胰腺疾病
第四十一章 胰腺疾病 第四十一章 第一、二节
外科学（第9版）
四、诊断
慢性胰腺炎大体标本
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五、治疗原则
去除病因，控制疼痛，纠正改善胰腺内外分泌功能不全，防治并发症
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六、慢性胰腺炎手术治疗的循征
Beger = Frey = Bern
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一、概述
• 常见的急腹症: 胰腺水肿——胰腺坏死 • 80%～95%的病人症状较轻，支持治疗多可自限 • 10%～15%发展为重症胰腺炎
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• 胆道疾病 • 饮酒 • 十二指肠液返流 • 代谢性疾病 • 医源性因素 • 药物 • 创伤 • 胰腺血循环障碍 • 肿瘤 • 其他
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外科学（第9版）
二、病因
酒精性多见 症状以疼痛为主
结石、酒精性、遗传、热带性多见 以胰管结石、胰管梗阻为主
病因 — 表现 — 发病率东西方差别
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胰腺疾病的诊断
浆液性囊腺瘤
黏液性囊腺瘤
胰 尾 部 囊 腺 癌
胰腺导管内黏液性肿瘤（IPMT）
好发于老年男性 常见症状：腹痛、体重减轻、黄疸和腹泻 特征性表现： 胰管扩张
黏液引起导管的充盈缺损 向导管腔内突出的乳头状肿瘤组织 分三型： 主胰管型—主胰管弥漫性或节段性明显扩张 分支胰管型—好发于钩突部；
CT表现
4 侵犯胰周血管 胰腺与血管之间的脂肪间隙消失 肿块包绕血管，血管形态不规则 血管内有癌栓形成甚至完全阻塞 5 侵犯周围脏器 6 肿瘤转移征象
胰 头 癌 伴 腹 膜 后 多 发 淋 巴 结 转 移
胰腺癌：包绕周围血管并肝转移
胰 尾 癌
胰腺囊性肿瘤
病理与临床 病理特点： 分为浆液性囊腺瘤和粘液性囊性肿瘤（包括粘液性囊腺瘤和囊腺癌） 多见于体尾部，中老年女性多见 浆液性者较少见，而粘液性者较多见 浆液性者多较小（由无数个1~20mm的小囊构成），而粘液性者多较大 （直径2~30cm；1~3cm多为良性，>5cm考虑恶性可能，>8cm多为恶性） 浆液性者为良性，粘液性者多为恶性或潜在恶性
少数轻型病人，可无阳性表现 多有不同程度的胰弥漫性增大 胰密度可稍低，均匀或不均匀 胰腺轮廓可模糊、或少量渗液 胰腺可均匀增强，无坏死区域
CT表现
急性出血坏死性胰腺炎
胰腺体积常有明显弥漫性增大 胰腺密度不均，增强后更明显 周围脂肪间隙消失，边界模糊 胰外积液，小网膜囊积液多见 两肾前筋膜、肾周筋膜可增厚 炎症可扩展到大网膜上部或胸腔 病灶有气泡提示产气杆菌感染
高分辨CT主胰管直径可达5mm，表现为细线状低密度影 肥胖体型胰腺可显示为羽毛状结构,随着年龄增长逐渐萎
缩
正常胰腺与胰腺脂肪浸润
最新9-胰腺疾病
