中医健康档案表格
中医健康体检表模板
中医健康体检表模板
中医健康体检表模板通常是为了在进行中医健康体检时记录相关信息而设计的表格。
这种表格可以包含一系列问题，以便中医医生能够了解患者的身体状况、生活方式和症状等。
以下是一个简化的中医健康体检表模板示例，你可以根据实际需要进行修改：
中医健康体检表
基本信息：
•姓名：
•性别：
•年龄：
•职业：
•联系方式：
生活方式：
1.作息时间：（例如，起床时间、就寝时间）
2.饮食习惯：（例如，饮食规律、饮食种类）
3.运动状况：（例如，运动频率、运动方式）
4.精神状态：（例如，工作压力、情绪状态）
身体症状：
1.头部：（例如，头痛、头晕）
2.呼吸系统：（例如，咳嗽、气喘）
3.消化系统：（例如，消化不良、腹泻）
4.心血管系统：（例如，心悸、胸闷）
5.睡眠状况：（例如，失眠、多梦）
舌诊：
1.舌质：（例如，淡红、深红）
2.舌苔：（例如，厚苔、薄苔）
3.舌形：（例如，胖大、瘦长）
脉诊：
1.脉搏：（例如，弦脉、滑脉）
2.脉速：（例如，脉搏频率）
中医诊断：
1.中医体质辨识：（例如，气虚、血瘀）
2.中医病症诊断：（例如，湿热体质、气滞血瘀）
医生建议：
•中医药保健建议
•生活方式调整建议
•饮食调理建议
这只是一个简单的模板示例，实际的中医健康体检表可能根据不同的医疗机构或中医医生的需求而有所不同。
在使用这样的体检表时，确保充分尊重患者的隐私和医疗信息保密性。
孕产妇-中医药健康管理服务记录表
孕产妇中医药健康管理服务记录表
姓名：秦梦男性别：女年龄：25岁联系电话：
日 期
处 理 及 指 导 记 录
下次指 导日期
指 导 医 生
2019.3.10
A:妊娠恶阻（妊娠呕吐）
2019.7.10
杜莉莉
B：辨证论治以调气和中，降逆止呕为主
2019.7.15
A:孕中期健康管理
2019.10.26
杜莉莉
B：此期中医保健主要针对胎位不正患者，可在严密监护下用艾条灸至阴穴矫正胞胎
2019.10.27
A:产后中医保健
杜莉莉
B：一般调养：寒温适宜，劳逸适度；调节饮食，调和情志;正确哺乳，防止怀孕
A:
B：
A:
B：
A:
B：
A:
பைடு நூலகம்B：
备注： A:孕产妇健康状态评估 B:保健指导要点及措施
中医药健康管理相关目录表格样板
中医药健康管理相关目录表格样板
各县区卫生局：
根据省厅中医药健康管理专家设计，市局整理出下列目录和相关表格样板，请及时转发到各基层医疗机构，结合前日市局下发的《2013年度国家基本公共卫生服务项目现场考核中医药健康管理部分基层医疗卫生机构迎检材料准备要求》在工作中使用。
中医药健康管理工作档案盒目录
1.国家、省、市、县区等各级卫生行政部门下发的与中医药健康管理相关的文件
2.工作统计表
3.65岁以上老年人《中医药健康管理服务技术规范》
4.0-36个月儿童《中医药健康管理服务技术规范》
5.65岁以上老年人《中医药健康管理服务规范》
6.0-36个月儿童《中医药健康管理服务规范》
7.65岁以上老年人中医药健康管理服务登记本
8.0-36个月儿童中医药健康管理服务登记本
9.其他人群中医药健康管理服务登记本
10.中医药健康教育相关材料（包括印刷材料、音像材料、咨询登记本、宣传栏材料、讲座材料）
65岁以上老年人中医药健康管理服务登记表
0-36个月儿童中医药健康管理服务登记表
其他人群中医药健康管理服务登记表
中医药健康教育咨询登记表
中医药健康教育工作计划表年度。
居民健康档案___个人基本信息表格模板
□
开始饮酒年龄
岁
近一年内是否曾醉酒
1是2否
□
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他
□/□
职业暴露
情况
1无2有（具体职业从业时间年）
毒物种类化学品防护措施1无2有
毒物防护措施1无2有
射线防护措施1无2有
□
□
□
□
脏
器
功
能
口腔
口唇1红润2苍白3发干4皲裂5疱疹
齿列1正常2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙)
婚姻状况
1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况
