中医健康档案表格(含个案与随访表)
中医药健康管理服务记录表
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（21）您比一般人耐受不了寒冷（冬天的寒冷， 夏天的空调、电扇）吗？ （22）您感到怕冷、衣服比别人穿得多吗？ （23）您比别人容易患感冒吗？ （24）您没有感冒时也会打喷嚏吗？ （25）您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗？ （26）您活动量稍大就容易出虚汗吗？ （27）您容易过敏（对药物、食物、气味、花粉 或在季节交替、气候变化时）吗？ （28）您的皮肤容易起荨麻疹（风团、风疹块、 风疙瘩）吗？ （29）您有因季节变化、温度变化或异味等原因 而咳喘的现象吗？ （30）您的皮肤因过敏 出现过紫癜（紫红色瘀 点、瘀斑）吗？ （31）您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗？ （32）您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑 （皮下出血）吗？ （33）您皮肤或者唇干吗？ （34）您身体上有哪里疼痛吗？ （35）您面部两潮红或偏红吗？ （36）您两颧部有细微红丝吗？ （37）您口唇的颜色比一般人红吗？ （38）您有额部油脂分泌多吗？ （39）您的面部或鼻部有油腻感或油亮发光吗？ （40）您面色晦暗或容易出现褐斑吗？ （41）您容易生痤疮或疮疖吗？ （42）您上眼睑比别人肿吗（仍轻微隆起的现 象）？ （43）您容易有黑眼圈吗？
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（44）您感到眼睛干涩吗？ （45）您口唇颜色偏黯吗？ （46）您感到口干咽燥、总想喝水吗？ （47）您的咽喉部有异物感，且吐之不出、咽之 不下吗？ （48）您平时痰多，特别是咽喉部中感到有痰堵 着吗？ （49）您感到口苦或嘴里有异味吗？ （50）您嘴里有黏黏的感觉吗？ （51）您的舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗？ （52）您腹部肥满松软吗？ （53）您受凉或吃（喝）凉的东西后，容易腹泻 （拉肚子）吗？ （54）您吃（喝）凉的东西会感到不舒服或者怕 吃（喝）凉的东西吗？ （55）您容易失眠吗？ （56）您大便粘滞不爽、有解不尽的感觉吗？ （57）您容易便秘或大便干燥吗？ （58）您小便时尿道有发热感、尿色浓（深)吗？ （59）您带下色黄（白带颜色发黄） 吗？（女士回答） （59）您的阴囊部位潮湿吗？（男士回答） （60）您能适应外界自然和社会环境的变化吗？
慢性病健康管理中医药管理随访表(定稿)
护士：
护士：
护士：
护士：
年月日
年月日
年月日 年月日
-1-
□上 消
□中 消
下消 □（肾阴亏虚）
姓名： 主诉
既往史
血压 神经系统
诊 断 中医
吉林市慢性病中医药健康管理表—消渴（糖尿病）
/
mmHg
西医
证候特征 本病多见于中老年人，临床以多饮、多食、多尿、身体消瘦、尿浊、尿有甜味为特征 证候：烦渴多饮、急躁易怒，舌边尖红、苔溥黄、脉洪数，或口干舌燥，尿频量多。 病机：肺热津伤，治节失职。 治法：清热润肺，生津止渴。 方药：消渴方加减。 黄连末、天花粉末、生地汁、藕汁、乳汁、姜汁、蜂蜜。烦渴不止，小便频数，脉洪数无力者，
心率 心脏
编号：
次/分
□ （阴阳两虚）
随访记录
中医药 健康指导
证候：形寒肢冷，面白无华或面色黧黑，腰膝痠软，耳鸣，时有潮热盗汗，阳痿早泄，大便溏 薄，小便清长，尿频量多、混浊如膏、甚则饮一溲一，舌质淡红，舌体胖嫩，边有齿痕、苔白腻，脉 沉细无力。
病机：阴病及阳，肾失固藏。 治法：滋阴补阳，固摄肾气。 方药：鹿茸丸加减。 鹿茸、黄芪、补骨脂、人参、茯苓、麦冬、熟地、五味子、肉苁蓉、山茱萸、玄参、地骨皮、牛膝、 鸡内金。 中成药：金匮肾气丸。□经验用药：
□肝阳上亢
□气血两虚
□肾精不足
证候特征ห้องสมุดไป่ตู้
姓名： 主诉
-0-
既往史
血压
神经系统
诊 断 中医：
吉林市慢性病中医药健康管理表—眩晕（高血压病）
/
mmHg
心率 心脏 西医：
轻者闭目即止，重者如坐车船，旋转不定，不能站立，伴恶心、呕吐、汗出，甚则昏倒。
