急性心衰2014
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2014中国心力衰竭诊治指南
延长寿命
提高生活质量
降低再住院率
• 推荐药物治疗
– ACEI / ARB – β 受体拮抗剂 – 醛固酮受体拮抗剂
拮抗神经内分泌过度兴奋
防止心肌重构
促进心肌逆重构
Na+ - 水的管理
更新
限钠： 稳定期限制钠摄入不一定获益，正常饮食可改 善预后 心功能III-IV级患者有益 心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，通常 要限制钠摄入<2g/d 限水： 严重低钠血症（血钠＜130mmol/L) ，液体摄入 量应＜2L／d 轻中度症状的患者常规限制液体可能没有益处
HF-REF (NYHAⅡ-Ⅳ级)药物治疗流程HF-EF治疗进展一心脏再同步化治疗
REVERSE1 MADIT-CRT1 RAFT2
分组
平均EF QRS宽度 NYHA
CRT-ON vs CRT-OFF
26.7±7% 平均153±22ms 82%的患者为II级
改善预后的药物-B
1-选择性分类 1、高选择性 metoprolol bisoprolol atenolol 2、非选择性 propranolol sotalol 3、兼有及受体阻滞 carvedilol labetalol 4.脂溶性 metoprolol bisoprolol
更新
如何选用
使用亲脂高选择1，或兼有 及受体阻滞 推荐：比索洛尔、卡维地洛 美托洛尔 原则：小剂量开始，逐渐增 加达最大耐受量（静息心率 降至55-60次/分）
改善预后的药物-B
结构性心脏病，伴有LVEF下降的无症状心衰患者，无
论有无MI，均可应用 (Ⅰ类，A级)
有症状后曾经有症状的NYHAⅡ- Ⅲ级、LVEF下降、病
提高生活质量
降低再住院率
• 推荐药物治疗
– ACEI / ARB – β 受体拮抗剂 – 醛固酮受体拮抗剂
拮抗神经内分泌过度兴奋
防止心肌重构
促进心肌逆重构
Na+ - 水的管理
更新
限钠： 稳定期限制钠摄入不一定获益，正常饮食可改 善预后 心功能III-IV级患者有益 心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，通常 要限制钠摄入<2g/d 限水： 严重低钠血症（血钠＜130mmol/L) ，液体摄入 量应＜2L／d 轻中度症状的患者常规限制液体可能没有益处
HF-REF (NYHAⅡ-Ⅳ级)药物治疗流程HF-EF治疗进展一心脏再同步化治疗
REVERSE1 MADIT-CRT1 RAFT2
分组
平均EF QRS宽度 NYHA
CRT-ON vs CRT-OFF
26.7±7% 平均153±22ms 82%的患者为II级
改善预后的药物-B
1-选择性分类 1、高选择性 metoprolol bisoprolol atenolol 2、非选择性 propranolol sotalol 3、兼有及受体阻滞 carvedilol labetalol 4.脂溶性 metoprolol bisoprolol
更新
如何选用
使用亲脂高选择1，或兼有 及受体阻滞 推荐：比索洛尔、卡维地洛 美托洛尔 原则：小剂量开始，逐渐增 加达最大耐受量（静息心率 降至55-60次/分）
改善预后的药物-B
结构性心脏病，伴有LVEF下降的无症状心衰患者，无
论有无MI，均可应用 (Ⅰ类，A级)
有症状后曾经有症状的NYHAⅡ- Ⅲ级、LVEF下降、病
急性心衰名词解释
急性心衰名词解释急性心力衰竭（AHF）是指心力衰竭急性发作和（或）加重的一种临床综合症，以急性左心衰竭最为常见，急性右心衰竭则较少见。
急性左心衰竭指急性发作或加重的心功能不全（cardiac insufficiency）所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排量骤降肺、循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心源性休克的临床综合症。
急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧下降的临床综合症。