胰腺病变ＭＲ检查序列及正常表现 T1WI: T2WI: SPGR:动态增强 FT1WI:胰腺明显高信号 MRCP：显示胰胆管系统
胰腺癌CT表现
1．直接征象——胰腺肿块呈局限性隆起。
肿瘤密度与正常的胰腺实质密度相似。肿
瘤有液化、坏死时见不规则更低密度区。 为少血供肿瘤，增强扫描
动脉期肿块强化不明显，呈低密度 静脉期仍为低密度，而周围正常的胰腺组织明 显强化，将肿块陪衬为明显的低密度区。
2、间接征象：
（1）胰腺周围血管受侵——癌肿可靠的征象。 （2断 （3）淋巴转移 （4）邻近脏器直接侵犯或远隔脏器转移
胰腺癌的MR表现： 1、肿块：直接征象
T1WI——等、略低信号，边缘不清 T2WI——等、稍高信号、不均匀 FT1WI——明显低信号，与正常组织界限清 造影增强——少血供、明显低信号 2、胰胆管梗阻 MRCP——主胰管、胆总管下端梗阻 3、血管受累 4、腹膜后淋巴结转移 5、远隔器官转移
结束语
谢谢大家聆听！！！
12
胰腺疾病的预防与日常保养
胰腺疾病的预防与日常保养胰腺是人体内重要的消化和内分泌器官，负责分泌消化酶和胰岛素等激素。
然而，由于生活方式和饮食习惯的改变，胰腺疾病的患病率逐渐增加。
本文将探讨胰腺疾病的预防和日常保养方法。
一、合理饮食是预防胰腺疾病的基础饮食对胰腺的健康起着关键作用。
合理饮食可以减少对胰腺的负担，降低患病的风险。
以下是一些饮食上的建议：1. 控制饮食摄入量：不暴饮暴食，控制餐后血糖和血脂水平。
2. 减少高脂肪食物的摄入：过多的脂肪摄入会刺激胰腺分泌胰液，长期累积会引发胰腺炎。
3. 增加膳食纤维摄入：膳食纤维有助于促进肠道蠕动，防止胰腺结石的形成。
4. 避免过度消化食物：摄入过多的精制食品和加工食品会增加胰腺负担。
5. 健康饮食习惯：规律进餐，充分咀嚼食物，避免过量的饮酒和吸烟。
二、均衡的生活方式有助于预防胰腺疾病除了饮食，均衡的生活方式对于胰腺的保健同样重要：1. 增加体力活动：适度的运动可以促进新陈代谢，有助于减轻胰腺的负担和预防胰腺疾病。
2. 控制体重：肥胖是引发胰腺病变的危险因素之一。
通过保持适当的体重，可以减轻对胰腺的压力。
3. 控制血糖和血脂水平：高血糖和高血脂是导致胰腺疾病的主要原因之一。
定期检测血糖和血脂水平，并采取必要的措施进行管理。
三、避免诱发胰腺疾病的危险因素除了调整生活方式和饮食习惯外，还应该避免以下可能增加患胰腺疾病风险的因素：1. 避免长期服用某些药物：长期使用某些药物，如口服避孕药和某些抗生素，可能增加患胰腺炎的风险。
2. 限制酒精摄入：酗酒是导致胰腺炎和慢性胰腺疾病的重要诱因之一。
适度饮酒，或者最好戒酒。
3. 避免烟草：香烟中的化学物质对胰腺有毒性，长期吸烟会增加患胰腺癌的风险。
4. 控制胆固醇水平：高胆固醇是患胰腺结石和胆道疾病的危险因素之一。
建议定期检测血脂水平，并采取必要的措施进行控制。
四、胰腺疾病的日常保养方法除了预防措施外，日常保养对于胰腺的健康同样重要：1. 定期体检：定期进行健康体检，特别是针对胰腺的检查，可以及早发现问题并采取措施。
胰腺疾病
胰腺疾病第四十六章胰腺疾病【名词解释】1．慢性胰腺炎：是各种原因所致的胰实质和胰管的不可逆性慢性炎症，其特征是反复发作的上腹部疼痛伴不同程度的胰腺内、外分泌功能减退或丧失。
