PDCA防跌倒落实率ppt课件
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PDCA防跌倒落实率课件
25mg*100片/瓶
酒石酸美托洛尔片（倍他乐克）
50mg*20片/盒
阿替洛尔片（氨酰心安）
25mg*100片/瓶
盐酸普萘洛尔片（心得安）
10mg*100片/瓶
盐酸地尔硫卓片（合心爽）
30mg*50片/盒
硝苯地平缓释片（I）（得高宁）
10mg*50片/盒
硝苯地平控释片
30mg*12片/盒
硝苯地平片（心痛定）
34
您觉得跌倒与环境因素有关吗？
26
您觉得跌倒与疾病因素有关吗？
23
您觉得跌倒与药物影响有关吗？
22
您知道摔倒导致的后果吗？
32
您认为跌倒是可以预防的吗？
43
您的知道信息的来源？（医护人员、生活体验、其它）
28
您知道目前医院有哪些设施能预防跌倒？
36
总体
PDCA防跌倒落实率
244
5
68% 52% 46% 44% 64% 86% 56% 72% 61%
科室无宣传册
床栏使用后 活动受限
用药指导不到位
使用易致跌倒 药物
护士忙 护士责任心不强 特殊检查不了解
不了解药物作用
药物不良反应
无防滑鞋
防滑垫小 床栏使用不到位
标示不醒目 地面潮湿
宣传材料缺乏
光线暗
无人看护
料 环
影响防跌倒措施落实因素发生率 （鱼骨图）
PDCA防跌倒落实率
9
PDCA防跌倒落实率
10
7月至今未发生因病人不知晓跌倒的高危因素
及预防措施导致住院病人跌倒的事件。
2011年国家临床
PDCA防跌倒落实率
重点专科建设项目
对策拟定及实施
跌倒PDCA医学课件
跨学科合作：未来防跌倒工 作将更加注重跨学科合作， 包括医学、护理学、社会学 、心理学等多个学科领域的 专家将共同合作，共同研究 解决跌倒问题。
THANK YOU.
右侧肢体肌力、肌张力异常。
03
PDCA循环简介
PDCA循环是全面质量管理所应遵循的科学程序，包括Plan（ 计划）、Do（执行）、Check（检查）和Act（处理）四个 阶段。
在医学领域，PDCA循环可用于持续改进医疗质量、优化治疗 方案、提高患者满意度等方面。
02
PDCA循环在防跌倒管理中的应用
总结经验
总结防跌倒工作的经验和教训，为今后的防跌倒工作提供参 考。
03
临床案例分析
临床案例一
患者情况
患者为老年女性，因脑梗死后遗症导致 右侧肢体偏瘫
跌倒史
患者有多次跌倒史，走路时经常摔倒
检查
对患者进行身体检查，发现患者步态不 稳、肌肉力量减弱、反应迟钝等症状
结论
根据患者的病史和检查，得出结论为跌 倒的原因是脑梗死后遗症导致的平衡能 力障碍
跌倒史
患者在课间休息时从单杠上跌落
检查
对患者进行身体检查，发现患者右肘关 节有明显的压痛、畸形、活动受限等症 状
结论
根据患者的病史和检查，得出结论为跌 倒的原因是骨折
04
总结与展望
PDCA循环在防跌倒中的优势与不足
• 优势：PDCA循环是一种科学、高效的质量管理工具，在防跌倒工作中பைடு நூலகம்有以下优势 • 全面性：PDCA循环要求对跌倒预防工作的全过程进行思考和设计，从患者入院评估、预防措施制定到实施
PDCA循环不仅在防跌倒工作中具有重要应用价值 ，还在其他领域得到了广泛应用。
pdca防跌倒落实率讲义教材
检讨与改进
项目
优点
缺点及今后努力方向
主题拟定 依据JIC评分标准，患者安全目标，科室 现状拟定主题 分阶段，每个阶段职责明确，有效运用
计划拟定 PDCA循环 现况把握 通过查检表，对现状进行有效分析
根据有形效果、无形效果对期望值进行 目标设定 估计 对策拟定 成员集思广益，目标针对性强 活动实施 对于选定的对策，成员积极参与
病人依从性差
护士宣教
科室无宣传册
床栏使用后 活动受限
用药指导不到位
使用易致跌倒 药物
护士忙 护士责任心不强 特殊检查不了解
不了解药物作用
药物不良反应
无防滑鞋
防滑垫小 床栏使用不到位
标示不醒目 地面潮湿
