探索人伤专业化处理模式
保险人伤岗工作规划
保险人伤岗工作规划随着社会经济的发展和人们生活水平的提高，人们对保险的需求逐渐增加，尤其是人身意外保险在日常生活中的重要性日益凸显。
作为保险行业的从业者，特别是从事人伤理赔岗位的专业人士，如何规划好自己的工作，提升服务质量和客户满意度，成为了我们不可忽视的重要课题。
人伤理赔工作的核心是处理保险客户的意外伤害索赔申请。
在这一过程中，作为理赔专员，必须具备高度的专业素养和技能。
是对保险条款和产品的深入了解，包括不同保险产品在意外伤害理赔中的具体适用范围和限制条件。
只有通过对保单条款的准确解读和理解，才能为客户提供准确、快速的理赔服务，有效解决客户在意外事件中遇到的困难和问题。
第三，技术与信息化在保险理赔工作中的应用日益广泛。
作为保险人伤岗的从业者，熟练掌握理赔管理系统和相关信息技术工具显得尤为重要。
通过信息化手段，可以实现理赔案件的在线提交、跟踪和查询，提高处理效率和服务质量。
及时更新和维护理赔系统的数据信息，确保信息的准确性和完整性，为后续的案件处理和风险评估提供有力支持。
第四，保持专业知识的持续学习和提升，是保险人伤岗工作中的一项重要任务。
保险行业法规的更新和变化、新产品的推出以及理赔案例的演变，都要求从业人员始终保持敏锐的洞察力和学习能力。
定期参加相关的培训课程和行业研讨会，不断扩展和更新自己的专业知识，提高理赔技能和服务水平，以更好地满足客户日益复杂和多样化的保险需求。
作为保险人伤岗的从业者，要做好工作规划，关键在于不断提升自身的专业素养和服务水平，利用技术手段提高工作效率，同时注重沟通与协调能力的提升，保持对行业发展动态的关注和学习。
只有如此，才能在激烈的市场竞争中立于不败之地，为客户提供更加优质和可靠的保险服务。
有效的工作流程管理对于提升工作效率至关重要。
在保险人伤岗位上，理赔案件的处理往往涉及多个环节和多个部门之间的协作。
建立清晰、高效的工作流程显得尤为重要。
通过制定明确的操作规程和流程，明确各个岗位的职责和权限，确保信息的传递和协作的顺畅进行，可以有效地避免误操作和信息丢失，提高处理理赔案件的效率和准确性。
车险人伤案件专项未决清理竞赛经验分享
车险人伤案件专项未决清理竞赛经验分享【原创版】目录1.车险人伤案件专项未决清理竞赛经验分享2.未决清理竞赛背景3.未决清理竞赛经验介绍4.未决清理竞赛的意义5.未决清理竞赛的结论正文一、车险人伤案件专项未决清理竞赛经验分享近年来，随着道路交通事故的频发，车险人伤案件的数量也在不断增加。
这些案件通常需要较长的时间来解决，因此未决清理成为了保险公司的首要任务之一。
为了提高未决清理效率，一些保险公司开始使用未决清理竞赛来比较各家公司的清理效率。
二、未决清理竞赛背景未决清理竞赛是指保险公司之间通过比较未决清理效率来提高自身效率的竞赛。
这种竞赛通常包括对车险人伤案件的清理速度、准确性和成本等方面的比较。
这种竞赛可以提高保险公司的效率，同时也可以为受害者提供更好的服务。
三、未决清理竞赛经验介绍在未决清理竞赛中，一些保险公司采用了以下几种方法来提高效率：1.自动化处理：使用人工智能和自动化技术来处理案件，可以提高处理速度和准确性。
2.标准化流程：建立标准化的处理流程，可以避免处理过程中的混乱和重复劳动。
3.员工培训：通过培训员工来提高他们的技能和知识水平，可以提高处理效率。
四、未决清理竞赛的意义未决清理竞赛的意义在于提高保险公司的效率和服务质量。
通过比较各家公司的效率，保险公司可以发现自身的不足之处，并采取措施加以改进。
同时，这种竞赛也可以为受害者提供更好的服务，因为他们可以更快地得到赔偿。
五、未决清理竞赛的结论未决清理竞赛是一种有效的提高效率的方法。
通过比较各家公司的效率，保险公司可以发现自身的不足之处，并采取措施加以改进。
同时，这种竞赛也可以为受害者提供更好的服务，因为他们可以更快地得到赔偿。
车险人伤案件专项未决清理竞赛经验分享
车险人伤案件专项未决清理竞赛经验分享
