2014心衰新指南之急性心衰的管理
中国心力衰竭指南基本特点和内容要点
中国心力衰竭指南基本特点和内容要点1. 心力衰竭的定义、分类和分期心力衰竭（HF）是一种常见的心血管疾病，其病理生理学特征为肺淤血和或体循环淤血，伴或不伴有组织器官低灌注。
主要临床表现为呼吸困难、乏力（活动耐量受限）和或液体潴留（外周水肿），以及血浆利钠肽水平升高。
A期：有心力衰竭的高危因素，但尚无心脏结构的功能异常，如高血压、冠心病、糖尿病患者。
B期：已出现心脏结构异常，但从未有过心力衰竭的症状和体征，如左心室肥厚或纤维化，左心室扩大或收缩力降低。
C期：有心脏结构异常，有过或仍有心力衰竭症状，如左心室收缩功能不全引起呼吸困难和乏力的患者，经治疗心力衰竭症状消失的无症状患者。
D期：已经应用效果最强的药物治疗和休息，但仍有明显心力衰竭症状，且需要特殊干预，如机械辅助装置、心脏移植等。
这些分期有助于指导临床医生对心力衰竭患者进行早期诊断、治疗和长期管理，以改善患者的预后和生活质量。
2. 心衰的诊断流程根据患者的症状和体征进行初步诊断。
心衰的主要临床表现为呼吸困难、乏力（活动耐量受限）和或液体潴留（外周水肿），以及血浆利钠肽水平升高。
超声心动图：用于评估心脏结构和功能，包括心脏腔室的大小、心脏瓣膜的功能和心脏收缩的强度。
利钠肽水平检测：如B型利钠肽（BNP）或N末端B型利钠肽原（NTproBNP），用于评估心脏功能和心衰的严重程度。
其他检查：如胸部射线、血液检查（如肾功能、电解质、甲状腺功能等），可能根据患者的具体情况进行。
通过这些检查，医生可以确定患者是否患有心衰，并评估其严重程度和潜在的病因。
根据诊断结果，医生可以制定相应的治疗和管理计划。
3. 患者病情的全面评估心电图（I类，C级）：心电图可以提供患者既往心肌梗死（MI）、左心室肥厚、广泛心肌损害及心律失常等信息。
它还可以判断是否存在心脏不同步，包括房室、室间和（或）室内运动不同步。
对于有心律失常或怀疑存在无症状性心肌缺血的患者，应进行24小时动态心电图检查。
2014中国心力衰竭指南解读
三、新指南推荐的药物
3、ARB的用法和地位 • 新指南明确ARB不是首先推荐的药物，而是用于 替代ACEI（如患者不能耐受ACEI），或在已应 用ACEI和β受体阻滞剂后仍有症状，而醛固酮拮 抗剂又不能耐受时加用，以替代醛固酮拮抗剂。 虽然各种ARB均可采用，但氯沙坦、缬沙坦和坎 地沙坦这3种有较充分的降低病死率的证据。ARB 并非绝对不能与ACEI合用，但须谨慎和加以限制， 因两者合用会明显使血钾、血肌酐水平升高，以 及增加肾功能损害等不良反应的发生率。
4、关于地高辛的临床应用 地高辛适用于： • （1）慢性收缩性心衰已用利尿剂、ACEI（或 ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂，而仍持续 有症状、心功能Ⅱ～Ⅲ级患者（Ⅱa，B）； • （2）伴快速心室率的心房颤动患者尤为适合； • （3）对血压偏低者可考虑早期应用作为基础治疗； • （4）已应用地高辛者不宜轻易停用。心功能 NYHAⅠ级、HFpEF心衰患者均不宜应用。
六、难治性及终末期心衰治疗
• 经优化药物和器械治疗仍处于终末期心衰的患者， 如适合心脏移植，推荐置入左室辅助装置或双心 室辅助装置（Ⅰ，B）作为过渡。
七、急性心衰
新指南中该部分内容大体上与我国的急性心衰 指南（2010年）一致，所作修改包括： • （1）设计了新的治疗流程，去除对四肢交换加压、 支气管解痉剂等的推荐； • （2）关于急性期β受体阻滞剂应用，新增关于静 脉应用方法的描述，心衰加重如与β受体阻滞剂无 关则不需停用或减量，出院前宜将剂量上调； • （3）推荐新型利尿剂托伐普坦，可用于常规利尿 剂效果不佳、有低钠血症，或伴肾功能损害的患 者。
中国心力衰竭指南解读
王晓舟
2014中国心力衰竭指南解读
• 中国心力衰竭指南2014（新指南）内容包括心力 衰竭（心衰）的检查和诊断、慢性和急性心衰的 各种类型及治疗、心衰综合管理、康复训练和随 访。治疗中包含药物治疗和非药物的器械治疗， 以及心衰基本病因、常见伴发疾病以及合并症的 评估和处理等。新指南反映了该领域研究的新进 展和新成果，又吸取了许多中国医师的经验与研 究结果，具有鲜明的中国特色。
