2018年内科胸腔镜的应用-2019年医学文档
内科胸腔镜概念
内科胸腔镜概念内科胸腔镜概念•什么是内科胸腔镜？–内科胸腔镜是一种医学技术，用于诊断和治疗胸腔内疾病的方法。
–通过小切口或自然孔道，将胸腔镜插入胸腔，利用显微镜和摄像系统观察胸腔内部情况，并进行手术治疗。
–借助内科胸腔镜技术，医生可以实现微创手术，减少切口和组织破坏，有助于恢复较快且并发症较少。
•内科胸腔镜的应用领域–肺部疾病：内科胸腔镜可用于肺叶切除术、肺癌切除、肺结核和肺脓肿的治疗等。
–食管疾病：该技术可用于食管癌切除、食管狭窄病变切除等。
–心脏疾病：心脏瓣膜手术、冠状动脉旁路手术等可通过内科胸腔镜进行。
•内科胸腔镜的优势–微创：相比传统开放手术，内科胸腔镜手术切口小，组织损伤较少。
–视野清晰：通过显微镜和摄像系统，医生可以获得高清晰度的显像，精确观察和操作。
–恢复快：内科胸腔镜手术的创伤较小，术后患者疼痛轻、恢复快，住院时间短。
•内科胸腔镜的注意事项–操作专业：内科胸腔镜手术需要经验丰富的医生进行操作。
–适应症限制：并非所有患者都适合内科胸腔镜手术，医生需要综合考虑患者的病情和身体状况来确定适应性。
–潜在风险：虽然内科胸腔镜手术创伤小，但仍可能存在感染、出血、气胸等并发症的风险。
结语内科胸腔镜作为一种微创手术技术，已经在胸部疾病的诊断和治疗中发挥了重要作用。
它的优势在于创伤小、恢复快，但仍需要由经验丰富的医生来操作，并根据患者实际情况来确定手术适应性。
通过不断的研究和发展，内科胸腔镜技术有望在未来为更多患者带来福音。
内科胸腔镜概念•内科胸腔镜技术的发展历程–20世纪80年代，随着微创手术理念的兴起，内科胸腔镜技术开始被应用于胸腔手术。
–最早的内科胸腔镜手术仅能进行简单的胸腔活检和胸腔引流，技术水平有限。
–随着器械和摄像系统的不断改进，内科胸腔镜手术逐渐发展成为多种复杂胸部疾病的治疗手段。
•内科胸腔镜手术的常用技术与设备–腹侧入路：通过临床切口进入胸腔进行手术，包括腹腔镜胸腔镜和胃镜胸腔镜等。
内科胸腔镜在疾病诊疗中的应用
胸腔镜 由胸外科 医生在手 术室进行 ； （ ）内科胸腔镜 采用 ２ 局部麻醉 （ 或静脉镇静 ）下胸壁单一切 口来完 成对胸膜腔 的 观察和病灶活检 ，患者 容易耐受 ；外科胸 腔镜 则需要全身麻 （ ）活检后气 胸 、支气 管胸膜 瘘少见 ，选择安 全的穿 ３ 醉、双腔 气管插 管来保证 患侧操作 ； （ ）内科胸腔镜 很少 刺 点和 小心活检可 以避 免这一并发症 。人 工气胸造成 的最危 ３ 使用 一次性 用 品 ，不 需全 身麻 醉 ，费用 明显低 于 外科 胸腔 险 的并 发 症 是 空气 或 气 体 的栓 塞 ，发 生 率 ＜ Ｏ １ 。 ． ％ 镜 ； （ ）内科 胸腔镜 由于视 野小 ，仅 有一个 观察切 口， 因 ４ （ ）胸腔 积液 吸引后 复张性肺 水肿发 生危险很 小，即 ４ 此 主要用于诊断 、粘连松解 和胸膜固定 ，而外科 壳胸腔镜可 使几 千毫 升 胸液 在胸腔 镜 下完 全吸 出 ， 由于 胸腔 与大气 相 完成病灶 切除和粘 连严 重的胸膜松解等操作 。 通 ，等量 的气 体很快从胸壁 穿刺套管 中进入 胸腔 ，使肺部不 ３ 内科胸腔镜适应症和禁忌症 能完全复张 。
内科胸腔镜在胸膜疾病的临床应用
内科胸腔镜在胸膜疾病的临床应用目的：探讨内科胸腔镜在胸膜诊断中的临床应用。
