见证取样送检委托书--沥青样本1
见证取样送检委托书
见证取样送检委托书
一、甲方(委托方)：
单位名称：
地址：
联系人：
联系电话：
二、乙方(受托方)：
单位名称：
地址：
联系人：
联系电话：
三、委托内容：
甲方委托乙方对以下样品进行检测分析，并出具检测报告：
样品名称：
样品数量：
样品特性描述：
四、取样见证：
1. 甲方有权派员随乙方工作人员一同前往取样
现场，并进行见证；
2. 取样过程中，甲方有权要求对样品进行二次
分装、封装、封签等操作；
3. 取样结束后，甲方与乙方共同签署样品见证
记录，并由乙方承担取样过程中出现的任何问题。
五、样品送检：
1. 取样结束后，乙方将样品送至指定实验室进
行检测；
2. 实验室应按照标准操作程序对样品进行分析，并出具检测报告；
3. 检测报告应及时送达甲方，乙方应对检测结
果负责。
六、费用支付：
1. 甲方应按照双方约定的费用标准支付检测费用；
2. 如检测结果发现问题，双方协商解决；
七、责任承担：
1. 如检测结果因取样过程问题导致错误，乙方应承担责任；
2. 如检测结果属实，甲方应承担责任。
以上委托事项双方均已详细了解并同意，特此签署。
甲方（盖章）：日期：
乙方（盖章）：日期：。
沥青见证取样委托单
见证取样委托单编号 委托单位 工程名称 监理单位 样品名称 产地或生产厂家 品种 规格及型号 拟作用途（使用部 位及特殊要求） 山东通达路桥工程有限公司 兰州新区经十路（新城大道）道路工 程 甘肃铁科建设工程咨询有限公司 委托日期 送样日期 取样地点 进场数量（ t ） 取样方法 取样人及证书号 年 年 月 月 日 日
注
委托单位(盖章) 收样人： 收样日验项目
[]针入度, []针入度指数, []软化点, []10℃延度 []15℃延度, []蜡含量, []密度, []RTFOT后残留物, []标准黏度, []溶解度,
[]60℃动力黏度系数, []闪点, []阴阳离子,
联系电话
13919934543
送样人
张宁翔
备
说明 在有[]的位置(请在[]中选择打√), 另有要求请在备注栏添写.
见证取样送检委托单(范本)
建筑钢筋试件见证取样送委托单
工程名称
委托单位
建设单位
见证单位 (盖章)
样品来源
试件 检验编号
名称
热扎 钢筋
强度 等级
牌号 代号
HRB 335
委托 日期
规格
钢 筋
标 志
φ14
工程地点
施工 单位
监理 单位
见证人(签 字)
送样人(签 字)
联系 电话
表面 形状
螺纹
送代
生产厂 样 表
原检
使用部位
家
数批
说
2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
明
3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上
签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告-律无效。
第一联：存档（黑） 第二联：交试验室（绿）
第三联：委托单位取报告凭证（黄） 第四联：交见证单位（红）
4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告-律无效。
第一联：存档（黑） 第二联：交试验室（绿）
第三联：委托单位取报告凭证（黄） 第四联：交见证单位（红）
砂浆试件见证取样送样委托单
委托编号：
工程名 称
工程 地点
委托单 位
施工 单位
建设单 位
监理 单位
见证单 位(盖章)
见证人 (签字)
送样人(签字)
验编号
量量
11 鄂钢
组 0T
检查井
热扎 HRB
Φ16
钢筋
335
热扎 HRB
Φ18
钢筋
见证取样委托书
见证取样委托书甲方）：_____________________地址：_____________________________联系电话：_________________________电子邮箱：_________________________受托方（乙方）：_____________________地址：_____________________________联系电话：_________________________电子邮箱：_________________________鉴于甲方需要对特定产品或材料进行取样检验，以确保其质量和性能符合甲方的要求，甲方特此委托乙方进行见证取样服务。
根据双方协商一致，现就相关事宜达成如下协议：一、委托内容1. 甲方委托乙方对以下产品/材料进行见证取样：产品/材料名称：_____________________规格型号：_________________________取样数量：_________________________取样地点：_________________________取样时间：_________________________二、乙方责任1. 乙方应按照甲方的要求，指派具有相应资质的专业人员进行见证取样。
