华润武钢总医院医疗质量记录填写说明
华润武钢总医院医疗质量记录填写说明
医疗质量管理记录填写说明1、科主任为本科室医疗质量与安全管理第一责任人。
应在本科内组织本科人员对医疗质量与安全管理进行组织、计划、实施工作，负责相关制度的落实。
科主任应组织科内人员对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析，对医疗质量与安全进行定期检查，并召开会议,讨论、制定、实施改进措施，并将本科室各项工作进行记录。
总则2、本管理记录每月记录一次，主要对涉及科室的医疗质量与安全相关的指标、重点疾病和手术、病案质量管理等方面工作进行分析、讨论、制定并实施改进措施等工作进行记录。
3、本记录每月10日前应完成上一月的相关记录,电子版交医务科，科室打印纸制版备查. 4、如记录内容超出表格设计时，可在原表格增加。
每月登记本科室医务人员构成，手术、操作权限人员结构，权限变动情况。
科室人员基本情况1、每月统计本科室的门诊、住院、手术操作等数据，对未达到医院标准、指标趋势异常的工作，应进行分析，并制定相应的改进措施。
一、基本指标统计与分2、数据来源:信息每月7日前提供到各临床科室析1、记录本科每月的培训情况. 2、科室每周至少开展培训一次，每次不少于一小时. 二、科内培训管理3、培训内容包括医疗管理制度学习、专业理论等,以提高科室医务人员的医疗技术水平和医疗质量安全水平。
4、培训相关课件、签到表、照片等资料应留底备查。
1、记录本科每月核心制度自查、改进措施的制定与实施情况。
2、科室每月至少对5个以上核心制度的知晓、熟悉、执行情况进行自查，并将检查情况记录。
三、核心制度管理3、对发现的问题科内应制定改进措施，并明确措施的具体行动、参与人员姓名、责任人、起止日期、预期效果。
4、每月应对前期已开展改进措施的实施情况进行总结（阶段小结），检查改进成效或进展。
1、记录本科每月的病例讨论情况，讨论包括:疑难病例、死亡病例、手术(特殊操作）前讨论。
2、每例死亡病例必须讨论 3、疑难病例讨论每周不少于1次。
疑难病例讨论内容包括但不限于疑难病例，亦可针对院内外有价值病例、典型性病例、成功病例等进四、病例讨论管理行讨论 4、手术（特殊操作)讨论：按医院术前（操作）讨论制度讨论。
2017华润武钢总医院临床科室医疗质量与安全管理小组
2017华润武钢总医院临床科室医疗质量与安全管理小组华润武钢总医院（骨科）科质量与安全管理小组工作本目录（2017年度）一、科室医疗质量与安全管理小组成员组成二、科室医疗质量与安全管理小组职责三、科室医疗质量与安全管理制度四、科室疾病诊疗指南和临床操作规范五、科室医疗质量与安全管理小组计划六、科室医疗质量与安全管理小组活动记录一、科室医疗质量与安全管理小组组成为加强临床科室医疗质量与安全管理，提高科室管理水平，保证医疗质量和医疗安全，我科成立医疗质量与安全管理小组：组长：李绍刚副组长：孙承军组员：王艳芳、王斌、马兵、毛小兵、彭勇骏、朱思宏、舒冬平、常见忠、肖伟、周逸驰、仇春华、芦娟、袁利在医疗质量与安全管理小组下设以下管理组：护理质量管理组组长：王艳芳组员：仇春华病案质量管理组组长：常见忠组员：王斌马兵、毛小兵、彭勇骏、朱思宏、舒冬平、肖伟、周逸驰临床路径单病种管理组组长：常见忠组员：马兵、毛小兵、彭勇骏、朱思宏、舒冬平、肖伟、周逸驰医疗技术管理组组长：舒冬平组员：马兵、毛小兵、彭勇骏、朱思宏、常见忠、肖伟、周逸驰培训（三基三严、规章制度、法律法规、医疗安全知识等）组组长：舒冬平组员：马兵、毛小兵、彭勇骏、朱思宏、常见忠、肖伟、周逸驰、王艳芳、王斌医疗安全（不良）事件管理组组长：毛小兵组员：马兵、毛