皮试输液治疗知情同意书
病人自带药品输液、注射知情同意书
温州滨海医院
病人自带药品输液、注射知情同意书
凡是药品均具有副作用，对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种后果：
1.输液反应：如寒战、高热、抽搐、胸闷、呼吸困难等；2、过敏反应：如皮疹、搔痒等，严重者可出现过敏性休克；3、消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等；4、神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降等；5、心、肺、肝、肾等重要脏器损害； 6、其他一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。
2.对外带药物需要皮试的，我院一律重新做，对皮试药物医院概不负责，患者自己承担。
医生难以辨认药品真假，且对患者自带药品的毒副作用难以全面认识，对可能引发的不良后果无法预料或不能防范，故本医院原则上不接受给病人输液、注射自带的药品；但考虑到方便病人治疗，对持有正规医疗机构的病历、注射单、治疗单、及购药发票者应病人及家属要求签字后可以进行输液、注射治疗（血液制品、生物制品、中成药注射针剂、抗癌药物、有特殊储存条件要求的药品等除外）。
依据国家《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》有关条款，由此发生不良后果的，医护人员不承担医疗及法律责任。
经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。
由于病情需要，治疗方便，我主动要求在贵院输液、注射自带药品，并愿承担所有风险，签字为证。
病人意见：签名：年月日
因病人本人无法表达对自带药品输液、肌注的意见，我和病人均已充分理解医生告知的上述谈话内容。
我同意病人在贵中心输液、注射自带药品，并愿承担所有风险，签字为证。
家属意见：签名：关系：年月日
医生\护士签名：年月日
温州滨海医院医务科。
门诊自带药品静脉输液、皮下注射知情同意书
门诊自带药品静脉输液、皮下注射知情同意书本知情同意书由____________________________（以下简称“患者”）和____________________________（以下简称“医生”）签署，确认以下内容：1. 患者已向医生说明，患者拟自行携带药品进行门诊静脉输液或皮下注射。
2. 医生已向患者明确告知，自带药品进行静脉输液或皮下注射可能存在以下风险和注意事项：- 自带药品的质量和安全性无法由医生保证。
- 医生无法对自带药品的适应症、禁忌症、用药剂量及注意事项进行准确评估。
- 自带药品可能对患者身体产生不良反应或不可预见的副作用。
- 自带药品使用不当可能导致治疗不当或延误治疗。
- 医生无法提供关于自带药品的专业咨询和辅导。
3. 患者已经充分理解上述风险和注意事项，并自愿选择自带药品进行静脉输液或皮下注射。
患者承担因自带药品引起的风险和可能的后果。
4. 医生将尽力提供必要的医疗护理和指导，但无法对自带药品的效果和后果负责。
5. 患者同意在进行自带药品的静脉输液或皮下注射过程中，如出现任何严重不适或并发症，将立即停止治疗并立即告知医生。
6. 患者同意在接受自带药品的静脉输液或皮下注射后，定期向医生汇报治疗效果和身体状况变化。
本知情同意书经患者和医生阅读并清楚理解，双方均自愿签署。
患者签名：____________________________ 日期：__________________医生签名：____________________________ 日期：__________________。
输液知情同意书
双城民爱医院
肌肉注射、静脉穿刺、输液、静脉采血等知情同意协议书
尊敬的患者：
您住院期间需要肌肉注射、静脉穿刺输液、静脉采血上诉操作可能导致下列情况发生：
一、肌肉、皮下注射可能导致注射部位疼痛、硬结、肌肉萎缩等；
二、静脉穿刺采血及输液可能导致静脉炎、局部血肿、局部皮肤色素沉着；
三、静脉输液可能发生输液反应，如寒战、高热、心慌、气促等；
四、一次性注射器况药过程中可能导致无菌瓶塞被切割形成碎屑入药液中，但一次性输液器有半透滤膜过滤瓶塞异物，异物不能输入体内；
五、现有技术无法避免瓶塞切割形成异物，瓶塞切割形成异物对药物成分未发现有不良反应；
六、可能出现皮神经损伤，针刺周围麻木；
七、普通病房有空闲床为陪护床；
八、住院期间不得外出，必须留家属陪护，不得私自调床。
患者或家属对上诉情况知情同意并签字：
签字人：与患者关系：
沟通护士：签字时间：。
宜章县中医医院自带药品输液治疗知情同意书
宜章县中医医院自带药品输液治疗知情同意书尊敬的患者：您好!根据您的强烈请求，我科室使用您自购的药品为您进行静脉输液治疗。
鉴于静脉输液治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。
如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答。
1、静脉输液治疗具有较大的风险，常见的不良反应包括输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋气、寒颤、局部皮下血肿或组织水肿等情况，严重时可危及生命，因非本单位药品（无法保证药品质量）故无法承诺完全避免。