宣传材料缺乏
光线暗
无人看护
料 环
影响防跌倒措施落实因素发生率 （鱼骨图）
原因分析柏拉图
目标值设定
对策处置： 1、制订《易致患者跌倒药物目录》
对策效果确认：7月后未发生因护士对药物缺乏了 解，未予以关注而导致住院患者跌倒的事件。
对策拟定及实施
分类 洋地黄
降压药
易致跌倒药物目录
药品名称
规格
地高辛片
0.25mg*30片/盒
去乙酰毛花苷注射液（西地兰）
2ml：0.4mg/支
阿替洛尔片（氨酰心安）
25mg*100片/瓶
盐酸可乐定片（110降压片）
75Ug*100片/瓶
卡维地洛片
10mg*20片/盒
乌拉地尔注射液
5ml：25mg/支
苯磺酸氨氯地平片(安内真）
5mg*14片/盒
非洛地平缓释片（波依定）
5mg*10片/盒
非洛地平片
2.5mg*24片/盒
运用PDCA降低住院患者跌倒、坠床发生率PPT
汇报将涉及到医院多个部门协作的情 况，以及医护人员对患者安全的重视 和改进措施的落实情况。
02
P阶段：计划制定
现状分析
跌倒、坠床发生率高
根据历史数据，住院患者跌倒、坠床发生率较高，严重影响患者安全和医疗质 量。
原因分析
通过调查和分析，发现主要原因包括患者自身因素（如年龄、病情、行动不便 等）、环境因素（如地面湿滑、床栏未拉起、照明不足等）和医护人员因素（ 如宣教不到位、评估不准确等）。
展望与建议
进一步深化PDCA循环法在医疗安全管理中…
未来可以在更多领域和科室推广PDCA循环法，以进一步提高医疗安 全水平。
加强医护人员的培训和教育
针对医护人员在防范跌倒、坠床方面存在的不足，应加强相关培训和 教育，提高医护人员的专业素质和技能水平。
完善医院的安全管理制度和机制
医院应进一步完善安全管理制度和机制，明确各部门和人员的职责和 权限，确保安全管理工作的有效落实。
利用医院内部刊物、网络等渠道，对成功经 验进行宣传和推广，提高全院员工的防范意 识。
持续改进计划
01
持续改进目标
02
根据PDCA循环的结果，制定下 一阶段的持续改进目标，明确 降低患者跌倒、坠床发生率的 具体指标。
改进措施
针对导致患者跌倒、坠床的主 要原因，制定具体的改进措施 ，如加强患者评估、优化护理 流程等。
加强患者及其家属的健康教育
通过开展健康教育活动，提高患者及其家属对跌倒、坠床风险的认识 和防范意识，共同维护患者的安全。
THANK YOU
05
A阶段：处理改进
经验总结与推广
汇总分析
经验提炼
对整个PDCA循环过程中的数据进行汇总和 分析，找出导致患者跌倒、坠床的主要原 因和解决方案。
02
P阶段：计划制定
现状分析
跌倒、坠床发生率高
根据历史数据，住院患者跌倒、坠床发生率较高，严重影响患者安全和医疗质 量。
原因分析
通过调查和分析，发现主要原因包括患者自身因素（如年龄、病情、行动不便 等）、环境因素（如地面湿滑、床栏未拉起、照明不足等）和医护人员因素（ 如宣教不到位、评估不准确等）。
展望与建议
进一步深化PDCA循环法在医疗安全管理中…
未来可以在更多领域和科室推广PDCA循环法，以进一步提高医疗安 全水平。
加强医护人员的培训和教育
针对医护人员在防范跌倒、坠床方面存在的不足，应加强相关培训和 教育，提高医护人员的专业素质和技能水平。
完善医院的安全管理制度和机制
医院应进一步完善安全管理制度和机制，明确各部门和人员的职责和 权限，确保安全管理工作的有效落实。
利用医院内部刊物、网络等渠道，对成功经 验进行宣传和推广，提高全院员工的防范意 识。
持续改进计划
01
持续改进目标
02
根据PDCA循环的结果，制定下 一阶段的持续改进目标，明确 降低患者跌倒、坠床发生率的 具体指标。
改进措施
针对导致患者跌倒、坠床的主 要原因，制定具体的改进措施 ，如加强患者评估、优化护理 流程等。
加强患者及其家属的健康教育
通过开展健康教育活动，提高患者及其家属对跌倒、坠床风险的认识 和防范意识，共同维护患者的安全。
THANK YOU
