慢性乙型肝炎的抗病毒治疗_单药治疗还是联合治疗
乙肝诊疗方案指南最新
乙肝诊疗方案指南最新1. 引言乙肝病毒感染是全球范围内的公共卫生问题，乙型肝炎病毒感染（HBV）是导致慢性肝病和肝癌的主要原因之一。
为了更好地诊断和治疗乙肝病毒感染，相关学会和机构制定了乙肝诊疗方案指南，以提供标准化的诊疗方案和指导。
本文将介绍最新的乙肝诊疗方案指南，包括诊断、治疗和预防方面的内容。
2. 诊断乙肝病毒感染的诊断主要依靠乙肝病毒标记物（HBsAg、HBsAb、HBcAb、HBeAg和HBeAb）的检测。
根据乙肝病毒标记物的检测结果，可以对乙肝病毒感染的状态进行判断。
根据最新的乙肝诊疗方案指南，乙肝病毒感染的诊断标准如下：•慢性乙肝病毒感染：持续性或间歇性HBsAg阳性超过6个月，且血清中HBV-DNA检测为阳性。
•治愈：HBsAg连续阴性至少6个月，HBsAb阳性。
除了乙肝病毒标记物的检测之外，还可以进行肝功能检查、肝超声、肝活检等辅助检查，以评估肝脏的病变程度和病情的严重程度。
3. 治疗乙肝病毒感染的治疗主要包括抗病毒治疗、肝保护治疗和免疫调节治疗。
具体的治疗方案需要根据患者的年龄、性别、肝功能状态和乙肝病毒感染的状态进行个体化制定。
3.1 抗病毒治疗抗病毒治疗是乙肝病毒感染的主要治疗手段，可以有效抑制乙肝病毒的复制和病毒载量的下降。
目前常用的抗病毒药物包括核苷酸类和核苷类似物：•如阿德福韦酯、替比夫定等核苷酸类药物；•如拉米夫定、恩替卡韦等核苷类似物。
根据乙肝病毒感染的状态和临床情况，可以选择单药或联合治疗，以达到更好的治疗效果。
3.2 肝保护治疗肝保护治疗主要是通过改善肝脏的代谢功能和减轻肝脏的炎症和纤维化程度，以保护肝脏功能的正常运行。
常用的肝保护药物包括：•如乙酰谷胺酸、坎地沙等短期使用的药物；•如克肝宁、氨基酸口服液等长期使用的药物。
肝保护治疗的目标是改善肝脏的炎症和纤维化程度，减少肝功能受损，降低肝癌的发生风险。
3.3 免疫调节治疗免疫调节治疗主要是通过调节机体的免疫功能，增强机体对乙肝病毒的清除能力，以达到控制乙肝病毒感染的目的。
替诺福韦酯单药治疗慢性乙型肝炎的临床效果
替诺福韦酯单药治疗慢性乙型肝炎的临床效果【摘要】慢性乙型肝炎是全球范围内的常见疾病，治疗一直是医学界的重点关注。
替诺福韦酯作为乙型肝炎治疗的重要药物，在临床上发挥着重要的作用。
本文通过对替诺福韦酯单药治疗慢性乙型肝炎的疗效、安全性、适应症、副作用以及疗效持续性等方面进行研究和探讨，揭示了替诺福韦酯在乙型肝炎治疗中的重要地位。
结论部分指出替诺福韦酯单药治疗慢性乙型肝炎在未来的发展前景和临床应用中的重要意义，为慢性乙型肝炎的治疗提供了新的思路和方向。
这些研究成果对于提高治疗效果、减少药物副作用、保障患者生活质量等方面具有重要的临床价值和意义。
【关键词】替诺福韦酯, 慢性乙型肝炎, 单药治疗, 临床效果, 疗效, 安全性, 适应症, 副作用, 疗效持续性, 地位, 前景展望, 临床价值1. 引言1.1 慢性乙型肝炎的治疗现状替诺福韦酯通过抑制乙型肝炎病毒DNA聚合酶的活性，从而有效阻断病毒复制，减少病毒数量，改善肝功能，从而达到治疗的目的。