急性心衰可以突然起病或在原有慢性心衰基础上急性加重，大多数为收缩性心衰，也可以为舒张性心衰，发病前多数患者患有器质性疾病。
1.病史和表现大多数患者有心脏病病史，冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病为老年人的主要病因；风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等常为年轻人的主要病因。
2.诱发因素常见的诱因有慢性心衰治疗缺乏依从性、心脏容量超负荷、严重感染、严重颅脑损害或剧烈的精神心理紧张与波动、大手术后、肾功能减退，急性心律失常、支气管哮喘发作、肺栓塞、高心排血量综合征、应用负性肌力药物、应用非甾体类抗炎药、心肌缺血、老年急性舒张功能减退、吸毒、酗酒、嗜铬细胞瘤等。
3.早期表现左心功能降低的早期征兆为心功能正常者出现疲乏、运动耐力明显减低、心率增加15～20次/分，继而出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、高枕睡眠等；检查可见左心室增大、舒张早期或中期奔马律、两肺底部有湿罗音、干啰音和哮鸣音，提示已有左心功能障碍。
4.急性肺水肿为急性左心衰竭最常见的表现。
典型发作为突然严重、气急，每分钟呼吸可达30～40次／分，端坐呼吸，阵阵咳嗽，面色灰白，口唇青紫，大汗，常咳出泡沫样痰，严重者可从口腔和鼻腔内涌出大量粉红色泡沫痰。
发作时心率、脉搏增快，血压在起始时升高，以后降至正常或低于正常。
两肺内可问及广泛的水泡音和（或）哮鸣音。
5.心源性休克（1）低血压持续30分钟以上，收缩压降至90mmHg以下或平均动脉压下降30mmHg，或原有高血压的患者收缩压降低≥60mmHg。
中国心力衰竭治疗指南完整版2014
LVEF可反映左心室功能，初始评估心衰或有可疑心衰症状患 者均应测量，如临床情况发生变化或评估治疗效果、考虑器 械治疗时，应重复测量(I类，C级)。不推荐常规反复监测。 推荐采用改良Simpscm法，其测量的左心室容量及LVEF,与造 影或尸检结果比较相关性较好。
一、临床状况评估
(2)心电图(I类，C级): 可提供既往心肌梗死(MI),左心室肥厚、广泛心肌损害及心 律失常等信息。 可判断是否存在心脏不同步，包括房室、室间和(或)室内 运动不同步。 有心律失常或怀疑存在无症状性心肌缺血时应作24h动态心 电图。
阶段C
患者有进行性结构性心脏病，虽经积 （难治性终末期)） 极的内科治疗，休息时仍有症状，且 需要特殊干预。
阶段D
因心衰须反复住院， 且不能安全出院者
心衰概述
慢性心衰患者的临床评估
一、临床状况评估
(一）判断心脏病的性质及程度
1.病史、症状及体征：心衰患者多因下列3种原因之一就诊： 运动耐量降低，液体潴留以及其他心源性或非心源性疾病， 均会有相应症状和体征。接诊时要评估容量状态及生命体征 ，监测体质量，估测颈静脉压，了解有无水肿、夜间阵发性 呼吸困难以及端坐呼吸。
心衰概述
心衰的阶段 定义 患病人群举例
阶段A
（前心衰阶段）
患者为心衰的高发危险人群，尚无心 高血压、冠心病、糖 脏的结构或功能异常，也无心衰的症 尿病。 状和（或）体征。 患者从无心衰的症状和（或）体征， 左室肥厚、无症状心 但已发展成结构性心脏病。 脏瓣膜病、OMI等。
阶段B
（前临床心衰）
患者已有基础的结构性心脏病，以往 有结构性心脏病伴有 （临床心衰阶段） 或目前有心衰的症状和（或）体征。 症状、体征。
一、临床状况评估
中国心力衰竭诊断和治疗指南2014
如AMI，也可以对心衰患者作进一步分层（I类，A级）；其他生物学标志：纤维化、炎症、
氧化应激、神经激素紊乱、及心肌和基质重构的标志物，如反映纤维化的可溶性ST2（IIa，
B级）及半乳糖凝集素-3（IIa，B级）等。
•Hale Waihona Puke e、X线胸片（IIa，B级）。
•
3、心衰的特殊检查：用于需要进一步明确病因的患者，心脏核磁共振、冠脉造影、
核素心室造影及心肌灌注和或代谢显像、负荷超声心动图、经食管超声心动图，心肌活检
（IIa，B级）。
• 二、判断心衰的程度： • 1、NYHA心功能分级