2. 乙方应确保取样过程的公正性、客观性，并保证取样样品的真实性。
3. 乙方应将取样样品妥善保管，并在规定时间内送达甲方指定的检验机构。
4. 乙方应向甲方提供取样过程的详细记录和见证取样报告。
三、甲方责任1. 甲方应向乙方提供必要的产品/材料信息，以确保乙方能够准确执行取样任务。
2. 甲方应指定检验机构，并告知乙方检验机构的详细信息。
3. 甲方应按照约定向乙方支付见证取样服务费用。
四、费用及支付方式1. 见证取样服务费用为：_____________________2. 支付方式：甲方应在乙方完成取样任务后____天内，通过银行转账方式支付给乙方。
见证取样人员委托书模板
见证取样人员委托书模板《见证取样人员委托书》委托单位：__________受委托单位：__________地址：__________ 地址：__________联系人：__________ 联系人：__________联系电话：__________ 联系电话：__________根据《建设工程质量检测管理办法》和《房屋建筑和市政基础设施工程质量检测机构资质管理办法》的有关规定，现将__________工程（项目）的见证取样工作委托给贵单位，具体事项如下：一、工程名称：__________二、工程地点：__________三、委托内容：1. 对工程所涉及的建筑材料、构配件、设备等进行见证取样；2. 对工程实体质量进行见证取样；3. 对工程质量安全进行见证取样；4. 对其他与工程质量相关的检测项目进行见证取样。
四、委托时间：自双方签订本委托书之日起至__________年__________月__________日止。
五、双方责任及义务：1. 委托单位应向受委托单位提供工程有关资料，确保受委托单位能够顺利开展见证取样工作；2. 受委托单位应严格按照国家有关法律法规、标准和规范开展见证取样工作，确保取样过程的真实性、合法性和有效性；3. 受委托单位应在本委托书中载明的时间内完成见证取样工作，并及时向委托单位提交取样报告；4. 委托单位应支付受委托单位见证取样所需的费用，具体费用双方协商确定。
六、报酬及支付方式：1. 委托单位应支付受委托单位见证取样人员的报酬，报酬标准按双方协商确定的金额计算；2. 报酬支付方式：__________七、违约责任：1. 双方应严格遵守本委托书的约定，如一方违反本委托书约定，给对方造成损失的，应承担相应的赔偿责任；2. 如因不可抗力导致本委托书无法履行，双方互不承担违约责任。
八、争议解决：1. 本委托书履行过程中如发生争议，双方应首先协商解决；2. 如协商不成，任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。
见证取样委托书模板
见证取样委托书模板甲方）：_____________________被委托人（乙方）：_____________________委托事项：甲方因项目需要，特委托乙方进行见证取样工作。
乙方应按照甲方的要求和相关标准，对指定的样品进行取样，并确保样品的代表性和真实性。
一、委托内容1. 乙方应根据甲方提供的样品清单，对样品进行准确无误的取样。
2. 取样过程中，乙方应遵守相关的安全操作规程，确保取样过程的安全。
3. 乙方应保证取样后样品的完整性和真实性，不得对样品进行任何形式的篡改。
4. 乙方应在取样完成后，及时将样品送至甲方指定的检测机构进行检测，并提供相关的取样记录和证明。
二、委托期限本委托书自双方签字盖章之日起生效，至样品检测完毕并取得检测报告之日终止。
三、费用及支付1. 乙方完成取样工作后，甲方应按照双方约定的费用标准支付乙方取样费用。
2. 费用支付方式为：__________（如：银行转账、现金支付等）。
3. 甲方应在收到乙方提供的取样记录和检测报告后的____天内完成费用支付。
四、违约责任1. 如乙方未按约定完成取样工作，或取样过程中出现篡改样品等行为，应承担相应的违约责任。
2. 如甲方未按约定支付取样费用，乙方有权暂停取样工作，并要求甲方支付违约金。
五、其他事项1. 本委托书未尽事宜，双方可另行协商解决。
2. 本委托书一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方（签章）：_____________________乙方（签章）：_____________________日期：____年__月__日（注：本模板仅供参考，具体内容应根据实际情况和双方协商确定。