相比于传统治疗方式，替诺福韦酯具有更好的耐受性和疗效，且疗程更短，在患者中受到了广泛的认可和应用。
慢性乙型肝炎的治疗现状仍然存在一些挑战，例如部分患者对药物有一定的耐药性，需要寻找更加有效的治疗方案。
对替诺福韦酯单药治疗慢性乙型肝炎的临床效果进行深入研究，对于指导临床实践和改进患者的治疗效果具有重要意义。
1.2 替诺福韦酯在乙型肝炎治疗中的地位替诺福韦酯是一种核苷酸逆转录酶抑制剂，被广泛应用于慢性乙型肝炎的治疗中。
其在乙型肝炎治疗中的地位十分重要，主要体现在以下几个方面：1. 有效性：替诺福韦酯在乙型肝炎病毒的抑制作用方面表现出色。
通过干扰病毒RNA的合成，能够有效抑制病毒的复制和增殖，从而减少肝脏病变的发展，改善患者的肝功能指标。
2. 安全性：相比其他抗病毒药物，替诺福韦酯的安全性相对较高。
在长期治疗中，患者通常可以较好地耐受这种药物，且不会出现明显的严重不良反应。
慢性乙型肝炎抗病毒治疗新进展
Ｐ Ｇ ＩＮ— 治疗 慢 乙肝 患者 ４ Ｅ Ｆ ８周 ， 药 随访 ２ 停 ４周
其 ＨＢ Ａ ｅ ｇ的 转 化 率 为 ３ ％ ， 清 Ｈ Ｖ — Ｎ ２ 血 Ｂ Ｄ Ａ转 阴率 为 １ ％ 。该 药 在 我 国 ２ ０ ９ ０ ７年 ２月 被 批 准 用 于 慢
染性疾 病 中最 常 见 的一 种 ， 世 界共 约 ３ ５亿 人 感 染 全 ．
Ｈ ｅ ｇ血清 转换 ， ． ％ 的患 者 Ｈ ｓ ｇ消 失 。Ｌ Ｔ该 ＢＡ １４ ＢＡ Ｄ
药 抗 病 毒 治 疗 １年 Ｈ Ｖ —Ｄ Ａ 阴 转 率 可 达 ６ ％ 以 Ｂ Ｎ ０
上 ，ＢＡ Ｈ ｅ ｇ发生血 清学 转换 率 可 达 ２ ％ ， 药 率 发生 ３ 耐 在 ２ ～ ％ …’ 。对 初 始应 答效 果 不 佳 者 （ 疗 ２ ％ ５ 治 ４ 周 是 ＨＢ Ｖ—Ｄ Ａ＞１ 拷 贝／ 升 ） 继 续 治 疗 ９ Ｎ ０ 毫 ， ２周 时 耐药 率可 达 ３ ％ ～６ ％ ０ ０ 。Ｔ Ｆ抗病 毒治 疗在 国 Ｄ 外报道 该药抗病 毒疗效较 Ａ Ｖ抗病 毒疗 效 明显要 高 ， Ｄ
以前的统计数 据 比较 Ｈ ｓ ｇ携 带率 大大 降低 ， ＢＡ 目前 抗病 毒治疗是 Ｃ Ｂ治疗 的主要手 段 ， Ｈ 截至 目前 全球 批
准可用 于抗病 毒治疗 的西 药有普通 干扰素 （ｎｅ ｅｏ ｉｔ ｆｒ ｒ ｎ， ＩＮ— Ｌ ， 乙 二醇 干扰 素 （ ｅｌＮ） Ｆ ｏ） 聚 Ｐｇ Ｆ 以及核 苷 （ ） 酸 类 似 药物 拉 米 夫 定 （ａ ｉ ｄｎ Ａ 、 １ ｖ ｉ Ｌ Ｍ） 阿德 福 韦 （ ｄ ｆ ｍ ｕ ｅ ａｅｏ —
中西医联合治疗慢性乙型病毒性肝炎临床优势对比
显效: 临床症状消失, 肝脾回缩, 肝功能恢复正常; 有效: 主要 症状缓解, 肝脾肿大较前缩小, 肝功能好转; 无效: 主要症状及体 征无改善, 肝功能异常。 2 结果
治疗组 44 例经过治疗后, 显效 3 1 例, 有效 1 1 例, 无效 2 例, 总有 效率为 94. 4％。对照组 4 4 例中, 显效 1 4 例, 有效 1 8 例, 无效 1 2 例, 总有效率为 72 . 7％。经统计学处理, 两组间总有效率有高度显著性 差异( P < 0 . 0 1) , 治疗组疗效明显好于对照组, 具体情况见表 1 。