摘要：
一、车险人伤案件专项未决清理竞赛背景及目的
二、竞赛过程及主要任务
三、经验分享及成果展示
四、竞赛对车险人伤案件清理工作的启示
五、总结与展望
正文：
【一、车险人伤案件专项未决清理竞赛背景及目的】
为了提高车险人伤案件的处理效率，降低未决案件数量，提升客户满意度，我国某大型保险公司近期组织了一场车险人伤案件专项未决清理竞赛。
该竞赛旨在通过激励各团队积极挖掘潜在问题，分享优秀经验，推动整体案件处理质量的提升。
【二、竞赛过程及主要任务】
竞赛过程中，各参赛团队针对车险人伤案件进行了全面梳理，主要任务包括：
1.分析未决案件的特点和原因；
2.制定合理的清理策略和措施；
3.加强跨部门沟通协作，优化案件处理流程；
4.定期总结经验教训，调整优化方案。
【三、经验分享及成果展示】
竞赛过程中，各团队积极分享经验，取得了显著成果：
1.通过对案件的深入分析，发现了诸多影响处理效率的问题，如信息不准确、沟通不畅等；
2.针对问题，制定了切实可行的解决方案，如加强培训、优化系统功能等；
3.通过跨部门协作，有效缩短了案件处理周期，提高了客户满意度。
【四、竞赛对车险人伤案件清理工作的启示】
本次竞赛为车险人伤案件清理工作带来了以下启示：
1.定期对案件进行梳理和分析，找出问题所在；
2.强化跨部门沟通协作，形成工作合力；
3.不断总结经验教训，调整优化工作策略；
4.注重人才培养，提高员工专业素养。
【五、总结与展望】
本次车险人伤案件专项未决清理竞赛取得了显著成效，为保险公司的未决案件清理工作积累了宝贵经验。
保险公司人伤理赔合理化建议
保险公司人伤理赔合理化建议作为保险行业的一员，我对人伤理赔的合理化建议有以下几点：对于保险公司人伤理赔，应该建立更为完善的信息沟通和咨询系统，为被保险人提供更便捷的理赔咨询服务。
保险公司应该积极主动地向被保险人解释理赔流程、适用赔付标准、相关的法律法规等信息，让被保险人了解自己的权利和义务。
加强对客户的风险教育，提高客户对保险产品的理解和认知，减少因为信息不对称而导致的理赔纠纷。
建议建立更为公正合理的赔付标准和流程。
人伤理赔的标准应该更具灵活性，根据被保险人的具体情况和损失程度进行合理的赔付，而不是一刀切的赔付标准。
保险公司需要通过充分的调查和评估，对被保险人的损失进行公正客观的判断，杜绝对被保险人的损失进行过分苛刻的裁定。
在赔付流程上，应该建立更为高效的理赔服务模式，加强信息共享，提高理赔效率，减少理赔等待时间。
建议加强对于保险公司内部员工的培训和监督。
保险公司的理赔服务人员应该具备丰富的专业知识和责任心，对于客户提出的理赔申请进行及时准确的审核和处理。
建立严格的内部审核和监管机制，对理赔过程中存在的问题和纠纷进行及时整改，提高理赔流程的公正性和透明度。
建议加强对被保险人的风险评估和管理。
保险公司应该通过科学合理的手段，对被保险人的风险进行全面评估，定期对保单进行审核和调整，增加被保险人对于保险责任的了解和认同，减少理赔过程中的争议和纠纷。
保险公司人伤理赔的合理化建议需要全方位的考量和落实，通过加强信息沟通、公正赔付、员工培训监督和风险评估管理等措施，提高理赔服务的质量和效率，增强被保险人对于保险公司的信任和满意度。
车险人伤案件专项未决清理竞赛经验分享
车险人伤案件专项未决清理竞赛经验分享车险人伤案件专项未决清理竞赛经验分享
近年来，随着车辆保有量的增加和交通事故的频发，车险人伤案件的处理成为保险行业的一项重要任务。
为提高人伤案件的办理效率和质量，我所参加了一次车险人伤案件专项未决清理竞赛。
在竞赛过程中，我总结了一些经验，并愿意与大家分享。
首先，对案件进行合理分类和优化分工。
在竞赛开始前，我们按照案件的性质、涉及的赔偿金额、案件的难易程度等对案件进行了合理分类，并根据团队成员的专业性和经验对案件进行了优化分工。
这样一方面能够保证案件能够得到更好的处理，另一方面也能够有效地提高效率。