小兵、彭勇骏、朱思宏、常见忠、肖伟、周逸驰、王艳芳、王斌医院感染管理组组长：孙承军、王艳芳副组长：肖伟、芦娟组员：马兵、毛小兵、彭勇骏、朱思宏、常见忠、肖伟、周逸驰、王艳芳、芦娟、舒冬平药品器械管理组组长：周逸驰王艳芳组员：马兵、毛小兵、彭勇骏、朱思宏、常见忠、肖伟、周逸驰、王艳芳、袁利、舒冬平综合（消防、纪律等）管理组组长：李绍刚组员：孙承军王艳芳补充：输血管理小组组长：周逸驰组员：马兵、毛小兵、彭勇骏、朱思宏、常见忠、肖伟、王艳芳、、舒冬平抗菌药物管理组组长：马兵组员：马兵、毛小兵、彭勇骏、朱思宏、常见忠、肖伟、王艳芳、、舒冬平二、科室医疗质量与安全管理小组职责（一）科室医疗质量与安全管理小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等组成，科室主任是科室质量第一责任人。
医疗质量管理病历书写规范
1.医院应积极推广和应用电子病历系统，提高病历书写的效率和准确性。
2.电子病历系统应具备权限管理、电子签名、时间戳等功能，确保病历的法律效力。
3.医院应定期对电子病历系统进行升级和维护，保障系统的稳定性和数据的安全性。
4.医务人员应接受电子病历系统的操作培训，熟练掌握系统功能，提高病历书写质量。
2.培训内容应涵盖病历书写规范、医疗法律法规、病历质量管理等。
3.医务人员应当通过病历书写考核，考核不合格者不得独立执业。
4.医院应将病历书写质量纳入医务人员绩效考核体系，作为评价其业务能力和工作质量的重要指标。
八、病历信息安全管理
1.医院应建立健全病历信息安全管理制度，保护患者隐私，防止病历信息泄露。
4.病பைடு நூலகம்记录应当反映患者病情变化、诊疗经过、治疗效果及不良反应等，内容包括：
（1）日常病程记录：记录患者每日病情、治疗及护理措施等。
（2）上级医师查房记录：记录上级医师对患者病情的分析、诊断、治疗意见及查房时间。
（3）会诊记录：记录会诊医师的姓名、职称、会诊意见及时间。
（4）手术记录：记录手术名称、时间、术者、麻醉方式、手术经过及术后处理等。
3.住院病历应由主管医师负责组织书写，并确保在患者入院后24小时内完成入院记录。
4.病程记录应及时更新，反映患者病情变化和诊疗措施，不得迟于患者病情变化后24小时。
5.手术和麻醉记录应由术者和麻醉师分别在手术当日完成。
六、病历书写质量控制
1.医院应建立病历书写质量控制小组，定期对病历书写质量进行审查和评价。
3.通过病历质量控制，医院可以及时发现和解决医疗过程中的问题，保障患者安全。
二十四、病历书写与医疗法规遵守
医疗质量控制记录本
医疗质量控制记录本一、引言医疗质量控制是保障医疗服务质量和安全的重要手段，记录本是记录和整理医疗质量控制过程中所采取的措施和结果的工具。
本文将详细介绍医疗质量控制记录本的标准格式，包括记录本的标题、页眉、页脚、目录、正文和附录等部份。
二、记录本的标题记录本的标题应明确反映其内容，简洁明了。
例如，可以使用“医疗质量控制记录本”作为标题。
三、页眉页眉应包括记录本的名称和页码。
记录本的名称应位于左侧，页码应位于右侧。
例如，“医疗质量控制记录本第1页”。
四、页脚页脚应包括制作日期和版本号。
制作日期应为记录本制作的日期，版本号应标明记录本的版本信息。
例如，“制作日期：2022年1月1日版本号：V1.0”。
五、目录目录是记录本的索引，用于指导读者查找所需内容。
目录应包括记录本的各个章节和附录的标题及其对应的页码。
例如：1. 引言 (1)2. 记录本的标题 (2)3. 页眉 (3)4. 页脚 (4)5. 目录 (5)6. 正文 (6)6.1 章节标题 (6)6.2 章节标题 (7)7. 附录 (8)7.1 附录标题 (8)7.2 附录标题 (9)六、正文正文是记录本的核心部份，用于详细描述医疗质量控制的过程和结果。