欧洲慢性乙型肝炎治疗指南解读
欧洲慢性乙型肝炎治疗指南解读慢性乙型肝炎是一种由乙型肝炎病毒引起的慢性疾病，该病毒可以通过血液传播和性传播。
在欧洲，慢性乙型肝炎的发病率较高，并且可能引起严重的肝脏疾病，如肝硬化和肝癌等。
因此，欧洲肝病学会（EASL）发布了一份慢性乙型肝炎治疗指南，以指导医生更好地治疗慢性乙型肝炎患者。
本文将介绍该指南的主要内容及其意义，并结合实际案例进行解读。
欧洲慢性乙型肝炎治疗指南主要包括以下内容：抗病毒治疗：抗病毒治疗是慢性乙型肝炎治疗的关键，其主要目标是抑制病毒的复制，减轻肝脏炎症，延缓疾病进展。
该指南推荐使用核苷类似物（如拉米夫定、恩曲他滨等）或干扰素类（如普通干扰素、聚乙二醇干扰素等）药物进行治疗。
免疫调节治疗：免疫调节治疗可以增强患者的免疫力，帮助患者更好地抵抗病毒的侵袭。
该指南推荐使用胸腺肽、免疫球蛋白等免疫调节药物进行治疗。
对症治疗：慢性乙型肝炎患者常常伴随着一些症状，如乏力、食欲不振、黄疸等。
该指南推荐针对患者的不同症状进行对症治疗。
让我们通过一个实际案例来解读欧洲慢性乙型肝炎治疗指南。
患者张先生是一位35岁的慢性乙型肝炎患者，他因为感到乏力、食欲不振和黄疸等症状到医院就诊。
经过检查，医生发现他的乙肝病毒DNA定量较高，肝功能异常。
在这种情况下，医生可以采取以下措施：抗病毒治疗：医生可以给张先生使用核苷类似物或干扰素类药物进行治疗，以抑制病毒的复制，减轻肝脏炎症，延缓疾病进展。
免疫调节治疗：同时，医生可以给张先生使用胸腺肽、免疫球蛋白等免疫调节药物进行治疗，以增强他的免疫力，更好地抵抗病毒的侵袭。
对症治疗：针对张先生的乏力、食欲不振和黄疸等症状，医生可以采取相应的对症治疗措施，如给予维生素、护肝药和降黄药等，以缓解他的不适症状。
在这个案例中，我们可以看到欧洲慢性乙型肝炎治疗指南的实际应用。
张先生通过接受抗病毒治疗、免疫调节治疗和对症治疗，有望控制住病情的发展，提高生活质量。
欧洲慢性乙型肝炎治疗指南对于指导医生治疗慢性乙型肝炎患者具有重要的意义。
联合保肝药物治疗慢性乙型肝炎患者的疗效及安全性分析
联合保肝药物治疗慢性乙型肝炎患者的疗效及安全性分析发布时间：2021-04-23T05:52:27.883Z 来源：《医药前沿》2020年35期作者：谢仁岐[导读] 分析联合保肝药物方案治疗慢性乙型肝炎（CHB）患者的疗效及对Th1/Th2细胞因子和药物不良反应的影响。
（广东省佛山市三水区人民医院感染科广东佛山 528100）【摘要】目的：分析联合保肝药物方案治疗慢性乙型肝炎（CHB）患者的疗效及对Th1/Th2细胞因子和药物不良反应的影响。
方法：选取我院2016年1月—2018年12月收治CHB患者共80例，以随机抽签法分为对照组（40例）和试验组（40例），两组均给予常规抗病毒方案治疗，其中对照组患者加用多烯磷酸酯，而试验组患者则加用多烯磷酸酯+异甘草酸镁治疗；比较两组近期疗效，黄疸消退率，治疗前后肝功能指标和Th1/Th2细胞因子水平，药物不良反应发生率。