但已严格遵守操作规程，将上述风险降至最低程度，如出现以上问题，其后果由患者承担，与输液单位无关。
2、患者自购药品的质量出现假药、变质、失效等，虽患者或已提供药品购买发票但药品仍会出现无法预知后果（例如输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋气、寒颤、局部皮下血肿或组织水肿等情况），其后果由患者承担，输液单位不承担任何责任。
3、青霉素类、头孢（先锋）类药品皮试呈现阴性结果，在输液过程中、过程后仍可因患者自身原因出现的不可预知后果，本单位已向患者解释清楚并建议在门诊输液进行观察，患者仍坚持在我院门诊治疗并回家输液观察者如出现任何后果，其后果由患者承担，输液单位不承担任何责任。
4、血液制品在使用后，出现传染性疾病如甲肝、乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病等血液传染性疾病，其后果由患者承担，输液单位不承担任何责任。
以上药品如出现任何药品不良后果，其责任由患者承担，与输液单位无关。
7、本院现场确认患者所要求诊疗方案（处方）如下：以上诊疗方案（处方）系患者自备，如出现任何输液反应或配伍不当，由患者承担所有后果，与输液单位无关。
8、本次输液由输液反应或药品质量问题引起的任何抢救措施，输液单位抢救患者所用任何药品及费用由患者承担。
9、严禁在输液过程中患者或家属自行调快滴速，如出现不适及时告诉医生或护士。
患者自带药品注射治疗知情同意协议书文档
患者自带药品注射治疗知情同意协议书文档寨里镇村卫生室患者自带药品注射治疗知情同意协议书尊敬的患者：根据您的请求，我室拟为您进行“非本室的自带药品”静脉输液或肌肉注射治疗。
鉴于静脉输液或肌肉注射治疗存在诸多风险，因此现将有关事项向您进行详细说明，请您在接受治疗前务必仔细阅读。
如您有任何不明之处，敬请及时提出：1.静脉输液治疗具有较大风险性，常见的不良反应包括但不限于输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，严重时可危及生命，因非本室药品所以无法承诺完全避免，但医护已严格遵守操作规程，将上述风险降至最低。
2.患者自带药品的质量在以下情况可能出现假药、变质、失效等：（1）在医院存储或销售过程中；（2）患者购买后存储过程中；（3）医院不知情的情况下药品在生产单位或运输过程中已经出现问题的；等等。
虽然患者已提供医院输液证或药品购买，但药品因以上情况依然会出现无法预知的后果【例如输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、即时性或迟发性死亡、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等】。
3.自带药品为青霉素类、头孢类药品的，虽已做皮试且为阴性，也可因患者自身原因在输液过程中、过程后呈现不可预知的严重后果，本室已向患者及其家属解释清楚并发起到医院住院输液治疗观察，患者仍保持请求在我室输液治疗者，如呈现任何后果本室可有条件地免责。
4.输液治疗中必须服从医护的安排：不得私自调节速度，青霉素类、头孢类、甲硝唑等药品在输液前（如已饮用酒精类必须如实告知医生）、过程中、一周内不得食（饮）用酒、酒精、及含酒精的饮料等。
否则后果自负！患者签字：年月日附自带药物的名称：登记簿寨里镇村卫生室患者自带药品注射治疗知情同意协议书尊重的患者：根据您的请求，我室拟为您进行“非本室的自带药品”静脉输液或肌肉注射治疗。
鉴于静脉输液或肌肉注射治疗存在诸多风险，因此现将有关事项向您进行详细说明，请您在接受治疗前务必仔细阅读。
病人自带药品输液、注射知情同意书
病人自带药品输液、注射知情同意书
姓名：性别：年龄：住址：联系电话：
诊断：药品来源：
药品名称：
凡是药品均具有副作用，对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种后果：1、输液反应：如寒战、高热、抽搐、胸闷、呼吸困难等；
2、过敏反应：如皮疹、搔痒等，严重者可出现过敏性休克；
3、消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等；
4、神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降等；
5、心、肺、肝、肾等重要脏器损害；
6
医生难以辨认药品真假，且对患者自带药品的毒副作用难以全面认识，对可能引发的不良后果无法预料或不能防范，故本门诊原则上不接受给病人输液、注射自带的药品；但考虑
到方便病人治疗，对持有正规医疗机构的病历、注射单、治疗单、及购药发票者（缺一不可）应病人及家属要求签字后可以进行输液。
依据国家《侵权责任法》和
《医疗事故处理条例》有关条款，由此发生不良后果的，医护人员不承担医疗及法律责任。
经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。
由于病情需要，治疗方便，我主动要求在贵院输液、注射自带药品，并愿承担所有风险，签字为证。
病人意见：签名：年月日
因病人本人无法表达对自带药品输液、肌注的意见，我和病人均已充分理解医生告知的上述谈话内容。
我同意病人在贵门诊输液、注射自带药品，并愿承担所有风险，签字为证。
家属意见：签名：关系：年月日
医生签名：年月日。
家庭病床静脉输液治疗知情同意书
家庭静脉输液治疗知情同意书为减少药物不良反应的发生，我们治疗疾病给药的原则是：能口服用药者不必采用肌肉注射，能肌肉注射者不采用静脉输液。