急性心力衰竭治疗的最新指南
血管扩张剂在治疗急心衰中的应用
• 硝酸盐 伴有急性冠脉综合征的病人，硝酸盐可以缓解 肺充血而不降低每搏心输出量或增加心肌需氧量 (Ⅰ类 建议，B级证据)
• 硝普钠 建议在严重的心衰病人，在明显的后负荷升高 的病人如高血压性心衰或二尖瓣反流中使用硝普钠（ SNP）（0.3μg/kg/min逐渐滴定至1μg/kg/min，直至 5μg/kg/min）
（ⅰ）对迅速输液、血管扩张剂和正性肌力药无反应 （ⅱ）并发明显的二尖瓣反流或室间隔破裂，为保持血流
动力学稳定以明确诊断和治疗时使用IABC （ⅲ）伴有严重的心肌缺血，正准备进行冠脉造影或血管
重建术 Ⅰ类建议，B级证据
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机械辅助装置和心脏移植
左室辅助装置 （a）急性心衰保守治疗无效
（b）终末器官功能不全 （c）心肌或心功能可能恢复，或适于进行心脏
• 对急性心衰病人给予PDEI的作用的有关数据不足，但 是有关安全性特别是对缺血性心力衰竭的病人，研究正 在增加
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心肌糖苷类
• 在急性心衰中心肌糖苷类的应用指征是心动过速引起的 心力衰竭，如通过β受体阻滞剂未能控制心率的房颤。 对急性心衰时的心动过速性心律失常严格控制心室率可 以控制心衰的症状。
急性心衰的定义
急性心力衰竭是继发于心功能异常的急性发作的 症状和体征。
它可以与先前存在的心脏疾病同时发生或不伴有 基础心脏疾病。
心功能不全包括收缩功能不全和舒张功能不全， 心脏节律异常，或前、后负荷失常。
急性心衰通常危及生命并需要紧急治疗
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急性心力衰竭的临床类型
1.心力衰竭急性失代偿
2.伴有高血压病/高血压危象的急性心衰 3. 伴有肺水肿的急性心衰 4.心源性休克/低心输出量综合征 5. 高心输出量心衰 6. 急性右心衰竭
中国心力衰竭诊断和治疗指南2014
如AMI，也可以对心衰患者作进一步分层（I类，A级）；其他生物学标志：纤维化、炎症、
氧化应激、神经激素紊乱、及心肌和基质重构的标志物，如反映纤维化的可溶性ST2（IIa，
B级）及半乳糖凝集素-3（IIa，B级）等。
•Hale Waihona Puke e、X线胸片（IIa，B级）。
•
3、心衰的特殊检查：用于需要进一步明确病因的患者，心脏核磁共振、冠脉造影、
核素心室造影及心肌灌注和或代谢显像、负荷超声心动图、经食管超声心动图，心肌活检
（IIa，B级）。
• 二、判断心衰的程度： • 1、NYHA心功能分级
慢性心衰患者的临床评估
慢性心衰患者的临床评估
• 1994年美国心脏病学会（AHA）对NYHA的心功能分级方案再次修订时，采用并行的两种分级 方案。第一种即上述的四级方案，第二种是客观的评估，即根据客观的检查手段如心电图、 负荷试验、x射线、超声心动图等来评估心脏病变的严重程度，分为A、B、C、D四级：
慢性HF-REF治疗
• 一、一般治疗
•
1、去除诱因：感染（呼吸系统）、肺梗死、心律失常、电解质紊乱和酸碱失衡、贫
血、肾功能损害、过量摄盐、过度静脉补液、应用损害新激活新功能的药物等。
•
2、监测体质量：每日监测体重发现液体潴留非常重要。如3d内体重增加2KG以上（隐
性水肿），需要利尿或加大利尿剂量。
中国心力衰竭诊断和治疗指南2014
心力衰竭
•
由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，
主要表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体储留（肺淤血和外周水肿）。
•
心衰为各种心脏病的严重和终末阶段，发病率高，是当今重要的心血管病之一。
2014中 国心力衰竭治疗指南完整版
2014中国心力衰竭治疗指南完整版心力衰竭是各种心脏疾病的严重表现或终末阶段，其发病率和死亡率一直居高不下，给患者、家庭和社会带来了沉重的负担。
为了规范心力衰竭的治疗，提高我国心力衰竭的诊治水平，2014 年我国发布了心力衰竭治疗指南。