结果：试验组患者治疗总有效率和黄疸消退率分别为92.50%，94.00%，均显著高于对照组的70.00%，68.00%（P＜0.05）；试验组患者治疗后AST、ALT、ALB及TBIL水平分别为（41.07±5.19）U/L，（40.17±4.76）U/L，（39.60±3.51）g/L，（21.30±4.41）μmol /L，均显著优于对照组的（53.42±7.52）U/L，（53.70±5.94）U/L，（37.78±3.10）g/L，（36.75±6.23）μmol/L（P＜0.05）；但两组药物不良反应发生率比较差异无显著性（P＞0.05）。
结论：联合保肝药物方案治疗慢性乙型肝炎可有效缓解相关临床症状体征，提高肝脏功能，且未增加药物不良反应发生风险。
【关键词】多烯磷酸酯；异甘草酸镁；慢性乙型肝炎；肝功能；Th1/Th2细胞因子；不良反应【中图分类号】R512.6+2 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2020）35-0069-02已有临床报道显示[1]，单纯抗病毒治疗后部分慢性乙型肝炎患者仍出现病情进展或肝功能损伤加重，而针对这部分人群保肝和退黄干预重要性越来越获得认可；以往采用多烯磷酸酯进行慢性乙肝保肝干预，可在一定程度上改善肝脏功能，延缓肝纤维化进程；但存在个体疗效差异大，随用药时间延长效果下降等问题，难以满足临床需要；近年来异甘草酸镁开始被逐渐用于慢性乙肝临床辅助治疗，并取得令人满意效果[2]，但与多烯磷酸酯联用是否可增加患者临床受益尚缺乏相关随机对照研究证实。
抗病毒联合免疫调节治疗慢性乙型肝炎的疗效分析
１４ 观察项 目与疗 效判定 观察 包括 临床 症状 及体 征 ； ． 血 随机选择 笔者所 在医院 ２０ ０ ８年 ６月 一２ １ ００ 清 Ａ 、 Ｓ 、 Ｂｌ血 清 Ｈ ｓ ｇ Ｈ ｅ ｇ及 Ｈ Ｖ Ｄ Ａ， 于治 ＡＴＴｉ ， ＢＡ 、 ＢＡ Ｂ Ｎ 均 疗前、 治疗结束及停药后各 观察 １ ； 次 并观 察血 常规 、 肾功 肝 能， 肝胆 Ｂ超 ， 于治疗前及治疗后各检 测一次 ， 并详细记 录药
物 不 良反 应 。显 效 ： 功 能 复 常 ， Ｂ Ｎ 及 Ｈ ｅ ｇ阴 转 ， 肝 Ｈ ＶＤ Ａ ＢＡ
１ １ 一般资料 ．
年 １月期间门诊与住院的慢性 乙型肝炎患者 ６ ０例 ， 断符合 诊 ２０ ００年传染病与寄生虫学会 和肝病 学会学术 会议 （ 西安 ） 修
订 的慢 性 乙 型肝 炎 诊 断标 准 Ｊ 随 机 分 为 ２组 ， 组 ３ 。 每 ０例 。
１２ 排 除 条 件 ．
合 并 其 他 肝 炎 病 毒 如 Ｈ Ｖ、 Ｄ 重 叠 感 染 Ｃ ＨＶ
者， 合并肝硬化者 ， 孕妇 ， 重心 、 、 严 肾 内分 泌、 血 系统及 精 造 神、 神经疾 病 者 ， 疗过 程 中 出现 严 重 不 良反 应 或 依 从 性 治
差者。
节功能紊乱 以及 免疫 耐受 ， 致使 病情 迁 延难愈 ， 尤其 乙肝 病
１３ 治 疗 方 法 ．
联 合 治 疗 组 给 予 拉 米 夫 定 片 剂 量 １０ ｍ ， ０ ｇ
口服 ， 日 １ ， 每 次 治疗 ６个 月 ； 乙肝疫苗 １ ｇ× ０ｕ ３支 ， 每个月 １
