(产科)预防艾滋病、梅毒、乙肝母婴传播工作产妇监测登记表
(1.2)预防艾滋病梅毒乙肝母婴传播工作督导表
(附件1.2)预防艾滋病梅毒乙肝母婴传播工作督导表标准化文件发布号：（9312-EUATWW-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII附件1预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播专项督导表县（市、区）督导医院督导时间督导专家 .附件2预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播项目调查表区：医院（盖章）：填报日期：一、项目管理A1. 制定本院合理的预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播服务流程：0 无 1有，请督导当天提供A2. 指定专人负责预防母婴传播工作：0 无 1有，姓名：联系方式：A3. 本院为孕期未进行HIV抗体检测的临产入院孕产妇提供两种试剂的快速检测的流程或方案：0 无 1有，请督导当天提供A4. 对相关工作人员进行预防母婴传播服务内容及服务流程培训：0 无 1有，请督导当天提供培训记录A5. 面向孕产妇的宣教资料包含艾滋病、梅毒和乙肝相关知识：0 无 1有，请督导当天提供相关宣教资料二、检测能力B1.艾滋病检测开展艾滋病抗体筛查：0 未开展（跳至B13）1 开展，标本外送至：检测（跳至B13）2 开展，本院初筛方法：已配备的筛查试剂：开展快速检测：0无 1 有，快速检测试剂1快速检测试剂2B2.梅毒检测开展非梅毒螺旋体抗原血清学实验：0 无 1 有，方法（可多选）：1 RPR 2 TRUST 3 其他开展梅毒螺旋体抗原血清学实验：0 无 1 有，方法（可多选）：1 TPPA 2 ELISA 3 其他开展梅毒螺旋体暗视野检查： 0 无 1 有开展梅毒螺旋体IgM 抗体检测：0 无 1 有三、期间服务情况C1.为艾滋病、梅毒感染孕产妇提供医学咨询和转介服务，并签署转介知情同意书：0 无 1有，请督导当天提供留存的知情同意书C2.本院分娩的产妇检测情况：分娩产妇数人，活产儿人孕期未接受HIV抗体检测的临产产妇共人，其中同时用两种不同的快速检测试剂进行HIV抗体筛查试验的有人，仅用一种快速检测试剂检测的有人，未进行快速检测的有人，未检测原因：仅产时（孕期未测）接受梅毒检测的产妇有人。
预防艾滋病、梅毒、乙肝母婴传播督导质控登记表
16分
4、管理人员对信息管理工作的熟练程度
对相关人员进行现场提问及操作考核
25分
工作人员完全不熟悉扣25分，一般熟悉扣5分，非常熟悉扣0分
管理人员对工作一般熟悉扣5分
20分
时间：
质控签名：
预防艾滋病、梅毒、乙肝母婴传播督导质控登记表
预防艾滋病、梅毒、乙肝母婴传播项目信息管理督导质控记录表
评价项目
评价方法
分数
扣分标准
扣分原因
实得分
1、有信息管理相关制度
查看制度相关资料，及落实制度相关资料
25分
无具体制度资料扣15分，无落实制度资料扣10分
未发现问题
25分
2、原始资料的管理
现场查看门诊、病房、检验等记录和报表、个案登记卡
25分
无门诊、病房、检验等记录和报表、个案登记卡各扣4分，记录、报表、登记卡信息记录不完整或记录不清楚扣5分
门诊、检验、病房记录不清扣5分
20分
3、信息管理的硬件设备
现场查看资料存放柜、计算机、网络设备及工作区域
25分
纸质资料无专门资料柜存放扣7分，无专用计算机、无网络上报系统、工作区域设置不合理各扣6分
预防艾滋病梅毒乙肝母婴传播工作督导表
预防艾滋病梅毒乙肝母婴传播工作督导表附件1预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播专项督导表县（市、区）督导医院督导时间督导专家.附件2预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播项目调查表区：医院（盖章）：填报日期：一、项目管理A1. 制定本院合理的预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播服务流程：0 无1有，请督导当天提供A2. 指定专人负责预防母婴传播工作：0 无1有，姓名：联系方式：A3. 本院为孕期未进行HIV抗体检测的临产入院孕产妇提供两种试剂的快速检测的流程或方案：0 无1有，请督导当天提供A4. 对相关工作人员进行预防母婴传播服务内容及服务流程培训：0 无1有，请督导当天提供培训记录A5. 面向孕产妇的宣教资料包含艾滋病、梅毒和乙肝相关知识：0 无1有，请督导当天提供相关宣教资料二、检测能力B1.艾滋病检测开展艾滋病抗体筛查：0 未开展（跳至B13）1 开展，标本外送至：检测（跳至B13）2 开展，本院初筛方法：已配备的筛查试剂：开展快速检测：0无 1 有，快速检测试剂1快速检测试剂2B2.