慢性心衰患者的临床评估
慢性心衰患者的临床评估
• 1994年美国心脏病学会（AHA）对NYHA的心功能分级方案再次修订时，采用并行的两种分级 方案。第一种即上述的四级方案，第二种是客观的评估，即根据客观的检查手段如心电图、 负荷试验、x射线、超声心动图等来评估心脏病变的严重程度，分为A、B、C、D四级：
慢性HF-REF治疗
• 一、一般治疗
•
1、去除诱因：感染（呼吸系统）、肺梗死、心律失常、电解质紊乱和酸碱失衡、贫
血、肾功能损害、过量摄盐、过度静脉补液、应用损害新激活新功能的药物等。
•
2、监测体质量：每日监测体重发现液体潴留非常重要。如3d内体重增加2KG以上（隐
性水肿），需要利尿或加大利尿剂量。
中国心力衰竭诊断和治疗指南2014
心力衰竭
•
由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，
主要表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体储留（肺淤血和外周水肿）。
•
心衰为各种心脏病的严重和终末阶段，发病率高，是当今重要的心血管病之一。
2014版《心衰诊疗指南》肯定NT-proBNP临床应用价值
用 于 因 呼 吸 困难 而 疑 为 心 衰 患 者 的诊 断 和 鉴 别 诊 断 （ Ｂ Ｎ Ｐ＜
版《 中国心力衰竭诊 断和治疗指南》（ 以下 简称 “ 新 指南 ” ） ， 推荐 Ｂ Ｎ Ｐ （ 脑利钠肽 ） 和Ｎ Ｔ — ｐ ｒ ｏ Ｂ Ｎ Ｐ监测 在急慢性 心衰 的诊
断、 危险分层 、 疗效评估 、 预后 和 院内外管 理 中的应用 ， 为 心
・
３ ２ ０・
中国心血管杂 志 ２ ｏ １ ４年 ８月第 ｌ ９卷第 ４期
Ｃ ｈ ｉ ｎ Ｊ Ｃ ａ ｒ ｄ ｉ ｏ ｖ ａ ｓ ｅ Ｍ ｅ ｄ ，Ａ ｕ ｇ ｕ ｓ ｔ ２ ０ １ ４ ，Ｖ ｏ １ ．１ ９ ，Ｎ ｏ ． ４
． 》 肯定 Ｎ Ｔ － ｐ ｒ ｏ Ｂ Ｎ Ｐ临床 应用价值
３ ５ ｎ ｇ ／ Ｌ ， Ｎ Ｔ — ｐ ｒ ｏ Ｂ Ｎ Ｐ＜１ ２ ５ ｎ ｇ ／ Ｌ时不 支持 Ｃ Ｈ Ｆ诊 断 ） ， 及 评
估 Ｃ Ｈ Ｆ严 重 程 度 和 预 后 （Ｉ 类， Ａ级推荐 ） 。 ２ ０ ０ ５年 ， 丹麦一项对 ３ ６ ７例 平 均 年 龄 ６ ８ ． ８岁 疑 似 Ｃ Ｈ Ｆ
＞１ ０ １ ３ １ ３ ｎ ｇ ／ Ｌ ， 则 提 示 长 期 死 亡 风 险 较 高 。一 项 纳 入 ７ ２ ０例
讲” 在 上海 启动 。会议 由南京 医科 大学第一 附属 医院黄峻教
授主持 ． 同 院李 新立 教 授 、 复 旦 大 学 附 属 中 山 医 院 周 京 敏 教 授 以及 多 位 国 内知 名 心 血 管 、 心 衰 领域 专 家 就 ２ ０ １ ４版 《 中 国
３． ７ ６。
为６ ０～１ ２ ０ ａｉ ｒ ｎ ， 体外稳定 时间 长达 ２ ４ ｈ ， 具有更 高灵 敏度 ，
版《 中国心力衰竭诊 断和治疗指南》（ 以下 简称 “ 新 指南 ” ） ， 推荐 Ｂ Ｎ Ｐ （ 脑利钠肽 ） 和Ｎ Ｔ — ｐ ｒ ｏ Ｂ Ｎ Ｐ监测 在急慢性 心衰 的诊
断、 危险分层 、 疗效评估 、 预后 和 院内外管 理 中的应用 ， 为 心
・
３ ２ ０・
中国心血管杂 志 ２ ｏ １ ４年 ８月第 ｌ ９卷第 ４期
Ｃ ｈ ｉ ｎ Ｊ Ｃ ａ ｒ ｄ ｉ ｏ ｖ ａ ｓ ｅ Ｍ ｅ ｄ ，Ａ ｕ ｇ ｕ ｓ ｔ ２ ０ １ ４ ，Ｖ ｏ １ ．１ ９ ，Ｎ ｏ ． ４
． 》 肯定 Ｎ Ｔ － ｐ ｒ ｏ Ｂ Ｎ Ｐ临床 应用价值
３ ５ ｎ ｇ ／ Ｌ ， Ｎ Ｔ — ｐ ｒ ｏ Ｂ Ｎ Ｐ＜１ ２ ５ ｎ ｇ ／ Ｌ时不 支持 Ｃ Ｈ Ｆ诊 断 ） ， 及 评
估 Ｃ Ｈ Ｆ严 重 程 度 和 预 后 （Ｉ 类， Ａ级推荐 ） 。 ２ ０ ０ ５年 ， 丹麦一项对 ３ ６ ７例 平 均 年 龄 ６ ８ ． ８岁 疑 似 Ｃ Ｈ Ｆ
＞１ ０ １ ３ １ ３ ｎ ｇ ／ Ｌ ， 则 提 示 长 期 死 亡 风 险 较 高 。一 项 纳 入 ７ ２ ０例
讲” 在 上海 启动 。会议 由南京 医科 大学第一 附属 医院黄峻教
