风险。
解决方案
提出针对性的解决方案和治疗 建议。
后续跟踪
对治疗效果进行持续跟踪和评 估，不断优化治疗方案。
团队协作：多学科联合会诊模式
组建专业团队
建立多学科协作团队，包括神 经科、心血管科、影像科等专
反映外源性凝血途径的功能，是监测口服 抗凝药物（如华法林）治疗剂量的重要指 标。
反映内源性凝血途径的功能，常用于监测 肝素等抗凝药物的治疗效果。
凝血酶时间（TT）
纤维蛋白原（FIB）
反映共同凝血途径纤维蛋白原转变为纤维 蛋白的过程中，是否存在异常的抗凝现象 。
参与凝血过程的重要蛋白质，其水平异常可 影响凝血功能。
全面评估患者生命体征，包括意 识状态、血压、心率、呼吸等， 重点检查神经系统和心脏功能。
实验室检查与影像学检查
实验室检查
包括血常规、凝血功能、肝肾功能等 常规检查，以评估患者全身状况及抗 凝治疗可行性。
影像学检查
头颅CT或MRI可明确脑出血部位、范 围及严重程度；心电图和心脏超声可 评估房颤类型和心脏功能。
问题二
不同医生对抗凝药物的选 择和剂量调整存在差异， 缺乏统一标准。
改进建议
加强多学科协作，开展大 样本、多中心的临床研究 ，制定统一的抗凝治疗指 南。
未来发展趋势预测
随着新型抗凝药物的研发和临床 应用，脑出血合并房颤患者的抗
凝治疗将更加安全、有效。
个体化抗凝治疗方案将得到更广 泛的应用，提高患者的生存质量
例提供参考。
疑难病例讨论：挑战与解决方案
01
02
03
04
病例介绍
阐述疑难病例的病情特点和治 疗难点。
挑战分析
分析治疗过程中可能遇到的挑 战和风险。
解决方案
提出针对性的解决方案和治疗 建议。
后续跟踪
对治疗效果进行持续跟踪和评 估，不断优化治疗方案。
团队协作：多学科联合会诊模式
组建专业团队
建立多学科协作团队，包括神 经科、心血管科、影像科等专
反映外源性凝血途径的功能，是监测口服 抗凝药物（如华法林）治疗剂量的重要指 标。
反映内源性凝血途径的功能，常用于监测 肝素等抗凝药物的治疗效果。
凝血酶时间（TT）
纤维蛋白原（FIB）
反映共同凝血途径纤维蛋白原转变为纤维 蛋白的过程中，是否存在异常的抗凝现象 。
参与凝血过程的重要蛋白质，其水平异常可 影响凝血功能。
《房颤抗凝治疗》课件
优点
起效快，不需要常规监测凝血功能， 出血风险相对较低。
缺点
价格较高，可能存在肝肾损伤等副作 用，不能与某些药物同时使用。
其他新型抗凝药物
总结词
其他新型抗凝药物
优点
不同药物具有不同的作用机制和特点，可根据患者具体情 况选择。
详细描述
除了上述几种药物外，还有一些其他的新型抗凝药物，如 Tissue factor pathway inhibitor（TFPI）、Tissue plasminogen activator（tPA）等。
缺点
不同药物的副作用和注意事项各不相同，需注意用药安全 。
03
房颤抗凝治疗的临床应用
适应症与禁忌症
适应症
适用于有血栓栓塞风险的房颤患者， 如年龄较大、心脏结构异常、高血压 等 全、胃肠道溃疡等患者应慎用或禁用 抗凝药物。
初始剂量与维持剂量
初始剂量
根据患者的具体情况和医生的建议，选择适当的抗凝药物和剂量。
个体化抗凝治疗的方法
目前正在探索通过基因检测、血液标志物检测等方法来制定个体化的抗凝治疗方案。这些方法可以帮助医生更好 地了解患者的病情，从而制定更加精准的治疗方案。
抗凝治疗与其他治疗的联合应用
联合治疗的优势
为了提高房颤患者的治疗效果，目前正 在探索将抗凝治疗与其他治疗方法（如 射频消融、左心耳封堵等）联合应用。 联合治疗可以发挥不同治疗方法之间的 协同作用，从而提高治疗效果。
VS
联合治疗的挑战