）。
见证取样送检委托单
建筑钢筋试件见证取样送委托单墙体材料见证取样送样委托单水泥试件见证取样送样委托单骨料见证取样送样委托单（砂浆）配合比见证取样送样委托单砂浆试件见证取样送样委托单混凝土试件见证取样送委托单混凝土试件见证取样送委托单其它建筑材料见证取样送样委托单D800段管道回填（标高~）（C1）~：一组压实度95% 2013年11月17日（C2）~：一组压实度95% 2013年11月17日（C3）~:左右两侧各一组压实度95% 2013年11月17日（C4）~：左右两侧各一组压实度95% 2013年11月17日（C5）~：左右两侧各一组压实度95% 2013年11月17日（C6）~：左右两侧各一组压实度95% 2013年11月17日（C7）~：左右两侧各一组压实度95% 2013年11月17日（C8）~：中间取一组压实度87% 2013年11月17日（C9）~：中间取一组压实度87% 2013年11月17日（C10）~：左右两侧各一组压实度95% 2013年11月17日（C11）~：左右两侧各一组压实度95% 2013年11月17日（C12）~：左右两侧各一组压实度95% 2013年11月17日D800段管道回填（标高~ 桩号：）标高~：一组压实度95% 2013年11月12日~：一组压实度95% 2013年11月13日~:左右两侧各一组压实度95% 2013年11月14日~：左右两侧各一组压实度95% 2013年11月15日~：左右两侧各一组压实度95% 2013年11月16日~:左右两侧各一组压实度95% 2013年11月17日~：左右两侧各一组压实度95% 2013年11月18日~:中间取一组压实度87% 2013年11月19日~：中间取一组压实度87% 2013年11月21日~：一组压实度95% 2013年11月22日~：一组压实度95% 2013年11月23日D1200段管道回填（标高~）~：一组压实度95% 2013年11月26日~：一组压实度95% 2013年11月27日~：左右两侧各一组压实度95% 2013年11月28日~：左右两侧各一组压实度95% 2013年11月29日~：左右两侧各一组压实度95% 2013年12月7日~：左右两侧各一组压实度95% 2013年12月8日~：左右两侧各一组压实度95% 2013年12月9日~：左右两侧各一组压实度95% 2013年12月10日~：中间一组压实度87% 2013年12月11日~：中间一组压实度87% 2013年12月12日~：一组压实度95% 2013年12月13日~：一组压实度95% 2013年12月14日~：一组压实度95% 2013年12月14日D1350段管道回填（标高~）~：一组压实度95%~：一组压实度95%2013年12月2日~：左右两侧各一组压实度95%2013年12月4日~：左右两侧各一组压实度95%2013年12月5日~：左右两侧各一组压实度95%2013年12月6日~：左右两侧各一组压实度95%2013年12月7日~：左右两侧各一组压实度95%2013年12月8日~：左右两侧各一组压实度95%2013年12月9日~：左右两侧各一组压实度95%2013年12月10日~：中间一组压实度87%2013年12月11日~：中间一组压实度87%2013年12月12日~：一组压实度95%2013年12月14日~：一组压实度95%2013年12月15日~：一组压实度95%2013年12月19日。
沥青检验委托单
（签名）
证号
联系
电话
见证人
（签名）
证号
联系电话
检验项目
A.针入度（25℃）B.延度（1. 5℃、2. 10℃、3. 15℃）C.软化点D.闪点E.燃点F.与粗集料的粘附性G.旋转薄膜试验或薄膜加热试验[1.质量变化、2.残留针入度比（25℃）、3.残留延度（15℃）、4.残留延度（10℃）、5.残留延度（5℃）] H.密度（15℃）J.相对密度（25℃/25℃）K.针入度指数L.动力粘度（60℃）M.脆点N.溶解度O.蜡含量P.标准粘度Q.含水量R.改性沥青弹性恢复率（25℃）S.改性沥青的离析性T.其它：
类别
备注：
客户要求：
收样员确认
说明：1、委托方确认检测项目、检测依据，保证所提供样品和资料的真实性。2、见证人对有见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性负责。3、工程质量监督部门对监督样品的代表性和取样、送检的真实性负责。4、对于选定的项目可以打“√”方式在“□”内标注。5、本中心保证检验的公正性，对检验数据负责，为委托方提供的样品及有关资料保密。6、本中心地址：顺德区大良金榜河西牛岗顶。电话：22383299服务热线：22383188传真：22383202
