内环沟及足球场回填土报验申请表4.29
土石方回填夯实--报验申请表
分部工程名称
土石方工程
施工单位
贵州华恒水利电力建设工程
单元工程名称、部位
土方回填夯实
施工日期
年 月 日～ 年 月 日
项次
检验项目
质量标准
检查〔测〕记录
合格数
合格率
主控项目
1
接合坡面
斜墙和心墙内不应留有纵向接缝。防渗体及均质坝的横向接坡不应陡于l：3，其高差应符合设计要求，与岸坡接合坡度应符合设计要求。均质坝纵向接缝斜坡坡度和平台宽度应满足稳定要求，平台间高差不大于15m
注1：对重要隐蔽单元工程和关键部位单元工程的施工质量验收评定应有设计、建设等单位的代表签字，具体要求应满足SL—176的规定。
注2：本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算计量的依据。
土料填筑结合面处理工序施工质量验收评定表
单位工程名称
从江县刚边乡银平村下银平土地开发1#
工序编号
分部工程名称
土石方工程
施工
单位
自评
意见
年 月 日
〔签字，加盖公章〕
监理
单位
复核
意见
年 月 日
〔签字，加盖公章〕
土料填筑土料压实工序施工质量验收评定表
单位工程名称
从江县刚边乡银平村下银平土地开发1#
工序编号
分部工程名称
土石方工程
施工单位
贵州华恒水利电力建设工程
单元工程名称、部位
土方回填夯实
施工日期
年 月 日～ 年 月 日
项次
贵州华恒水利电力建设工程
单元工程名称、部位
土方回填夯实
施工日期
年 月 日～ 年 月 日
项次
工序编号
工序质量验收评定等级
土石方回填夯实--报验申请表
合格数
合格率
主控项目
1
接合坡面
斜墙和心墙内不应留有纵向接缝。防渗体及均质坝的横向接坡不应陡于l：3，其高差应符合设计要求，与岸坡接合坡度应符合设计要求。均质坝纵向接缝斜坡坡度和平台宽度应满足稳定要求，平台间高差不大于15m
2
接合坡面碾压
接合坡面填土碾压密实，层面平整、无拉裂和起皮现象
一般项目
项次
检验项目
质量标准
检查（测）记录
合格数
合格率
主控项目
1
碾压参数
压实机具的型号、规格，碾压遍数、碾压速度、碾压振动频率、振幅和加水量应符合碾压试验确定的参数值
2
压实质量
压实度和最优含水率符合设计要求。1级、2级坝和高坝的压实度不低于98%；3级中低坝及3级以下中坝的压实度不低于96%；土料的含水量应控制在最优量的-2%～3%之间。取样合格率不小于90%。不合格试样不应集中，且不低于压实度设计值的98%
土质地基表面刨毛3～5cm，层面刨毛均匀细致，无团块、空白
3
无黏性土建基面的处理
反滤过渡层材料的铺设应满足设计要求
4
岩面和混凝土面处理
与土质防渗体接合的岩面或混凝土面，无浮渣、污物杂物，无乳皮粉尘、油垢，无局部积水等。铺填前涂刷浓泥浆或黏土水泥砂浆，涂刷均匀，无空白，混凝土面涂刷厚度为3～5mm；裂隙岩面涂刷厚度为5～10mm；且回填及时，无风干现象。铺浆厚度允许偏差0～2mm
施工
单位
自评
意见
年 月 日
（签字，加盖公章）
监理
单位
复核
意见
年 月 日
（签字，加盖公章）
土料填筑土料压实工序施工质量验收评定表
工程报验申请表
工程名称：河南农业大学田径场跑道改造工程致：（监理单位）河南省育兴建设工程管理有限公司我单位已完成了足球场及四周硬化土方开挖工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：土方开挖检验批质量验收记录地基验槽记录承包单位（章）项目经理日期审查意见：项目监理机构总/专业监理工程师日期工程名称：河南农业大学田径场跑道改造工程致：（监理单位）河南省育兴建设工程管理有限公司我单位已完成了砂坑土方回填工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：土方回填检验批质量验收记录土方回填分项工程质量验收记录承包单位（章）项目经理日期审查意见：项目监理机构总/专业监理工程师日期工程名称：河南农业大学田径场跑道改造工程致：（监理单位）河南省育兴建设工程管理有限公司我单位已完成了砂坑土方开挖工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：土方开挖检验批质量验收记录土方开挖分项工程质量验收记录地基验槽记录承包单位（章）项目经理日期审查意见：项目监理机构总/专业监理工程师日期二灰砾石工程报验申请表工程名称：河南农业大学