2．Grey-Turner征:急性胰腺炎严重病人可因外溢的胰液经腹膜后途径渗入皮下溶解脂肪造成出血，在腰部、季肋部和腹部皮肤出现大片清紫色淤斑。
【简答题】1．急性胰腺炎在国内主要的致病危险因素？胆道疾病，约占50%以上。
2．急性胰腺炎的基本病理改变？胰腺呈不同程度的水肿，充血，出血和坏死。
3．胰腺炎非手术治疗的适应征？急性胰腺炎全身反映期，水肿型胰腺炎及尚无感染的出血坏死型胰腺炎。
4．常应用的急性胰腺炎的手术方式？坏死组织清除加引流术。
5．胰头癌最常见的临床表现？（1）腹痛；（2）黄疸；（3）消瘦。
6．急性胰腺炎的致病危险因素有那些？（1）胆道疾病（2）过量饮酒（3）十二指肠液返流（4）创伤因素（5）胰腺血循环障碍（6）其他因素有饮食因素，感染因素，药物因素，以及高脂血症，高血钙，妊娠有关的代谢，内分泌和遗传因素等。
7．急性胰腺炎的临床症有那些？（1）腹痛（2）腹泻（3）恶心呕吐（4）发热（5）黄疸（6）呼吸困难和发绀（7）中枢神经症状如感觉迟钝，意识模糊及昏迷（8）呕血和便血（9）手足抽搐8．急性胰腺炎的局部并发症有那些？（1）胰腺及周围组织坏死（2）胰腺及胰周脓肿（3）急性胰腺假性囊肿（4）胃肠道瘘9．急性胰腺炎非手术治疗的适应征有那些？（１）急性胰腺炎全身反应期（２）水肿性胰腺炎（３）尚无感染的出血坏死性胰腺10.急性胰腺炎非手术治疗措施有那些？（１）禁食，胃肠减压（２）补液，防止休克（３）镇痛解痉（４）抑制胰腺分泌及胰酶抑制剂（５）营养支持（６）抗生素支持（７）中药治疗11.急性胰腺手术治疗适应征有哪些？（１）不能排除其他急腹症时（２）胰腺和胰周坏死组织继发感染（３）虽经合理支持治疗，而临床症状继续恶化（４）爆发性胰腺炎经过短期２４小时非手术治疗多器官功能幛碍仍不能得到纠正（５）伴有胆总管下端梗阻或胆道感染者。
外科胰腺疾病知识点总结
外科胰腺疾病知识点总结胰腺是一个位于腹腔深部的腺体，负责分泌胰液、消化食物和调节血糖等重要功能。
胰腺疾病是指因各种原因导致胰腺功能受损或者发生器质性病变而引起的一系列疾病。
外科胰腺疾病包括胰腺炎、胰腺癌、胰腺囊肿、胰腺息肉、胰腺囊肿、胰腺结石等，这些疾病给患者带来了巨大的痛苦，严重影响了生活质量，甚至危及生命。
因此，及时了解和掌握外科胰腺疾病知识是非常重要的。
下面就来总结一下外科胰腺疾病的相关知识点。
一、胰腺炎1. 急性胰腺炎：多数由胆道疾病引起，食道疾病次之，酒精性胰腺炎较少见。
临床表现为上腹部剧痛、发热、恶心、呕吐、白细胞增高等。
严重者可出现休克、肾功能衰竭等。
2. 慢性胰腺炎：病因主要是酗酒、胰腺结石、先天性胰腺发育异常等。
临床表现为上腹部隐痛、消化不良、黄疸等。
3. 胰腺炎的治疗：急性胰腺炎的治疗主要是护胰治疗，控制炎症，纠正水电解质紊乱。
慢性胰腺炎的治疗主要是改善患者的生活方式，减轻胰腺的负担，保持疼痛控制，预防并发症。
二、胰腺癌1. 原发性胰腺癌：发病率逐年上升，死亡率也很高，主要发病年龄在50岁以上。
早期常无症状，晚期表现为上腹部疼痛、恶心、黄疸、体重减轻等。
2. 转移性胰腺癌：常由肝、胃、结肠等脏器的原发癌转移而来。
3. 胰腺癌的治疗：主要包括手术、化疗和放疗，手术是胰腺癌的主要治疗方式。
但是胰腺癌的术后复发率很高，预后不佳。