次 ， 角 肌 肌 注 ， 程 ６个 月 。单 用 抗 病 毒 治 疗 组 只 给 予 拉 三 疗 米 夫 定 片 ， 量 、 法 和 疗 程 同联 合 治 疗 组 。 剂 用
拉米夫定耐药治疗新概念：单药还是联合治疗
主要 是 分 析 ＨＢ ＮＡ 下 降 的 情 况 ， 包 括 阿 德 福 韦耐 药 的发 ＶＤ 未 生情 况 。 而 随 后 的 研 究 发 现 ， 米 夫定 耐 药 患 者 改 用 阿 德 福 韦 拉 单 药 治疗 后 ， 德 福 韦 耐 药 的 发 生 率 明 显 增 加 。我 们 知 道 ， 阿 对 核苷类药物初治患者 而言 ， 德福 韦耐 药的发 生时 间较 晚 ， 阿 比 例 也 较 低 。 比较 经 典 的 数 据 是 阿 德 福 韦 治 疗 １ 、 年 ２年 、 ３年 、 ４
米 夫 定 耐 药 治 疗 的新 概 念 ， 别 是 有 关 联 合 治 疗 还 是 单 药 治 疗 特
的 问 题 上 ， 变 了过 去 的 看 法 。 改
一
、
出 现 耐 药 的 动 态 变 化
德 福 韦治 疗 拉 米 夫 定 耐 药 与 联 合 应 用 拉 米 夫 定 和 阿 德 福 韦 的
年、 ５年 时 阿 德 福 韦 基 因 型 耐 药 的 发 生 率 分 别 为 ０ 、 、 ３
即 出 现转 氨 酶 的 升高 ， 可 能 导 致 肝 炎 急 性 发 作 甚 至 肝 功 能 失 并 代 偿 。 二 、 米 夫 定 耐 药 的 危 害 拉 在 已上 市 的几 种 核 苷 类 药 物 中 ， 拉米 夫 定 的 耐 药 发 生 率 最 高 ， 疗 １年 时 ， 药 发 生 率 约 为 １ ～ ３ ， 疗 时 间延 长 耐 治 耐 ４ ２ 治 药 发生 率 升 高 ， 疗 ５年 时 耐药 发生 率 达 到 ６ ～７ ％ 。 临 床 治 ０ ０ 医 生 已 普遍 认 识 到 ， 米 夫 定 耐 药 并 非 只是 引 起 ＨＢ 基 因 序 拉 Ｖ 列 的 改 变 ， 会 带 来 临 床 病 情 的 恶 化 ， 括 ＨＢ ＤＮＡ 水 平 的 还 包 Ｖ
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
中华肝脏病杂志２００８年６月第１６卷第６期ＣｈｉｎＪＨｅｐａｔｏｌ，Ｊｕｎｅ２００８，Ｖ０１．１６，Ｎｏ．６慢性乙型肝炎的抗病毒治疗：单药治疗还是联合治疗任红【关键词】肝炎，乙型，慢性；治疗，抗病毒，联合治疗ＡｎｔｉｖｉｒａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｃｈｒｏｎｉｃｈｅｐａｔｉｔｉｓＢ：ＭｏｎｏｔｈｅｒａｐｙｏｒｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎｔｈｅｒａｐｙＲＥＮＨｏｎｇ．［Ｋｅｙｗｏｒｄｓ］ＨｅｐａｔｉｔｉｓＢ，ｃｈｒｏｎｉｃ；Ｔｈｅｒａｐｙ，ａｎｔｉｖｉｒａｌ；Ｃｏｍ－ｂｉｎａｔｉｏｎｔｈｅｒａｐｙ［Ｆｉｒｓｔａｕｔｈｏｒ’Ｓａｄｄｒｅｓｓ］ＥｄｉｔｏｒｉａｌＢｏａｒｄｏｆｔｈｅＣｈｉｎｅｓｅＪｏｕｒ－ｎａｌｏｆＨｅｐａｔｏｌｏｇｙ，ＩｎｓｔｉｔｕｔｅｆｏｒＶｉｒａｌＨｅｐａｔｉｔｉｓ，ＣｈｏｎｇｑｉｎｇＵｎｉ—ｖｅｒｓｉｔｙｏｆＭｅｄｉｃａｌＳｃｉｅｎｃｅｓ，Ｃｈｏｎｇｑｉｎｇ４０００１＆ＣｈｉｎａＥｍａｉｌ：ｒｅｎｈｏｎ９０５３１＠ｖｉｔ，．ｓｉｎａ．ｃｏｒｎ．ｃｎ过去的十年，慢性乙型肝炎治疗取得了重大进展，与此同时也带来了更多的问题和困惑。
