医师手术权限申请表+手术医师资质考核表+定期能力评价与再授权表
手术权限申请审批表及手术资质授权书
手术医师手术权限申请审批表
注:
1。
填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。
2.开展新手术职称必须为高年资副主任医师或主任医师。
手术资质授权书
医师:
现聘任你为我院医师，根据我院《医疗技术人员准入管理制度》等相关文件精神,综合你在工作中的实际操作能力及资质资格，经你本人申请，科主任同意、医务科审核讨论确认，特授权你具有如下手术项目资格：
1、独立开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
2、在上级医师指导下开展手术项目,手术类别为：
手术编号如下：
年月日注：本授权书一式两份：医务科、科室各保存一份;
术者权限申报表。
手术医师手术权限申请审批表
科室讨论意见：
Ⅰ级手术□Ⅱ级手术□Ⅲ级手术□Ⅳ级手术□
科主任签名：
年 月 日
专家小组意见：
Ⅰ级手术□Ⅱ级手术□Ⅲ级手术□Ⅳ级手术□
医务科签章：
年 月 日
技术委员会意见：
Ⅰ级手术□Ⅱ级手术□Ⅲ级手术□Ⅳ级手术□
主 任： 年 月 日
手术医师手术权限申请审批表
姓 名
性 别
年 龄
最高学历
职 称
获现职称后从事临床工作时间
申请时间
所在专科
申请手术医师级别（√）
低资住院医师□ 高年资住院医师□
低年资主治医师□ 高年资主治医师□
低年资副主任医师□ 高年资副主任医师□
主 任 医 师□
申请手术级别（√）
Ⅰ级手术□Ⅱ级手术□Ⅲ级手术□Ⅳ级手术□
手术权限申请审批表及手术资质授权书
手术医师手术权限申请审批表
注：
1.填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。
2.开展新手术职称必须为高年资副主任医师或主任医师。
手术资质授权书
医师：
现聘任你为我院医师，根据我院《医疗技术人员准入管理制度》等相关文件精神，综合你在工作中的实际操作能力及资质资格，经你本人申请，科主任同意、医务科审核讨论确认，特授权你具有如下手术项目资格：
1、独立开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
2、在上级医师指导下开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
阆中明康医院医务科
年月日注：本授权书一式两份：医务科、科室各保存一份;
术者权限申报表。
手术权限申请审批表及手术资质授权书
手术权限申请审批表及手术资质授权书
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手术医师手术权限申请审批表
注：1.填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。
2.开展新手术职称必须为高年资副主任医师或主任医师。
手术资质授权书
________ 医师：
现聘任你为我院_______ 医师，根据我院《医疗技术人员准入管理
制度》等相关文件精神，综合你在工作中的实际操作能力及资质资格，经你本人申请，科主任同意、医务科审核讨论确认，特授权你具有如下手术项目资格：
1、独立开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
2、在上级医师指导下开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
年月
注：本授权书一式两份：医务科、科室各保存一份；
术者权限申报表。
手术权限申请审批表及手术资质授权书
手术医师手术权限申请审批表
姓名性别年龄
最高学历职称获现职称后从事临床工作时间
申请时间所在专科专业身份证号
资格证号工
号
执业证号联系电话
申请手术医师级别（√）低年资住院医师□高年资住院医师□低年资主治医师□高年资主治医师□低年资副主任医师□高年资副主任医师□主任医师□
申请手术级别
（√）Ⅰ级手术□Ⅱ级手术□Ⅲ级手术□Ⅳ级手术□新手术□
申请理由：
科室讨论意见：
科主任签名：
年月日专家小组意见：
医务科签章：
年月日
医疗技术委员会意见：
主任：
年月日
注：
1.填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。
2.开展新手术职称必须为高年资副主任医师或主任医师。
手术资质授权书
医师：
现聘任你为我院医师，根据我院《医疗技术人员准入管理制度》等相关文件精神，综合你在工作中的实际操作能力及资质资格，经你本人申请，科主任同意、医务科审核讨论确认，特授权你具有如下手术项目资格：
1、独立开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