三、胰腺囊肿1. 胰腺囊肿的病因：常见的病因有胰腺炎后残留的假性囊肿、胰管系统的先天性、后天性畸形、遗传性疾病等。
2. 胰腺囊肿的分类：根据囊肿的形态和内容物，囊肿可以分为浆液性囊肿、黏液性囊肿、血管性囊肿、内分泌性囊肿和实性囊腺癌等。
3. 胰腺囊肿的治疗：治疗策略主要是根据囊肿的类型和大小来确定治疗方案，小囊肿可选择保守治疗，大囊肿可考虑手术切除。
四、胰腺息肉1. 胰腺息肉的病因：胰腺息肉的病因尚不明确，可能与遗传因素、生活方式、激素水平等有关。
2. 胰腺息肉的分类：根据组织学结构和生物学行为可分为上皮性息肉和间质性息肉。
胰腺疾病
胰腺疾病[单项选择题]1、当急性胰腺炎炎症波及全胰和腹腔时，主要症状为（）A.一般情况差B.呕吐C.腹部压痛D.剧烈全上腹痛，并呈束带状向两侧腰背部放射E.腹胀和肠鸣音稍减弱参考答案：D[单项选择题]2、有关假性胰腺囊肿，下列不正确的是（）A.可形成脓肿B.无上皮细胞C.多位于胰头部D.可继发于胰腺或上腹部外伤后E.可形成胰源性腹腔积液参考答案：C[单项选择题]3、胰蛋白酶不能激活下述哪种酶原（）A.弹力纤维酶B.胃蛋白酶C.糜蛋白酶D.胰血管舒缓素酶原E.磷脂酶A参考答案：B[单项选择题]4、关于壶腹部癌的诊断，下列选项不正确的是（）A.首选为B超检查B.检查方法基本上与胰腺癌相同C.十二指肠镜检查对诊断有帮助D.ERCP检查有重要鉴别意义E.核素检查可显示病变大小参考答案：E参考解析：壶腹部癌指胆总管末端壶腹部和十二指肠乳头部的癌肿。
临床表现似胰头癌，但由于黄疸症状出现早，患者能早期就医，手术切除率和生存率都明显高于胰头癌。
黄疸出现得早，且由于肿瘤溃烂、脱落，黄疸可暂时缓解，但又加重，呈现波动性，这是壶腹癌黄疸的特点。
随黄疸出现有胆囊大、肝大、大便陶土色、小便色深，合并胆道感染时，可有寒战、高热、上腹痛和饱胀不适，进食后加剧。
晚期疼痛加重，向肩背部放射，并出现周围器官受累的相应症状和体征。
还可有消化道非特异性症状等。
肿瘤浸润肠壁可以形成溃疡，引起梗阻和上消化道出血。
检查方法基本上与胰腺癌相同，B超可以发现直径2cm的癌肿，内镜超声可以发现直径1cm的微小癌灶。
CT检查可以发现胰腺肿大、轮廓不均匀、胆胰管扩张及转移灶，可以了解血管受侵犯的程度。
可发现的最小肿瘤直径为1cm。
钡餐检查可以发现十二指肠曲扩大，降部呈反3字征以及胃窦胃角的受压改变。
ERCP、PTC也有助于诊断，穿刺细胞学检查可以明确诊断。
放射性核素检查的主要内容有：①心血管系统：主要有心肌显像和心功能测定；②神经系统：主要有局部脑血流(γCBF)断层显像、局部脑葡萄糖代谢显像和神经受体显像；③肿瘤显像：主要有放射免疫显像(RII)、其他特异性亲肿瘤显像、骨转移灶显像和淋巴显像；④消化系统：主要有肝血管瘤显像、肝胆显像、异位胃黏膜显像和活动性消化道出血显像；⑤呼吸系统：主要用于早期诊断发病2～3日内的肺栓塞；⑥泌尿系统：主要有泌尿系动态显像。
外科学-胰腺疾病