梅毒检测开展非梅毒螺旋体抗原血清学实验：0 无 1 有，方法（可多选）：1 RPR 2 TRUST 3 其他开展梅毒螺旋体抗原血清学实验：0 无 1 有，方法（可多选）：1 TPPA 2 ELISA 3 其他开展梅毒螺旋体暗视野检查：0 无 1 有开展梅毒螺旋体IgM 抗体检测：0 无 1 有三、期间服务情况C1.为艾滋病、梅毒感染孕产妇提供医学咨询和转介服务，并签署转介知情同意书：0 无1有，请督导当天提供留存的知情同意书C2.本院分娩的产妇检测情况：分娩产妇数人，活产儿人孕期未接受HIV抗体检测的临产产妇共人，其中同时用两种不同的快速检测试剂进行HIV抗体筛查试验的有人，仅用一种快速检测试剂检测的有人，未进行快速检测的有人，未检测原因：仅产时（孕期未测）接受梅毒检测的产妇有人。
梅毒感染产妇总数，其中仅产时诊断为梅毒感染产妇数。
(产科)预防艾滋病、梅毒、乙肝母婴传播工作产妇监测登记表
咨询与检测
表7—111 预防艾滋病、梅毒、乙肝母婴传播工作产妇监测登记表
（由医疗保健机构产科填写）
HIV咨询与检测情况 孕期 编 号 分娩 日期 姓名 咨询 情况 抗体检测 情况 咨询 情况 仅产时 抗体检测 情况 孕期 仅产时 孕期 仅产时 梅毒检测情况 乙肝表面抗原或两对 半检测情况 乙肝阳性 孕产妇所 生儿童免 疫球蛋白 注射情况
接种 地址 医生
பைடு நூலகம்
接诊医生 签名
注 未 未 未 未 未 未 未 未 未 咨 阴 阳 咨 阴 阳 阴 阳 阴 阳 阴 阳 阴 阳 注 射 咨 检 咨 检 检 检 检 检 注 询 性 性 询 性 性 性 性 性 性 性 性 性 性 射 时 询 测 询 测 测 测 测 测 射 间
填表说明：1、表中内容可结合本机构原有登记，纳入常规分娩登记中；2、孕期“咨询”以该产妇提供孕期的艾滋病检测结果报告单及相关信息材料为依据；3、产时“咨询”指孕期未接受咨询与检测
预防艾滋病、梅毒、乙肝母婴传播工作采血情况登记
填报单位：医院编码：420684-002
填报单位：医院编码：420684-002
填报单位：医院编码：420684-002
填报单位：医院编码：420684-002
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填报单位：医院编码：420684-002
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填报单位：医院编码：420684-002
填报单位：医院编码：420684-002
填报单位：医院编码：420684-002
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填报单位：医院编码：420684-002
填报单位：医院编码：420684-002
填报单位：医院编码：420684-002
填报单位：医院编码：420684-002
填报单位：医院编码：420684-002
填报单位：医院编码：420684-002
填报单位：医院编码：420684-002
填报单位：医院编码：420684-002
填报单位：医院编码：420684-002
填报单位：医院编码：420684-002
填报单位：医院编码：420684-002
填报单位：医院编码：420684-002
预防艾滋病、梅毒、乙肝母婴传播工作采血情况登记
填报单位：医院编码：420684-002。
预防艾滋病梅毒与乙肝母婴传播工作报表填表说明
2020/11/14
11
2020/11/14
12
2020/11/14
13
预防艾滋病母婴传播工作月报表 的上报时限
辖区内的所有助产机构应于每月5日前将上月工作月报 中本机构填写的部分，上报至辖区的县（区）妇幼保 健机构。
县（区）妇幼保健机构于每月8日前将上月工作月报的 数据收集、整理、汇总后，及时完成网上录入和审核 工作。形成“预防艾滋病母婴传播工作月报（汇总） 表”（表1）。
2020/11/14
31
2020/11/14
32
2020/11/14
33
婴儿用药
提供2种抗HIV病毒婴儿用药 ，齐多夫定 （AZT）口服液、奈韦拉平(NVP)口服液，无 论选择哪种药物，都应在婴儿出生后尽早 （6-12小时）开始服用，至出生后4-6周。
2020/11/14
34
2020/11/14
辖区的县（区）妇幼保健机构在接到个案登记卡后 的2日内完成网络直报和审核工作。并负责将原始资料 留存备案，同时上报至省级妇幼保健机构。
2020/11/14
67
几点要求
数据质量要求 真实性、准确性、完整 性
上报时间 及时性 审核报表 逻辑性 表、卡上报要一致
2020/11/14
68
2020/11/14
统一编制。
第三部分，4位，填报年度编码，填写填报所属年份。 第四部分，3位，个人顺序编码，按每个助产机构填报
