神经外科教案

临床表现
小脑幕切迹疝 1.颅内压增高：剧烈头痛，频繁喷射性呕吐。 2.瞳孔改变：患侧瞳孔先变小、光反应迟钝 ， 进而散大，直接和间接光反应消失，患侧 眼睑下垂，眼球外斜。当脑干动眼神经核 受损时，出现双瞳孔散大，濒死状态。 3.运动障碍：病变对侧肢体瘫痪，病理征阳性， 继续发展导致双侧肢体瘫痪，去脑强直。
颅底骨折的治疗
颅底骨折本身无需特殊治疗。 1.脑脊液漏：不可堵塞和冲洗，禁腰穿， 头高位卧床休息，避免用力咳嗽，防止便 秘，给予抗生素预防感染。1~2周后多自愈。 2。手术修补瘘口：脑脊液瘘如果超过1个 月仍未停止，可行手术修补硬膜，封闭瘘 口。 3.视神经探查减压：争取伤后12小时内进 行。
二.凹陷性骨折
1.颅前窝骨折
眶顶和筛板受损。可损及嗅神经和视神经。 症征： 1.鼻出血，眶周广泛瘀血(熊猫眼)及球 漏:脑膜、骨膜均破裂时发生。结膜下瘀血。 2.脑脊液鼻 3.嗅觉及视力受损。
2.颅中窝骨折
可累及蝶骨、颞骨岩部、颞骨内侧部、破裂 孔及颈内动脉管等部位。 症征:依损伤部位不同，出现不同的表现。 1.鼻出血，脑脊液鼻漏(经蝶窦或咽鼓管)。 2.脑脊液耳漏。 3.面、听神经损伤。 4.视、动眼、滑车、三叉及外展神经损伤。 5.颈动脉海绵窦瘘，致命性鼻或耳出血。
第一节 头皮损伤
一.头皮血肿 1.皮下血肿：体积小，易被误诊为颅骨凹陷骨 折。头颅 X片可鉴别。 处理： 可自行吸收，注意预防感染。 2.帽状腱膜下血肿：可蔓延致全头部，严重时 可造成贫血及休克。 处理：吸收较困难(4~6周),必要时应局部 加压包扎，如要穿刺抽吸，要严格无菌。
3.骨膜下血肿
病因


各类颅内占位性病变： 颅内血肿、脓肿、肿瘤、寄生虫、肉芽 肿等。 医源性因素： 对颅压高病人进行不适当的腰椎穿刺，放 脑脊液过多过快。
分类
1.小脑幕切迹疝/颞叶疝 2.枕骨大孔疝/小脑扁桃体疝 3.大脑镰下疝/扣带回疝
病理
小脑幕切迹疝： 同侧大脑脚、动眼神经、大脑后动脉受 压，严重时压迫脑干及双侧神经、血管。 枕骨大孔疝： 延髓受压，脑脊液循环通路受阻。
（三） 脑挫裂伤
主要是大脑皮层损伤。好发于额极、颞极、 及大脑底面。 脑挫伤：脑组织损伤较轻，软脑膜尚完 整。 脑裂伤：软脑膜、血管、脑组织均破裂， 伴有外伤性蛛网膜下腔出血。 临床上两者常同时存在不易区分，故常和 称为脑挫裂伤。
脑挫裂伤的临床表现
1.意识障碍：立即出现，持续半小时以上。少 数也可无此症状。 2.局灶症状和体征：与受伤部位有关。可有偏 瘫、抽搐、失语等。 3.头痛、恶心呕吐：可能与颅压高、植物神经 功能紊乱或外伤性蛛网膜下腔出血有关。 4.颅压高、脑疝：为继发脑水肿或颅内血肿所 致(可有继发昏迷)。 5.CT及MRI检查。
形成机制 颅骨损伤如骨折或颅骨的短暂变形，撕破 了位于骨沟内的脑膜中动脉或静脉窦引起 的出血，或颅骨的板障出血。血液积聚于 颅骨和硬脑膜之间形成血肿。一般多位于 颅盖部。 按照出血速度，代偿机能及原发性脑损伤 的轻重等的不同，成人一般幕上20ml,幕下 10ml，既有可能引起颅压高甚至脑疝。
临床表现与诊断
2.惯性力
受伤瞬间头部产生加速或减速运动，脑在 颅内急速移位，与颅壁相撞，与颅底摩擦 以及受大脑镰、小脑幕牵扯，而导致多处 或弥漫性脑损伤。 冲击伤：头部受力部位的损伤。 对冲伤：头部受力部位对侧的损伤。
二.原发性脑损伤
暴力作用于头部时立即发生的脑损伤。症 状和体征在受伤当时立即出现，并且不再 继续加重。如无严重的继发损伤，不需开 颅手术。
三 继发性脑损伤
指受伤后一定时间出现的脑损伤。有脑 水肿，颅内血肿等。与原发性脑损伤可相 伴发生，也可单独发生。主要因产生颅内 压增高或脑压迫而造成危害。 颅内血肿发生时，按血肿引起颅内压增 高或早期脑疝症状所需时间分为三型： 急性型：72小时以内。 亚急性型：3日~3周内。 慢性型：超过3周。
（一 ）硬膜外血肿
颅内压的调节