05
A阶段：处理改进
经验总结与推广
汇总分析
经验提炼
对整个PDCA循环过程中的数据进行汇总和 分析，找出导致患者跌倒、坠床的主要原 因和解决方案。
功能科跌倒事件PDCAppt课件
如何降低诊查室患者跌倒事件发生率
南京市浦口区中心医院 功能科
-
1
问题来源
❖ 2014年1月功能科发生1起患者 在诊查室已完成检查，下床后穿 鞋跌倒事件。
-
2
原 因分析
针对诊查室发生的跌倒问题，科室质量与安全 管理小组成员在事发现场调查检查者和当事人 行为因素，从以下4个方面分析事发原因。
患者及家属 行为因素
缺乏风险防范宣教
环境因素
管理因素
-
4
计划
1
召开科室医疗质量 与安全管理小组会 议，整理功能科这 起跌倒事件调查材 料，分析总结事件 原因，制定相应整 改措施 。
2
3
制定科室危重及自 主活动能力差患者 的规范化检查流程。
与临床相关科室召 开质量持续改进协 调会，从医院层面 解决对自主活动能 力差的患者如何规 范陪诊及就诊流程。
严格执行患者 未检查结束， 不安排其他患 者进入诊室 。
-
11
实施
二、制定科室危重及自主活动能力差患者的规范化检查流程图。
危重及自主活动能力差的患者 分诊台优先安排检查，缩短候诊时间
有家属或陪同人员护 送到检查床
检查完毕
无陪护，由分诊护士及检 查医生安全护送到检查床
检查完毕
家属或陪同人员保护下床 检查医生保护患者下床
检查后检查医 生协助患者安 全下床，并将 其安全送出诊 室。
-
9
实施
环
境
因
素
增加诊室照 明台灯的亮 度
相对增加诊 室空间
患者下床处 局部使用防 滑垫
超声诊室门 口放置候诊 椅，解决行 动不便患者 候诊
-
10
实施
管
理
南京市浦口区中心医院 功能科
-
1
问题来源
❖ 2014年1月功能科发生1起患者 在诊查室已完成检查，下床后穿 鞋跌倒事件。
-
2
原 因分析
针对诊查室发生的跌倒问题，科室质量与安全 管理小组成员在事发现场调查检查者和当事人 行为因素，从以下4个方面分析事发原因。
患者及家属 行为因素
缺乏风险防范宣教
环境因素
管理因素
-
4
计划
1
召开科室医疗质量 与安全管理小组会 议，整理功能科这 起跌倒事件调查材 料，分析总结事件 原因，制定相应整 改措施 。
2
3
制定科室危重及自 主活动能力差患者 的规范化检查流程。
与临床相关科室召 开质量持续改进协 调会，从医院层面 解决对自主活动能 力差的患者如何规 范陪诊及就诊流程。
严格执行患者 未检查结束， 不安排其他患 者进入诊室 。
-
11
实施
二、制定科室危重及自主活动能力差患者的规范化检查流程图。
危重及自主活动能力差的患者 分诊台优先安排检查，缩短候诊时间
有家属或陪同人员护 送到检查床
检查完毕
无陪护，由分诊护士及检 查医生安全护送到检查床
检查完毕
家属或陪同人员保护下床 检查医生保护患者下床
检查后检查医 生协助患者安 全下床，并将 其安全送出诊 室。
-
9
实施
环
境
因
素
增加诊室照 明台灯的亮 度
相对增加诊 室空间
患者下床处 局部使用防 滑垫
超声诊室门 口放置候诊 椅，解决行 动不便患者 候诊
-
10
实施
管
理
PDCA防跌倒落实率 PPT
25
当您行动不便时是否有人全程陪同？
30
总体
234
74% 46% 42% 40% 40% 48% 68% 50% 60% 52%
资料收集时间 早源自住院病人床栏使用情况应拉床栏病人数 实际拉床栏病人数
50
22
百分比 44%
中
47
17
36%
晚
52
24
46%
总体
149
63
42%
分组讨论 使用头脑风暴、制作特性要因图等方法 寻找影响防跌倒措施落实的原因
改善前： 未设置跌倒警示告知栏 对策内容： 1、设计跌倒预防图册，方便病人及家 属查阅。 2、实地查看并请病人具体演示起床三 步曲。 3、对于防跌倒病人班班交接。
对策实施 负责人：成菊美 实施时间：2015年7月 实施地点：北九区
