医院等级评审支撑材料2.7.3.1
医院等级评审支撑材料-
3.督导检查记录及改进措施。
【A】符合“B”，并
持续改进基本医疗收费管理有成效。
前后分析记录基本医疗收费管理有成效
威信县人民医院等级评审支撑材料目录
评审标准
评价要点
自评结果
支撑材料
存放说明
2.5.2 公开医疗价格收费标准，公示基本医疗保障支付项目。2.5.2.1Fra bibliotek符合【A】
公开医疗价格收费标准和公示基本医疗保障支付项目。
【C】
1.公示基本医疗保障服务收费标准。
2.公开医疗保险支付项目和标准。
1.公示基本医疗保障服务收费标准公示牌
2.门诊服务标准查询系统
3.公开医疗保险支付项目和标准
院办
医保办
【B】符合“C”，并
1.向患者提供基本医疗保障相关制度的咨询服务。
2.向患者介绍基本医疗保障支付项目供患者选择，优先推荐基本医疗、基本药物和适宜技术。
3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
1向患者提供基本医疗保障相关制度的咨询服务
医院等级评审材料
医院等级评审材料尊敬的评审委员会：我代表某某医院向您提交医院等级评审材料。
本文将详细介绍我们医院的背景、医疗设施、人员队伍、质量管理体系以及服务项目等方面的情况，以便您对我院进行全面评估。
一、医院背景我院成立于XXXX年，坐落于某某地，是一家综合性医疗机构。
通过多年的发展，我院已成为该地区最具声誉和影响力的医疗机构之一。
我院占地XXXX平方米，拥有XX幢主楼和配套建筑。
医院建筑风格简洁大方，环境优雅。
二、医疗设施我院投入大量资金建设了一流的医疗设施，以确保我们能够提供高质量的医疗服务。
目前，我院拥有先进的医疗设备，包括但不限于：XX型超声诊断仪、XX型核磁共振设备、XX型放射诊断设备等。
这些设备能够准确、迅速地帮助医生对患者进行诊断，并提供有效的治疗方案。
三、人员队伍医院的核心资产是人力资源。
我院拥有一支高素质、专业化的医疗团队。
目前，我院共有XXX名医生，XXXX名护士。
其中，博士、硕士学历和高级职称的医生数量占总体的XX%以上。
我们的医护人员每年都会参加国内外学术会议和培训，以保持专业知识的更新和技术的提升。
四、质量管理体系为了确保医院提供的医疗服务符合国家标准和行业要求，我院建立了完善的质量管理体系。
我们严格执行各项质量管理政策和制度，组织实施内外部质量评估，建立了完善的数据记录和追踪体系。
同时，我们还加强医疗事故的学习和警示，通过每周例会和定期研讨会，分享经验和探讨解决方案，不断提升医疗质量。
五、服务项目作为一家综合性医疗机构，我院提供涵盖多个专科领域的服务项目。
我们具备开展常见病、多发病和疑难病的诊疗能力，并能够开展复杂手术和介入治疗。
同时，我院还拥有完善的康复科、中医科、中西医结合科等辅助医疗科室，以满足患者的全方位需求。
六、效益和荣誉多年来，我院始终以提供高质量的医疗服务和满意的患者体验为目标。
通过全体员工的共同努力，我们获得了一系列的荣誉和认可，包括但不限于：某某市医疗行业质量奖、国家卫生系统先进单位等。
二级甲等综合医院评审第支撑材料目录
条款
评审资料
提供资料
5.1.3.1建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范。
自查结果【B】
【C】1.建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，有工作方案与具体措施。
2.护士知晓本部门、本岗位的职责要求。
3.有统一管理的护士分级管理档案。
1．查医院标准设置各护理岗位情况；查阅护士分级管理制度、岗位职责文件。
自查结果【B】自查结果【A】
【C】
1.有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序。
2.修订后的文件，有试行—修改—批准—培训—执行的程序，有修订标识。
1.修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序；2.试行—修改—批准—培训—执行相关记录，修订标识。
【B】符合“C”，并
1.相关护理管理人员知晓修订规定与程序。
2.护士知晓修订后的相关制度。
1．查护理部一位管理人员对修订规定与程序的知晓情况。2．查临床2位护士对新制度的掌握情况。