正文应包括多个章节，每一个章节应有明确的标题。
正文的内容可以根据实际情况进行编写，以下是一个示例：6.1 章节标题在这里记录医疗质量控制的具体内容，包括控制措施的制定、实施和监督等。
可以描述医院内部的质量控制流程、质量监测指标的设定和监测结果的分析等。
6.2 章节标题在这里记录医疗质量控制的结果和改进措施，包括质量控制的效果评估和改进方案的制定等。
可以描述质量控制措施的实施效果、患者满意度的调查结果和改进措施的执行情况等。
七、附录附录是记录本的补充部份，用于展示与正文相关的详细信息。
附录应包括多个附录，每一个附录应有明确的标题。
附录的内容可以根据实际情况进行编写，以下是一个示例：7.1 附录标题在这里附上与医疗质量控制相关的文档、报告或者数据等。
医疗服务质量检查记录
医疗服务质量检查记录概述本文档记录了医疗服务质量检查的过程和结果，旨在评估医疗机构的服务质量，提供改进建议。
检查信息- 日期：[填写检查日期]- 检查人员：[填写检查人员姓名]- 检查地点：[填写检查地点]检查内容1. 医疗设施和环境- 检查医院建筑结构和维护情况- 检查科室间的卫生状况- 检查医疗设备的使用情况和维护记录2. 医务人员- 检查医生和护士的资质证书- 检查医务人员的服务态度和沟通能力- 检查医务人员的工作纪律和专业知识3. 病例管理- 检查病历记录的完整性和准确性- 检查医嘱执行情况和医嘱记录- 检查药物管理和药品存储情况4. 患者安全- 检查手卫生和消毒操作是否规范- 检查医疗事故报告和处理情况- 检查病患隐私保护措施检查结果根据本次检查，提供以下结果及建议：1. 医疗设施和环境- 结果：医院建筑结构良好，科室间卫生状况一般，部分医疗设备维护不佳。
- 建议：加强科室间卫生管理措施，改善医疗设备维护情况。
2. 医务人员- 结果：医生和护士资质齐全，服务态度良好，沟通能力较强，纪律良好，专业知识过硬。
- 建议：继续加强医务人员的培训和沟通技巧，提高服务水平。
3. 病例管理- 结果：病历记录完整，医嘱执行情况良好，药物管理和存储合规。
- 建议：保持病历记录的准确性和完整性，加强医嘱执行监管。
4. 患者安全- 结果：手卫生和消毒操作规范，医疗事故报告和处理及时有效，患者隐私受到保护。
- 建议：继续加强手卫生和消毒操作的培训，完善医疗事故处理机制。
总结本次医疗服务质量检查结果显示，医疗机构在医疗设施和环境、医务人员、病例管理以及患者安全等方面表现良好。
然而，仍有一些改进的空间。
我们建议医疗机构根据本次检查结果，加强科室间卫生管理、医嘱执行监管、医务人员培训和沟通技巧等方面，进一步提升医疗服务质量。
以上为本次医疗服务质量检查的记录和评估结果，如有需要，请及时整改并进行内部评估。
感谢您对我们的支持和配合！。
医疗纪录书写规范制度
医疗纪录书写规范制度第一章总则第一条制度目的医疗纪录是医疗机构紧要的管理工具之一，对于供应医疗服务、保障医疗质量、防范医疗纠纷具有紧要作用。
本规范制度的目的是规范医疗纪录的书写，确保医疗纪录的准确、完整、规范，保护患者权益，提高医疗质量。
第二条适用范围本规范制度适用于医院内全部医务人员（以下简称“医务人员”）在医院内书写医疗纪录的行为。
第三条严禁私自修改医疗纪录医务人员严禁私自修改医疗纪录，如有必需更改内容的情况，应依照规定的程序进行，全部修改应明确标注原因和修改时间，不得涂改或删除任何原始信息，原始记录应保存完整。
第二章医疗纪录书写规范第四条文字书写规范1.医疗纪录书写应采用统一的规范术语，如有缩写应使用通用缩写。