对策处置： 1、将跌倒警示告知栏制作成图文发给 跌倒高危病人。
对策效果确认： 7月至今未发生因病人不知晓跌倒的高危因素
住院病人预防跌倒行为率
您是否能掌握床头呼叫器的正确使用方法？
37
您是否知道卫生间呼叫器的位置及使用方法？
23
您住院期间是否穿防滑鞋？
21
您住院期间是否使用床护栏？
20
您在使用降压药及易跌倒的药物后是否立即下床活动？
20
您目前多大年纪，能自己洗澡吗？
24
当地面潮湿、有障碍物时您是否暂停行走？
34
您下床活动时是否减慢动作？
1、JCI医院评审标准：降低病人因跌倒所致的伤害 2、患者十大安全目标之一：防范与减少患者跌倒、坠床等意外事
件发生 3、今年6月我科发生2例跌倒事件,存在医疗隐患，所幸患者无碍 4、前一时间段我院发生过多起跌倒事件，部分造成了医疗纠纷 5、科内质控反馈较多出现因防跌倒措施不当导致的护理安全隐患
运用PDCA降低住院患者跌倒_坠床发生率PPT课件
通过运用PDCA循环管理方法，可以有效降低住院患者跌倒/坠床发生率，提高医院 安全管理水平。
降低住院患者跌倒/坠床发生率对于保障患者安全、提高医疗质量、减少医疗纠纷具 有重要意义。
目的和任务
目的
运用PDCA循环管理方法，分析 住院患者跌倒/坠床的原因，制定 并实施有效的改进措施，降低发 生率。
任务
的认可和接受。
03
医护人员知识与技能提升
医护人员对防跌倒/坠床相关知识和技能的掌握程度明显提高，为更好
地预防和处理跌倒/坠床事件提供了有力保障。
未来发展趋势预测及建议
智能化防跌倒/坠床系统
多学科协作模式
随着科技的不断发展，未来医院可能会引 入更智能化的防跌倒/坠床系统，如穿戴设 备、床旁监测等，以提高预防效果。
01
成立专门的PDCA小组，明确小组成员的职责 和任务。
02
制定详细的时间表，包括每个阶段的具体任务 和时间节点，确保按计划推进。
03
建立有效的沟通机制，定期召开会议，及时汇 报工作进展和存在的问题。
资源配置和预算安排
根据行动计划，评估所需资源，包括人 力、物力、财力等。
制定合理的预算，确保项目所需资金得 到保障。
持续改进
通过奖惩激励，促进各科室和个人在防止患者跌 倒/坠床方面不断进行自我改进和提高。
将成功经验推广到其他领域
经验总结
01
对在防止患者跌倒/坠床方面取得的成功经验进行总结，形成可
复制、可推广的模式。
宣传推广
02
通过内部培训、交流会等形式，将成功经验向全院其他科室进
行宣传推广，以扩大其应用范围。
持续改进
通过PDCA循环，能够系统地分析住 院患者跌倒/坠床的原因，制定有效的 预防措施，并进行持续监测和改进。
降低住院患者跌倒/坠床发生率对于保障患者安全、提高医疗质量、减少医疗纠纷具 有重要意义。
目的和任务
目的
运用PDCA循环管理方法，分析 住院患者跌倒/坠床的原因，制定 并实施有效的改进措施，降低发 生率。
任务
的认可和接受。
03
医护人员知识与技能提升
医护人员对防跌倒/坠床相关知识和技能的掌握程度明显提高，为更好
地预防和处理跌倒/坠床事件提供了有力保障。
未来发展趋势预测及建议
智能化防跌倒/坠床系统
多学科协作模式
随着科技的不断发展，未来医院可能会引 入更智能化的防跌倒/坠床系统，如穿戴设 备、床旁监测等，以提高预防效果。
01
成立专门的PDCA小组，明确小组成员的职责 和任务。
02
制定详细的时间表，包括每个阶段的具体任务 和时间节点，确保按计划推进。
03
建立有效的沟通机制，定期召开会议，及时汇 报工作进展和存在的问题。
资源配置和预算安排
根据行动计划，评估所需资源，包括人 力、物力、财力等。
制定合理的预算，确保项目所需资金得 到保障。
持续改进
通过奖惩激励，促进各科室和个人在防止患者跌 倒/坠床方面不断进行自我改进和提高。
将成功经验推广到其他领域
经验总结
01
对在防止患者跌倒/坠床方面取得的成功经验进行总结，形成可
复制、可推广的模式。
宣传推广
02
