(完整word版)中小学学生健康档案表.doc

中学学生体质健康档案表

学校：建档日期：年月日

编号：

姓名性别民族

父亲姓名：

学出生年月日：年月日

身分证号码：

联系方式：

生年级班级母亲姓名：基籍贯：省县（市区）联系方式：本乡（镇）村（居委会）其它监护人：

资

组。

联系电话：通讯地址：

料家长是否与学生同住一处，请在“□”内打√ : 身高：体重：血压：□是□否

肺活量：视力：左右：

一、你现在的身体状况如何？请在对应的“□”内打“√’。

□健康□ 重大疾病□ 重大伤害□特殊疾病

二、能否从事体育锻炼，请在对应的“□”内打“√“。

□能□可以从事非剧烈体育运动□不能从事任何体育运动

二、你的□心脏病

学孩子现□

肾病生在或曾□贫血

健有下列□精神疾病

既往病史和现病史

□ 高血压□ 癫痫

□ 脑炎□ 糖尿病

□ 白血病□ 血友病

□ 甲亢□ 输血史

首次发生时间目前状况

□仍治疗中

年月日

康

病症□结核病□ 胃溃疡□ 哮喘病吗？□ 肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）

史

请在□其它-- 请注明疾病名称

“□”内□手术史手术名称：

打√。未

做选择

视为无□药物或食物过敏史

病史。□ 过敏药物及食物名称：

□ 残障者请注明部位及级别：

□己痊愈

□仍治疗中年月日

□己痊愈

家长（法定监护人）签字：班主任签字：