目的：减轻疼痛，延缓发展，不能逆转病理过程胰腺疾病胰腺囊性疾病胰腺癌和壶腹周围癌胰腺炎急性胰腺炎慢性胰腺炎特点致病因素常见的急腹症，病情复杂多变，程度其中不等发病机制与病理生理胆道疾病饮酒代谢性疾病50%以上，称胆源性胰腺炎乙醇能直接损伤胰腺，刺激胰腺分泌，引起十二指肠乳头水肿，Oddi 括约肌痉挛，造成胰管内压力增高，胰管破裂高脂血症性胰腺炎，高钙血症十二指肠液反流医源性感染内镜逆行胰胆管造影（ERCP ），胰管空肠吻合口狭窄肿瘤IPMN ，胰腺癌药物水杨酸类，嘌呤类创伤胰腺血液循环障碍少数病因不明特发性急性胰腺炎机制复杂，尚未完全阐明多数认为是因为腺泡内胰酶异常激活的结果胰酶激活诱导胰腺实质的自身消化，腺泡细胞释放炎性细胞因子，引起炎症的级联翻译，可引起SIRS ，甚至多脏器功能衰竭病理临床表现急性水肿性胰腺炎急性出血坏死性胰腺炎病变轻，多局限在体尾部大网膜可见散在粟粒状或斑块状的黄白色皂化斑（脂肪酸钙），腹水为淡黄色胰腺实质出血，坏死1.腹痛2.腹胀3.恶心，呕吐4.腹膜炎体征呕吐物为十二指肠内容物，呕吐后腹痛不缓解5.其他急性水肿性胰腺炎局限于上腹部，常无明显肌紧张重症急性胰腺炎腹部压痛明显，伴有肌紧张和反跳痛，范围较广，可累及全腹合并胆道感染时，寒战，高热胰腺坏死伴感染时，持续性高热胆道结石嵌顿，压迫胆总管时，黄疸重症胰腺炎，脉搏细速，血压下降，乃至休克胰腺的出血可经腹膜后途径渗入皮下，在腰部，季肋部和下腹部皮肤出现大片青紫色瘀斑，称Grey-Turner 征；若出现在脐周，称Cullen 征诊断并发症治疗1.实验室检查2.影像学检查3.诊断标准4.病情严重程度分级B 超胰腺水肿，胰周积液，胆囊胆管结石CT MRI最具诊断价值的影像学检查诊断急性胰腺炎及判断程度的中药手段与急性胰腺炎临床表现符合的腹痛血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍符合急性胰腺炎的影像学改变符合两项即为急性胰腺炎轻症（MAP ）水肿性胰腺炎，占60%中症（MASP ）一过性的器官功能衰竭，占30%重症（SAP ）器官功能衰竭，占10%5.临床分期早期后期发病1周内，可延长至2周表现为SIRS发病1周后，可长达数周甚至数月持续的SIRS ，器官功能障碍衰竭，胰腺或周围组织的坏死1.局部并发症2.全身并发症急性胰周液体积累 APFC 胰腺假性囊肿 PPC急性坏死物积累 ANC 包裹性坏死 WON 其他SIRS,脓毒症，MODS ，腹腔间隔室综合征1.非手术治疗禁食，胃肠减压补液，防治休克镇痛解痉抑制胰腺分泌PPT ，H2受体阻滞剂，生长抑素，胰蛋白酶抑制剂营养支持完全肠外营养（TPN ）抗生素的应用中药治疗2.手术治疗适应症方式：坏死组织清除加引流术急性胰腺炎不能排除其他急腹症伴胆总管下端梗阻或胆道感染合并肠穿孔，大出血或胰腺急性囊肿胰腺和胰周坏死组织继发感染胆源性胰腺炎手术：解除梗阻，引流通畅特点多种原因致胰实质和胰管的不可逆慢性炎症损害反复发作的上腹部疼痛伴进行性胰腺内，外分泌功能减退或丧失病因病理临床表现诊断治疗长期大量饮酒和吸烟遗传，自身免疫，胰管梗阻少数病因不明胰腺腺体萎缩和纤维化，不规则结节样硬化胰管狭窄，节段性扩张，可有结石或囊肿纤维增生，胰泡细胞缺少，胞体皱缩，钙化，导管狭窄少数可发生癌变腹痛最常见四联症：腹痛，体重下降，糖尿病，脂肪泻粪便检查可见脂肪滴超声X 线可显示胰腺钙化或胰管结石1.非手术治疗2.