方法：收集我院80例呼吸困难患者，随机分为观察组和对照组，每组40例，对照组患者采取常规胸腔穿刺检查，观察组采用内科胸腔镜检查，观察对比两组患者的胸膜疾病的诊断阳性率及不良反应发生率。
结果：观察组的阳性诊断率（85%）显著高于对照组的阳性诊断率（53%），观察组的不良反应发生率（10%）显著低于对照组的不良反应发生率（27.5%），两组差异均具有统计学意义（P＜0.01）。
结论：对具有呼吸困难症状的患者实施内科胸腔镜检查能有效的提高疾病的阳性诊断率，及时降低并发症的发生，值得进一步推广利用。
标签：胸腔积液；内科胸腔镜胸膜疾病是指由胸腔积液、气胸或胸膜增厚等胸膜本身的疾病或者全身性疾病引起的呼吸系统疾病，临床上常采用常规胸腔积液检查，微生物检查结合胸膜活检、细胞学方法进行诊断[1]，但有些患者不能够确诊，因此寻找更加有效的方法具有重要的意义。
内科胸腔镜检查作为一种新型的检查手段正逐步引入胸膜疾病的诊断中，它由医生在患者清醒的状态下在内镜室操作检查可以看到的胸膜病变，具有创伤小、并发症低、安全经济的特点[2]。
本研究对我院80例呼吸困难患者采取不同的方式进行诊断对比常规胸腔穿刺检查与内科胸腔镜检查的临床效果，现将结果报道如下：1资料与方法1.1临床资料收集2013年4月至2015年4月前来就诊的80例呼吸困难患者，年龄范围40岁～70岁，平均年龄50±2.5岁。
随机分为观察组和对照组，每组40例、所有患者经过X线、脑CT 及超声确诊为胸腔积液，对患者的呼吸困难程度进行分级。
所有患者均没有出血倾向或者严重的心、肝、肾功能障碍，均在知情并自愿的情况下参加本次研究。
本次研究选取患者在性别、年龄、病程、文化程度、遗传病史、呼吸困难分级等方面均无显著性差异，P>0.05，不具有统计学意义。
1.2方法两组患者在手术前均先进行常规的X线、脑CT 及超声检查明确胸腔积液的体积及胸膜厚度、位置。
内科胸腔镜在治疗上的应用
内科胸腔镜在治疗上的应用胸腔镜检查是呼吸科医生了解和治疗胸膜疾病的重要途径。
胸腔积液、气胸和胸膜增厚是临床常见病，虽然X线片可发现胸膜异常病变，但要确定其病因时有时会遇到困难，据统计，在胸腔穿刺，胸腔积液检查和闭合性胸膜活检以后，仍有大约25%的胸膜异常难以确定诊断。
为确定病因，临床医生必须选择其他的检查方法。
而胸腔镜检查已成功地被应用于对原因不明的胸膜疾病和某些肺实质病变。
1、自发性气胸，自发性气胸的常规治疗有卧床休息，胸腔穿刺抽气，胸腔置管引流等。
但常规治疗时胸腔内气体完全吸收的时间长。
治愈后的自发性气胸复发率高达28%。
应用胸腔镜可再直视下清楚观察气胸的原因，如肺大泡，胸膜下泡，支气管胸膜瘘等。
发现漏气口可用生物粘合剂进行粘合。
复发性气胸可经胸腔镜注入各种致胸膜黏连的药物，或将滑石粉均匀吹散与病变处的胸膜表面，使胸膜黏连，胸腔闭合。
胸腔镜治疗，在临床上也有一定的限制，对于严重心肺功能不全，广泛胸膜黏连和患有明显出凝血功能障碍的不宜实行。
2、恶性胸腔积液，顽固性恶性胸腔积液经胸腔穿刺给药或胸导管闭式引流给药，如果效果不佳，可以考虑胸腔镜用药，有以下明显的好处，可以通过胸腔镜观察镜膜表面，并在直视下活检，从而显著提高尚无病理学证据的渗出性胸腔积液的诊断准确性。
如果发现胸腔有纤维黏连，可以用器械分离，电凝止血，然后将滑石粉或其他粘合剂均匀的喷洒到每一部位的胸膜表面。
有时也可以发现被纤维化的脏层胸膜紧紧包裹的所谓“陷闭肺”，这样可避免通常无效的硬化剂尝试治疗。