授主持 ． 同 院李 新立 教 授 、 复 旦 大 学 附 属 中 山 医 院 周 京 敏 教 授 以及 多 位 国 内知 名 心 血 管 、 心 衰 领域 专 家 就 ２ ０ １ ４版 《 中 国
３． ７ ６。
为６ ０～１ ２ ０ ａｉ ｒ ｎ ， 体外稳定 时间 长达 ２ ４ ｈ ， 具有更 高灵 敏度 ，
中国心力衰竭诊断和治疗指南
• 三是基础研究表明，ACEI或（ARB）应用并不能阻断心衰时醛固酮的大量产生，后者对 心肌纤维化、心脏重构、水钠滞留等均有重大负面影响；与心衰的发生和发展、心衰 症状的产生和加重均密切相关。阶段C患者处于一个重要的防治关口，如病情控制不良， 进展至阶段D，就几无挽回机会，此时加强抗醛固酮作用势在必行。
• 四是临床试验中已证实此类药可显著降低心衰患者心脏性猝死率，醛固酮拮抗剂是β 受体阻滞剂之后，第二种具有此种有益作用的药物。有症状的心衰患者心脏性猝死非 常常见，积极防是非常必要。
如何应用好“金三角”方案
• （1）患者LVEF≤35%且无应用醛固酮拮抗剂的禁忌证（如 估计肌酐≤30 ml/min和血钾≥5 mmol/L）；
慢性心衰类型名称和诊断标准修订
采用了国际上较为通行的名称 收缩功能不全心衰-----LVEF降低的心衰（HF-REF） 舒张功能不全心衰-----LVEF保留的心衰（HF-PEF）
HF-PEF的诊断标准
。有典型的心衰症状和体征； 。LVEF≥45%，且左心室不大； 。存在心脏结构性改变（如左房扩大）和（或）舒张功能不全；超声
《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》 解读
中国心衰指南历程
慢性心力衰竭 诊断治疗指南
中国心力衰竭 急性心力衰竭 诊断和治疗指南
诊断和治疗指南
2007
2010
2014
定义 慢性心衰的评估 HF-REF的治疗 HF-PEF诊断和治疗 急性心衰 难治性终末期心衰
治疗 心衰病因和合并症
的处理 右心衰竭 心衰整体治疗 随访管理
伊伐布雷定
1.使用方法:起始剂量2.5 mg、2次/d,根据心率调整用量， 最大剂量7.5 mg、2次/d，患者静息心率宜控制在60次/min左右 ，不宜低于55次/min。
• 四是临床试验中已证实此类药可显著降低心衰患者心脏性猝死率，醛固酮拮抗剂是β 受体阻滞剂之后，第二种具有此种有益作用的药物。有症状的心衰患者心脏性猝死非 常常见，积极防是非常必要。
如何应用好“金三角”方案
• （1）患者LVEF≤35%且无应用醛固酮拮抗剂的禁忌证（如 估计肌酐≤30 ml/min和血钾≥5 mmol/L）；
慢性心衰类型名称和诊断标准修订
采用了国际上较为通行的名称 收缩功能不全心衰-----LVEF降低的心衰（HF-REF） 舒张功能不全心衰-----LVEF保留的心衰（HF-PEF）
HF-PEF的诊断标准
。有典型的心衰症状和体征； 。LVEF≥45%，且左心室不大； 。存在心脏结构性改变（如左房扩大）和（或）舒张功能不全；超声
《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》 解读
中国心衰指南历程
慢性心力衰竭 诊断治疗指南
中国心力衰竭 急性心力衰竭 诊断和治疗指南
诊断和治疗指南
2007
2010
2014
定义 慢性心衰的评估 HF-REF的治疗 HF-PEF诊断和治疗 急性心衰 难治性终末期心衰
治疗 心衰病因和合并症
的处理 右心衰竭 心衰整体治疗 随访管理
伊伐布雷定
1.使用方法:起始剂量2.5 mg、2次/d,根据心率调整用量， 最大剂量7.5 mg、2次/d，患者静息心率宜控制在60次/min左右 ，不宜低于55次/min。
急性心力衰竭医学
临床表现与诊断
急性心力衰竭的临床表现多样，包括呼吸困难、水肿、乏力等。常用的诊断 方法包括体格检查、心电图和心脏超声等。
急性心力衰竭的分类
根据发病机制和病情严重程度的不同，急性心力衰竭可分为左心衰竭、右心 衰竭和心源性休克等不同类型。
常用的治疗方法
治疗急性心力衰竭的方法包括药物治疗、利尿、血管扩张、机械辅助等。个体化的治疗策略应根据患者的具体 情况而定。
急性心力衰竭医学