【A】符合“B”，并对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效。
对修订后制度的执行情况有追踪与评价，有资料显示成效。
5.1.4.5定期开展护理管理制度的培训，有培训记录。
【C】
2．查护理部督查记录
【A】符合“B”，并
1.护理常规、操作规程、护理核心制度落实到位。
2.对存在问题与缺陷持续改进有成效。
提供改进的总结数据，有成效。
5.1.4.3资料目录
条款
评审资料
提供资料
自查结果【B】
5.1.4.3护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。
【C】
1.各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。
三级医院评审医疗组部分1
2．6．2 应向患者或其近亲（家）属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处臵，并获得其同意，说明内 容有记录。
2．6．2．1向患者或其近亲（家） 属、授权委托人说明病情及治疗方 式、特殊治疗及处臵，并获得其同 意，说明内容有记录。
2．6．3 对医务人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言与患者及其近亲 （家）属沟通，并履行书面同意手续。 2．6．3．1对医务人员进行知情同 意和告知方面的培训，主管医师能 够使用患者易懂的方式、语言，与 患者及其近亲（家）属沟通，并履 行书面同意手续。
2．7．1 贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》（卫医管发„2009‟111号；2009.11.26），实行“首诉负责制 ”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。 2．7．1．1贯彻落实《医院投诉 管理办法（试行）》，实行“首诉 负责制”，设立或指定专门部门统 一接受、处理患者和医务人员投 诉，及时处理并答复投诉人。 （★） 2．7．1．2妥善处理医疗纠纷。 （★）
2．3．1．1急诊科布局、 设备设施符合《急诊科建 设与管理指南（试行）》 的要求，实行7×24小时服 务。
2．3．1．2急诊科配备足够数量， 受过专门训练，掌握急诊医学的基 本理论、基础知识和基本操作技 能，具备独立工作能力的医护人员 。 2．3．2 加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。 2．3．2．1加强急诊检诊、分 诊，落实首诊负责制，及时救治急 危重症患者（★）
2．1．3 建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。 2．1．3．1建立与挂钩合作的基层 医疗机构的预约转诊服务。
2．2．3．2有门诊突发事件预警机 制和处理预案，提高快速反应能力 。
二级甲等综合医院评审第五章第支撑材料目录
二级甲等综合医院评审第五章第支撑材料目录1.申请材料清单-申请表格-法人代表授权委托书-医疗机构执业许可证复印件（加盖公章）-机构组织机构代码证复印件（加盖公章）-医院章程及修订情况-医院设立批准文件复印件（加盖公章）-医院名称预核准通知复印件（加盖公章）-医院变更批准文件复印件（加盖公章）-医院投资方或控股方情况说明-医院现有专业技术人员资格证书复印件-医院职工培训证明文件复印件-医院财务报表（近三年审计报告）-医院董事会决议文件复印件-医院与人民政府相关部门签署协议文件复印件-其他相关资料复印件2.医疗科室配置材料-医院科室分工、配置及各科室标准规范-医院病房、手术室、急诊科、门诊科等基本设施配置及标准-医院实验室、影像科、药房等辅助科室配置及标准-科室主要设备清单及资料-科室人员编制及资质情况-科室建设和改造规划及实施情况-科室内部管理制度文件3.诊疗活动支撑材料-医院临床科研管理制度文件-医院病案管理制度文件-医院品质控制与质量管理制度文件-医院药品采购与使用管理制度文件-重大疾病救治技术参考资料-医院诊疗规范、指南及临床路径文件-重大疫情防控应急预案及操作指南文件-医院诊疗设备操作手册4.