2.书写应使用工整、清楚的字迹，不得使用涂改液遮盖错误，如有错误应按规定的修改程序进行更正。
3.书写时应避开使用无关的个人观点或情感评价，以客观事实为基础进行记录。
第五条书写内容规范1.患者基本信息：包含患者姓名、性别、年龄、民族、联系方式等。
2.就诊时间：记录患者就诊或住院的具体时间。
3.主诉：认真记录患者的主诉，如症状、疼痛部位、连续时间等。
4.体格检查：认真记录患者的体格检查结果，包含生命体征、皮肤、呼吸系统、心血管系统等。
5.辅佑襄助检查：记录患者进行的各种辅佑襄助检查，包含试验室检查、放射学检查等。
6.诊断：依据患者的症状和检查结果，供应明确的诊断或临时诊断，并注明诊断依据。
7.治疗方案：依据诊断结果，供应认真的治疗方案，包含药物治疗、手术治疗等。
8.治疗过程：认真记录患者的治疗过程，包含用药情况、手术操作过程等。
9.疗效评价：依据治疗过程和治疗结果，评价疗效，并记录患者的病情变动。
10.出院引导：对患者出院后的病愈、饮食、运动等方面供应引导和建议。
11.其他事项：记录其他与患者相关的紧要事项，包含不良反应、医嘱更改等。
第三章医疗纪录管理第六条纸质医疗纪录管理1.医务人员应依照规定的格式和内容书写医疗纪录，确保书写准确、完整。
武钢二医院医疗质量及医疗安全管理记录本
武钢二医院
科室医疗质量及医疗安全管理记录本
科病区年月
医疗质量及医疗安全管理记录本格式及说明
1、临床科室（以病区为单位）组建各自的质量管理控制小组，明确责任人。
由病区主任、一名副主任医师、护士长参加的质量管理控制小组，明确科主任是医疗质量管理第一责任人。
2、质量管理控制小组，每月一次对本病区医疗质量进行检查和自查的记录。
3、质量管理控制小组，要认真完成相应的：①检查内容；②检查方法；③周期自查计划。
4、质量管理控制小组主要检查内容为：运行病历质量、主要医疗核心规章制度执行情况、医疗安全工作、合理用药等内容。
医疗质量控制检查记录
医疗质量控制检查记录一、背景介绍医疗质量控制是保障患者安全和提高医疗服务质量的重要手段。
为了确保医疗质量达到标准要求，医疗机构需要进行定期的质量控制检查。
本文将详细介绍医疗质量控制检查记录的标准格式和内容要求。
二、检查记录格式医疗质量控制检查记录应按照以下标准格式进行填写：1. 检查日期：记录检查的具体日期，精确到年月日。
2. 检查人员：记录参与检查的人员姓名及职务。
3. 检查地点：记录检查的具体地点，可以是医院的某个科室或者特定的诊疗区域。
4. 检查内容：详细描述本次检查的具体内容，包括检查的项目、标准和要求。
5. 检查方法：说明本次检查采用的方法和工具，例如观察、访谈、抽样等。
6. 检查结果：记录本次检查的结果，包括符合标准的项目和不符合标准的项目。
7. 不符合标准的项目：列出不符合标准的具体项目，包括项目名称、问题描述和影响程度。
8. 整改措施：对于不符合标准的项目，提出具体的整改措施和改进计划。
9. 责任人：指定负责整改的具体责任人，记录其姓名和职务。
10. 整改期限：规定整改措施需要在何时完成，并记录具体的期限。
11. 复查情况：记录对不符合标准的项目进行复查的结果，包括是否已经整改完成和复查人员的意见。
三、填写要求和注意事项在填写医疗质量控制检查记录时，需要注意以下要求和事项：1. 准确详细：填写时应尽量准确描述检查内容和结果，确保记录的详细性。
2. 逻辑清晰：按照标准格式填写，使记录具有良好的逻辑性和可读性。
3. 数据支持：如有可能，尽量提供相关数据和统计结果，以支持检查结果和整改措施的有效性。