在实际操作中，我们将简单的案件分配给新手处理，将复杂的案件交予有经验的成员处理，从而达到分工合理、充分发挥每个成员的优势的目的。
其次，建立高效的协同机制。
在竞赛过程中，我们充分利用了团队协作的优势，建立了高效的协同机制。
我们经常进行案件讨论和经验分享，共同解决遇到的问题。
每周定期召开例会，进行工作总结和
策划，及时调整工作计划。
我们还充分发挥了专业人员的作用，将不同专业背景的成员组成小组，负责处理特定类型的案件，并在小组内部成立轮岗机制，以保证案件能够得到及时处理。
这种协同机制的建立，不仅有利于提高效率，也能够更好地保证案件的质量。
再次，重视信息化建设。
在竞赛中，我们充分利用信息化手段，对案件进行管理和跟踪。
通过建立案件库，及时更新案件信息，对案件的处理过程进行跟踪和监控。
我们还借助。
人伤查勘作用和建议
人伤查勘作用和建议人伤查勘作用和建议提高车险人伤查勘核损的工作质量车险人伤案件由于涉及到的赔付金额较高、赔付周期较长以及赔付关系的复杂性，使得被保险人在理赔时容易与保险公司发生争议，引起赔偿纠纷。
因此，加强人伤核损工作，突出专业化服务，对提升车险人伤理赔服务有着极其重要的意义。
加强车险人伤核损工作不能简单理解为挤压人伤案件的理赔水份，不能只为降低赔付而忽略了客户服务工作，应该是加强客户服务与降低赔付工作齐头并进，在这个过程中应做好以下几方面的工作：一、加强人伤案件指导和咨询工作，以主动服务为先目前，我国保险市场还不成熟，许多人对保险存在着理解上的错误，认为买了保险，出险后所发生的费用保险公司应全额予以理赔，不理解保险的损失补偿原则，对保险公司正常扣减的费用不能接受。
以车险中三者险赔付来说，保险公司对车险人伤医疗费用的赔付是参照出险地社会基本医疗保险规定的标准来执行，这一标准在保险条款中没有体现出来，通常是放在保险单的特别约定栏里，被保险人一般不了解这种情况。
发生事故后，大多数被保险人认为车险人伤案件所发生的医疗费用，保险公司应予以全部赔付，而对于扣减医保范围以外的自费药、外买药费用不能接受；因此，客户在车险人伤案件报案时，保险公司客服人员应及时进行指导，告知医保用药标准和注意事项，涉及到手术的还应告知手术材料费用赔偿标准。
客户主动上门咨询人伤案件的应安排专人接待，给予热情周到的咨询服务；对于存在争议的问题应耐心解释，做到有理有节，避免和客户发生正面的冲突。
为达到提高人伤医疗核损工作质量目的，保险公司客户服务应具有动态理赔的理念。
动态理赔即在客户出险后到理赔结案的过程中，保险人全程参与，提供客户事故处理指导，接受案件处理咨询，宣导理赔原则，告知法律规范，住院查勘，查勘后沟通，指导客户进行事故处理，重大案件协助客户处理事故，核赔处理。
在这个过程中，客户、保险人全程参与案件的每一个处理环节直至结案，把主动服务摆在首要位。
受伤人员现场处置方案
受伤人员现场处置方案
受伤人员现场处置方案
1. 事故现场初步评估
在事故现场，首先需要进行初步评估，判断相关人员伤势情况和事故类型，以便选择合适的处置方法。
2. 受伤人员评估
对于受伤人员，首先需要评估他们的伤势情况，包括是否失去意识、是否有呼吸困难、是否出现严重出血等症状。
对于呼吸困难或停止呼吸的患者，需要立即进行心肺复苏，对于出现严重出血的患者，需要进行止血措施。
3. 快速转运受伤人员
受伤人员需要尽可能快速地送往医疗机构进行治疗，传统的转运方式包括救护车和直升机。
4. 细心照顾伤者
在转运过程中，需要对受伤人员进行细心的照顾，包括监测呼吸和心跳，控制疼痛和出血等。
5. 现场处理
对于尚未转运的受伤人员，需要提供现场医疗服务，包括救护车队和医疗专业人员。
在现场损伤较小的情况下，可进行简单的急救处理，例如清洁创口和包扎伤口等。
6. 心理支持
对于受伤人员，特别是那些在事故中失去亲人或朋友的人，需要提供心理支持。
这包括安抚和安慰受伤者，以及提供咨询服务和其他支持。
受伤人员现场处置方案应包括事故现场初步评估、受伤人员评估、快速转运受伤人员、细心照顾伤者、现场处理和心理支持等措施。