急性心力衰竭是一种心脏疾病，表现为心脏无法有效泵血，导致全身组织缺 氧。本演示文稿将探讨其定义、病因、临床表现、治疗方法、预后与预防。
急性心力衰竭的定义
急性心力衰竭是一种心脏疾病，指心脏在一定时间内无法完成足够的泵血工作，导致全身组织供氧不足的临床 综合征。
病因与发病机制
急性心力衰竭的发病机制复杂，常见的病因包括冠心病、心肌炎、高血压等。 心脏收缩功能下降、心脏充盈压力升高等因素均可能导致心力衰竭的发生。
预后与预防Leabharlann 急性心力衰竭的预后与预防密切相关。及时诊断和治疗、注意健康生活方式 和心脏保健、积极预防可能导致心力衰竭的疾病因素是预后和预防的关键。
结论和展望
急性心力衰竭是一种严重且常见的心脏疾病，准确诊断和及时治疗可以改善 患者的预后。未来的研究应重点关注心力衰竭的早期诊断和个体化治疗方案 的发展。
急性心衰2014
静脉滴注
布美他尼
1mg静注，然后每小时0.5-2mg静滴
呋噻米
40mg静注，然后每小时10-40mg静滴
托拉噻米
20mg静注，然后每小时5-20mg静滴
24
静脉利尿剂
• 袢利尿剂的技巧
– 利尿剂无反应：低血压、严重低钠血症、酸中 毒
– 静脉血管扩张剂与利尿剂合用能减少利尿剂的 用量
– 原则上每日监测电解质，包括血钙、磷
35
药物治疗
正性肌力药
多巴酚丁胺 多巴胺
负荷量
米力农 左西孟旦
25-50ug/kg（10-20min） 12-24ug/kg（＞10min）
维持量
2-20ug/kg/min
＜3ug/kg/min (δ+) 3-5ug/kg/min (β+) ＞5ug/kg/min (β+,α+) 0.25-0.5ug/kg/min
• 有助于鉴别心肺疾病 • MS、AR、肺静脉狭窄心室间互相干扰、气道压高、呼吸机或
左室顺应性差的肺毛细血管压不能准确反应左室舒张末压 • 严重TR时肺动脉导管测定的CO不准确
ESC Guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. European Heart
– （I，C）
• 无创通气
– 禁忌症
• 不能合作（无意识、严重认知障碍、焦虑） • 威胁生命的低氧，需要气管插管 • 严重的阻塞性气道疾病
22
药物治疗
• 吗啡
– 建立静脉通路后，立刻静脉2.5～5mg – 监测呼吸 – 恶心很普遍 – 低血压、心动过缓、高度AVB、CO2潴留
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螺内酯 连续肾单位阻断剂
氢氯噻嗪
12.5～25mg，1次
50mg†
48～72h
25～100mg，1～2次，加 袢利尿剂
血管扩张剂
血管扩张剂 硝酸甘油 适应症 肺淤血/水肿 BP＞ 90mmHg 剂量 初始：10-20ug/min 最大：200ug/min 初始：1mg/h 最大：10mg/min 初始：0.3ug/kg/min 最大：5ug/kg/min 主要副作用 低血压 头痛 低血压 头痛 低血压 异氰酸酯中 毒 其它 耐药
6
临床程度分级
7
预后
• 急性心衰预后与原发病有关 • 心源性休克死亡率最高，40～60% • 急性高血压心衰死亡率很低，多数可存活 出院 • 近一半的急性心衰出院1年内会再住院
8
评估手段
• 无创检查
– 心电图 – X线 – 动脉血气分析
• 脉搏血氧饱和度不能测定pCO2和酸度 • 脉搏血氧饱和度在严重低排、血管收缩、休克时不 准确
• 促进加速HF病理过程，损伤心肌，增加近期和远期 死亡率 • 增加房性和室性心律失常的发生率
ESC Guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. European Heart journal. 31
• 有助于鉴别心肺疾病 • MS、AR、肺静脉狭窄心室间互相干扰、气道压高、呼吸机或 左室顺应性差的肺毛细血管压不能准确反应左室舒张末压 • 严重TR时肺动脉导管测定的CO不准确
ESC Guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. European Heart journal.