4. 问题描述：对于不符合标准的项目，应详细描述问题的具体情况，包括问题的性质、原因和影响程度。
5. 整改措施：提出的整改措施应具体可行，能够解决问题并提升医疗质量。
6. 责任明确：明确指定负责整改的责任人，确保整改工作的落实和跟进。
7. 期限合理：整改期限应合理设定，考虑到问题的严重程度和整改的复杂性。
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医疗质量管理记录填写说明1、科主任为本科室医疗质量与安全管理第一责任人。
应在本科内组织本科人员对医疗质量与安全管理进行组织、计划、实施工作，负责相关制度的落实。
科主任应组织科内人员对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析，对医疗质量与安全进行定期检查，并召开会议，讨论、制定、实施改进措施，并将本科室各项工作进行记录。
总则2、本管理记录每月记录一次，主要对涉及科室的医疗质量与安全相关的指标、重点疾病和手术、病案质量管理等方面工作进行分析、讨论、制定并实施改进措施等工作进行记录。
3、本记录每月10日前应完成上一月的相关记录，电子版交医务科，科室打印纸制版备查。
4、如记录内容超出表格设计时，可在原表格增加。
每月登记本科室医务人员构成，手术、操作权限人员结构，权限变动情况。
科室人员基本情况1、每月统计本科室的门诊、住院、手术操作等数据，对未达到医院标准、指标趋势异常的工作，应进行分析，并制定相应的改进措施。
一、基本指标统计与分2、数据来源：信息每月7日前提供到各临床科室析1、记录本科每月的培训情况。
2、科室每周至少开展培训一次，每次不少于一小时。
二、科内培训管理3、培训内容包括医疗管理制度学习、专业理论等，以提高科室医务人员的医疗技术水平和医疗质量安全水平。
4、培训相关课件、签到表、照片等资料应留底备查。
1、记录本科每月核心制度自查、改进措施的制定与实施情况。
2、科室每月至少对5个
以上核心制度的知晓、熟悉、执行情况进行自查，并将检查情况记录。
三、核心制度管理3、对发现的问题科内应制定改进措施，并明确措施的具体行动、参与人员姓名、责任人、起止日期、预期效果。
4、每月应对前期已开展改进措施的实施情况进行总结（阶段小结），检查改进成效或进展。
1、记录本科每月的病例讨论情况，讨论包括：疑难病例、死亡病例、手术（特殊操作）前讨论。
2、每例死亡病例必须讨论 3、疑难病例讨论每周不少于1次。
疑难病例讨论内容包括但不限于疑难病例，亦可针对院内外有价值病例、典型性病例、成功病例等进四、病例讨论管理行讨论4、手术（特殊操作）讨论：按医院术前（操作）讨论制度讨论。
5、每类讨论，科室应总结提练经验，在“经验总结”栏填写，每类不得小于1条经验总结。
1、记录本科每月的住院、门（急）病历、处方的检查、改进情况。
2、检查范围及数量：每份终末病历必查；每周检查每诊疗组3份运行病历；门（急）诊病历、处方每周检查每名医师20份。
所查病历应覆盖到所有科室医师五、病案质量管理
3、检查标准：2016年湖北省病历评分标准--医院版
4、住院病历检查情况应按月登记在《住院病历检查登记表》中，并进行汇总分析。
5、对发现的问题科内应制定改进措施，并明确措施的具体行动、参与人员姓名、责任人、起止日期、预期效果。
6、每月应对前期已开展改进措施的实施情况进行总结（阶段小结），检查改进成效或进展。
1、每月对本科室收治重点病种进行统
计、分析。