中医健康档案表格(含个案与随访表)
中医健康档案表格(含个案
与随访表)
标准化文件发布号：（9312-EUATWW-MWUB-WUNN-INNUL-DQQTY-
1岁以内儿童中医药健康管理服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□
姓名：编号□□□-□□□□□
姓名：编号□□□-□□□□□
运用中医药开展儿童保健服务活动（个案）中医健康管理登记表（1）
家庭编号：4201□□-□□-□-□□-□□□□□个人序号：□□
理登记表与个人健康档案一同存放，儿童健康服务应与武汉市妇幼保健服务平台及“三本账”同步。
运用中医药开展优生优育、生殖保健、孕产妇保健咨询及指导服务活动（个案）中医健康管理登记表（4）
家庭编号：4201□□-□□-□-□□-□□□□□个人序号：□□
注：1.开展中医连续健康服务4次/年，2.（个案）中医健康管理登记表与个人健康档案一同存放，孕产妇健康服务应与武汉市妇幼保健服务平台及“三本账”同步
运用中医药开展老年人服务活动（个案）中医健康管理登记表（2）
家庭编号：4201□□-□□-□-□□-□□□□□个人序号：□□
注：高血压病一期重防治兼顾；二期、三期合并心、脑、肾受损，采用中西结合治疗，既
病防变。
填写说明:1.中医干预措施的项目以“√，”2.开展中医连续健康服务4次/年，3.（个案）中医慢性病随防表与个人西医慢病随访表及健康档案一同存放。
家庭编号：4201□□-□□-□-□□-□□□□□个人序号：□□
填写说明:1.中医干预措施的项目以“√，”2.开展中医连续健康服务4次/年，3.（个案）中医慢性病随防表与个人西医慢病随访表及健康档案一同存放。
中医药健康管理服务记录表
0～36月龄儿童中医药健康管理服务记录表姓名：编号0～36月龄儿童中医药健康管理服务记录表姓名：编号孕妇中医药健康管理服务记录表姓名：年龄：编号产妇中医药健康管理服务记录表姓名：编号高血压、糖尿病中医药健康管理服务记录表姓名：编号备注：对既是高血压又是糖尿病的患者，可采取偏重于哪种疾病采取相应中医保健干预，或者采取两种疾病同时干预的方法，并在⑤中详细说明。
孕妇常见病症中医保健方法姓名：性别：年龄：病症：一、妊娠呕吐的中医保健方法妊娠早期，出现头晕、乏力、食欲不振、喜酸食物或厌恶油腻、恶心、晨起呕吐等。
□1．含服少量鲜姜片、乌梅、陈皮等缓解或减轻妊吐，或可以连苏饮啜饮频服。
□2．饮食宜清淡，易消化，忌肥甘厚味及辛辣之品。
□3．麦冬洋参茶：取麦冬、西洋参泡水代茶饮。
□4．蔗姜饮：甘蔗汁1杯，鲜姜汁l汤匙，趁温服之。
□5．取橘皮2O克，或柚子皮9克，洗净入砂锅中，去渣取汁，代茶饮。
□6．佛手、苏梗各 15 克，粳米 30—60 克，白糖适量共煮，放入白糖少许，每日1剂。
二、妊娠血虚的中医保健方法中医认为妊娠后血聚于下以养胎，故孕妇“血感不足，气易偏盛”。
临床常见面色淡黄，或少华。
适时适当增加营养，注意休息，也可食疗。
严重者应及时转诊。
□7．阿胶粥：阿胶10克，糯米50克，红糖适量。
将糯米煮粥，粥将熟时，放入捣碎的阿胶，边煮边搅匀，稍煮沸1—2次，加入红糖即。
每日分2次服，3—5 日为l个疗程。
□8．山药山萸粥：山萸60克，山药30克，粳米100克，白糖适量。
将前2味煎汁去渣，加入粳米、白糖，煮成稀粥。
每日分2次，早晚温热食。
三、妊娠便秘的中医保健方法妊娠期妇女易出现便秘，易诱发痔疮或使原有痔疮加重，以预防为主，包括以下内容：□9．孕妇平素应多食富含粗纤维的蔬菜，可多食香蕉、蜂蜜等促进排便的食物。
□10．保持适当运动，养成定时排便的良好习惯。
四、胎动不安的中医方法妊娠期妇女若出现小腹不适或隐痛，伴腰酸，或阴道极少量出血，可能为胎动不安先兆，应及早到医院就诊。
龄儿童中医健康管理服务记录表
6～18月龄儿童中医药健康管理服务记录表
姓 名： 编号□□□－□□□□□ 填表说明：
1.印制新表格时可在“0-6岁儿童健康管理服务规范”所列儿童健康检查记录表基础上增加“中医药健康管理服务”内容。
2. 中医药健康管理服务：请在所提供服务对应的选项上划“√”，可多选。
其他服务请注明。
月龄 6月龄 12月龄 18月龄 随访日期
中医药健康
管理服务 1.中医饮食调养指导
2.中医起居调摄指导
3.传授摩腹、捏脊方法