手术治疗病因治疗镇痛饮食疗法补充胰腺控制糖尿病营养支持胰管引流胰腺切除术胰腺切除联合胰管引流胰腺假性囊肿特点：囊内壁无上皮细胞覆盖胰腺癌壶腹周围癌特点治疗效果及预后差40岁以上好发，男性略多于女性5年生存率＜8%病理危险因素胰头癌70~80%，90%胰腺癌为导管腺癌吸烟胰头癌临床表现实验室检查血清生化学检查胰管梗阻：早期血、尿淀粉酶的一过性升高，血糖升高，糖耐量试验有异常曲线胆道梗阻：血清总胆红素和直接胆红素升高，尿胆红素阳性免疫学检查CA-,CEA,CA-5,CA24-2CA19-9意义较大，用于辅助诊断和术后随访影像学检查CT术前对胰腺肿瘤可切除性评估具有重要意义MRI ，MRCP EUS 胰，胆管梗阻的部位和扩张程度穿刺活检B 超正电子发射型计算机断层成像（PET ）可切除性评估可切除胰腺癌可能切除胰腺癌不可切除胰腺癌治疗胰头十二指肠切除术（Whipple 手术）特点壶腹癌，胆总管下端癌，十二指肠癌恶性程度低于胰头癌切除率和生存率高于胰头癌病理诊断治疗主要是腺癌，其次是乳头状癌，黏液癌临床表现黄疸，消瘦，腹痛壶腹癌：黄疸出现早，可呈波动性，大便潜血阳性，十二指肠乳头隆起的菜花样肿物胆总管下端癌：黄疸进行性加重，陶土色大便十二指肠腺癌：黄疸出现晚，且不深，大便潜血阳性手术无禁忌可Whipple 手术。
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第四节 胰腺癌和壶腹部癌
一、胰腺癌 病理 临床表现 诊断 鉴别诊断 治疗
二、壶腹部癌 病理 临床表现 诊断 治疗
一、胰腺癌
病理 临床表现 诊断 鉴别诊断 治疗：1.根治性手术 2.姑息性手术 3.生物学治疗及基因治疗
病理
• 壶腹周围癌=胰头癌+ 壶腹部癌 • • 鉴别诊断
诊
断
• 定性诊断 ——CEA，CA19-9，K-ras • • 定位诊断——B超，CT，MRCP，DSA， ERCP，钡餐，PTC/PTCD
治
疗
手术治疗为主的综合治疗
手术方式
根治性切除
姑息性转流
辅助治疗
• 化疗——5-Fu，健择 • 放疗 • 免疫治疗 • 中医中药
(2)手术治疗
手术方式: 对虽经积极治疗,但多脏器功能不全难以纠正及病情继续恶化者,主要的手 术方式是剖腹后吸尽腹腔内及腹膜后大量含酶性和毒素的液体,放置引流 管,作术后灌洗引流,伤口可完全关闭. 胰腺坏死感染:剖腹后清除坏死组织及含有坏死组织碎屑的稠厚脓液,当胰 腺及胰腺外坏死组织和有活力组织相间时,不能强行清除,否则会引起大量 出血.腹腔内放置多根引流管,一般需敞开部分创口,以便术后充分引流及 术后可清除继续坏死的胰腺组织.另外需行胃造口及空肠造口,以利胃肠减 压和肠内营养支持. 胰周脓肿:一般可经腹膜后引流,常需作左侧或右侧腰胁部斜切口,将腹膜 向内向前推,进入脓腔,放置引流管.这样一方面有利于脓液的引流,更重要 的是不会使脓液污染腹腔.对于假性囊肿继发感染者可作穿刺置管引流。 胆源性胰腺炎：可分两种情况，第一种，胆源性胰腺炎不伴有胆道梗阻 者，可先积极非手术治疗，待病情稳定后，于出院前作择期胆道手术， 以免出院后胰腺炎复发；第二种情况，如胆源性胰腺炎合并胆道梗阻 （壶腹部结石嵌顿）或胆道感染严重者，应该早期手术或急诊手术，在 解除胆道梗阻、引流胆道的同时按病情作胆囊切除及网膜 囊切开行胰腺 区引流。有条件的医院可行EST（内镜Oddi括约肌切开取石术），也可 获得较好的疗效。
陈纪伟
武汉大学中南医院
普外科
胰腺疾病
张岱
胰腺疾病