3.脓胸脓胸渗出期时，积液稀薄，黏连尚未形成，此期可使用胸腔内导管引流。
然而过了此期，积液变粘稠，多处黏连形成小脓腔，胸腔镜检查可作纤维样黏连的清创术，排除局限性液体。
化脓性脓胸因粘滞度高，难以导管引流出来时，经胸腔镜可将其吸引或冲洗出来，将腔内的积脓排除后，还可分割黏连使小腔变为大腔，放入引流管吸引和清创，使肺紧贴胸壁从新膨胀。
脓胸的治疗应在黏连不紧，没有完全纤维化之前尽早开始。
内科胸腔镜在自发性气胸检查中的应用及治疗效果
收稿 日期 ２ ０ — ２ １ ０ ８０ － ３
（ 编辑
晓旭）
内科 胸 腔镜在 自发 性气 胸 检 查 中的应 用及 治 疗效 果
熊 洁 山东医专附属沂水中心 医院 ， 山东沂水 ２６ ０ ７４０ 摘要 目的 ： 评价内科胸腔镜对 自发性气胸的检查及应用价值。方法： ２ 对 ８例 自发性气胸患者行 内科胸腔镜检查 ， 观察肺和胸膜 的变化 ， 并在胸腔镜直视下对 ２ ２例患者胸腔 内均匀喷洒 医用灭菌滑石粉 ３ ｇ 行胸膜腔 闭锁治疗 ， ～５ ， 观察其治疗效果及不 良反应 。结果：８例患者 中， 期 ２ ， ２ Ｉ 例 Ⅱ期 ８例 ， Ⅲ期 １ 例 ， ５ Ⅳ期 ３ ， Ⅲ期 ３例、 例 除 Ⅳ期 ３例 行外科手术外 ， ２ 余 ２例滑石粉胸膜 固定术后 ， 例无效 ， 个月～２年随访 ， １ １ ６ 仅 例复发。结论 ： 自发性气胸在插入 对 胸腔闭式 引流管前 ， 内科胸腔镜很容易观察到肺和胸膜的病变 ； 用 在局麻下经胸 腔镜医用灭 菌滑石粉喷撒法胸膜腔 治疗 自发性气胸效果 良好。 关键词 胸腔镜检查 自发性气胸 胸膜 固定术
者进行胸腔镜检查 ， 并对 ２ 自发性 气胸患者用经 胸腔镜 ２例
滑 石 粉胸 膜 腔 闭锁 法 进 行 治疗 取 得 良好 效果 ， 现报 告 如 下 。
１ 对 象与 方 法
接受胸膜 闭锁 的患者进行 ６ 月～２年 的随访 ， 个 观察有无复
１６ 疗效 判 断 ． （ ） 全 闭 锁 ： 胸 完 全 消 失 ， 呼 吸 道 症 １完 气 无
２１ 结果 ．
２ 例 患 者 中 Ｉ期 ２ ， ８ 例 Ⅱ期 ８例 ， Ⅲ期 １ 例 ， ５ Ⅳ
期 ３例。检查发现单个肺大泡 ７ ， 例 多个肺大泡 １ 例 ， １ 镜检 阴性 ４ ， ６ 例 余 例为结核病 。 Ⅲ期 ３ 例和 Ⅳ期 ３ 例均行外科
《内科胸腔镜诊疗规范》要点
《内科胸腔镜诊疗规范》要点内科胸腔镜是一种呼吸系统疾病诊疗过程中常用的内镜技术，作为一项有创的操作技术，主要应用于无创方法不能确诊的胸腔积液和胸膜疾病，在某些疾病的诊治方面也有巨大的应用价值。
内科胸腔镜在局麻下( 或加用静脉镇静) 即可进行，一般不需要全身麻醉，操作在内镜室即可进行。
前端可弯曲的内科电子胸腔镜可在直视下进行活检和治疗。
因此，与电视胸腔镜技术，即外科胸腔镜相比，创伤更小，医疗费用更低，并且诊断和治疗有效率高，并发症少，目前在临床上已得到广泛应用。
任何技术操作都需要有特殊技巧，掌握这些技巧都必须有一个学习过程，虽说内科胸腔镜操作简单，尤其是对于做过胸腔穿刺或闭式引流的呼吸专科医师来说尤为简单。
但目前国内各医院内科胸腔镜诊疗水平参差不齐，操作方法亦不统一，有些甚至导致严重并发症发生。
一、内科胸腔镜概念及内、外科胸腔镜的区别Jacobaeus 在发明胸腔镜时就认识到胸腔镜不仅能诊断胸膜疾病，而且能用于胸膜疾病的治疗。