对于救援人员，需要在按照处理方案行动前进行相关培训，以确保能够有效应对现场紧急事态。
车险人伤理赔管理的问题与对策
车险人伤理赔管理的问题与对策中华联合财产保险股份有限公司阳增泉发布时间:2010-10-26车险是财产保险公司的主要经营险种。
据统计，我国车险保费收入占财产保险总保费收入的70%左右。
车险理赔管理也是财产保险公司的理赔重点，而在车险赔案中很大一部分是人伤案件。
人伤案件处理涉及面广、情况复杂、流程环节多，人伤案件处理的质量往往决定了车险的理赔效率和财产保险公司的经营效益。
因此，一直以来是理赔管理中的一大难题，但也恰恰是当前车险理赔管理要维护好保险双方合法权益、树立良好服务形象、提高车险经营效益所必须突破的重点环节。
因此，研究车险人伤理赔管理具有十分重要的理论和现实意义。
一、车险人伤理赔管理的问题(一)理赔管理软实力不强一是理赔专业力量不足。
人伤理赔人员必须具备专业的医学、保险、法律等专业知识，但部分保险公司没有配备或配足该类人员，如缺少人伤核损医生和法律工作人员，往往造成对案件处理中涉及的医疗费用、法律政策等把握不准，审核乏力。
二是人伤理赔内勤和外勤跟踪人员素质参差不齐，整体技能偏低，而保险公司普遍缺乏对人伤理赔岗位人员的专题培训。
三是保险公司普遍缺乏单独的人伤理赔管理系统，对人伤理赔数据分析等方面管控不到位，没有形成专业化管理机制。
四是多数保险公司缺乏人伤理赔质量考核体系，理赔指标不理想。
如跟踪及时率低，人伤任务件均跟踪次数少，估损偏低，绝对估损偏差率大且远高于车损险的绝对估损偏差率。
尤其是中小型规模保险公司理赔管理指标通常表现更差。
(二)理赔内部管控成本高一是理赔人员薪酬成本偏高。
人伤理赔人员须具有很强的专业性，如，对伤者治疗提供必要的咨询指导和保险理赔方面的答疑解惑，对医疗费、误工费、护理费、死亡残疾赔偿金、残疾辅助器费、被抚养人生活费等众多费用进行项目审核。
因此，保险公司招聘他们需要相对高的薪酬成本。
二是案情调查核实代价高。
事故处理需经过交通管理部门，人伤治疗需通过医疗机构，伤残评定需通过评残机构，残疾器具配置需通过残疾器具配置机构，身份和家庭情况调查需通过户籍管理机构，仲裁诉讼案件需通过仲裁机构或法院等。
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识别风险
提示风险
防范风险
防范风险
防范风险
经核查共发现可疑 案件52笔，涉及浙江 等11家分公司，其中 已赔付案件32笔，金 额557640.46元，未赔 付案件20笔。
3000万
专业管控
数据积累
统一录入标准规范，保持与相关专业一致 性，逐步建立合作资源管理机制；记录人 员操作轨迹信息，科学评价岗位人员工作 质量。
初步诊断 手术or保守治疗
首次调查
确定诊断 对症、康复
二次调查
出院治疗 康复、休息
后续跟踪
治疗结束
评残
专业管控
损失确定
人伤案件处理过程中，根据伤者病情变 化及时调整损失金额，动态体现人伤损失 确定过程；结合医疗专业知识和伤者医疗 资料，专业、合理预估伤者损失，合理控 制理赔费用成本。
损失确定
人伤损失是一个动态发展过程：1、病情变化在不同时期产 生不同赔偿项目；2、不同处理周期产生不同的赔付周期、不 同处理时点应用赔付标准不同。
医疗诊断明确确需护理、 病历资料完整，可依据《人 身损害人身损害护理依赖程 度评定》，以相应标准规定 推定护理依赖程度。
说明：
护理期限参照《人身损害受 伤人员误工期、营养期、护理期 评定准则》，此标准为地方性标 准。
损失确定
不考虑外部因素影响，首次调查后能够结合伤者伤情，准确
预估伤者的损失费用。
现场快速流程：系统内多家机构已经开始推行小额人伤案 件的快速处理，在人伤平台建设完成前，总公司鼓励但不强制， 缺少流程控制，人员技术能力不足，无法做出专业准确的判断。 具备人员配置条件和专业技术能力的公司，可逐渐试行，但必 须制定完善的稽核机制，决不允许牺牲理赔成本来提升理赔效 率。