第一节 第二节 第三节 第四节 第五节
解剖生理概要 胰腺炎 胰腺囊肿 胰腺癌和壶腹部癌 胰腺内分泌瘤
第二节 胰腺炎
一、急性胰腺炎
二、慢性胰腺炎
一、急性胰腺炎
病因 发病机制与病理生理 病理 临床表现 诊断 急性胰腺炎的局部并发症 治疗
诊断
阻塞性黄疸 胆囊肿大和上消化道出血 实验室检查和影像学检查 ERCP
治疗
同胰头癌 手术为：胰十二指肠切除术或保留胃及幽 门的胰十二指肠切除术（PPPD）
解除疼痛
保留功能
手 术 方 式
解 除 梗 阻
胰 开 口 部 成 形
胰 管 空 肠 吻 合
胰 腺 部 分 切 除
胰腺囊肿
假性囊肿 真性囊肿
临床表现与诊断
上腹部疼痛 腹部包块 其 他
治
疗
<6周 <6cm —观察 >6周 >6cm有症状—手术
手 术 方 式
内引流
外引流
基本概念
• 胰头癌——胰腺癌多位于 头部（2/3），称为胰头癌 • • 壶腹部癌——胆总管末端、 壶腹部、12指肠乳头附近 的癌肿。 •
• • • • • • 梗阻因素——胆源性 酒精性——过量饮酒 暴饮暴食 —节日病 高脂血症 高钙血症 创伤
• 胰腺缺血 • 其他
2 急性胰腺炎发病机理
• 梗阻-胰管内高压-腺泡破裂-胰液外溢-
胰酶激活-自家消化
• • 脂肪酶分解脂肪，与钙结合成皂化斑----血 钙降低
胰管内高压→ 胰腺受损→ 胰腺自家消化→
3.生物学治疗及基因治疗
二、壶腹部癌
病理 临床表现 诊断 治疗
病理
腺癌最多 均呈浸润生长，首先堵塞胆管、胰管开口 黄疸、消化不良 癌肿溃烂、坏死脱落—阻塞暂通或可出血 肿块生长可使十二指肠梗阻
临床表现
1.黄疸 2.胃肠道出血 3.腹痛 4.其他症状 食欲减退、腰背部疼痛、体重减轻、全身乏 力、腹泻、陶土色粪便、恶心呕吐和贫血等
(1)非手术治疗
禁食和胃肠减压 镇痛的解痉 抑制胰酶分泌及抗胰酶疗法 预防和治疗感染 体液补充 中药 腹腔灌洗 血液滤过 营养支持 内镜治疗
(2)手术治疗
手术适应证: 来势凶猛,病情发展快,伴有多脏器功能损害, 虽经积极抢救,病情继续恶化者; 胰腺坏死继发感染者; 合并胆道疾病; 胰腺和腺周围出现脓肿者; 不能排除其他外科急腹症者.
二、慢性胰腺炎
分类 病因 病理 临床表现 诊断 治疗
第三节 胰腺囊肿
（一）假性胰腺囊肿 临床表现和诊断 1.压迫症状 2.上腹胀痛 3.部分病人血尿淀粉酶升高 4.B超、CT影像检查 治疗 1.外引流 2.内引流:吻合口最低位 >5cm 囊壁送冰冻切片 （二）先天性胰腺囊肿 （三）滞留性囊肿
分 期 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ
我国胰腺癌的分期： （肿瘤大小） （胰腺被膜浸润） (淋巴结转移) T S N T1≤2cm T2≤ 4cm S0 S1 S2 S3 N0 N0 N1 N2
﹥ 4cm T ﹥ 4cm
T3
4
临床表现
1.上腹饱胀不适和上腹痛 2.消化道症状 3.黄疸 4.消瘦乏力 5.其他：发热、胰腺炎发作、糖尿病、 上腹部可扪及肿块、脾肿大
临表——上消化道溃疡症状+腹痛；腹泻。 溃疡最常见于十二指肠
诊断——无手术史者BAO>15mmol/h 胃大部切除术后BAO> 5mmol/h BAO/MAO>0.6 空腹血清胃泌素>1000pg/ml.