4.其他： 1.中医饮食调养指导 2.中医起居调摄指导 3.传授摩腹、捏脊方法 4.其他： 1.中医饮食调养指导 2.中医起居调摄指导
3.传授按揉迎香穴、足三
里穴方法
4.其他：
下次随访日期
随访医生签名。
中医随访表
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治疗方药
①是②否
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①无需治疗②人参归脾③金匮肾气
④六味地黄⑤二陈汤⑥六一散
⑦桃红四物⑧逍遥散⑨防风通圣
⑩其他
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随访医生
下次随访日期
中医健康管理服务随访记录表
姓名：性别：年龄：电话：编号：
随访日期
年月日
年月日
年月日
年月日
随访方式①门诊②家庭③电话
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□
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中
医
四
诊
望
诊
神
①得神②少神③假神④失神
□
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□
色
①常②白③黄④赤⑤青⑥黑
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□
□
体态
①体壮②体弱
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□
体形
①肥胖②中等③消瘦
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□
□
舌
①淡红②白③红④降⑤青⑥紫⑦淤
□
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□
□
苔
①薄白②白腻③黄腻④灰黑⑤剥脱
随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式门诊家庭电话中医四诊望诊神得神少神假神失神色常白黄赤青黑体态体壮体弱体形肥胖中等消瘦舌淡红白红降青紫淤苔薄白白腻黄腻灰黑剥脱闻诊音亢低浊哑正常味未见异常异常问诊寒热畏寒潮热高热正常汗自汗盗汗正常疼有无口渴口渴多饮正常饮食纳呆厌食多食偏食大便适中稀结软小便清浊黄正常睡眠失眠多梦嗜睡正常切诊浮沉缓迟数细滑弦儒涩11结代13虚14实15其他中医体质平和质气虚质阳虚质阴虚质痰湿质淤血质湿热质气郁质特禀质体质调理平补平泻健脾益气温补肾阳滋阴润燥祛湿化痰清热利湿活血化瘀行气解郁补益不足康复保健饮食清淡规律戒烟限酒有氧运动穴位按摩调节情志劳逸结合治疗方药是否无需治疗人参归脾金匮肾气六味地黄二陈汤六一散桃红四物逍遥散防风通圣其他随访医生下次随访日期
中医药健康管理服务表
填报单位 辖区内常住居民数 辖区内0-6岁儿童数 辖区内0-3岁儿童健康管理数 辖区内0-3岁儿童中医药健康管理数 辖区内0-3岁儿童中医药健康管理率 辖区内65岁及以上老人建档数 辖区内65岁及以上老人健康管理数 辖区内65岁及以上老人健康管理率 辖区内65岁及以上老人中医药健康管理数 辖区内65岁及以上老人中医药健康管理率 年度高血压患者管理数 年度高血压患者中医药管理数 年度2型糖尿病患者管理数 年度2型糖尿病患者中医药管理数 其他人群中医药健康管理数
五里墩街道社区卫生 4353 60% 3338 46% 3137 1106 818 309 1000
0~6岁儿童中医药健康管理服务记录表
(14) 您容易患感冒吗 ?（指每年感冒的次数）
1 一年＜ 2 次
2
3
4
5
一年感冒 2-4 次 一年感冒 5-6 次 一年 8 次以上 几乎每月都感冒
(15) 您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗 ?
12Biblioteka 345(16) 您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？
1
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5