以下是对该指南的详细介绍。
一、心力衰竭的定义和分类心力衰竭是由于心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组临床综合征。
根据左心室射血分数（LVEF），心力衰竭可分为射血分数降低的心衰（HFrEF，LVEF＜40%）、射血分数保留的心衰（HFpEF，LVEF≥50%）和射血分数中间值的心衰（HFmrEF，LVEF 40% 49%）。
此外，根据心力衰竭发生的时间、速度，可分为慢性心力衰竭和急性心力衰竭。
急性心力衰竭是指心力衰竭症状和体征迅速发生或恶化；慢性心力衰竭则是指持续存在的心力衰竭状态。
二、心力衰竭的诊断心力衰竭的诊断需要结合患者的症状、体征、实验室检查和影像学检查等多方面的信息。
常见的症状包括呼吸困难、乏力、水肿等；体征包括肺部啰音、心脏扩大、奔马律等。
实验室检查方面，利钠肽（如B 型利钠肽和N 末端B 型利钠肽原）的测定对心力衰竭的诊断具有重要价值。
此外，血常规、血生化、甲状腺功能等检查有助于明确心力衰竭的病因和评估患者的整体状况。
影像学检查中，超声心动图是诊断心力衰竭最常用的方法，可评估心脏的结构和功能，包括心室大小、心室壁厚度、LVEF 等。
心脏磁共振成像、冠状动脉造影等检查在特定情况下也有助于明确心力衰竭的病因。
三、心力衰竭的治疗目标心力衰竭治疗的目标不仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是延缓疾病进展、降低死亡率和再住院率。
治疗应针对心力衰竭的病因和诱因进行，同时采取综合治疗措施，包括药物治疗、非药物治疗和患者管理等。
四、心力衰竭的药物治疗1、利尿剂利尿剂是心力衰竭治疗中改善症状的基石。
通过增加尿量，减轻水肿和淤血，缓解呼吸困难等症状。
常用的利尿剂包括噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪）和袢利尿剂（如呋塞米）。
心衰指南解析及心衰管理
优选硝酸酯类
硝酸酯类较硝普钠方便安全，可优先考虑， 尤其适于缺血性心脏病和高血压所致急性心 衰。
血压持续下降应慎用或不用 应用血管扩张剂最主要的风险是血压降 低，可诱发血流动力学恶化，加重心衰，故 应密切监测患者血压和其他生命指标，如血 压持续下降或收缩压＜100mmHg，宜慎用 或不用。
慢性症状性收缩性心衰 （NYHAⅡ-Ⅳ级）的临床处置流程， 见下图
首选超声途径或首选 BNP途径
二、急性心衰处理流程
急性心衰/肺水肿
静脉袢利尿剂 低氧血症
否
是
给氧 给吗啡
严重焦虑/呼吸困难
否
测收缩压（SBP）
SBP＜85mmHg或休克
给予无扩血管作 用的正性肌力药
SBP 85-110mmHg 观察
对治疗有良好反应？ 是
否
SBP ＞110mmHg
给予血管扩张剂， 如硝酸甘油 源自续上述治疗四、如何规范应用正性肌力药？
正性肌力药物；洋地黄、多巴胺、多巴 酚丁胺、米力农、氨力农、左西孟坦等。 如收缩压显著降低＜100mmHg，应谨慎 补充血容量，并开始应用正性肌力药物。洋 地黄类也属于正性肌力药物，但正性肌力作 用不强。一般在急性心衰确诊后即给予西地 兰作为初始治疗，剂量0.4mg，2-4h后再给 半量，均静脉缓慢推注给药。在应用血管扩 张剂和正性肌力药后，如患者血压仍较低， 可加用缩血管药，此时应采用漂浮导管技术， 并根据血流动力学指标变化调整药物种类和 剂量。
无进一步特殊处理，继续 原疾病处理程序
Killip分级：用于AMI心衰。 Forrester分级：利用血液动力学指标。 临床程度分级(4个等级）: І级：皮肤干暖，无肺部啰音。无心衰。 П级：皮肤湿暖伴肺部啰音。肺淤血。 Ш级：皮肤干冷伴肺部啰音。肺淤血或肺水肿、早期 末梢循环障碍和组织脏器灌注不良。 IV级：皮肤湿冷伴肺部啰音。不仅有急性左心衰，还 有心源性休克或其前兆。
心力衰竭治疗的金方案
心力衰竭治疗的金方案作者：魏经汉李勇来源：《家庭医学》2014年第09期心衰的基本治疗药物心衰的基本治疗药物可分为两大类，即改善症状的药物（如利尿剂和地高辛）和改善预后的药物。
