外科专业典型病历和首次病程记录

（3）CT示：L5、S1椎间盘突出。
2、鉴别诊断：
（1）椎管肿瘤：
患者青壮年，有外伤史，疼痛于活动时加重、休息后减轻，CT示L
5、S1椎间盘明显突出。
（2）椎管狭窄：
患者青壮年，有外伤史，脊柱后伸无明显受限，无明显间歇性跛行，CT未见明显先天性椎管狭窄或椎板增厚、关节突内聚等表现。
（3）坐骨神经骨盆出口狭窄症：
脊柱生理弯曲稍平直，未见明显侧弯，弯腰受限，L5S1椎旁有压痛，骶棘肌紧张。臀部坐骨神经骨盆出口处（环跳穴）无压痛。髌骨上15cm处大腿周径：
左50cm、右53cm，左小腿后侧、足底感觉减退，左下肢直腿抬高试验50°（＋）、加强试验（＋），双侧足拇长伸肌肌力V级，双膝反射正常，踝反射左侧减退，右侧正常。辅助检查：
2、体查：
脊柱生理弯曲稍平直，未见明显侧弯，弯腰受限，L5S1椎旁有压痛，骶棘肌紧张。臀部坐骨神经骨盆出口处（环跳穴）无压痛。髌骨上15cm处大腿周径：
左50cm、右53cm，左小腿后侧、足底感觉减退，左下肢直腿抬高试验50°（＋）、加强试验（＋），屈颈试验（＋），双侧足拇长伸肌肌力V级，双膝反射正常，踝反射左侧减退，右侧正常。
否认有家族性遗传病史，否认家族中有类似疾病患者。体格检查T：37.1℃R：20次/分P：70次/分BP：
发育正常，营养中等，神志清，呼吸平顺，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，d≈2.8mm，对光反射灵敏，口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤对称，听诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心尖搏动位于正常位置，心界无扩大，心率70次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，未及包块，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢见专科检查情况，肛门、生殖器未见异常。专科检查情况：
外科专业典型病历和首次病程记录
--[临床医学讨论区]2006-9-26 23:10【：
女住址：
xx解放路3号年龄：8岁病史xx：
其母婚姻：
未婚联系人：
xx（其父）xx：
xxxx入院日期：
2003、10、30民族：
汉族记录日期：2003-10-30主诉：
发现心脏杂音半年
现病史：
3、辅助检查：
CT示：L5、S1椎间盘突出（中央偏左型），L3-
4、L4-5椎间盘轻度膨出。
（二）诊断依据及鉴别诊断：
1、诊断、：
腰椎间盘突出症（L5S1）。诊断依据：
（1）患者青壮年，有外伤史，有典型腰痛伴左下肢放射痛症状。
（2）xx：
腰椎平直，L5-S1椎旁有压痛，腰部活动受限，左下肢直腿抬高试验50°（＋），加强试验（＋）。
胸廓对称，双侧呼吸运动对称，语颤对称，听诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区未见异常隆起，心尖搏动位于正常位置，心界无扩大，心率92次/分，律齐，胸骨左缘第2肋间可扪及震颤，可闻及Ⅲ/6级连续机器样隆隆样杂音、P2音亢进。腹平软，无压痛、反跳痛，未及包块，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
股动脉水冲脉（＋）、枪击音（＋）。脊柱无畸形、四肢活动好，无水肿。肛门、生殖器未见异常。辅助检查：
心脏彩色超声检查示：
左心房、室增大，可见直径约8mm未闭的管状动脉导管。诊断：
先天性心脏病：
动脉导管未闭
病程记录2003-12-11患儿吴海燕，女，8岁，主因发现心脏杂音半年收入院。
（一）病例特点：
1、患儿半年前无明显原因出现活动后心慌、气促，休息后可缓解，曾就诊于我院门诊，查体发现心脏有杂音，考虑患先天性心脏病，其家属要求给予手术治疗收入院。
直肠有空虚感，拔出手指后，有大量气体和大便喷出来。
（4）钡灌肠检查结果：
诊断为巨结肠的可能性大。
2、鉴别诊断：
（1）先天性肠闭锁：
肠梗阻表现，肛查后没有胎粪，钡灌肠显示钡剂不能通过
闭锁部。
（2）胎粪塞综合症：
胎粪粘稠，排出障碍，致肠梗阻，经过洗肠后梗阻消失。
（三）诊疗计划：
1、完善常规检查。
2、予抗炎、对症治疗。
否认有高血压、糖尿病、肾病等疾病，否认有肝炎、肺结核等疾病，于9年前曾行输卵管手术（具体不详），否认有食物、药物过敏史。个人史：
原籍出生长大，近期无疫区、疫水接触史，否认有吸烟酗酒等不良嗜好。月经史：14 5～至今，平时月经规则，量中色红，无血块，无痛经史。婚育史：
已婚已育，子女及配偶均体健。家族史：
环跳穴无压痛，屈颈试验（＋）。
（三）诊疗计划：
1、完善常规检查。
2、予对症治疗，如患者同意，可择期行椎间盘摘除术。刘双意主任医师看过病人，同意目前诊断及治疗方案。XXX姓名：
xx××职业：
无性别：
男性地址：
xx录××年龄：15天xx人：