当必须采用静脉输液时，由于存在输液反应等危险的可能，原则上应在医院或社区卫生服务中心内进行，以确保安全。
如患者坚决要求在家庭内进行静脉补液，为确保双方权益，特签订此协议书。
望双方密切配合，以保证用药安全和治疗成功。
1、护士应履行以下职责：1)责任护士根据医嘱执行相应治疗计划，并按要求完成预约患者的治疗。
2)严格执行无菌操作及查对制度。
3）输液治疗中责任护士全程观察，一旦发生输液反应或其它紧急情况，应立即停止输液并拨打120救护电话及时送医院救治。
4）以下药物不得在家庭病床静脉输注：青霉素类药物、头孢类药物、化疗药物、生物制品、升压药物、降压药物、中药制剂及其他临床上易引起不良反应的药物。
5）耐心向有关人员交待输液注意事项使之配合治疗工作。
2、患者及家属应认识到输液可能会出现的问题，包括药物反应如：药物过敏（含迟缓反应）、药物副作用（出血、药物对血管的刺激造成的无菌性感染等），严重时可能危及生命。
3、患者及家属应配合护士做到以下事项：1)按预约时间提前做好各项准备工作。
2)静脉输液治疗过程中应有具备完全民事行为能力的患者家属或看护人员陪同、观察。
3）严禁自行改变输液滴速，防止因输液过快引起的急性左心衰等不良反应。
4）如出现心慌、憋气、寒战等不良反应，应立即告知护士。
4、其他可能出现的意外情况不在上述之列的，但严重时会造成：以上告知内容我已充分了解，并同意社区卫生服务中心为我进行家庭静脉输液治疗，愿承担可能发生的各种风险。
患者本人签名：日期：患者家属签名：签名人与患者关系：日期：责任医师签名：日期：10。
自带药品输液知情同意书
自带药品输液知情同意书珠海市第二人民医院病人自带药品输液/注射知情同意书患者姓名性别年龄病历号尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：您从考虑本人利益角度出发要求使用自带药品（药品名称：，药品来源：）。
按照国家卫计委相关医疗操作规程并鉴于注射、静脉输液治疗具有较大医疗风险，且本行业相应的一些医疗实例，我单位善意拒绝患者及家属自带药品（尤其是要求皮试的药品）来我单位用药治疗。
但根据您及您家属的执意要求以及本行业职业道德及职责要求，我单位拟根据您及您家属的自购药品为您进行注射或静脉输液治疗，为了您的医疗安全，根据《医疗安全管理制度》中知情同意原则，现将有关事项向您及您家属说明如下，请在接受治疗前，务必仔细阅读，如有任何不明之处，敬请及时提出。
一、凡是药品均具有副作用，对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种后果：1、输液反应：如寒战、高热、抽搐、胸闷、呼吸困难等；2、过敏反应：如皮疹、搔痒等,严重者可出现过敏性休克；3、消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等；4、神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降等；5、心、肺、肝、肾等重要脏器损害；6、其他一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。
二、医生难以辨认药品真假，且对患者自带药品的毒副作用难以全面认识，对可能引发的不良后果无法预料或不能防范，故本院原则上不接受给病人输液/注射自带的药品，但考虑到方便病人治疗，对持有一级以上公立医院的病历、注射单（治疗单）及购药发票者，应病人及家属要求签字后可以进行输液/注射治疗。
依据国家《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》有关条款，由此发生不良后果的，医护人员不承担医疗及法律责任。
三、药品是特殊商品。
有着严格的生产、转运、储存、使用规定。
患者自购药品的质量在以下情况下可能出现假药、变质、失效等：(1)在医院、药店存储或销售过程中；（2）患者购买后存储过程中；（3）在无资质单位购买药品；(4)医院、药店不知情的情况下，药品在生产单位已出现问题的等，虽患者或已提供处方、注射单、药品购买发票，但药品因以上情况依然会出现无法预知后果。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
皮试输液治疗知情同意书
皮试、静脉输液治疗具有高风险性，存在过敏、穿刺不成功、外渗等危险，在皮试、静脉输液治疗期间请您不要擅自离开输液大厅，防止意外发生，否则出现后果自负。
安全提示：建议您有成年家属陪伴，在输液过程中，您不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快，而出现急性心力衰竭或其他问题。
使用头孢类药品，在皮试、输液期间及停药2周内，禁止饮用酒精类制剂。
防止意外发生。
如同意请签字。
签字者：与患者关系护士签字：
年月日
皮试输液治疗知情同意书
皮试、静脉输液治疗具有高风险性，存在过敏、穿刺不成功、外渗等危险，在皮试、静脉输液治疗期间请您不要擅自离开输液大厅，防止意外发生，否则出现后果自负。
安全提示：建议您有成年家属陪伴，在输液过程中，您不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快，而出现急性心力衰竭或其他问题。
使用头孢类药品，在皮试、输液期间及停药2周内，禁止饮用酒精类制剂。
防止意外发生。
如同意请签字
签字者：与患者关系护士签字：
年月日。