医疗质量与安全支撑材料-医院质量管理体系文件-医院医疗安全管理体系文件-医院临床风险评估与管理制度文件-医院不良事件报告与处理制度文件-医院不良事件统计与分析报告-医院医疗事故处理报告-医院医疗纠纷处理制度文件-医院感染控制与防控制度文件-医院危重病人管理制度文件5.人力资源支撑材料-医院人事管理制度文件-医院薪酬与福利管理制度文件-医院岗位责任制度文件-医院员工培训与发展制度文件-医院招聘与录用管理制度文件-医院岗位设置及职称评聘说明-医院人员流动情况统计报告-医院护理人员配置及培训材料以上为二级甲等综合医院评审第五章第支撑材料目录，共计1200字以上。
(医疗质量及标准)医院评审标准任务分解与支撑材料
（医疗质量及标准）医院评审标准任务分解与支撑材料三级综合医院评审工作分工（第1—3章）第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准, 评审要点, 支撑材料, 自评等级1.1.1医院的功能、任务和定位明确,规模适宜。
1.1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。
人事科负总责, 【C】1.医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。
（院办）2.卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15:1。
（人事科）3.病房护士与开放床位之比不低于0.4:1。
（人事科、护理部）4.在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。
5.（人事科）全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1%。
（人事科）, 1.等级批准文件; 2.3.4.5.6人事科出具相关证明材料。
,, 【B】符合“C”，并1.临床科室主任具有正高职称≥90%。
（人事科、医务科）2.护士中具有大专及以上学历者≥50%。
（人事科、护理部）3.平均住院日≤12天。
（统计室）4.保持适宜的床位使用率≤93%。
（统计室）5.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。
（医务科）, 1-4.相关科室出具相关材料。
5.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。
,, 【A】符合“B”，并医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。
（院办）, ,1.1.2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
1.1.2.1主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。
医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
医务科、门诊部负总责, 【C】1.有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。
（设备科、人事科、医务科）2.急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。
医院等级评审材料
医院等级评审材料一、医院概况我院是一所综合性医院，位于xxx市中心，地理位置便利。
建设时间xx年，占地面积xxx平方米，总建筑面积xxx平方米。
医院拥有先进的医疗设备和设施，功能完善，科室齐全，能够为患者提供全面、高效的医疗服务。
二、医疗设备和技术力量1. 医疗设备我院拥有最先进的医疗设备，包括但不限于CT机、核磁共振仪、超声波诊断仪、心电图机、血液透析机等。
这些设备的引入，使得我院的诊断和治疗水平有了质的飞跃，能够更好地为患者提供准确的诊断和有效的治疗方案。
2. 技术力量我院拥有一支由高级职称医生和专家组成的强大的技术团队。
技术团队具备丰富的临床经验和专业知识，可以应对各类疾病的诊治需求。
我们还组织了定期的学术交流和培训活动，不断提高技术团队的专业水平，以更好地服务于患者。