1.脑脊液的增减：CSF占颅内容积10%，压 力低于0.7Kpa时其分泌增加，高于0.7Kp时 其吸收增加。 2.静脉血:颅压增高时被排挤到颅外(2~11%) 3.血压和呼吸的调节 4.调节的临界容积：5%。颅内容物增多或 颅腔容量减少达8~10%：产生严重的颅内压 增高。
颅内压增高的病因
（一） 脑震荡
一过性的脑功能障碍。无肉眼可见的神经 病理改变。显微镜下见神经组织结构紊乱。 症征: 1.短暂意识障碍：数秒或数分钟，不超 过半小时。 2.逆行性健忘：清醒后不能回忆受伤当 时乃至伤前一段时间的情况。 3.意识障碍时可伴有生命体征改变。但 清醒后很快恢复。
4.神经系统无阳性体征。
5.辅助检查如腰穿、头颅CT扫描无异常。
三.头皮撕脱伤
多因长发受强力牵扯造成。大块头皮自帽 状腱膜下层或连同骨膜被撕脱。可导致失 血性或疼痛性休克。 治疗：1.止血、止痛、抗休克、抗感染。 2.清创术：a.行中厚皮片植皮，颅 骨外板暴露时，须在颅骨钻孔致板障。 b.显微外科行小血管吻 合，头皮原位缝合。
第二节 颅骨骨折
颅骨受暴力作用导致的结构改变。 一.线样骨折：颅盖线样骨折发生率最高。X 线片可确诊。单纯此类骨折可不做特殊处 理。但要密切观察。 颅底部线样骨折主要为颅盖骨折延伸到颅 底，也可由间接暴力造成。根据发生部位 可分为：颅前窝、颅中窝和颅后窝骨折。
治疗原则
7.巴比妥疗法。 8.辅助过度换气。 9.抗生素治疗。 10.对症治疗。
第三节
急性脑疝
Acute Brain Hernia
概念

当颅内某分腔有占位性病变时，该分 腔的压力大于邻近分腔的压力，脑组织从 高压力区向低压力区移位，导致脑组织、 血管及颅神经等重要结构受压和移位，有 时被挤入硬脑膜的间隙和孔道中，从而引 起一系列严重临床症状和体征，称为脑疝。
1.颅内容物体积增大 2.颅内占位性病变 3.颅腔容积变小
影响颅内压增高的因素