特别是在因核苷（酸）类似物治疗所产生的耐药问题而导致的治疗失败时，我们想到的是联合治疗。
联合治疗在目前真的是抗ＨＢＶ治疗的“法宝”吗？联合治疗的目的旨在降低口服核苷（酸）类药物耐药发生风险的同时增加抗病毒治疗的效应，以期获得相加的病毒学应答。
但我们也必须注意到联合治疗所存在的一些不足和潜在的缺陷。
联合治疗费用增加，使本来已经价格昂贵的治疗药物和方法变得更加难以接受。
两种核苷（酸）类似物的联合治疗，其潜在的交叉耐药风险必将增大，出现多重耐药的几率增高。
特别是由于目前缺乏药物的长期安全性数据，包括妊娠安全性数据，联合治疗有可能增大药物潜在的毒性也必需得到重视。
目前，当我们意识到所谓“不推荐联合治疗方案”不利于临床抗病毒治疗的研究和发展时【ｌ】，我们真的能够提出具有循证医学依据的标准的联合治疗方案（即两种以上药物在治疗起始时同时相加的使用方法）用于抗ＨＢＶ治疗吗？是核苷类似物联合核苷类似物，核苷类似物联合核酸类似物，还是我们曾满作者单位：４０００１０中华肝脏病杂志编辑部，霞庆医科大学病毒性肝炎研究所、国家教育部感染病分子生物学重点实验室任红男，教授，博士导师。
Ｅｍａｉｌ：ｒｅｎｈｏｎ９０５３１＠ｖｉｐ．ｓｉｎａ．Ｃ０１ＴＩ．ｃｎ・述评・怀希望的干扰素（聚乙二醇化干扰素，ＰＥＧ—ＩＦＮ）联合口服核苷（酸）类似物？ＰＥＧ—ＩＦＮ联合拉米夫定的治疗方案（１年期治疗）仅降低了拉米夫定耐药发生率，抗病毒疗效并未增加，这种联合方案显然无临床实用价值‘２１。
ＰＥＧ—ＩＦＮＧ【一２ａ联合替比夫定因其出现明显不良反应、严重的周围神经炎发生而终止临床试验。
我们还可以设想并分析，ＰＥＧ—ＩＦＮ联合思替卡韦的治疗方案，如试图以此联合方案来增加恩替卡韦强大的抑制病毒的能力显然不现实，通过联合治疗进一步降低５年仅有１％左右的耐药发生率，一般样本量的临床实验尚无法证实这种假设；同时，也很难想象恩替卡韦可以增加ＰＥＧ—ＩＦＮＯ【的血清病毒学转换率。
理论上，我们应当选择药物机制不同、分子结构不同、引起的变异位点不同、耐药途径不同的药物，组成效应相加，无交叉耐药，长期安全，效价比好的联合治疗方案。
这样的联合治疗方案的临床研究及推荐，需要大量的循证医学依据加以证明。
事实上，探索个体化优化治疗（所谓亚组，ｓｕｂｇｒｏｕｐ）联合治疗方案应当是加以鼓励的。
抗病毒治疗中的联合治疗的理论和实践依据来源于ＨⅣ感染的高效抗逆转录病毒治疗（ＨＡＲＲＴ）。
现有的研究结果表明，在抗病毒药物治疗前，ＨＢＶ可以存在单个或两个已证实耐药的变异位点（原发耐药），但３个以上的耐药位点突变则多需要在治疗过程中加以筛选。
这既可解释大多数单药治疗失败（耐药）的原因，也为起始联合治疗方案提供了理论依据。
但ＨＢＶ不是ＨⅣ。
ＨＩＶ高度变异，其耐药突变速率以天计算，而ＨＢＶ突变水平远低于ＨＩＶ。
从公共卫生角度考虑，ＨＢＶ感染人群其社会属性永远不能与ＨＩＶ感染人群同日而语。