三、医疗服务质量管理1. 诊疗流程管理我院建立了完善的诊疗流程管理体系，包括患者预约、候诊、接诊、诊断、治疗、出院等各个环节。
通过合理分工和流程优化，能够最大程度地缩短患者等待时间，提高医疗效率。
2. 医疗质量把控我院高度重视医疗质量管理，建立了科学的质控机制。
每位医生在诊疗过程中都要遵循规范化操作，并进行严格的质量检查。
医院还定期对医疗服务进行绩效评估和质量考核，确保医疗服务的规范和优质性。
四、临床科研与学术交流我院积极开展临床科研工作，重视与其他医疗机构的学术交流。
我们设立了科研机构和学术交流中心，鼓励医生参与科研项目和学术研究，提升医院的学术水平。
我们还定期举办专题讲座、学术会议等活动，为医生提供广阔的学术交流平台。
五、医务人员培训与发展为提高医务人员的综合素质和职业水平，我院注重医务人员培训与发展。
我们定期组织医学知识培训、技能操作培训等活动，以及对医务人员进行岗位轮换，拓宽他们的知识面和经验。
医院还提供广阔的职业发展空间，鼓励医务人员参加学术研究、学位授予等活动，提升个人职业水平。
六、病患关怀与服务1. 病患关怀我院倡导以患者为中心的医疗理念，致力于为患者提供高品质的病患关怀。
医院等级评审相关准备材料(1)
医院等级评审相关准备材料疑难、危重病例讨论记录目录一、疑难危重病例讨论制度二、疑难危重病例讨论登记表三、疑难危重病例讨论记录四、每季度科室总结疑难危重病例的情况，体现持续改进住院时间超过30天的患者登记目录一、住院时间超过30天的患者管理与评价制度二、住院时间超过30天的患者上报表三、住院时间超过30天的患者统计表四、住院时间超过30天的患者讨论记录五、应用质量管理工具每季度总结、评价科室住院时间超过30天的患者情况，体现持续改进医疗纠纷（预警）登记目录一、科室质量与安全管理小组成员二、科室医疗质量与安全管理小组职责三、医院医疗纠纷预警方案四、重大医疗过失行为、医疗事故防范处理预案五、重大医疗过失和医疗事故报告制度六、医疗纠纷处罚方法七、医疗不良事件报告制度八、科室医疗质量与安全管理制度九、医疗纠纷（预警）登记表十、应用质量管理工具每季度总结、分析科室纠纷原因，体现持续改进医院感染管理记录目标一、科室医院感染管理小组成员二、科室医院感染管理小组职责三、医院感染管理委员会四、医院感染相关制度五、科室医院感染管理制度六、科室医院感染情况统计表七、科室医院感染管理小组活动记录（至少每月一次）八、科室医院感染知识培训记录九、医院感染检查意见书十、医院感染检查改进汇报书十一、应用质量管理工具每季度总结、评价科室医院感染，体现持续改进十二、其他医院感染相关内容毒麻精药品管理记录目录一、科室毒麻精药品管理小组成员二、科室毒麻精药品管理小组职责三、医院毒麻精药品管理制度四、科室毒麻精药品管理制度五、科室毒麻精药品人员管理情况六、科室毒麻精药品使用统计表七、科室毒麻精药品管理小组活动记录（至少每月一次）八、应用质量管理工具每季度总结、评价科室毒麻精药品管理，体现持续改进九、毒麻精药品检查意见书十、毒麻精药品检查改进汇报书出院病人随访登记表目录一、科室出院病人随访管理小组成员二、科室出院病人随访管理小组职责三、出院病人随访制度四、科室出院病人随访登记表五、科室出院病人随访汇总表六、应用质量管理工具每季度总结、评价科室出院病人随访情况，体现持续改进业务学习与培训记录目录一、科室住院医师规范化培训管理小组成员二、科室住院医师规范化培训管理小组职责三、医院住院医师规范化培训管理文件四、科室住院医师规范化培训管理制度五、科室住院医师规范化培训导师名单六、科室住院医师规范化培训医师登记七、科室住院医师规范化培训医师出科考核试题八、科室住院医师规范化培训阶段总结（每年1次）九、科室三基三严业务学习培训计划（每月1次）十、业务学习签到表十一、业务学习课件十二、业务学习考核试题抗菌药物应用管理工作记录目录一、科室抗菌药物合理使用管理小组成员二、科室抗菌药物合理使用管理小组职责三、医院抗菌药物应用管理制度文件四、抗菌药物临床应用相关法规五、科室抗菌药物分级管理制度六、科室抗菌药物分级使用管理医师一览表七、科室抗菌药物使用情况总结分析（每月1次）八、科室抗菌药物登记表（每月登记）九、抗菌药物培训学习计划十、抗菌药物培训学习考题非计划再次手术记录目录一、非计划再次手术管理制度二、非计划再