(17) 您容易过敏 ( 对药物、食物、气味、花粉或在 季节交替、气候变化时 ) 吗 ?
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甲或钝物划过后皮肤的反应）
(21) 您皮肤或口唇干吗 ?
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5
(22) 您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？
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(23) 您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗 ?（指
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脸上或鼻子）
(24) 您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块 / 斑点吗 ?
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5
(25) 您有皮肤湿疹、疮疖吗？
(10) 您眼睛干涩吗 ?
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(11) 您手脚发凉吗 ?（不包含因周围温度低或穿
1
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3
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5
的少导致的手脚发冷）
(12) 您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？（指上腹
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部、背部、腰部或膝关节等，有一处或多处怕冷）
(13) 您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人容
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易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等）
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中医健康档案表格(含个案
与随访表)
标准化文件发布号：（9312-EUATWW-MWUB-WUNN-INNUL-DQQTY-
1岁以内儿童中医药健康管理服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□
姓名：编号□□□-□□□□□
姓名：编号□□□-□□□□□
运用中医药开展儿童保健服务活动（个案）中医健康管理登记表（1）
家庭编号：4201□□-□□-□-□□-□□□□□个人序号：□□
理登记表与个人健康档案一同存放，儿童健康服务应与武汉市妇幼保健服务平台及“三本账”同步。
运用中医药开展优生优育、生殖保健、孕产妇保健咨询及指导服务活动（个案）中医健康管理登记表（4）
家庭编号：4201□□-□□-□-□□-□□□□□个人序号：□□
注：1.开展中医连续健康服务4次/年，2.（个案）中医健康管理登记表与个人健康档案一同存放，孕产妇健康服务应与武汉市妇幼保健服务平台及“三本账”同步
运用中医药开展老年人服务活动（个案）中医健康管理登记表（2）
家庭编号：4201□□-□□-□-□□-□□□□□个人序号：□□
注：高血压病一期重防治兼顾；二期、三期合并心、脑、肾受损，采用中西结合治疗，既
病防变。
填写说明:1.中医干预措施的项目以“√，”2.开展中医连续健康服务4次/年，3.（个案）中医慢性病随防表与个人西医慢病随访表及健康档案一同存放。
家庭编号：4201□□-□□-□-□□-□□□□□个人序号：□□
填写说明:1.中医干预措施的项目以“√，”2.开展中医连续健康服务4次/年，3.（个案）中医慢性病随防表与个人西医慢病随访表及健康档案一同存放。