后者有抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统阻滞剂，包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB），以及交感神经系统阻滞剂（常用β受体阻滞剂）。
ACEI与β受体阻滞剂合用，称之“黄金搭档”。
《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》则将醛固酮拮抗剂适用人群扩大至所有伴有症状的心衰患者，提出心衰标准（或基础）治疗的金三角概念，即血管紧张素转化酶抑制剂、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂三种药物的联合应用。
若患者对血管紧张素转化酶抑制剂不能耐受，可用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂代替。
还有新近用于单纯降低心率的药物如依伐布雷定，也开始进入心衰治疗方案，但被列为改善预后的药物。
心衰药物治疗的步骤和路径有水肿伴液体滞留者应先用利尿剂；继之用血管紧张素转换酶抑制剂或β受体阻滞剂治疗；并尽快使两药联合使用，形成“黄金搭档”；无禁忌证患者可再加用醛固酮拮抗剂，即为心衰治疗的“金三角”方案。
如果这3种药已达标准剂量，患者仍有症状或效果不够满意，且窦性心律，静息心率大于70次每分钟，左心室射血分数（LVEF）小于35%，可再加用伊伐布雷定。
不能耐受β阻滞剂的患者，可用伊伐布雷定来降低心衰的再住院率。
血管紧张素转换酶抑制剂和β受体阻滞剂ACEI和β受体阻滞剂均适用于所有伴症状收缩性心衰患者，能降低心衰患者的全因死亡率。
应从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量，终生应用。
以往主张先用利尿剂，待液体滞留消除后再加用ACEI和β受体阻滞剂。
但这样做会延迟ACEI和或β受体阻滞剂这两种改善预后药物开始应用的时间。
因此，新指南建议，对于轻至中度水肿患者，两药可与利尿剂同时使用。
对于显著和严重水肿的心衰患者，还是应待利尿剂充分发挥作用，水肿消除或明显消退，血流动力学状态较为稳定后，再开始应用ACEI和或β受体阻滞剂，较为稳妥。
心衰病人的急性病情处理与紧急护理技巧
心衰病人的急性病情处理与紧急护理技巧心衰是一种影响心脏正常泵血功能的慢性疾病，严重阻碍了血液在身体各部位的循环。
当心衰患者出现急性病情恶化时，需要紧急的护理干预。
本文将介绍心衰病人的急性病情处理和紧急护理技巧，帮助护士和医护人员在紧迫的情况下提供及时有效的救治。
I. 急性病情识别与评估心衰病人的急性病情往往表现为下列症状：呼吸困难、发绀、水肿加重、胸痛、心悸和乏力加重。
当病人出现上述症状时，护理人员需要立即进行病情识别与评估，以便采取正确的护理行动。
A. 病情识别1. 呼吸困难：观察病人呼吸频率、深度和节律是否异常。
注意是否伴有咳嗽和咳痰等症状。
2. 发绀：检查病人口唇、淤血、指甲床和皮肤颜色是否发绀，表示氧合状况不佳。
3. 水肿加重：观察病人四肢和面部水肿情况，注意水肿程度的变化。
4. 胸痛：询问病人是否出现胸痛，并观察疼痛位置和程度。
5. 心悸和乏力加重：询问病人是否出现心悸和乏力症状，并观察疲劳程度的变化。
B. 病情评估根据病情识别的结果，护士和医护人员可以进行更全面的病情评估，包括但不限于以下方面：1. 血压：测量病人血压，以了解心脏泵血能力是否受损。
2. 心率：评估病人的心率是否过快或过慢，以及心律是否不齐。
3. 体温：监测病人体温，排除感染等其他可能引起急性病情恶化的因素。
4. 血氧饱和度：使用血氧饱和度监测仪检测病人的血氧水平，对呼吸功能进行评估。
5. 尿量：观察病人的排尿情况，判断肾脏功能是否出现异常。
II. 急性病情处理A. 氧气给予心衰病人急性病情恶化往往伴随呼吸困难和发绀等症状，此时需要给患者及时提供氧气。
根据病情评估结果，选择合适的给氧方式，如鼻导管或面罩，确保患者得到足够的氧气供应。
B. 体位调整急性心衰病人通常会出现水肿加重，此时适当调整体位可以缓解患者不适。
可以让患者坐起或半卧位，减少水肿对呼吸道的影响，提高患者通气效果。
C. 心脏监测针对心衰病人的急性病情，心电监护是必不可少的。