顺序依次编码。
每个婚检妇女、每个孕产妇的每一次妊娠需对应一个 唯一的编号。
编号的第一、二部分应与填报的助产机构名称一致。
2020/11/14
21
身份证号不详的填写要求
前6位填写上报县（市、区）的行政区划代码。 7-10位填写年份，可根据实足年龄推算。 11-14位填写月份和日期，不详时填写07月01日。 15-18位填写9999依次逆序编写，如9999、9998、9997
艾滋病或梅毒感染孕产妇(及婚检妇女)及其所生婴儿系列登记卡及填表说明
附件2艾滋病或梅毒感染孕产妇（及婚检妇女）及其所生婴儿系列登记卡及填表说明编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□表3–Ⅰ、艾滋病病毒感染孕产妇/婚检妇女基本情况登记卡（保密）省（自治区、市）县（市、区）医院（妇幼保健院）编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□表3–Ⅱ、艾滋病病毒感染孕产妇妊娠及所生婴儿登记卡（保密）孕产妇编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□儿童编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□—□表3–Ⅲ、艾滋病病毒感染产妇及所生儿童随访登记卡（保密）省（自治区、市） 县（市、区） 医院（妇幼保健院）孕产妇姓名： 身份证号：.儿童姓名： 性别：其他 现住址（详填）： 乡（镇、街道） 村 （门牌号）； 联系电话（非必填）：一、感染妇女情况已失访，失访原因死亡，死亡原因 、提供，转介原因 ，转介机构其他二、儿童情况已失访，失访原因 （儿童在满21月龄前不报告失访）（八）相关症状（多选）其他（九）预防接种情况：卡介苗：乙肝疫苗：针）、脊髓灰质炎疫苗： 剂）、麻疹疫苗：百白破混合制剂：针）、其他： 接种， 、（十）HIV（十一）HIV（十二）HIV其他停止原因 （十四）备注（非必填）：编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□表4–Ⅰ、梅毒感染孕产妇登记卡省（自治区、市） 县（市、区） 医院（妇幼保健院）孕产妇编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□儿童编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□—□表4–II、梅毒感染孕产妇及所生新生儿登记卡省（自治区、市）县（市、区）医院（妇幼保健院）儿童编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□—□表4–Ⅲ、梅毒感染产妇所生儿童随访登记卡省（自治区、市）县（市、区）医院（妇幼保健院）艾滋病病毒感染孕产妇/婚检妇女登记卡（保密）填卡说明（一）本登记卡中，未标明“非必填”的项目均为必须填写项（跳转项目除外）。
（二）本登记卡中，未标明“多选”的选择题，一律为“单选”。
预防艾滋病、梅毒、乙肝母婴传播督导质控登记表
20分
3、信息管理的硬件设备
现场查看资料存放柜、计算机、网络设备及工作区域
25分
纸质资料无专门资料柜存放扣7分，无专用计算机、无网络上报系统、工作区域设置不合理各扣6分
纸质资料存放较乱扣3分，工作区域摆设不合理扣6分
16分
4、管理人员对信息管理工作的熟练程度
对相关人员进行现场提问及操作考核
预防艾滋病、梅毒、乙肝母婴传播项目信息管理督导质控记录表
评价项目
评价方法
分数
扣分标准
扣分原因
实得分
1、有信息管理相关制度
查看制度相关资料，及落实制度相关资料
25分
无具体制度资料扣15分，无落实制度资料扣10分
未发现问题
25分
2、原始资料的管理
现场查看门诊、病房、检验等记录和报表、个案、个案登记卡各扣4分，记录、报表、登记卡信息记录不完整或记录不清楚扣5分
25分
工作人员完全不熟悉扣25分，一般熟悉扣5分，非常熟悉扣0分
管理人员对工作一般熟悉扣5分
20分
时间：
质控签名：
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（产科填写），每月2日前统计上报至保健部
HIV咨询与检测情况 分 娩 日 期 孕期 姓名 地址 联系电话 咨询 情 况 抗体检测 情况 咨询 情况 仅产时 抗体检测 情况 孕期 仅产时 孕期 仅产时 梅毒检测情况 乙肝表面抗原或两对 半检测情况 乙肝阳性孕 产妇所生儿 童免疫球蛋 白注射情况
住 院 号
注 未 未 未 未 未 未 未 未 未 咨 阴 阳 咨 阴 阳 阴 阳 阴 阳 阴 阳 阴 阳 注 射 咨 检 咨 检 检 检 检 检 注 询 性 性 询 性 性 性 性 性 性 性 性 性 性 射 时 询 测 询 测 测 测 测 测 射 间