跑道工程致：（监理单位）河南省华兴建设监理公司我单位已完成了跑道及辅助区二灰砾石垫层工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：二灰砾石工程检验批质量验收记录二灰砾石工程分项工程质量验收记录隐蔽工程检查验收记录承包单位（章）项目经理日期审查意见：项目监理机构总/专业监理工程师日期砖砌体工程报验申请表工程名称：河南农业大学田径场跑道改造工程致：（监理单位）河南省育兴建设工程管理有限公司我单位已完成了沙坑砖砌体工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：砖砌体工程检验批质量验收记录砖砌体工程分项工程质量验收记录隐蔽工程检查验收记录承包单位（章）项目经理日期审查意见：项目监理机构总/专业监理工程师日期水泥混凝土面层工程报验申请表工程名称：河南农业大学田径场跑道改造工程致：（监理单位）河南省育兴建设工程管理有限公司我单位已完成了足球场水泥混凝土面层工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
土方回填工程检验批质量验收记录表
单位（子单位）工程名称
分部（子分部）工程名称
验收部位
施工单位
项目经理
分包单位
分包项目经理
施工执行标准名称及编号
施工质量验收规范的规定
项目
允许偏差或允许值（mm）
施工单位检查评定记录
监理（建设）单
柱基 场地平整 管
地
位验收记录
基坑
（路）
沟
基槽 人工 机械
面基层 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
日
注：地（路）面基层的偏差只适用于直接在挖、填方上做地（路）面的基层。
山东省建设工程质量监督总站监制
主1 控
标高
±±
-50
-50 -50
30 50
项
分层压实
2Байду номын сангаас
目
系数
一 1 回填土料
般
分层厚度
2
项
及含水量
目 3 表面平整度 20 20 30 20
20
专业工长（施工员）
施工单位检查 评定结果
施工班组长
项目专业质量检查员：
年
月
日
监理（建设）单位
验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）：
年
月
土方工程报验申请表
土方工程报验申请表工程名称：兵团三建45#住宅楼编号：致：新疆蓝天监理咨询有限责任公司我单位已完成了___________ 土方开挖、清理__________ 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：土方开挖工程检验批质量验收记录隐蔽工程验收记录承包单位（章）环宇集团工程四处_604项目部项目经理日期2009年月日审查意见：项目监理机构新疆蓝天监理咨询有限公司总/专业监理工程师日期2009年月日土方工程报验申请表工程名称：兵团三建45#住宅楼编号：致：新疆蓝天监理咨询有限责任公司我单位已完成了__________ 土方回填 __________ 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：土方回填工程检验批质量验收记录承包单位（章）环宇集团工程四处_604项目部项目经理日期2009年月日审查意见：项目监理机构新疆蓝天监理咨询有限公司总/专业监理工程师日期2009年月日模板安装工程报验申请表工程名称：兵团三建40#住宅楼编号：致：新疆蓝天监理咨询有限责任公司我单位已完成了一层1-21轴XB L、LT模板安装工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：模板安装工程检验批质量验收记录承包单位（章）环宇集团工程四处604项目部项目经理日期2009年月日审查意见：总/专业监理工程师日期2009年月日项目监理机构新疆蓝天监理咨询有限公司钢筋工程报验申请表工程名称：兵团三建40#住宅楼编号：致：新疆蓝天监理咨询有限责任公司我单位已完成了二层22-46轴GZ、LT钢筋安装工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：钢筋（原材、加工）工程检验批质量验收记录钢筋（连接、安装）工程检验批质量验收记录隐蔽工程验收记录承包单位（章）环宇公司工程四处604项目部项目经理日期2009年月日审查意见：总/专业监理工程师日期2009年月日项目监理机构新疆蓝天监理咨询有限公司混凝土工程报验申请表工程名称：兵团三建40#住宅楼编号：致：新疆蓝天监理咨询有限责任公司我单位已完成了二层22-46轴GZ、LT砼浇筑工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