□
医疗费用
支付方式
1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗
4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他
□/□/□
药物过敏史
1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他
□/□/□/□
既往史
疾病
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤
尿微量白蛋白*
_______________________________________mg/dL
大便潜血*
1阴性2阳性□
肝功能*
血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L
白蛋白g/L总胆红素μmol/L
结合胆红素μmol/L
肾功能*
血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L
血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L
□
罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他
□
心脏
心率次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐
杂音：1无2有
□
□
腹部
压痛：1无2有
包块：1无2有
老年人中医健康管理档案
老年人中医健康管理体质辨识表
一、基本情况
姓名：身份证号：年龄：岁
民族：性别：男□女□婚姻状况：未婚□有配偶□无配偶□
身高(cm) 体重(kg) 腰围(市尺）血压(mmHg) 工作单位：联系电话：
现住址（通讯地址）：邮编：
二、个人病史
□高血压□肥胖症□高脂血症□糖尿病□冠心病□脑卒中□支气管哮喘□肿瘤□骨质疏松症□痛风□癫痫□精神病
□结核□过敏性疾病□胃和十二指肠溃疡□遗传性、先天性疾病
□慢性阻塞性肺疾病□肝脏疾病(脂肪肝、乙型肝炎、肝硬化等)
□其他:___________________________ _________
三、家族病史
□高血压□肥胖症□高脂血症□糖尿病□冠心病□脑卒中□支气管哮喘□肿瘤□骨质疏松症□痛风□癫痫□精神病
□结核□过敏性疾病□胃和十二指肠溃疡□遗传性、先天性疾病
□慢性阻塞性肺疾病□肝脏疾病(脂肪肝、乙型肝炎、肝硬化等)
□其他:_______________________________ ______
四、过敏史
□青霉素□磺胺□链霉素其他：
老年人中医体质辨识表
体质类型及对应条目
居民健康档案封面
个人基本信息表
姓名：编号□□□-□□□□□
健康体检表
老年人生活自理能力评估表
姓名：
该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者。
中医药健康管理服务登记表
村（
6个月
年度）0--36个月儿童中医药健康管理服务登记表
12个月 健 康 指 导 时 间 中 医 饮 食 调 养 中 医 起 居 调 摄 传 摩 腹 捏 脊 方 法 健 康 指 导 时 间 中 医 饮 食 调 养 中医药健康指导 18个月 24个月 中 医 起 居 调 摄 传授 按揉 迎 香、 足三 里穴 方法 健 康 指 导 时 间 中 医 饮 食 调 养 中 医 起 居 调 摄 传授 按揉 迎 香、 足三 里穴 方法 健 康 指 导 时 间 中 医 饮 食 调 养 30个月 传 摩 中 按 医 揉 起 四 居 神 调 聪 摄 方 法 36个月 传 摩 中 按 医 揉 起 四 居 神 调 聪 摄 方 法
序 健康档案编号 号
中 医 儿童姓名 出生时间 饮 别 食 调 养
性
中 医 起 居 调 摄
传 摩 腹 捏 脊 方 法
健 康 指 导 时 间
中 医 饮 食 调 养
健 康 指 导 时 间
汕尾市城区新港街道
村（
6个月
年度）0--36个月儿童中医药健康管理服务登记表