2、统计分析范围：本科当月收治的前五位病种；本科所收治18类重点疾病（无论是否进入前五位，均需统计分析）3、18类重点疾病如下（具体要求以《医院评审细则》第七章为准）：急性心肌梗死、充血性心力衰竭、脑出血和脑梗死、创伤性颅脑损伤、消化道出血（无并发症）、累及身体多个部位的损伤、细菌性肺炎（成人、无并发症）、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病伴短期与长期并六、住院重点疾病管理发症、结节性甲状腺肿、急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿、前列腺增生、肾衰竭、败血症（成人）、高血压病（成人）、急性胰腺炎、恶性肿瘤术后化疗、恶性肿瘤维持性化学治疗4、科室应重点分析所收治重点疾病的相关指标，特别是“再住院”和“平均住院日”指标。
针对分析所发现的问题科内应制定改进措施，并明确措施的具体行动、参与人员姓名、责任人、起止日期、预期效果。
5、每月应对前期已开展改进措施的实施情况进行总结（阶段小结），检查改进成效或进展。
1、每月对本科室重点手术进行统计、分析。
2、统计分析范围：本科当月前五位术种；本科所收治18类重点手术（无论是否进入前五位，均需统计分析）3、18类重点手术如下（具体要求以《医院评审细则》第七章为准）：髋膝关节置换术、椎板切除术或脊柱融合相关手术、胰腺切除手术、食管切除手术、腹腔镜下胆囊切除术、冠状动脉旁路移植术（ＣＡＢＧ）、经皮冠状动脉介入治疗（ＰＣＩ）、颅、脑手术、子宫切除术、七、住院重点手术管理剖宫产、阴道分
娩、乳腺手术、肺切除术、胃切除术、直肠切除术、肾与前列腺相关手术、血管内修补术、恶性肿瘤手术4、科室应重点分析所收治重点疾病的相关指标，特别是“手术并发症与患者安全监测管理指标”及“非计划再手术”应完整、准确记录。
5、针对分析所发现的问题科内应制定改进措施，并明确措施的具体行动、参与人员姓名、责任人、起止日期、预期效果。
6、每月应对前期已开展改进措施的实施情况进行总结（阶段小结），检查改进成效或进展。
1、每月对本科室进入“临床路径”管理的病种进行统计、分析。
2、科室应对临床路径开展工作进行分析，查找影响路径工作开展的根因。
八、临床路径管理
3、针对分析所发现的问题科内应制定改进措施，并明确措施的具体行动、参与人员姓名、责任人、起止日期、预期效果。
4、每月应对前期已开展改进措施的实施情况进行总结（阶段小结），检查改进成效或进展。
1、每月对本科室医疗安全（不良）事件进行登记与分析、并制定改进措施，避免再次发生。
2、医疗安全（不良）事件分类：医疗事件、药品事件、护理事件、医学技术检查事件、输血事件、医院感染事件、医疗器械事件、综合九、医疗安全（不良）事件事件管理3、针对分析所发现的问题科内应制定改进措施，并明确措施的具体行动、参与人员姓名、责任人、起止日期、预期效果。
4、每月应对前期已开展改进措施的实施情况进行总结（阶段小结），检查改进成效或进展。
1、每月对本科室发
生的投诉、差错事件进行登记、分析、并制定改进措施，避免再次发生。
2、投诉、差错事件分类：医疗技术类、诊疗规范类、医患沟通类十、医疗安全管理3、针对分析所发现的问题科内应制定改进措施，并明确措施的具体行动、参与人员姓名、责任人、起止日期、预期效果。
4、每月应对前期已开展改进措施的实施情况进行总结（阶段小结），检查改进成效或进展。
1、每月本科室通过自查，或者院内外检查发现的问题进行改进。
十一、其他持续改进活2、针对分析所发现的问题科内应制定改进措施，并明确措施的具体行动、参与人员姓名、责任人、起止日期、预期效果。
动3、每月应对前期已开展改进措施的实施情况进行总结（阶段小结），检查改进成效或进展。
十二、医务科督导检查医务科定期对科室完成《质量管理记录》的情况进行督导、检查，对于科室质量管理存在问题和建议进行记录。