ＨＩＶ耐药研究时间长，从分子病毒学、耐药机制的基础研究到临床耐药的研究数据均较充分，可据此制定有效的联合治疗方法。
而ＨＢＶ耐药迄今仍缺乏长期、良好的临床研究结果。
我们很难根据可用的数据制定有效可行中华肝脏病杂志２００８年６月第１６卷第６期ＣｈｉｎＪＨｅｐａｔｏｌ，Ｊｕｎｅ２００８，Ｖ０１．１６，Ｎｏ．６的标准联合治疗方案。
况且，抗ＨＩＶ药物根据其作用靶位及作用机制的不同至少可分为三至四大类，这也为联合治疗方案选择和制定提供了丰富的资源。
而目前抗ＨＢＶ口服核苷（酸）类药物仅有一类，其作用位点及机制相同，使抗ＨＢＶ治疗联合方案大大受限。
我们还不得不遗憾地指出，大多抗ＨＢＶ药物制药巨头对于联合治疗临床试验及临床研究缺乏原始动机，这也是联合治疗发展缓慢，目前暂不能实施的重要原因之一。
回到当前慢性乙型肝炎治疗的现实。
慢性乙型肝炎治疗的基本目标是通过长期持续抑制ＨＢＶ复制来达到阻止疾病进展，减少终末期肝病即肝硬化失代偿及原发性肝癌的发生【扪。
为达到此治疗基本目标，目前的治疗策略及方案可简单归纳为：第一，以免疫调节为主，疗程固定的干扰素治疗方案；第二，所谓“有限有效”治疗方法，特别是针对ＨＢｅＡｇ阳性慢性乙型肝炎患者，通过较短疗程（可能２－３年），达到既能使ＨＢＶＤＮＡ转阴，又能使ＨＢｅＡｇ发生血清学转换的双重达标的停药标准。
在临床实际操作中，针对难治性、易复发的患者，采用多个疗程，重复治疗的方法，这在干扰素治疗或核苷（酸）类似物治疗的方案中也常被采用；第三，长期治疗方案（５－１０年或更长），通过长期治疗，持续抑制ＨＢＶ复制，保持较低耐药发生率，达到治疗目标。
这些经临床研究证明具有循证医学证据的有效治疗方案多见于采用单药乃至序贯治疗的方法【¨。
实际上，不管采用哪种治疗策略及方法，在目前可供选择的药物及治疗方案中，单药治疗初治患者，多数可以达到临床上长期持续抑制ＨＢＶ的基本治疗目的，而无需两种或以上药物的联合治疗。
新型强效低耐药的药物表现得更为充分。
况且，实践中的药物经济学研究也初步表明了上述观点的实用性。
在过去的５年中，有关联合治疗的临床研究也有一些进展及结果。
（１）拉米夫定＋阿德福韦酯与拉米夫定单药治疗对比的临床试验结果表明，对于核苷类药物初治患者，联合与单药抗病毒作用（效应）相似，拉米夫定耐药发生率下降，但仍是处于一种临床难以接受的耐药发生水平。
或许对于拉米夫定临床耐药发生后早期加药（联合应用阿德福韦酯）的方案更易为临床接受。
（２）拉米夫定＋替比夫定与单药治疗对比的临床试验研究结果显示，两种药物联合使用不但未带来抗病毒效应的增加，而且使替比夫定的１年基因型耐药发生率更高，超过１０％。
（３）恩曲他滨＋阿德福韦酯与阿德福韦酯单药治疗的对比研究，由于初始实验设计局限无法达到合理结果而被排除出局。
（４）早年的研究结果显示，ＰＥＧ－ＩＦＮｏ【一２ａ／２ｂ联合拉米夫定的治疗结果也仅仅使拉米夫定１年耐药率下降至１％一４％，况且拉米夫定仅用１年即停药的设计方案本身就欠合理。
除上述具有较好临床试验设计的联合治疗方案外，也有一些其他的联合治疗结果的报道，但很难显示其具有良好的循证医学依据。
联合治疗一直是临床医师们对于增强抗ＨＢＶ疗效，减低临床耐药发生的一种期盼。