通过内部培训、交流会等形式，将成功经验向全院其他科室进
行宣传推广，以扩大其应用范围。
持续改进
通过PDCA循环，能够系统地分析住 院患者跌倒/坠床的原因，制定有效的 预防措施，并进行持续监测和改进。
坠床跌倒PDCAppt课件
降低患者坠床跌倒受到伤害的风险普外一科现状调查及设定目标护理部2014年上半年目标管理追踪坠床跌倒4例58原因分析及要素确定护士对应急铃的宣教不重视呼叫铃摆放位置不正确护士对应急铃的宣教不重视呼叫铃摆放位置不正确病人或家属对坠床跌倒的防范措施欠配合床栏未拉起
现状调查及设定目标
护理部2014年上半年目标管理追踪坠床/ 跌倒4例（5.8‰）
复视1。 活动障碍：1.活动能力：活动正常；或卧床无法自行活动者0，
有活动功能障碍，需他人、辅助器协助1 ；2.行为：行为正常； 或卧床无法自行活动者0，躁动不安、沮丧1；3.排泄：可自行 处理；或卧床完全由他人处理0如厕需协助、尿频、腹泻、大 小便失禁1 年龄< 65周岁0，≥65周岁1 体能虚弱：步态稳健平衡0，步态不稳健平衡3。 头晕、眩晕、体位性低血压：无；或卧床无法自行活动者0， 有2。 特殊用药：镇静安眠、利尿剂、降压药、麻醉止痛剂、泻剂、 散瞳剂未使用此类药物；或卧床无法自行活动者0，24小时内 使用任何一种及以上特殊药物1。 家人或其他人员陪伴有0无1（注：总分≥4分为高危跌倒/坠床 患者）
儿童患者跌倒/坠床危险因子评估表
项目分值评分 年龄＜1岁2，1～4岁4，＞4岁2。 活动障碍、肢体偏瘫4。 头晕、眩晕、体位性低血压4。 意识障碍4 视力障碍4 特殊药物：24小时内使用药物如镇静安眠、利尿剂、降 压药、麻醉止痛剂、泻剂、散瞳剂中任何一种药物4 总分 （注：总分≥4分为高危跌倒/坠床患者）
效果评价
成立防跌小组后，通过找原因、制定措施、实施对策 后，近期无防跌倒患者。
体会
成立防跌小组以来，提高了全体护理人 员的安全管理意识，使病人的满意度有 了明显上升，发挥了团队精神。
科室目标值2 ‰
。
现状调查及设定目标
护理部2014年上半年目标管理追踪坠床/ 跌倒4例（5.8‰）
复视1。 活动障碍：1.活动能力：活动正常；或卧床无法自行活动者0，
有活动功能障碍，需他人、辅助器协助1 ；2.行为：行为正常； 或卧床无法自行活动者0，躁动不安、沮丧1；3.排泄：可自行 处理；或卧床完全由他人处理0如厕需协助、尿频、腹泻、大 小便失禁1 年龄< 65周岁0，≥65周岁1 体能虚弱：步态稳健平衡0，步态不稳健平衡3。 头晕、眩晕、体位性低血压：无；或卧床无法自行活动者0， 有2。 特殊用药：镇静安眠、利尿剂、降压药、麻醉止痛剂、泻剂、 散瞳剂未使用此类药物；或卧床无法自行活动者0，24小时内 使用任何一种及以上特殊药物1。 家人或其他人员陪伴有0无1（注：总分≥4分为高危跌倒/坠床 患者）
儿童患者跌倒/坠床危险因子评估表
项目分值评分 年龄＜1岁2，1～4岁4，＞4岁2。 活动障碍、肢体偏瘫4。 头晕、眩晕、体位性低血压4。 意识障碍4 视力障碍4 特殊药物：24小时内使用药物如镇静安眠、利尿剂、降 压药、麻醉止痛剂、泻剂、散瞳剂中任何一种药物4 总分 （注：总分≥4分为高危跌倒/坠床患者）
效果评价
成立防跌小组后，通过找原因、制定措施、实施对策 后，近期无防跌倒患者。
体会
成立防跌小组以来，提高了全体护理人 员的安全管理意识，使病人的满意度有 了明显上升，发挥了团队精神。
科室目标值2 ‰
。
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PDCA防跌倒落实率
主题选定
题目 1.减少在院病人吸烟数 姓名 毛婷 票数 7
2.提高防跌倒措施落实率
3.提高患者首次下床落实率 4.减少洗澡卡丢失
许佩文
卢甦 陈波
11
4 5
5.提高饮食指导有效性
6.如何保持治疗室清洁 7.提高患者功能锻炼落实率
王荔
魏骊华 薛萍
6
3 10
选题理由