虽然联合治疗具有很多优势，但也存在一 些挑战，如药物之间的相互作用、治疗的 复杂性增加等。因此，在联合治疗的过程 中需要充分考虑患者的病情和身体状况， 制定合适的治疗方案。
THANKS
感谢观看
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
宣教很重要！
15
口服华法林INR监测
• 住院患者口服华法林2~3 d后开始每日或隔日监测INR， 直到INR达到治疗目标并维持至少两天。此后，根据INR 结果的稳定性数天至1周监测1次，根据情况可延长
• 出院后稳定患者可每4周监测1次
16
温馨提示
• 在华法林应用初期会有高凝状态，峰值出现在应用华法林 的 3 天内
或新型口服抗凝药(NOACs)
• 新型口服抗凝药(NOACs)：达比加群、利伐沙班（拜瑞妥） • NOACs在减少颅内出血、出血性脑卒中更具优势
10
2016ESC:缺血性卒中后抗凝的启动
急性TIA或缺血性卒中的AF患者 CT或MRI排除颅内出血
TIA
轻度卒中 (NIHSS＜8)
中度卒中 (NIHSS 8-15)
14
药物及饮食对华法林抗凝作用的影响
• 减弱华法林抗凝作用的食物：菠菜、白菜、韭菜、芫荽、莴苣、芹菜、 水芹、胡萝卜、西红柿、西蓝花、花菜、包菜、生菜、青椒、辣椒、 洋葱、蛋黄、大豆油、鱼肝油、动物肝脏类、红茶、绿茶、鳄梨、豆 奶、黄豆、黄豆油、橄榄油、油菜籽油、海藻
• 减弱华法林抗凝作用的中草药：人参、西洋参、圣约翰草
• 体循环栓塞事件
3
房颤相关脑卒中特点
• 房颤相关脑卒中与非房颤相关的脑卒中相比：症状重，致 残率高，致死率高，易复发
• 病死率是非房颤相关脑卒中的2倍 • 医疗费用是非房颤相关脑卒中1.5倍
4
预防房颤相关血栓-栓塞
抗凝！
5
哪些人要抗凝？
非 瓣 膜 病 房 颤
男性评分≥2分、女性评分≥3分推荐抗凝治疗。 评分为1分（除外女性性别得分）者，根据获益与风险衡量，可考虑采用口服抗凝药。 若评分为0分，不用抗凝及抗血小板药物。 女性性别在无其他脑卒中危险因素存在时不增加脑卒中风险
• 华法林（INR2.0~3.0， Ⅰ类推荐，A类证据）
13
药物及饮食对华法林抗凝作用的影响
• 增强华法林抗凝作用的食物：柚子、葡萄柚、芒果、鱼油、大蒜 • 增强华法林抗凝作用的中草药：丹参、当归、银杏叶、黄连、黄柏、党
参、番木瓜、芡实、蒲公英、甘草、胡芦巴、苜蓿、甘菊、姜黄、艾、 两面针、龙牙草、白杨木、柳木、苦木、草木樨、绣线菊草、大茴香、 山金车花、阿魏、睡菜、七叶树果、山葵、熏草、荷兰芹、西番莲、红 三叶草、甜车叶草、香翅豆、毒莴苣、白毛茛、西洋蓍草、龙牙草
重度卒中 (NIHSS≥16)
考虑其他支持早期/延迟起始OAC的临床因素
支持早期起始OAC的因素： • 低NIHSS(＜8) • 影像学显示小面积/无脑梗塞
• 高复发风险，如：彩超显示 心脏血栓
• 无需经皮内镜胃造瘘 • 无需颈动脉手术 • 无出血性转化 • 临床特征稳定 • 年轻患者 • 血压可控
卒中发生后≥ 68天*，考虑(重新) 启动NOAC
房颤发生脑卒中后急性期启用抗凝药的时机取决于脑卒中的严重性， 在未启用抗凝药前，可应用抗血小板药物
Steffel J. European Heart Journal 2018;00:1-64
卒中发生后≥ 1214天* ，考虑(重新) 启动NOAC
INR目标值
支持延迟起始OAC的因素： • 高NIHSS(≥8) • 影像学显示大面积/中度脑梗塞 • 需要需要胃造瘘或大手术 • 需要颈动脉手术 • 出血性转化 • 神经系统不稳定 • 老年患者 • 血压不可控
起始 Oof P,et al.Europace. 2016 Nov;18(11):1609-1678.