1.年龄 2.病变发展速度 3.病变部位 4.脑水肿程度 5.全身性疾病的影响
ห้องสมุดไป่ตู้内压增高的后果




1.脑血流量降低， 脑缺血、脑死亡 2.脑移位和脑疝 3.脑水肿:血管源性和细胞毒性 4.Cushing’s反应 5.胃肠功能紊乱，消化道出血 6.神经源性肺水肿
临床表现
4.意识改变：脑干内网状上行激动系统受累， 出现嗜睡，进而浅昏迷直至深昏迷。 5.生命体征紊乱：因为脑干受压造成。表现为 心率减慢或不规则，血压忽高忽低，呼吸 不规则，高热或体温不升，大汗或汗闭， 面色潮红或苍白等。最终因呼吸循环衰竭 而死亡。
枕骨大孔疝
临床表现 1.颅内压增高明显，剧烈头痛，频繁呕吐。因 环枕筋膜受压，出现颈强直，强迫头位。 2.早期出现生命体征紊乱。 3.瞳孔多变，忽大忽小。 4.可早期突发呼吸停止：延髓呼吸中枢受损。 5.意识障碍出现较晚。
6.伤后可能出现头痛、头晕、恶心、呕吐等症 状，短期内可自行消失。
（二） 弥漫性轴索损伤
惯性力导致脑扭曲变形，脑内产生的剪切和牵拉 作用造成脑白质广泛轴索损伤。显微镜下可见轴 突断裂。 症征： 1.昏迷:立即出现，时间较长。 2.瞳孔改变：一或双侧散大(脑干受累)。 或同向凝视。 3.CT/MRI：大脑皮层与髓质交界处，胼胝体， 脑干，内囊，三脑室周围，小脑 部位多发或小片状出血灶。
神经外科学
Neurosurgery Neurological Surgery
颅内压增高
Intracranial Hypertension Increased Intracranial Pressure
第一节 概述
1.颅内压的形成： 颅内脑组织、脑脊液和血液使颅内保持较 恒定的压力（成人颅腔容积：1400~ 1500ml) 2.正常值: 成人 0.7~2.0Kpa(70~200mmH2O) 儿童0.5~1.0Kpa(50~100mmH2O) 3.高颅压：颅内压大于2.0Kpa(200mmH2O)
1.有外伤史，特别是颞部直接暴力伤，局部有 伤痕或头皮血中，X线片有骨折线跨过血管， 应高度重视。 2.意识障碍：血肿本身的意识障碍由脑疝引起。 根据原发损伤的轻重，分三种类型： a.昏迷—清醒—昏迷（中间清醒期） b.昏迷—好转—昏迷（也可表现为持续 加重的昏迷） c.清醒—昏迷
3.瞳孔改变：患侧瞳孔先小后大，光反应消失。
第三节 脑损伤
Brain Injury
一.脑损伤的机制
根据暴力作用于头部时，头部与暴力相 互间的运动方式将导致脑损伤的暴力分为： 1.接触力：物体直接打击于头部，受力局部的 冲击力，颅骨凹陷骨折，或骨板的急速内 凹和弹回，导致受力局部脑损伤。此时头 部处于静止状态。可造成开放性和闭合性 脑损伤。
临床表现
1.头痛 2.呕吐 3.视神经乳头水肿 4.意识障碍及生命体征变化 5.其他表现
诊断
1.病史和神经系统检查 2.辅助检查： a. 头颅CT b. 核磁共振成像(MRI) c.脑血管造影 d.头颅X线摄片 e.腰椎穿刺
治疗原则
1.一般治疗：注意神志、瞳孔、血压、呼吸、 脉搏及体温变化。控制液体入量，气管切 开，吸氧等。 2.病因治疗。 3.降颅压治疗。 4.激素治疗。 5.冬眠低温或亚低温治疗。 6.脑脊液外引流。
第二节 颅内压增高
类型
依照病因： 1.弥漫性颅内压增高 2.局灶性颅内压增高 依照病情发展： 1.急性颅内压增高 2.亚急性颅内压增高 3.慢性颅内压增高
引起颅内压增高的疾病
1.颅脑损伤 2.颅内肿瘤 3.颅内感染 4.脑血管疾病 5.脑寄生虫疾病 6.颅脑先天性疾病 7.良性颅内压增高 8.脑缺氧
脑疝的处理
1.尽快诊断，立即给与脱水降颅压药物，以争 取时间进一步治疗。 2.尽快解除病因：手术清除颅内血肿，切除颅 内肿瘤。