1、JCI医院评审标准：降低病人因跌倒所致的伤害 2、患者十大安全目标之一：防范与减少患者跌倒、坠床等意外事 件发生 3、今年6月我科发生2例跌倒事件,存在医疗隐患，所幸患者无碍
住院病人预防跌倒认知率
您知道哪些措施可以预防跌倒吗？ 您觉得跌倒与环境因素有关吗？ 您觉得跌倒与疾病因素有关吗？ 您觉得跌倒与药物影响有关吗？ 您知道摔倒导致的后果吗？ 您认为跌倒是可以预防的吗？ 您的知道信息的来源？（医护人员、生活体验、其它） 您知道目前医院有哪些设施能预防跌倒？
34 26 23 22 32 43
重点标注
护士对易致患者跌倒药物知晓不全面 对策实施 负责人：许佩文 实施时间：2015年7月 实施地点：北九区
对策处置： 1、制订《易致患者跌倒药物目录》
对策效果确认：7月后未发生因护士对药物缺乏了 解，未予以关注而导致住院患者跌倒的事件。
对策拟定及实施
易致跌倒药物目录
分类 洋地黄 药品名称 地高辛片 去乙酰毛花苷注射液（西地兰） 阿替洛尔片（氨酰心安） 酒石酸美托洛尔片（倍他乐克） 阿替洛尔片（氨酰心安） 盐酸普萘洛尔片（心得安） 盐酸地尔硫卓片（合心爽） 硝苯地平缓释片（ I ）（得高宁） 硝苯地平控释片 硝苯地平片（心痛定） 盐酸可乐定片（ 110 降压片） 卡维地洛片 乌拉地尔注射液 苯磺酸氨氯地平片( 安内真） 非洛地平缓释片（波依定） 非洛地平片 尼群地平片 尼群洛尔片 地巴唑片 注射用硝普钠 盐酸贝那普利片（洛汀新） 规格 0.25mg*30 片 / 盒 2ml ： 0.4mg/ 支 25mg*100 片 / 瓶 50mg*20 片 / 盒 25mg*100 片 / 瓶 10mg*100 片 / 瓶 30mg*50 片 / 盒 10mg*50 片 / 盒 30mg*12 片 / 盒 10mg*100 片 / 瓶 75Ug*100 片 / 瓶 10mg*20 片 / 盒 5ml ： 25mg/ 支 5mg*14 片/ 盒 5mg*10 片/ 盒 2.5mg*24 片 / 盒 10mg*100 片 / 瓶 5mg/10mg*16 片 / 盒 10mg*100 片 / 瓶 50mg/ 支 10mg*14 片 / 盒
68% 52% 46% 44% 64% 86%
28
36 244
56%72% 61% Nhomakorabea总体
资料收集
数据来源：2015年7月住院病人预防跌倒行为调查问卷
住院病人预防跌倒行为率
您是否能掌握床头呼叫器的正确使用方法？ 您是否知道卫生间呼叫器的位置及使用方法？ 您住院期间是否穿防滑鞋？ 您住院期间是否使用床护栏？
科室助行器少
机
科室无宣传册 床栏使用后 活动受限
病人依从性差
用药指导不到位 使用易致跌倒 药物 药物不良反应 标示不醒目 地面潮湿 光线暗 无人看护
不了解药物作用 防滑垫小 无防滑鞋 床栏使用不到位 宣传材料缺乏
料 环
影响防跌倒措施落实因素发生率 （鱼骨图）
原因分析柏拉图
目标值设定
设定理由：
目标值=现况值+改善值
对策处置： 1、更换较大的浴室防滑垫
对策效果确认：7月份至今未发生因浴室地面太 滑而导致住院病人跌倒的事件。
对策拟定及实施
对策三 对策名称 主要原因 改善前： 1、护士对易致患者跌倒药物知晓不全面。 对策内容： 1、制订《常用药物指导手册》，对易致 跌倒的药物重点标注。 2、科室组织学习药物手册 3、实行新药首用负责制 制订《常用药物指导手册》，对易致跌倒的药物
实施时间：2015年7月
实施地点：北九区
步曲。
3、对于防跌倒病人班班交接。 对策处置： 1、将跌倒警示告知栏制作成图文发给 跌倒高危病人。 对策效果确认： 7月至今未发生因病人不知晓跌倒的高危因素 及预防措施导致住院病人跌倒的事件。
对策拟定及实施
对策拟定及实施
对策二 改善前： 1、浴室防滑垫过小。 对策内容： 1、与医院后勤部门沟通，更换较大 浴室防滑垫。 2、定期检查浴室防滑垫，若有破损， 及时更换。 对策名称 主要原因 对策实施 负责人：毛婷 实施时间：2015年7月 实施地点：北九区 更换浴室防滑垫 浴室防滑垫过小