但我们切不可以认为联合治疗就能够解决目前我们所遇到的抗病毒治疗中的一切问题，更不可以认为联合治疗是解决目前核苷类似物临床耐药发生的最佳方法。
“矫枉不能过正”。
目前具有一定临床循证医学证据并值得推荐的联合治疗适应证有：（１）核苷（酸）类似物发生耐药突变时的“早期加药救助治疗”方案【４】，已有充分的证据表明，“加药”（ａｄｄｉｎｇｏｎ）方案优于“换药”（ｓｗｉｔｃｈｉｎｇｔｏ）的方案，并且根据“临床耐药管理时间前移”的观念，“早期加药救治”已成为处理耐药发生这一临床特殊情况的基本方案，这在亚太肝病学会最新版（２００８年版）的“慢性乙型肝炎管理指南”【５ｌ中被推荐。
（２）对于失代偿性肝硬化患者，循证医学证据表明，长期应用拉米夫定单药治疗可减缓疾病进程，取得较好的临床治疗效果。
亚太肝病学会２００８版指南根据专家意见也推荐恩替卡韦或替比夫定单药治疗失代偿性肝硬化㈧。
在ｌ临床实际过程中，针对失代偿性肝病患者，选择起始联合治疗（如拉米夫定＋阿德福韦酯）是一种较为稳妥的方案，可以最大限度的防止临床耐药的发生。
因为失代偿肝病患者一旦发生耐药，其临床预后极差，防止耐药发生已成为治疗过程中的主要矛盾。
当然，阿德福韦在失代偿性肝硬化患者中使用其肾毒性增加的问题也需考虑。
（３）在ＨＢＶ合并ＨＩＶ感染患者的治疗中，由于这类合并感染者发生肝脏疾病并发症较为常见，其预后较差。
当ＨＩＶ也同时需要治疗时，联合治疗则成为最佳选择方案。
（４）肝移植患者的抗病毒治疗。
对于等待肝移植的患者，ＨＢＶＤＮＡ有复制则需要进行抗病毒治疗，以期安全有效地预防“移植肝”的ＨＢＶ再感染。
除常规应用拉米夫定加小剂量乙型肝炎免疫球蛋白外；拉米夫定联合阿德福韦酯的预防治疗方案也是值得推荐的。
（５）基于初始（早期）病毒学应答而即时调整并优化治疗方案，即所谓“治疗路线图”概念，其主要的调整方案也是一种加药联合治疗的方案【６１。
就现阶段来讲，针对替中华肝脏病杂志２００８年６月第１６卷第６期ＣｈｉｎＪＨｅｐａｔｏｌ，Ｊｕｎｅ２００８，Ｖ０１．１６，Ｎｏ．６比夫定、拉米夫定及阿德福韦酯分别在２４、１６周及４８周不同时间点加用不同的药物，进行联合治疗，从而达到优化治疗的作用。
曾有研究者认为，拉米夫定在第４周的病毒学应答水平可以预测以后五年的病毒学应答，但在临床实际操作过程中，如在第４周即进行加药的联合治疗，不如起始就开始进行联合治疗【７ｌ。
（６）依据临床耐药管理时间前移的观念，在设计治疗方案时即应考虑耐药发生及有效管理的问题【８１。
在治疗起点即进行有效耐药管理即所谓预防耐药的方案。
耐药预防主要有两种策略或方式：（１）初始治疗选择具有强效抑制病毒同时耐药发生低的单药治疗。
（２）初始治疗选择两种无交叉耐药的药物进行联合治疗。
前一种方案已有较多循证医学依据，后一种联合治疗方案其预防耐药的优势何在还需证据来支持。
总之，抗ＨＢＶ治疗，联合治疗还是单药治疗仍是一有争议的热点问题。
目前，在治疗药物单一有限，循证医学证据不足的情况下，制定出一效应相加，无交叉耐药，长期安全，符合药物经济学原则的联合治疗方案是困难和不现实的。
联合治疗已有一些成熟的循证证据支持的有限方案，并至少有上述六个方面的临床适应证。
更完善的联合治疗方案还需临床医师依据循证医学的原则进一步探索。
切忌矫枉过正。