2、在上级医师指导下开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
年月日
注：本授权书一式两份：医务科、科室各保存一份;
术者权限申报表
申请人科别职称任职时间手术类别手术名称
申请人完成
手术病历号
手术体会
申请人签名
年月日
科室意见主任签名
年月日
医务科意见主任签名
年月日
医疗技术委员
主任委员签名会意见
年月日。
手术操作权限申请审批表
学历
工作年限
职称
获得现任职称时间
申请时间
手术医师级别
现申请手术级别
本人述职
（具体手术项目权限见背面附表）
述职涵盖以下内容：
1、现级别手术完成情况:（例如现手术权限为二级手术，本人主刀现级别手术满2年以上，本人完成了手术种类**,有多少例出现手术并发症，原因是什么，发生非计划再次手术多少例，上报多少例，有多少属个人原因导致的医源性因素的非计划再次手术及主要原因，手术是否能在标准时间内完成，如果有明显超出标准时间的，有多少例，怎么处理的；发生多少例手术后切口感染）；2、拟申请高一级别手术做为助手情况:例如拟申请三级手术权限，本人在上级医生指导下完成多少种多少例三级手术；3、培训情况：（学习进修）4、有无违反医疗核心制度及围手术期管理制度的执行情况:有多少次在行政职能部门或上级医疗机构的检查中发现违反制度或规定；5、本周期内有无作为主要负责人出现医疗纠纷或医疗事故；6、是否总是及时完成输血病程记录；出现多少乙级、丙级病历
有，请说明：
5、有无医疗纠纷或医疗事故：□有□无。
6、有无死亡例数□有□无。
考评结果：
1、合格□同意再授权同级别手术。□同意晋升上一级别手术操作。
不合格□晋级未达标，但同意再授权同级别手术操作。□降低级别。
负责人签字：
年月日
医务科审核意见
是否同意提交医院医疗技术临床应用管理委员会：□同意 □不同意
不同意的理由：
本人承诺述职内容真实，无任何虚假、隐瞒及夸大成份。
申请者签名:日期：年月日
科室医疗技术管理小组评估与考核
指标考评情况：□已达标□未达标。
手术质量考评情况：
1、技术熟练程度：□熟练□生疏。
手术医师定期能力评价与再授权表
是否再授权同级别手术
是否降低手术级别
科主任意见：
签字（盖科章）： 年 月 日
医务科意见：
盖章： 年 月 日
（注：表格素材和资料部分来自网络，供参考。只是收取少量整理收集费用，请预览后才下载，期待你的好评与关注）
手术医师定期能力评价与再授权表
科室： 年 月 日
姓名：
性别：
出生年月：
专业技术职称
取得时间：
聘任时间：
完成本级别手术类别及例数（病案号）
在上级医师指导下完成上一级别手术例数（病案号）
有无医疗事故及纠纷发生
有无非计划再次手术病例
有ห้องสมุดไป่ตู้越级手术
医源性原因
非医源性原因
考评结果
合 格
不合格
是否同意在授权同级别手术
手术权限申请审批表及手术资质授权书
手术医师手术权限申请审批表
注：
1.填写科室讨论意见时需写清是不是同意手术医师申请的级别及手术级别，假设按规定同意其开展部份更高级别的手术的须附注具体手术名称。
2.开展新手术职称必需为高年资副主任医师或主任医师。
手术资质授权书
医师：
现聘用你为我院医师，依照我院《医疗技术人员准入治理制度》等相关文件精神，综合你在工作中的实际操作能力及资质资格，经你本人申请，科主任同意、医务科审核讨论确认，特授权你具有如下手术项目资格：
一、独立开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
二、在上级医师指导下开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
年月日注：本授权书一式两份：医务科、科室各保留一份;
术者权限申报表。
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医师手术权限申请表
此表一式两份，一份科室留存，一份医务科备案。
XX市人民医院
手术医师（住院医师）资质考核表
此表一式两份，一份科室留存，一份上报医务科备案。
手术医师（住院医师）完成本级别手术例数汇总
（请填写本人手术权限内的具有代表性的手术）
可加附页
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手术医师（主治医师）资质考核表
此表一式两份，一份科室留存，一份医务科备案。
XX市人民医院
手术医师（副主任医师、主任医师）资质考核表
此表一式两份，一份科室留存，一份医务科备案。
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手术医师定期能力评价与再授权表
精选
可编辑
此表一式两份，一份科室留存，一份医务科备案。