26
利尿剂带来的问题
• 高尿酸血症/痛风
– 别嘌呤醇 – 急性期秋水仙碱缓解症状 – 避免NSAIDs
• 肾衰（肌酐或尿素氮明显升高）
– – – – 脱水 心功能恶化 肾毒性药物（NSAIDs、甲氧苄氨嘧啶） 停用醛固酮拮抗剂，减量ACEI/ARBs
27
口服利尿剂
药物 袢利尿剂 呋塞米 布美他尼 托拉塞米 噻嗪类利尿剂 氢氯噻嗪 吲达帕胺 保钾利尿剂* 25mg，1～2次 2.5mg，1次 200mg 5mg 6～12h 36h 20～40mg，1～2次 0.5～1.0mg，1～2次 10～20mg，1次 600mg 10mg 200mg 6～8h 4～6h 12～16h 起始剂量(日) 最大剂量(日) 作用时间
14
钠尿肽排除心衰的界值
NT-proBNP (pg/mL) 急性心衰 ＜300 BNP (pg/mL) ＜100
慢性心衰
＜125
＜35
ESC Guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. European Heart journal.
米力农 左西孟旦
ESC Guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. European Heart journal. 急性心力衰竭诊断和治疗指南. 中华心血管病杂志. 2010, 38.
• rhBNP（奈西立肽，新活素）
– 不建议与其它血管扩张剂联合使用 – 以往认为奈西立肽缓解肺淤血的效果优于传统 血管扩张剂，兼具中度利尿作用 – 最新证据表明，该药不优于其他药物 – 低血压和对肾功能的影响等不良反应与安慰剂 组相比无明显增加
30
正性肌力药
• 正性肌力药
– 适用于低SBP、低排的HF – 快用快停
米力农
休克；终末期疾病姑息治 疗 休克 休克；美国没上市 在研中 在研中 在研中 “自然”方法治疗院外稳定 的心衰患者
增加；同时使用β-阻断剂 会弱化药物增加死亡 率的作用 增加 增加 未知 未知 未知 中性
多巴胺 左西孟旦 Istaroxime 生长激素 甲状腺激素 山楂提取物 （山楂树）
Role of Inotropic Agents in the Treatment of Heart Failure. Circulation. 2010, 121: 1655-1660.