总体
资料收集
住院病人床栏使用情况
时间
早 中 晚 总体
应拉床栏病人数
50 47 52 149
实际拉床栏病人数
22 17 24 63
百分比
44% 36% 46% 42%
分组讨论 使用头脑风暴、制作特性要因图等方法 寻找影响防跌倒措施落实的原因
人
病人行动不便 病人不重视 护士巡视不到位 宣传力度不到位 护士意识不强 对病人评估不到位 护士宣教 护士忙 护士责任心不强 特殊检查不了解
4、前一时间段我院发生过多起跌倒事件，部分造成了医疗纠纷
5、科内质控反馈较多出现因防跌倒措施不当导致的护理安全隐患
问题聚焦
创伤骨科患者接受手术治疗后，生活 自理能力下降，70%以上属于跌倒高风 险对象。由此可见，提高住院患者防跌 倒措施的落实率意义重大。
资料收集
数据来源：2015年7月住院病人预防跌倒知识调查问卷
37
23 21 20
74%
46% 42% 40%
您在使用降压药及易跌倒的药物后是否立即下床活动？
您目前多大年纪，能自己洗澡吗？ 当地面潮湿、有障碍物时您是否暂停行走？ 您下床活动时是否减慢动作？ 当您行动不便时是否有人全程陪同？
20
24 34 25 30 234
40%
48% 68% 50% 60% 52%
=现况值+（现况值×PDCA小组
能力×改善重点） =51.7% +（51.7%×0.6×0.8） =76.5%
对策拟定及实施
对策一 改善前： 未设置跌倒警示告知栏 对策名称 主要原因 对策实施 负责人：成菊美 制作图文并茂的跌倒高危因素及预防措施图 未设置跌倒警示告知栏
对策内容：
1、设计跌倒预防图册，方便病人及家 属查阅。 2、实地查看并请病人具体演示起床三
主题选定
题目 1.减少在院病人吸烟数 姓名 毛婷 票数 7
2.提高防跌倒措施落实率
3.提高患者首次下床落实率 4.减少洗澡卡丢失
许佩文
卢甦 陈波
11
4 5
5.提高饮食指导有效性
6.如何保持治疗室清洁 7.提高患者功能锻炼落实率
王荔
魏骊华 薛萍
6
3 10
选题理由
1、JCI医院评审标准：降低病人因跌倒所致的伤害 2、患者十大安全目标之一：防范与减少患者跌倒、坠床等意外事 件发生 3、今年6月我科发生2例跌倒事件,存在医疗隐患，所幸患者无碍
住院病人预防跌倒认知率
您知道哪些措施可以预防跌倒吗？ 您觉得跌倒与环境因素有关吗？ 您觉得跌倒与疾病因素有关吗？ 您觉得跌倒与药物影响有关吗？ 您知道摔倒导致的后果吗？ 您认为跌倒是可以预防的吗？ 您的知道信息的来源？（医护人员、生活体验、其它） 您知道目前医院有哪些设施能预防跌倒？
34 26 23 22 32 43
重点标注
护士对易致患者跌倒药物知晓不全面 对策实施 负责人：许佩文 实施时间：2015年7月 实施地点：北九区
对策处置： 1、制订《易致患者跌倒药物目录》
对策效果确认：7月后未发生因护士对药物缺乏了 解，未予以关注而导致住院患者跌倒的事件。
对策拟定及实施
易致跌倒药物目录
分类 洋地黄 药品名称 地高辛片 去乙酰毛花苷注射液（西地兰） 阿替洛尔片（氨酰心安） 酒石酸美托洛尔片（倍他乐克） 阿替洛尔片（氨酰心安） 盐酸普萘洛尔片（心得安） 盐酸地尔硫卓片（合心爽） 硝苯地平缓释片（ I ）（得高宁） 硝苯地平控释片 硝苯地平片（心痛定） 盐酸可乐定片（ 110 降压片） 卡维地洛片 乌拉地尔注射液 苯磺酸氨氯地平片( 安内真） 非洛地平缓释片（波依定） 非洛地平片 尼群地平片 尼群洛尔片 地巴唑片 注射用硝普钠 盐酸贝那普利片（洛汀新） 规格 0.25mg*30 片 / 盒 2ml ： 0.4mg/ 支 25mg*100 片 / 瓶 50mg*20 片 / 盒 25mg*100 片 / 瓶 10mg*100 片 / 瓶 30mg*50 片 / 盒 10mg*50 片 / 盒 30mg*12 片 / 盒 10mg*100 片 / 瓶 75Ug*100 片 / 瓶 10mg*20 片 / 盒 5ml ： 25mg/ 支 5mg*14 片/ 盒 5mg*10 片/ 盒 2.5mg*24 片 / 盒 10mg*100 片 / 瓶 5mg/10mg*16 片 / 盒 10mg*100 片 / 瓶 50mg/ 支 10mg*14 片 / 盒