诊
•
断
• 定位是关键
治
疗
H2受体阻滞剂
肿瘤切除 全胃切除
P647
九江学院医学院 外科教研室 张岱 2007年9月20日
4 急性胰腺炎的诊断
形态学诊断
• • • • B超 CT MRI X线
4 急性胰腺炎的诊断
诊断分型
• 轻型 • 重型——合并重要器官功能不全 • 参考指标 WBC≥16×109/L 血糖＞11.1mmol/L 血钙＜1.87mmol/L
5
急 性 胰 腺 炎 的 局 部 并 发 症
胰腺坏死 胰腺脓肿
胰蛋白酶原→胰蛋白酶→激活其它多种胰酶：
弹力纤维酶——血管受损 胶原酶——胶原纤维分解 脂肪酶——中性脂肪分解 磷酯酶A——使卵磷酯变成溶血性卵磷酯
胰腺出血坏死
病
急性水肿性胰腺炎
理
急性出血坏死性胰腺炎
特征性——皂化斑
3 急性胰腺炎的临表
• • • •
•
腹痛——放射痛 恶心呕吐 腹胀 腹膜炎体征
诊断
1.实验室检查:血清生化检查 免疫学检查 基因检测 2.影像学检查:B超 CT ERCP PTC MRCP 选择性动脉造影 PET 3.细胞学检查 4.胰管镜检查
胰腺癌早期诊断的程序
不明原因上腹不 适、饱胀、隐痛 B超、CA19-9 血Ki-ras测定 有疑问，增强 CT、ERCP 无胰内占位
• 胰腺内外分泌功能下降 • 慢性胰腺炎的四联征 腹痛 体重下降 糖尿病 脂肪泻
诊
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断
B超 CT MRI ERCP 病检 AMS 其他——BS，脂肪球 鉴别诊断
6 慢性胰腺炎的治疗
非手术治疗 手术治疗
非手术治疗
对症治疗 支持治疗
手术治疗
目 的
明确诊断 解除梗阻
临床表现
腹痛 恶心、呕吐 腹胀 发热 黄疸 休克 腹膜炎体征 其他：少尿、消化道出血、呼吸急促、手足抽搐等
诊断
1.实验室检查 胰酶测定 其他项目 2.放射影像学诊断 胸部X线片 腹部平片 腹部B超 增强CT扫描 MRI 3.临床分型 轻型急性胰腺炎 重症急性胰腺炎 急性生理和慢性健康评分标准APACHE II
急性胰腺炎的手术治疗
• 手术指征
• • 有感染就手术
诊断不确定 继发感染 合并胆道疾病者 虽经合理治疗仍继续恶化者 有感染胆总管探查 处理胰腺 腹腔引流 空肠造瘘
表现形式
• 急性→慢性 • 起病即为慢性
1 慢性胰腺炎的临表
• 腹痛—最常见
细胞学检查 Ki-ras基因检测
CT引导下 FNA
胰内占位
随访 （每3个月一次）
探腹
可疑 继续随访
鉴别诊断
胰头部慢性炎症 慢性胃炎 胆管结石 慢性肝炎 等
治疗
1.根治性手术—胰十二指肠切除术或保留胃 及幽门的胰十二指肠切除术（PPPD） 2.姑息性手术—胆肠内引流、内镜下放置内 支架、胃-空肠吻合术、肝总动脉和脾动脉及 肠系膜上动脉等到插管局部化疗，加放射、 免疫、中草药治疗。
95%为良性，92%为单发。 直径1.0-2.5cm Whipple三联征——禁食后低血糖 BS<2.8mmol/L 给予葡萄糖后症状 缓解 实验室检查: 空腹BS <2.2mmol/L 葡萄糖耐量试验低平曲线 血清胰岛素>25uU/ml
75%为单发，60%因转移而被诊断为恶性。