12个月 健 康 指 导 时 间 中 医 饮 食 调 养 中 医 起 居 调 摄 传 摩 腹 捏 脊 方 法 健 康 指 导 时 间 中 医 饮 食 调 养 中医药健康指导 18个月 24个月 中 医 起 居 调 摄 传授 按揉 迎 香、 足三 里穴 方法 健 康 指 导 时 间 中 医 饮 食 调 养 中 医 起 居 调 摄 传授 按揉 迎 香、 足三 里穴 方法 健 康 指 导 时 间 中 医 饮 食 调 养 30个月 传 摩 中 按 医 揉 起 四 居 神 调 聪 摄 方 法 36个月 传 摩 中 按 医 揉 起 四 居 神 调 聪 摄 方 法
居民健康档案中医指导记录表
居民健康档案中医指导记录表中医指导内容（按体质辨识在“”内划“√”表示）1.饮食调养：均衡营养，粗精搭配；2.运动调养：坚持适度体育锻炼、气功、太极拳、五禽戏等3.情志调养：性情豁达，心态平和4.起居调养：早睡早起，居处安静5.音乐调养：6.其他方法：7.平和型体质健教处方：1.饮食调养：忌生冷，多食小米、粳米、牛肉、胡萝卜、香菇等，可常食用人参、莲子肉汤2.运动调养：可适度散步，忌剧烈体育运动3.情志调养：忌思虑4.起居调养：避风寒，不宜过劳5.音乐调养：6.其他方法：7.气虚型体质健教处方：1.饮食调养：多吃羊肉、猪肚、鸡肉、麻雀肉2.运动调养：适度运动，不宜过劳3.情志调养：保持心情舒畅4.起居调养：早睡早起，注意保暖5.音乐调养：6.其他调养：按摩足三里、气海、关元等穴位7.阳虚型体质健教处方1.饮食调养：慎食辛辣刺激性食品，多食蔬菜水果及龟、鳖等。
2.运动调养：适合中小强度的锻炼。
3.情志调养：静思、勿妄念。
4.起居调养：早睡早起。
5.音乐调养：6.其他调养：经常打太极、八段锦等，内练生津、咽津功。
7.阴虚型体质健教处方1.饮食调养：多食薏仁、莲子、赤小豆、冬瓜，慎肥甘辛辣2.运动调养：适合做大强度，大运动量的锻炼3.情志调养：少思寡欲、调息守神4.起居调养：勿居住潮湿环境5.音乐调养：6.其他调养：7.痰湿型体质健教处方：1.饮食调养：忌食辛辣、忌酒，多食绿豆、苦瓜、赤小豆、莲藕等2.运动调养：居住环境不能潮湿适合跑步、游泳、爬山、球类、武术等3.情志调养：保持心情舒畅，4.起居调养：多听舒缓音乐5.音乐调养：6.其他方法：可服用龙胆泻肝丸等7.湿热型体质健教处方：1.饮食调养：多食黑豆、黄豆、山楂、黑木耳等，少食苦瓜、蛋黄、虾2.运动调养：多步行健身，适合做太极、五禽戏等3.情志调养：保持心情愉快，培养良好兴趣，多与朋友交流4.起居调养：早起早睡，居住环境安静5音乐调养： 6.其他调养：可适当服用桂枝茯苓丸等7. 血瘀型体质健教处方1.饮食调养：多食蘑菇、柑橘、佛手、洋葱、玫瑰花、少量饮酒2.运动调养：多做户外活动，团队活动，不要一个人单独做运动游戏3.情志调养：保持心情舒畅，学会发泄4.起居调养：早睡早起，居住宽敞、明亮，衣着宽松5.音乐调养：6.其他方法：可服用逍遥丸7.气郁型体质健教处方：1.饮食调养：忌生冷辛辣肥甘油腻及“发物”，避免接触致敏物。
中医老年人健康体检记录核查表
1
地区：________乡/镇/社区村（小区）
户号： 健康档案号后5位：
2
姓名：
3
性别：①男②女
4
健康体检表相应内容是否符合《中医药健康管理服务规范》要求：
①是②否（不合格）
5
中医体质辨识表中，33项问题信息是否采集勾选完整：
1是②否（不合格）
6
年中医体质辨识表中，是否根据记录情况准确判定体质类型，进行体质辨识：
1是②否（不合格）
8种体质中有任何一项达到是，就不用做平和质的判定质辨识表中，是否填写中医药保健指导：
①是②否（不合格）
在此人相对应的体质中进行打钩即可。
8
电话访问患者是否知晓该项服务内容
①是②否（不合格）
9
电话访问患者是否开展相关服务
①是②否（不合格）
考核人（签字）：考核时间：
卫生专业人员技术档案表格
卫生专业人员技术档案
科室： __________________
姓名： __________________
专业：
技术职务： ________________
类别：□临床□中医
□药剂□医技
建档日期：年月
注：学习方式包括进修、获得学历的再学习情况。
表3
表5
表6
医务人员技术档案附件材料
1、学历教育复印件（毕业证）（最高学历毕业证）