68% 52% 46% 44% 64% 86%
28
36 244
56%72% 61% Nhomakorabea总体
资料收集
数据来源：2015年7月住院病人预防跌倒行为调查问卷
住院病人预防跌倒行为率
您是否能掌握床头呼叫器的正确使用方法？ 您是否知道卫生间呼叫器的位置及使用方法？ 您住院期间是否穿防滑鞋？ 您住院期间是否使用床护栏？
科室助行器少
机
科室无宣传册 床栏使用后 活动受限
病人依从性差
用药指导不到位 使用易致跌倒 药物 药物不良反应 标示不醒目 地面潮湿 光线暗 无人看护
不了解药物作用 防滑垫小 无防滑鞋 床栏使用不到位 宣传材料缺乏
料 环
影响防跌倒措施落实因素发生率 （鱼骨图）
原因分析柏拉图
目标值设定
设定理由：
目标值=现况值+改善值
对策处置： 1、更换较大的浴室防滑垫
对策效果确认：7月份至今未发生因浴室地面太 滑而导致住院病人跌倒的事件。
对策拟定及实施
对策三 对策名称 主要原因 改善前： 1、护士对易致患者跌倒药物知晓不全面。 对策内容： 1、制订《常用药物指导手册》，对易致 跌倒的药物重点标注。 2、科室组织学习药物手册 3、实行新药首用负责制 制订《常用药物指导手册》，对易致跌倒的药物
实施时间：2015年7月
实施地点：北九区
步曲。
3、对于防跌倒病人班班交接。 对策处置： 1、将跌倒警示告知栏制作成图文发给 跌倒高危病人。 对策效果确认： 7月至今未发生因病人不知晓跌倒的高危因素 及预防措施导致住院病人跌倒的事件。
对策拟定及实施
对策拟定及实施
对策二 改善前： 1、浴室防滑垫过小。 对策内容： 1、与医院后勤部门沟通，更换较大 浴室防滑垫。 2、定期检查浴室防滑垫，若有破损， 及时更换。 对策名称 主要原因 对策实施 负责人：毛婷 实施时间：2015年7月 实施地点：北九区 更换浴室防滑垫 浴室防滑垫过小
总体
资料收集
住院病人床栏使用情况
时间
早 中 晚 总体
应拉床栏病人数
50 47 52 149
实际拉床栏病人数
22 17 24 63
百分比
44% 36% 46% 42%
分组讨论 使用头脑风暴、制作特性要因图等方法 寻找影响防跌倒措施落实的原因
人
病人行动不便 病人不重视 护士巡视不到位 宣传力度不到位 护士意识不强 对病人评估不到位 护士宣教 护士忙 护士责任心不强 特殊检查不了解
4、前一时间段我院发生过多起跌倒事件，部分造成了医疗纠纷
5、科内质控反馈较多出现因防跌倒措施不当导致的护理安全隐患
问题聚焦
创伤骨科患者接受手术治疗后，生活 自理能力下降，70%以上属于跌倒高风 险对象。由此可见，提高住院患者防跌 倒措施的落实率意义重大。
资料收集
数据来源：2015年7月住院病人预防跌倒知识调查问卷
37
23 21 20
74%
46% 42% 40%
您在使用降压药及易跌倒的药物后是否立即下床活动？
您目前多大年纪，能自己洗澡吗？ 当地面潮湿、有障碍物时您是否暂停行走？ 您下床活动时是否减慢动作？ 当您行动不便时是否有人全程陪同？
20
24 34 25 30 234
40%
48% 68% 50% 60% 52%
=现况值+（现况值×PDCA小组
能力×改善重点） =51.7% +（51.7%×0.6×0.8） =76.5%
对策拟定及实施
对策一 改善前： 未设置跌倒警示告知栏 对策名称 主要原因 对策实施 负责人：成菊美 制作图文并茂的跌倒高危因素及预防措施图 未设置跌倒警示告知栏
对策内容：
1、设计跌倒预防图册，方便病人及家 属查阅。 2、实地查看并请病人具体演示起床三