损失确定
•医疗费用
医疗费、诊疗费、住院 费、住院伙食补助费、 必要的、合理的后续治 疗费、整容费、营养费
•伤残费用
•死亡费用
死亡补偿费、丧葬费、 受害人亲属办理丧葬事、 宜支出的交通费用
•其他费用
被抚养人生活费、交通 费、住宿费、精神抚慰 金
残疾赔偿金、护 理费、误工费、
康复费、残疾辅助器具 费
损失确定
背景&现状
等待
80%
20%
背景&现状
件均定损金额不足万元的轻伤人伤平均定损时效
2012年遗留2009年人伤案件，总估损背景&现状
车损案件
产品设计：指定汽车专修厂特约条款、发动机特别损失险、 玻璃单独破碎、车身划痕损失
流程控制：报价平台、定核损管理工具
模式创新：自助理赔、远程定损 合作资源：4s店、修理厂、零配件厂商、培训基地
背景&现状
国外
人伤赔偿限额不同 人伤赔偿范围不同
国内
条款都是有明确限额的，而且限额都 三者人员伤亡赔偿限额一般都很高， 比较低，往往有些大的伤亡损会超过 有地甚至没有上限。 保险公司的赔偿限额。 赔偿范围比较宽泛，基本上被保险人 赔偿范围相对较小，有的损失在法律 依法对受害人应承担的赔偿责任，保 上应该是车主承担的，但从保险条款 险人都可以承担。 来说不在其约定赔范围内。 受害人的所有损失可以直接向保险公 保险公司一般是不受理第三者直接索 司索赔的，如有纠纷三者可只直接通 赔，因为保险人与第三者没有直接法 过法律手段起诉保险公司。 律关系。 保险公司一般是不负责处理事故的， 理赔人员到现场直接代表车主与受害 有时去医院看望伤者也是为调查事故 人协商赔偿事宜。 的真实性并告知赔付范围而已，车主 一般需先自己垫付各种费用。
数据积累
多年来，我国普遍实行的是按服务项目付费的后付制度，即患者就医 后根据服务项目的多少进行结算，具有操作简单、便于管理的优点。伴随 着按病种分组（DRGs）付费在国外的研究、应用日趋成熟，近年来国内也 加强了对DRGs付费的研究，但由于受医院信息化程度、管理水平等因素的 制约, 医疗保险经办机构和医疗机构采用了相对简单的单病种付费，选择常 见病、多发病并且诊疗过程相对明确的病种，对其进行限价从而达到控制 医疗费用的目的。
数据积累
国际疾病ICD编码的应用：一、标准化：ICD使得疾病名称标准化、格 式化。这是医学信息化等临床信息系统的应用基础。二、 共享性：ICD使 得疾病信息得到最大范围的共享。
数据积累
临床路径是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个 有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾 病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作 用。
流程控制
规范操作
时效控制 调查时点 调查时效 一般情况 伤情 单证收集 理赔服务 理赔指引 人伤调解 首次调查、二次调查、后续调查 调查完成、报告提交、修改补充 年龄、户籍、工作单位、家庭情况 医院、诊断、病情程度、预估费用、预后 病历、医疗发票、误工证明、护理证明
调查内容
伤残鉴定、残疾辅助器具配置
诊断标准
脾切除 8肋以上骨折或4肋以上缺失
伤残等级
Ⅷ级 Ⅸ级
能够提供医学诊断证明 和完整病历资料，医疗诊 断与伤残鉴定标准内容一 致，不需进行身体检查和 特殊仪器检查，以标准等 级为限，可直接推定伤者 伤残等级。
颅骨缺损6平方厘米以上
Ⅹ级
举例：
腹部损伤胃肠消化腺等部分 切除，消化吸收功能障碍；胃肠 消化腺等部分切除，严重影响消 化吸收功能。
损失确定
特殊说明： 诊断明确、病历资料完 整，能够以此为据确定原发 性损伤及后果、治疗方法和 效果，可依据《人身损害受 伤人员误工损失日评定准 则》，以相应标准规定损失 日为限推定损失天数。