2、身份证复印件（正反面）
3、资格证复印件（证书编码、发证机关姓名、毕业学校、专业类别）
4、执业证复印件（编码、发证机关、姓名、执业类别、执业范围及注册执业点、变更地点）
5、职称证复印件
6、社会兼职证书复印件
7、各类进修、再学习结（毕）业证复印件
8、考取或聘用的各类执业资格证书复印件
9、各类获奖证书复印件。
居民健康档案个人基本信息表
1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况
□
医疗费用
支付方式
1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗
4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费7全自费 8其他
□/□/□
药物过敏史
1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他
□/□/□/□
既 往 史
疾病
1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤
□
心 脏
心率次/分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐
杂音：1无 2有
□
□
腹 部
压痛：1无 2有
包块：1无 2有
肝大：1无 2有
脾大：1无 2有
移动性浊音：1无 2有
□
□
□
□
□
下肢水肿
1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 □
足背动脉搏动
1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失
□
肛门指诊*
1无 2有：疾病名称□
残疾情况
1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾
6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾
□/□/□/□/□/□
健康体检表
姓名：编号□□-□□□□□
体检日期
年 月 日
责任医生
内容
检 查 项 目
症
状
1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮
6其他
□/□/□/□/□
肾脏疾病
1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎
6其他
□/□/□/□/□
心脏疾病
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
1岁以内儿童中医药健康管理服务记录表
姓名：编号
】
1～2岁儿童中医药健康管理服务记录表
姓名：编号
,
—
3～6岁儿童中医药健康管理服务记录表
姓名：编号
;
运用中医药开展儿童保健服务活动（个案）中医健康管理登记表（1）家庭编号：4201□□-□□-□-□□-□□□□□个人序号：□□
注：1.开展中医连续健康服务4次/年，2.（个案）中医健康管理登记表与个人健康档案一同存放，儿童健康服务应与武汉市妇幼保健服务平台及“三本账”同步。
运用中医药开展优生优育、生殖保健、孕产妇保健咨询及指导服务活动（个案）中医健康管理登记表（4）
家庭编号：4201□□-□□-□-□□-□□□□□个人序号：□□
注：1.开展中医连续健康服务4次/年，2.（个案）中医健康管理登记表与个人健康档案一同存放，孕产妇健康服务应与武汉市妇幼保健服务平台及“三本账”同步
^
运用中医药开展老年人服务活动（个案）中医健康管理登记表（2）
…
家庭编号：4201□□-□□-□-□□-□□□□□个人序号：□□
防变。
填写说明:1.中医干预措施的项目以“√，”2.开展中医连续健康服务4次/年，3.（个案）中医慢性病随防表与个人西医慢病随访表及健康档案一同存放。
家庭编号：4201□□-□□-□-□□-□□□□□个人序号：□□
—
填写说明:1.中医干预措施的项目以“√，”2.开展中医连续健康服务4次/年，3.（个案）中医慢性病随防表与个人西医慢病随访表及健康档案一同存放。