检验及评定依据
□《公路工程沥青及沥青混合料试验规程》JTG E20-2011□《公路沥青路面施工技术规范》JTG F40-2004□《沥青路面施工及验收规范》GB 50092-96□其它：
样品信息
样品编号
沥青品种
生产厂家
工程部位
公路等级
代表批量
取样地点
检验项目编号
□道路石油沥青
标号
等级
气候
分区
□聚合物改性沥青
佛山市顺德区建设工程质量安全监督检测中心
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年 沥青混合料 AC-20C 实验项目:
月
日
马歇尔、筛分等
永银都砼沥青搅拌站
+
-
+
AC-20C中面层
1组
检测单位: 电话：
郴州市路盛工程检测技术服务有限公司
监理（建设）项目部（章） 年 注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份。 2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档。 3、见证人签名应加盖见证人单位章。 月 日
见证取样送检委托书
工程名称：永兴县永碧路道路工程 产品名称: 规格型号 出厂批（炉、编）号 进场批量（顿、个、件） 有无出厂质量说明书 出厂质量等级 制件日期 龄期（28d） 供应商名 样品编号 代表部位（层次、轴线） 样品重量 样品单件数 取样人签名 见证人签名 收样人签名 施工单位: 电话： 取样说明： □现场见证取样
见证取样送检委托书
工程名称：永兴县永碧路道路工程 产品名称: 规格型号 出厂批（炉、编）号 进场批量（顿、个、件） 有无出厂质量说明书 出厂质量等级 制件日期 龄期（28d） 供应商名 样品编号 代表部位（层次、轴线） 样品重量 样品单件数 取样人签名 见证人签名 收样人签名 施工单位:
广州兴盛房地产发展有限公司、十一冶建设集团有限公司
广州兴盛房地产发展有限公司、十一冶建设集团有限公司
年 沥青混合料 AC-13C 实验项目:
月
日
马歇尔、筛分等
永兴银都砼沥青搅拌站
+
-
+
AC-13C上面层
1组
检测单位: 电话：
郴州市路盛工程检测技术服务有限公司
监理（建设）项目部（章） 年 注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份。 2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档。 3、见证人签名应加盖见证人单位章。 月 日
广州兴盛房地产发展有限公司、十一冶建设集团有限公司
年 沥青混合料 AC-25C 实验项目:
月
日
马歇尔、筛分等
永兴银都砼沥青搅拌站
+
-
+
AC-25C下面层
1组
检测单位: 电话：
郴州市路盛工程检测技术服务有限公司
监理（建设）项目部（章） 年 注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份。 2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档。 3、见证人签名应加盖见证人单位章。 月 日
见证取样送检委托书
工程名称：永兴县永碧路道路工程 产品名称: 规格型号 出厂批（炉、编）号 进场批量（顿、个、件） 有无出厂质量说明书 出厂质量等级 制件日期 龄期（28d） 供应商名 样品编号 代表部位（层次、轴线） 样品重量 样品单件数 取样人签名 见证人签名 收样人签名 施工单位: 电话： 取样说明： □现场见证取样
2014 年 12 月 28 日 沥青、碎石、石屑、矿粉 实验项目: 矿粉 AC-13C、AC-20C、AC-25C 沥青配合比
沥青
碎石
石屑
广东高富
金星采石场
金星采石场 汇力建材有限公司
道路路面工程
检测单位:
郴州市路盛工程检测技术服务有限公司
电话： 取样说明：
电话：
□现场见证取样
监理（建设）项目部（章） 年 注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份。 2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档。 3、见证人签名应加盖见证人单位章。 月 日
见证取样送检委托书
工程名称：永兴县永碧路道路工程 产品名称: 规格型号 出厂批（炉、编）号 进场批量（顿、个、件） 有无出厂质量说明书 出厂质量等级 制件日期 龄期（28d） 供应商名 样品编号 代表部位（层次、轴线） 样品重量 样品单件数 取样人签名 见证人签名 收样人签名 施工单位: 电话： 取样说明： □现场见证取样