管沟回填报验申请表
承包单位（章）：山东筑成建设有限公司
项目经理：
日期：
审查意见：
同意验收
项目监理机构山东天昊工程项目管理有限公司
专业监理工程师
日期：
给水管沟回填报验申请表
工程名称：海港路（港西二路-东港路）道路绿化工程：一标段编号：
致：山东天昊工程项目管理有限公司
我单位已完成了海港路（港西二路-东港路）道路绿化工程，路南桩号K1+400-K0+620段管沟回填工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附：海港路（港西二路-东港路）道路绿化工程管沟质回填量评定记录
承包单位（章）：山东筑成建设有限公司
项目经理：
日期：
审查意见：
同意验收
项目监理机构山东天昊工程项目管理有限公司
专业监理工程师
日期：
我单位已完成了海港路（港西二路-东港路）道路绿化工程，路北桩号K1+400-K0+620段管沟回填工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附：海港路（港西二路-东港路）道路绿化工程管沟质回填量评定记录
承包单位（章）：山东筑成建设有限公司
项目经理：
日期：
审查意见：
同意验收
项目监理机构山东天昊工程项目管理有限公司
给水管沟回填报验申请表
工程名称：海港路（港西二路-东港路）道路绿化工程：一标段编号：
致：山东天昊工程项目管理有限公司
我单位已完成了海港路（港西二路-东港路）道路绿化工程，路北桩号K1+000-K0+200段管沟回填工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附：海港路（港西二路-东港路）道路绿化工程管沟质回填量评定记录
土方回填报验申请表
工程名称：安徽省天欣服饰有限责任公司污水处理工程
致：安徽国合工程咨询有限责任公司（监理公司）
我单位已完成了一体化生化池土方回填工作，现报上该工程土方回填检验批质量验收报验申请表，请予以审查和验收。
附件：土方回填检验批验收记录
承包单位（章）
项目经理
日 期
审查意见：
项目监理机构
总/专业监理工程师
日 期
土方回填工程检验批质量验收记录表
工程名称
安徽省天欣服饰有限责任公司污水处理工程
分项工程名称
基础分部
验收部位
基槽
施工单位
安徽国祯环保节能科技股份有限公司
项目经理
毕丽芳
分包单位
/
分包项目经理
/
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理(建设)单位验收记录
检查项目
允许偏差或允许值（mm）
桩基基坑基槽
项目专业质量检查员：年月日
监理（建设）单位验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）：年月日
场地平整
管沟
地（路）面基础层
人工
机械
主控项目
1
标高
-50
±30
±50-Βιβλιοθήκη 0-50符合设计要求
2
分层压实系数
设计要求
符合设计要求
一般项目
1
回填土料
设计要求
符合设计要求
2
分层厚度
及含水量
设计要求
符合设计要求
3
表面平整度
20
20
30
20
20
符合规范要求
施工单位检查评定结果
主控项目全部合格，一般项目符合设计要求。
回填土验收签证单
编号：FH-JZ-T-00
工程名称
回填部位
施工单位
项目经理
主控项目
验收况
1
混凝土基础成品是否隐蔽验收
2
混凝土基础质量缺陷修补情况
3
基坑砌砖验收情况
4
基坑砌体抹灰验收情况
5
孔洞封堵验收情况
6
混凝土基础柱梁螺丝杆割除、防腐、封堵验收情况
7
接地、等电位安装验收情况
8
地埋管安装验收情况
9
基坑建筑垃圾、水等清理，分层划线验收情况
10
回填土取土土源、打夯机情况
11
施工单位旁站人员
电话
12
监理旁站人员
电话
13
施工队巡检人员
电话
验收意见
建设单位
监理单位
工程科
施工单位
注明：本表格仅适用于中国诺贝尔城，凡不按本表格执行的施工队伍a回填土全部返工b回填土工程量不给签字。本表一式四份，认真填写