硝酸异山梨酯 肺淤血/水肿 BP＞ 90mmHg 硝普钠 高血压心衰 肺淤血/水肿 BP＞ 90mmHg 肺淤血/水肿 BP＞ 90mmHg
耐药
光敏感 ＜3天
rhBNP
奈西立肽 新活素
负荷：2ug/kg 低血压 维持：0.01ug/kg/min 也可不用负荷量直接 静滴
疗程3 天 ＜7天
血管扩张剂
MCS改善终末器官的功能，使患者重新具 备心脏移植的适应症
MCS使患者能等待心脏供体 MCS支持患者，直到心功能恢复，再移除 MCS 对于不能心脏移植的患者，长期MCS维持 生命
– 钠尿肽：半衰期短；下降30%治疗有效 – 超声心动图
9
胸 片
10
胸 片
11
12
13
评估手段
• 无创检查
– 心电图 – X线 – 动脉血气分析
• 脉搏血氧饱和度不能测定pCO2和酸度 • 脉搏血氧饱和度在严重低排、血管收缩、休克时不 准确
– 钠尿肽：半衰期短；下降30%治疗有效 – 超声心动图
药物治疗
药物 地高辛 多巴酚丁胺 机制 Na-K pump inhibitor, raises SR Ca β-Agonist, widespread cAMP-dependent phosphorylation, increases Ca entry via LCCs, raises SR Ca, synchronizes Ca sparks, stimulates remodeling PDE inhibitor, bypasses β-receptor, otherwise mechanism same as dobutamine β-Agonist, widespread phosphorylation, raises SR Ca, stimulates remodeling Myofilament Ca sensitizer, PDE inhibitor Na-K pump inhibitor, PDE inhibitor Enhances Ca release by the SR Enhances Ca release by the SR Raises intracellular Ca, prolongs the action potential 适应症 反复心力衰竭住院 休克；终末期疾病姑息治 疗 对死亡率的影响 中性；长期治疗中断会增 加心衰死亡率 增加
25
初始剂量
1.0mg 40mg 10mg 500mg
最大单次剂量
4-8mg 160-200mg 100-200mg 1000mg
静脉利尿剂
• 袢利尿剂的技巧
– 利尿剂无反应：低血压、严重低钠血症、酸中 毒 – 静脉血管扩张剂与利尿剂合用能减少利尿剂的 用量 – 原则上每日监测电解质，包括血钙、磷
– （I，C）
• 无创通气
– 禁忌症
• 不能合作（无意识、严重认知障碍、焦虑） • 威胁生命的低氧，需要气管插管 • 严重的阻塞性气道疾病
23
药物治疗
• 吗啡
– 建立静脉通路后，立刻静脉2.5～5mg – 监测呼吸 – 恶心很普遍 – 低血压、心动过缓、高度AVB、CO2潴留
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静脉利尿剂
药物
袢利尿剂 布美他尼 呋噻米 托拉噻米 噻嗪类利尿剂 氯噻嗪 持续肾单位阻滞 氯噻嗪 500-1000mg静注一次或二次加用袢利尿剂一次；每日可多次 甲苯喹唑磺胺制剂（美 2.5-5mg每日口服一次或二次合并应用袢利尿剂 托拉宗或美扎拉宗） 静脉滴注 布美他尼 呋噻米 托拉噻米 1mg静注，然后每小时0.5-2mg静滴 40mg静注，然后每小时10-40mg静滴 20mg静注，然后每小时5-20mg静滴
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心脏超声
• 是诊断心力衰竭最重要的检查
– 心脏结构 – 心脏功能：LVEF、舒张功能
16
17
经胸超声
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急性心衰的监测
• 无创监测 • 有创监测
– T、R、HR、BP、血氧、尿量、心电图 – 不稳定的需连续监测SO2
– 有创动脉血压 – 用于血流动力学不稳定的（IIa，C） – 肺动脉导管（IIb，B）
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器械与外科治疗
• • • • • IABP 机械通气 血液净化治疗 机械循环支持 心脏移植
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IABP适应症
• 急性机械并发症（室间隔 穿孔、急性二尖瓣反流） 术前支持 • 急性重症心肌炎伴顽固性 肺水肿 • 严重心肌缺血或急性心肌 梗死并发心源性休克要药 物治疗无效 • 心室辅助装置和心脏移植 的过渡治疗
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药物治疗
正性肌力药
多巴酚丁胺 多巴胺 负荷量 维持量 2-20ug/kg/min ＜3ug/kg/min (δ+) 3-5ug/kg/min (β+) ＞5ug/kg/min (β+,α+) 25-50ug/kg（10-20min） 12-24ug/kg（＞10min） 0.25-0.5ug/kg/min 0.1ug/kg/min
4
Killip分级
分级 Ⅰ Ⅱ Ⅲ 症状、体征 无心衰 有心衰，湿啰音占肺野下1/2，可有奔马律， 胸片肺淤血 严重心衰，肺水肿，细湿啰音超过1/2肺野
Ⅳ
心源性休克
5
Forrester分级
分级 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ PCWP(mm Hg) ≤18 ＞18 ＜18 ＞18 CI(ml/s/m2) ＞36.7 ＞36.7 ≤36.7 ≤36.7 组织灌注状态 无肺淤血，无组织灌注不良 有肺淤血，无组织灌注不良 无肺淤血，有组织灌注不良 有肺淤血，有组织灌注不良