TIA
持续性轻度神
持续性中度神
持续性重度神
经功能障碍
经功能障碍
经功能障碍
无临床的恶化或 改善
在(重新)启动NOAC 的24h内，以CT或 MRI排除出血转化
在(重新)启动NOAC 的24h内，以CT或 MRI排除出血转化
卒中发生后≥1 天，考虑(重新) 启动NOAC#
卒中发生后≥3 天，考虑(重新) 启动NOAC#
• 房颤合并缺血性卒中的抗凝时机，目前指南及研究证据支持1-3-6-12 原则
• 药物及饮食对华法林抗凝作用有影响，应做好宣教并定期监测INR • 在华法林应用初期会有高凝状态，前3天可联合低分子肝素使用
18
谢谢！
19
第6天CT或MRI 评估出血性转化
第12天CT或MRI 评估出血性转化
急性事件 6天后
急性事件 12天后
NIHSS： 国立卫生研究院卒中量表；TIA—：—短暂20性1脑6E缺S血C房发作颤处理指南
2018EHRA:卒中或颅内出血后启用抗凝治疗：缺血 性卒中后，抗凝的启动
急性缺T血IA性或脑脑卒卒中中
房颤患者的抗凝治疗
陈思洽
1
资料来源
张澍, 杨艳敏, 黄从新, 等. 中国心房颤动患者卒中预防规范 （2017） [J]. 中华心律失常学杂志,2018,22( 1 ): 17-30.
2
房颤危害
• 脑卒中：在非瓣膜病房颤患者中，缺血性脑卒中的年发生 率约5%，是无房颤患者的2~7倍，而瓣膜病房颤脑卒中 发生率是无房颤患者的17倍
• 抗凝因子：蛋白 C、蛋白S（6h耗尽） • 凝血因子： Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ（72h耗尽）
依赖维生素K
• 应对方法：急性期需要肝素 / 低分子肝素与华法林桥接
17
小结
• 非瓣膜病房颤患者CHA2DS2-VASc评分男性≥2分、女性≥3分和瓣膜 病房颤须抗凝
• 抗凝治疗应注意出血风险评估，合理选择药物及剂量，控制出血危险 因素
6
哪些人要抗凝？
• 瓣膜病房颤定义为风湿性二尖瓣狭窄、机械瓣或生物瓣置 换术后、或二尖瓣修复术后合并的房颤
• 瓣膜病房颤为栓塞的主要危险因素，具有明确抗凝适应证， 无需再进行栓塞危险因素评分
7
抗凝治疗出血风险评估
出血风险增高者亦常伴栓塞风险增高
8
降低出血风险
9
抗凝药物选择
• 瓣膜病房颤：华法林 • 非瓣膜病房颤：男性评分≥2分、女性评分≥3分，华法林
15
口服华法林INR监测
• 住院患者口服华法林2~3 d后开始每日或隔日监测INR， 直到INR达到治疗目标并维持至少两天。此后，根据INR 结果的稳定性数天至1周监测1次，根据情况可延长
• 出院后稳定患者可每4周监测1次
16
温馨提示
• 在华法林应用初期会有高凝状态，峰值出现在应用华法林 的 3 天内
或新型口服抗凝药(NOACs)
• 新型口服抗凝药(NOACs)：达比加群、利伐沙班（拜瑞妥） • NOACs在减少颅内出血、出血性脑卒中更具优势
10
2016ESC:缺血性卒中后抗凝的启动
急性TIA或缺血性卒中的AF患者 CT或MRI排除颅内出血
TIA
轻度卒中 (NIHSS＜8)
中度卒中 (NIHSS 8-15)
14
药物及饮食对华法林抗凝作用的影响
• 减弱华法林抗凝作用的食物：菠菜、白菜、韭菜、芫荽、莴苣、芹菜、 水芹、胡萝卜、西红柿、西蓝花、花菜、包菜、生菜、青椒、辣椒、 洋葱、蛋黄、大豆油、鱼肝油、动物肝脏类、红茶、绿茶、鳄梨、豆 奶、黄豆、黄豆油、橄榄油、油菜籽油、海藻
• 减弱华法林抗凝作用的中草药：人参、西洋参、圣约翰草
• 体循环栓塞事件
3
房颤相关脑卒中特点
• 房颤相关脑卒中与非房颤相关的脑卒中相比：症状重，致 残率高，致死率高，易复发
• 病死率是非房颤相关脑卒中的2倍 • 医疗费用是非房颤相关脑卒中1.5倍
4
预防房颤相关血栓-栓塞
抗凝！
5
哪些人要抗凝？
非 瓣 膜 病 房 颤
男性评分≥2分、女性评分≥3分推荐抗凝治疗。 评分为1分（除外女性性别得分）者，根据获益与风险衡量，可考虑采用口服抗凝药。 若评分为0分，不用抗凝及抗血小板药物。 女性性别在无其他脑卒中危险因素存在时不增加脑卒中风险