1、二处以上损伤的误工损失日 不能简单相加，一般应以较长的损 伤情况确定。 2、对损伤后经治疗未达到人身 损害受伤人员误工损失日既已治愈 的，应按实际治疗天数计算。 3、“根据临床治疗情况确定” 原发损伤较重，预后变化很大，出 现严重感染、并发症等情况，不能 单纯根据损伤就能确定预后恢复的 情况，需要结合临床治疗情况明确， 应做三期鉴定。
人伤案件处理与医学专业的 关系在哪里？
外部形势
根据《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》 （人社部发〔2011〕63号）和《中共北京市委北京市人民政 府关于印发<北京市2010-2011年深化医药卫生体制改革实施 方案>的通知》（京发〔2010〕8号）。 为减轻参保人员医药费负担，参保人员使用《北京市基本 医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》（2010年版）内药 品，按报销限制内容执行，但不再区分甲类药品和乙类药品， 均按医保甲类药品纳入报销范围；使用医疗保险报销范围内的 诊疗项目，不再区分甲、乙类，均按甲类项目纳入报销范围。
数据积累
产品 开发设计 流程 差异化控制
数据积累
技术平台 管理应用 合作资源 工作机制
岗位人员 考核评价
管控目标
突破惯有思维，创新流程模式，回归医疗
专业，确保实现“有效防范案件风险，合理控制 赔付成本，确保车险经营效益”。
索赔的主体不同
赔偿处理方式不同
背景&现状
医疗审核
诉讼应对 户籍认定 剔除非医保药物
车辆核损
指导查勘、定损人员调查处理 确定碰撞位置、方向，确定事故 损失范围 审核各部位变形痕迹的关联性 确定损伤修复原则 工时、配件项目审核
损失金额计算 人伤调解
一路行 报价平台
远程定损 定核损辅 助系统
背景&现状
损失确定
按生活自理范围5项指标①进食；② 翻身；③大、小便；④穿衣、洗漱；⑤ 自我移动，判定其护理依赖程度： （1）完全护理依赖指生活不能自理， 上述五项均需护理者； （2）大部分护理依赖指生活大部分 不能自理，上述五项中三至四项需要护 理者； （3）部分护理依赖指部分生活不能 自理，上述五项一至二项需要护理者。
外部形势
据国家统计局数据显示，2012年城镇居民人均可支配收入 24565元，同比增长12.6％，全国农村居民人均纯收入7917元， 同比增长13.5％ 。 “积极稳妥推进城镇化，解决收入贫富差距”是中国经济体制 改革的重要任务，城镇化改革是中国经济增长的需要，中国每年 有1000多万农民进入城镇，农民市民化已成为城镇化的指标和目 的。随着农村城镇化水平逐步推进，逐步形成城乡一体化格局， 未来一段时间农转非不是问题。
制定方案、调解处理、诉讼对接
流程控制
伤重等级 手术方式、术前状态 病情变化 哪些情况需要重点掌握？
户籍认定 被扶养人 工资收入
哪些问题需要重点调查？
哪些困难需要解决？ 预付费用 理赔指引 事故处理
流程控制
3日内
急性期 突发、不确定性
10-14天
稳定期 病情趋于稳定
出院
恢复期 康复
治疗终结
临床效果稳定
防范风险
防范风险
在系统刚性约束有效控制人为操作风险， 医疗审核提前介入识别医疗专业技术特殊 风险的基础上，建立风险数据库，逐步提 升风险管理手段。
专业管控
风险 控制风险
流程控制 针对调查、核损的各个时间节点进行分 析、管控和预警。 赔付金额 定损总金额、特定赔偿项目金额进行管 控。 赔偿项目 结合标准和实际，对不合理定损项目和 赔偿期间进行管控。 案件资料 对于信息资料完整性、逻辑性进行判断 审核。 防欺诈 对于同一伤者反复住院、同一标的多次 出险等进行审核。
突破、创新、回归
-----探索人伤专业化处理模式
车险部理赔管理处 2013年4月 深圳
背景&现状
2012年车险保费规模
2012年全系统人伤任 务核损数量 不完全统计，2012年全系 统新发诉讼案件数量
2012年全系统医疗审核岗位专职人员87人， 人均任务8.8件/日，诉讼案件1.3件/日。2013年， 推算人均任务10.8件，诉讼案件将达到4万件。
内部形势
内部形势