由于胸腔镜( thoracoscopy)一词在内、外科操作中均有涉及，因而造成了内、外科之间一定程度的不确定性。
2011年Loddenkemper 在《内科胸腔镜》一书中对内外科胸腔镜的适应证做了具体的区别，见表1。
二、标准操作规范1．设备与器械：目前使用的胸腔镜主要有两种类型，硬质胸腔镜和半硬质胸腔镜。
内科胸腔镜技术必备的设备包括：穿刺鞘管、胸腔镜、活检钳、单极电凝钳、光源、视频系统、吸引系统、切开缝合器械、胸管和引流系统，以及气管插管、监护系统和心肺复苏设备。
与硬质胸腔镜相比，半硬质的内科胸腔镜还具有一个明显的优势，它可以与Olympus生产的配套可弯曲支气管镜或胃肠镜的操作器和光源很好地兼容，故而不会带来额外成本，见图1。
2．操作环境、人员及监测要求：内科胸腔镜可以在手术室或内镜室中进行。
内科胸腔镜操作所需人员4名，既操作内镜的医生1名，内镜助手1名，无菌区外取必要设备的护士1名，负责监测患者总体情况的医生或护士1名。
内科胸腔镜临床应用__幻灯片
并发症及其预防
• 常见的并发症：良性心律失常、轻度高血压或低氧血症，这些并发症几乎能够通过吸氧完全 纠正。
• 活检后出血（自行止血，电凝固止血）； • 活检后气胸、支气管胸膜瘘（安全的穿刺点和小心地活检可以避免）； • 空气或气体的栓塞（＜0.1%）； • 复张性肺水肿； • 皮下气肿、滑石粉胸膜固定术后发热、切口局部感染、切口皮肤感觉异常、肿瘤胸部的种植
•
滑石粉的胸膜粘连效果(胸腔镜检查)
• 作者
成功病例数
• Todd(1980)
158/163
• Scarbonchi(1981) 67/77
• Harley(1979)
40/44
• Escamilla(1986)
80/99
• Canto(1985)
110/128
• Boniface(1989)
251/270
• Lewis J
22
• Brandt
133
• Swierenga
79
• Lewis R
21
• 张敦华
130
诊断的准确率 93% 94% 94% 95% 91% 92% 95% 100% 91.5%
胸腔镜在结核性胸腔积液的诊断价值
作者
病例数 诊断的准确率
• Loddenkeper
84
96%
• Boutin
• 作者
成功病例数
• Rubinson(1972) 10/12
• Wallach(1975)
7/7
• Bayly (1978)
10/12
• Dunkel (1986)
53/60
• Gravelyn(1987)
15/25
内科胸腔镜的临床应用
病例（9）
潘**，男，44岁，咳嗽咳痰伴气促1月 血、胸水CEA均正常 胸水ADA 24 U/L
病例（10）
楼**，女，68岁，咳嗽发热2月 血CEA正常
病例（11）
周**，男，64岁，咳嗽伴胸痛1周 血液、胸水CEA 均在正常范围 胸水原因不明
病例（12）
连**，男，27岁，咳嗽咳痰1周 血CEA<0.5ng/ml，胸水CEA 5.9ng/ml 右侧胸腔积液原因未明
52例（31%） 失败：3例（2%）
不良反应
胸膜反应 空气栓塞（0.6%-4%） 出血（0.4%-2%） 皮下气肿或气胸（0.6%-5%） 胸腔感染（2%-3%） 复张性肺水肿（2.2%） 心律失常 死亡（<0.6%）
最“讨厌”的事件
术前心率慢 重度肥胖 肋间隙偏窄 胸膜粘连 胸膜正常
病例（1）
适应证
原因不明的胸腔积液 可疑间皮瘤 胸壁或胸膜肿块 复发性气胸 弥漫性肺疾病 急性脓胸 其他