• 华法林（INR2.0~3.0， Ⅰ类推荐，A类证据）
13
药物及饮食对华法林抗凝作用的影响
• 增强华法林抗凝作用的食物：柚子、葡萄柚、芒果、鱼油、大蒜 • 增强华法林抗凝作用的中草药：丹参、当归、银杏叶、黄连、黄柏、党
参、番木瓜、芡实、蒲公英、甘草、胡芦巴、苜蓿、甘菊、姜黄、艾、 两面针、龙牙草、白杨木、柳木、苦木、草木樨、绣线菊草、大茴香、 山金车花、阿魏、睡菜、七叶树果、山葵、熏草、荷兰芹、西番莲、红 三叶草、甜车叶草、香翅豆、毒莴苣、白毛茛、西洋蓍草、龙牙草
重度卒中 (NIHSS≥16)
考虑其他支持早期/延迟起始OAC的临床因素
支持早期起始OAC的因素： • 低NIHSS(＜8) • 影像学显示小面积/无脑梗塞
• 高复发风险，如：彩超显示 心脏血栓
• 无需经皮内镜胃造瘘 • 无需颈动脉手术 • 无出血性转化 • 临床特征稳定 • 年轻患者 • 血压可控
卒中发生后≥ 68天*，考虑(重新) 启动NOAC
房颤发生脑卒中后急性期启用抗凝药的时机取决于脑卒中的严重性， 在未启用抗凝药前，可应用抗血小板药物
Steffel J. European Heart Journal 2018;00:1-64
卒中发生后≥ 1214天* ，考虑(重新) 启动NOAC
INR目标值
支持延迟起始OAC的因素： • 高NIHSS(≥8) • 影像学显示大面积/中度脑梗塞 • 需要需要胃造瘘或大手术 • 需要颈动脉手术 • 出血性转化 • 神经系统不稳定 • 老年患者 • 血压不可控
起始 Oof P,et al.Europace. 2016 Nov;18(11):1609-1678.
TIA
持续性轻度神
持续性中度神
持续性重度神
经功能障碍
经功能障碍
经功能障碍
无临床的恶化或 改善
在(重新)启动NOAC 的24h内，以CT或 MRI排除出血转化
在(重新)启动NOAC 的24h内，以CT或 MRI排除出血转化
卒中发生后≥1 天，考虑(重新) 启动NOAC#
卒中发生后≥3 天，考虑(重新) 启动NOAC#
• 房颤合并缺血性卒中的抗凝时机，目前指南及研究证据支持1-3-6-12 原则
• 药物及饮食对华法林抗凝作用有影响，应做好宣教并定期监测INR • 在华法林应用初期会有高凝状态，前3天可联合低分子肝素使用
18
谢谢！
19
第6天CT或MRI 评估出血性转化
第12天CT或MRI 评估出血性转化
急性事件 6天后
急性事件 12天后
NIHSS： 国立卫生研究院卒中量表；TIA—：—短暂20性1脑6E缺S血C房发作颤处理指南
2018EHRA:卒中或颅内出血后启用抗凝治疗：缺血 性卒中后，抗凝的启动
急性缺T血IA性或脑脑卒卒中中
房颤患者的抗凝治疗
陈思洽
1
资料来源
张澍, 杨艳敏, 黄从新, 等. 中国心房颤动患者卒中预防规范 （2017） [J]. 中华心律失常学杂志,2018,22( 1 ): 17-30.
2
房颤危害
• 脑卒中：在非瓣膜病房颤患者中，缺血性脑卒中的年发生 率约5%，是无房颤患者的2~7倍，而瓣膜病房颤脑卒中 发生率是无房颤患者的17倍
• 抗凝因子：蛋白 C、蛋白S（6h耗尽） • 凝血因子： Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ（72h耗尽）
依赖维生素K
• 应对方法：急性期需要肝素 / 低分子肝素与华法林桥接
17
小结
• 非瓣膜病房颤患者CHA2DS2-VASc评分男性≥2分、女性≥3分和瓣膜 病房颤须抗凝
• 抗凝治疗应注意出血风险评估，合理选择药物及剂量，控制出血危险 因素
6
哪些人要抗凝？
• 瓣膜病房颤定义为风湿性二尖瓣狭窄、机械瓣或生物瓣置 换术后、或二尖瓣修复术后合并的房颤
• 瓣膜病房颤为栓塞的主要危险因素，具有明确抗凝适应证， 无需再进行栓塞危险因素评分
7
抗凝治疗出血风险评估
出血风险增高者亦常伴栓塞风险增高
8
降低出血风险
9
抗凝药物选择
• 瓣膜病房颤：华法林 • 非瓣膜病房颤：男性评分≥2分、女性评分≥3分，华法林