患儿父亲婚姻：
未婚联系人：
xx××xx：
xx入院时间：
2003.10.15民族：
CT示L5S1椎间盘突出（中央偏左型）、L3-
4、L4-5椎间盘轻度膨出。诊断：
L5S1腰椎间盘突出症xx
病程记录
2003、11、10患者何亚梅，女，35岁，因“腰痛伴左下肢放射痛6月余”而收入院治疗。
（一）病例特点：
1、患者诉6个月前弯腰抬重物后出现腰痛，伴有左下肢放射痛，多于劳累及活动后出现，经平卧休息可缓解。无发热畏寒、无咳嗽、气促。症状缓慢加重，渐出现行走障碍和夜间痛，起病后精神、胃纳一般，大便稍秘结，小便正常，体重无明显变化。曾到当地医院检查CT后拟“腰椎间盘突出症”而保守治疗，但效果欠佳。现为进一步治疗而入院。
2003、10、15患儿钟××，男性，15天大，吴川人，因反复排大便困难伴呕吐，腹胀15天，门诊拟“先天性巨结肠”收入我科。
（一）病例特点：
1、患儿为足月顺产儿，第一胎，出生后第一天没有解胎粪，吃奶好，腹胀逐渐加重，呕吐数次，非喷射性呕吐，均为胃内容物。第二天患儿解出约5ml墨绿色胎粪，依然腹胀，三天后依然没有解大便，家属曾在私人诊所按“便秘”给予“开塞露”后可解大便，便量较多，停用“开塞露”后依然无法自行排便无发热，遂抱来我院诊治。
既往xx：
无急性肝炎、肺结核等疾病，无外伤及手术史,否认有食物、药物过敏史,按计划预防接种。
个人xx：
顺产、足月生，独生子女，生长于原籍。无疫区、疫水接触史，无特殊不良嗜好等。
家族史：
父母体健，否认有家族性遗传病史，否认家族中有类似疾病患者。
xx
T：37.1℃R：20次/分P：92次/分BP：
发育正常，营养中等，神志清，呼吸平顺，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，d≈2.5mm，对光反射灵敏，口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。
2、xx：
口唇无紫绀，气管居中。胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。胸廓对称，心前区未见异常隆起，心尖搏动位于正常位置，心界无扩大，心率92次/分，律齐，胸骨左缘第2肋间可扪及震颤，可闻及Ⅲ/6级连续机器样隆隆样杂音、P2音亢进。股动脉水冲脉（＋）、枪击音（＋）。脊柱无畸形、四肢活动好，无水肿。
3、择期手术治疗。黄××主治查房后，认为诊断比较明确，现在患儿月龄小，耐受手术打击的能力差，暂时给予清洁灌肠，预防性抗炎治疗，缓解症状，择期手术。住院医师：
xx×
3、辅助检查：
心电图检查：
正常心电图。心脏相：
肺血稍增多，主动脉结略大，心脏影增大以左、右室为主，结合临床考虑动脉导管未闭。
（二）诊断依据及鉴别诊断：
1、诊断：
先天性心脏病：
动脉导管未闭诊断依据：
（1）主因发现心脏杂音半年收入院。
（2）xx：
心率92次/分，律齐，胸骨左缘第2肋间可扪及震颤，可闻及Ⅲ/6级连续机器样隆隆样杂音、P2音亢进。股动脉水冲脉（＋）、枪击音（＋）。
2、xx：
腹胀明显，腹壁浅静脉扩张，可见肠型及蠕动波，以左腹为主，腹肌软，肝于肋下2cm处可触及，脾未触及肿大，未触及其它包块，腹水征
（一），肠鸣音稍弱。肛查未触及直肠包块，触到直肠有空虚感，拔出手指后，有大量气体和大便喷出来。
3、辅助检查：
钡灌肠检查考虑xx结肠的可能性大。
（二）诊断依据及鉴别诊断：
1、诊断：
先天性xx结肠。诊断依据：
（1）患儿钟××，男性，15天大。足月顺产儿，第一胎，出生后第一天没有解胎粪。
（2）因反复排大便困难伴呕吐，腹胀15天入院。家属曾在私人诊所按“便秘”给予“开塞露”后可解大便，便量较多，停用“开塞露”后依然无法自行排便无发热，阵发性哭闹，无血便，血尿。胃纳尚可。
（3）腹胀明显，腹壁浅静脉扩张，可见肠型及蠕动波，以左腹为主，腹肌软，肝于肋下2cm处可触及，脾未触及肿大，未触及其它包块，腹水征阴性，肠鸣音稍弱。肛查未触及直肠包块，触到
腹胀明显，腹壁浅静脉扩张，可见肠型及蠕动波，以左腹为主，
腹肌软，肝于肋下2cm处可触及，脾未触及肿大，触及其它包块，腹水征
（一），肠鸣音稍弱。肛查未触及直肠包块，触到直肠有空虚感，拔出手指后，有大量气体和大便喷出来。辅助检查钡灌肠检查结果：
诊断为巨结肠的可能性大。入院诊断：
先天性xx结肠住院医师：
xx×病程记录
患儿半年前无明显原因出现活动后心慌、气促，休息后可缓解，曾就诊于我院门诊，查体发现心脏有杂音，考虑患先天性心脏病，其家属要求给予手术治疗收入院。患儿发育、智力与同龄儿童相比无明显差别，体力比同龄儿童差。患儿平时易感冒，无咳嗽、无口唇紫绀、无蹲踞、无晕厥等病史。自半年来患儿神志清，精神可，食欲及夜眠可，大小便无异常。
暂无。个人xx：
否认产伤史和窒息史。按计划接种疫苗。家族史：
双亲健在。否认家族中有类似症状者。体格检查T 36.8c P 150次/分R 35次/分Wt 3.5kg营养中等，发育正常。巩膜稍黄染，全身淋巴结未触及。头颅无畸形，双