禁忌证
胸腔粘连或胸廓塌陷 出血性体质 剧烈咳嗽难以控制 精神异常不能配合者 非胸腔积液引起的低氧 严重心肺疾病（肺动脉高压，等） 机械通气 长期使用激素者 极度虚弱不能耐受手术
术前准备
内科胸腔镜的临床应用
浙江大学附属第一医院呼吸科
马文江
内科胸腔镜与VATS
内科胸腔镜：
局麻 操作简易 创伤小 价廉 视野相对小 需人工气胸或超声定位 限于胸膜、脓胸、气胸 的检查与治疗
VATS：
全麻 手术要求高 创伤大 费用高 视野大 适用于胸膜、肺、心 包、纵膈检查与治疗
内科胸腔镜与软镜
方向定 位
病例（19）
张**，男，48岁，咳嗽咳痰伴胸痛2月 血CEA 5.1ng/ml，胸水CEA 1ng/ml 缺少病理学依据
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由于电视胸腔镜可窥视75％以上脏层及壁 层胸膜，可以在直视下对怀疑的组织进行 多处活检，活检标本的大小、活检的深度 都优于穿刺活检，目前，胸膜疾病的确诊 率得到了极大的提高，可达90％－99％。
三、电视胸腔镜胸膜固定术
治疗胸腔积液常规方法是进行胸腔穿刺或 置胸管闭式引流。但对于单纯的胸腔引流 无法终止胸腔积液的继续渗出。严重持续 的胸腔积液不但影响呼吸功能，而且大量 的胸腔积液流失使病人丢失大量的蛋白质， 也导致了体液电解质的紊乱。因此，必须 尽快终止这类胸腔积液，这虽然不都是根 本性治疗，但对于改善病人的一般状况极 为有用。“胸膜固定术”(Pleurodesis)即是 通过人工诱导胸膜脏层和壁层粘连，消灭
1. 胸膜固定术的适应症：
自发性气胸反复发作者； 原发性或转移性恶性肿瘤所致的胸腔积液， 经胸腔镜检查或肺纤维膜剥脱术后肺可以 完全复张或基本复张者； 乳糜胸，经胸腔镜未找到胸导管，无法行 胸导管结扎术者； 非恶性胸腔积液，如放疗后、心源性、肝 硬化等导致的顽固性胸腔积液，经其他多 种方法治疗无效者。
⑵ 胸膜间皮瘤：胸膜间皮瘤分为弥漫性和 局限性两类，前者为恶性，后者多为良性。 胸液细胞学检查和胸腔穿刺的诊断准确性 非常低。开胸活检尽管诊断率高(100％)， 但创伤极大，电视胸腔镜检查是最佳适应 症。大多病变表现为结节状或块状，大小 在1—5mm之间约10％，90％以上为大结 节状，分布于壁层或膈胸膜，并常伴有数 毫米的胸膜肥厚。典型的结节呈透明状或 黄白色，仅带少量血管，半透明、表面光
上世纪80年代后，随着光学技术的发展， 10mm直径胸腔镜及氙灯光源的出现，微型 摄像系统及高清晰度显像系统的发展，使 得胸腔镜不但能获得高清晰度的图像，而 且能将这些图像实时显示于高清晰度电视 监视器上，观察到肺、胸膜、纵隔的细微 变化，同时，适合于胸腔镜下手术操作的 器械不断更新，极大地方便了手术操作和 手术人员的配合，电视胸腔镜外科（videoassisted thoracic surgery，VATS）应运而
一、胸腔镜的发展简史
1910年，瑞典的内科教授Jacobaeus应用 胸腔镜用电烙器烧灼肺粘连带，使有结核 空洞的肺组织萎陷获得成功。 自1922年起，胸腔镜迅速在全世界推广， 用于分离结核性胸膜粘连、制造人工气胸 治疗空洞型肺结核。这种“手术”一直持 续到1950―1955年。 随着1945年链霉素的临床应用，肺结核治 疗有了特效药物，人工气胸萎陷疗法逐渐 被淘汰。当时的胸腔镜视野不好，光源照