次手术登记表三、非计划再次手术报告表四、非计划再次手术讨论记录五、非计划再次手术评估表六、应用质量管理工具每季度总结、评价科室非计划再次手术情况，体现持续改进患者健康教育记录目录一、科室患者健康教育管理小组成员二、科室患者健康教育管理小组职责三、医院患者健康教育管理制度四、科室患者健康教育制度五、科室患者健康教育工作计划六、科室患者健康教育管理小组活动记录（至少每月1次）九、患者健康教育统计表十、应用质量管理工具每季度总结、评价科室患者健康教育，体现持续改进“危急值”管理记录目录一、科室危急值管理小组成员二、科室危急值管理小组职责三、医院危急值报告制度四、危急值月统计表五、应用质量管理工具每季度总结、评价科室危急值管理，体现持续改进死亡病例讨论记录目录一、死亡病例讨论制度二、死亡病例讨论登记表三、死亡病例讨论记录四、每季度科室总结死亡病例的情况，体现持续改进院内多学科综合诊疗会诊记录目录一、医院院内多学科综合诊疗会诊制度二、医院院内多学科综合诊疗会诊流程三、院内多学科综合诊疗会诊申请表四、院内多学科综合诊疗会诊登记表五、院内多学科综合诊疗会诊记录六、应用质量管理工具每季度总结、评价科室院内多学科综合诊疗会诊情况，体现持续改进科室教学管理记录目录一、科室教学小组成员/临床带教名单二、教研室工作职责/带教职责（科室、带教老师）三、教研室工作制度四、科室教学工作计划五、教学计划六、实习生轮转表七、实习生考勤记录八、科室小讲座记录（题目、内容）九、教学查房记录（题目、内容）十、手术示教记录十一、出科考试登记十二、科室教学工作总结（应用质量管理工具，半年一次评价，体现持续改进）单病种质量及临床路径管理记录目录一、科室单病种质量及临床路径工作管理小组成员二、科室单病种质量及临床路径工作管理小组职责三、医院单病种质量及临床路径管理制度四、科室单病种质量及临床路径管理制度五、临床路径工作统计表六、单病种质量控制统计表七、临床路径患者满意度调查表八、临床路径医务人员满意度调查表九、科室单病种质量及临床路径工作管理小组活动记录（至少每月1次）十、质量控制指标分析（曲线图）十一、应用质量管理工具每季度总结、评价科室单病种质量及临床路径工作，体现持续改进新技术、新项目记录目录一、科室新技术、新项目管理小组成员二、科室新技术、新项目管理小组职责三、医院医疗技术管理制度四、新技术、新项目准入管理制度五、新技术、新项目统计表六、新技术、新项目统计表七、应用质量管理工具每季度总结、评价科室新技术、新项目开展情况，体现持续改进科务会记录目录一、科务会人员组成二、科务会制度三、科室年发展目标、计划四、每月一次的科务会记录五、针对年初计划每季度总结完成情况科室质量与安全管理小组工作记录目录一、科室质量与安全管理小组成员二、科室医疗质量与安全管理小组职责三、医院医疗质量与安全管理制度（目录）四、科室医疗质量与安全管理制度五、疾病诊疗指南（目录）六、临床操作规范（目录）七、科室质量与安全管理小组工作计划八、科室质量与安全管理小组活动记录（至少每月1次）九、应用质量管理工具每季度总结、评价科室质量，体现持续改进十、质量控制指标分析（曲线图）十一、医疗质量检查意见书十二、医疗质量与安全检查改进汇报书十三、其它质量相关内容。
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威信县人民医院等级评审支撑材料目录
评审标准评价要点自评结果支撑材料存放说明2.7.3 根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务。
2.7.
3.1 符合【A】
根据患者和员工的投
诉，持续改进医疗服务。
【C】
1.建立患者及员工投诉渠
道。
2.有完整的投诉登记，体现
投诉处理的全过程。
3.根据投诉情况改进医疗服
务质量，提高管理水平。
1.建立患者及员工投诉渠
道及投诉流程图
2.投诉登记、处理记录
3.投诉意见用于改进工作
的记录
行风办
院办
【B】符合“C”，并
将投诉与绩效考核、医师考
核和职能部门工作评价相结
合。
投诉管理措施，相关部门
提供落实管理措施的原始
资料，有与投诉和绩效挂
钩的绩效分配方案
【A】符合“B”，并
通过投诉管理，提高患者和
员工对医疗服务和医院管理
的满意率。
符合【A】整改落实记录，整改后反
馈给投诉人及满意度调查
表。