近年来，电视胸腔镜手术得到极大的推动 和发展，应用范围已涉及几乎所有的胸腔 脏器，其在呼吸系统疾病诊断和治疗中优 势已得到充分的展现。
二、诊断性胸腔镜应用
胸膜疾病临床上表现为胸腔积液和胸膜占 位性病变。胸腔镜用于诊断胸膜疾病是其 最古老应用指征。
胸腔积液：
临床诊断胸腔积液的主要手段有：胸液生 物化学、细菌学、细胞学、免疫学检查； 胸膜针刺活检，皮内结核菌素试验；流行 区域的真菌抗原检查；支气管镜活检、经 支气管穿刺活检；临床和X线检查等。 胸水常规检查及胸水中CEA检查对诊断缺 乏特异性。但即使反复多次抽取大量胸液 浓缩进行细胞学检查，其阳性率在恶性转 移性病变中也仅为60％一80％，而在胸膜 间皮瘤的诊断率就更低，在20％以下。胸
类风湿性胸膜炎、胸腔积液临床上虽仅占 0.75％，但目前无特异性诊断方法。胸液的 低血糖、高乳酸脱氢酶、“类风湿关节炎 细胞”均没有特异性。胸膜穿刺活检常常 只表现为非特异性炎症。然而在电视胸腔 镜下可见壁层胸膜表面呈砂砾样变，许多 约0.5mm大小水泡样改变，胸膜轻度炎症、 增厚。这是类风湿胸膜炎特有的，未见于 其它类型胸腔积液。所以，当细胞学、生 物学、化学等检查排除肿瘤性和感染疾病
2. 胸膜固定术的禁忌症：
主要取决于肺能否完全膨胀。肺无法复张 的原因主要有：(1)支气管源性肿瘤或恶性 肿瘤向支气管内转移，导致支气管阻塞、 肺不张或引起阻塞性肺炎，或由于广泛脏 层胸膜转移；(2)肥厚性脏层胸膜炎。
为提高电视胸腔镜下活检的准确性，活检 的范围应涉及壁层、脏层胸膜、膈肌、纵 隔胸膜，应在15—20点上活检，以保证不 遗漏恶性病灶和避免做出错误的诊断。对 明显纤维化或坏死的病灶，应去除表面的 组织，活检其深层、基底部的真正病变组 织。另一个要重视的问题是分离胸膜粘连， 因胸膜粘连不仅操作和对胸膜腔的全面观 察，而且一些真正的病灶常常隐存在这些 粘连的组织中，导致活检阴性，病理诊断
电视胸腔镜手术可以在获得大量胸水标本 的同时，全面检查胸膜腔，观察病பைடு நூலகம்大体 形态特征、分布范围及邻近器官侵犯情况， 并且在直视下多处活检病灶组织和胸膜组 织做病理检查，因此诊断率高，对癌症和 结核的阳性诊断率可达93％一97％。 Boutin等报告用以上常规方法无法确诊的 215例中通过胸腔镜检查取得96％的阳性诊 断率。
电视胸腔镜手术仅2—3个2cm长的胸壁切 口，对肺叶切除等手术，附加的胸壁多为 5cm－8cm，而不象常规开胸手术在胸壁上 产生做20cm－30cm长的切口，避免了切断 胸壁上的许多重要肌肉，肋间不撑开或轻 度撑开，使术后急、慢性疼痛均减轻，上 肢功能、肩功能恢复快，早期肺功能保护 好和恢复快，全身急性炎症反应轻，这些 优势促进了病人术后早期康复，缩短了住 院时间和恢复正常生活及工作所需的时间。
胸膜占位性病变
胸膜转移癌和胸膜间皮瘤为最常见的胸膜 占位性病变，虽然胸部X线及CT检查常能 明确病变部位，但不能明确病变的性质， 胸膜穿刺活检往往也因组织太少而失败。
⑴ 胸膜转移癌：累及胸膜的肿瘤中95％都 是转移性的。经皮针刺活检诊断胸膜转移 癌仅有50％的阳性率，对局灶性病变诊断 率更低，而对位于膈肌、脏层或纵膈胸膜 的病灶则根本无法诊断。积液细胞学检查 的诊断率为50％一60％。 通过电视胸腔镜检查，86％的病人能从病 变的外观特征判断是否可能恶性，这些特 征主要包括：1—5mm的小结节；大直径息 肉样病变；大直径肿块；胸膜增厚，表面