静脉输液告知书
关于预防静脉输液不良反应和使用病人自带药品的告知书
关于预防静脉输液不良反应和使用病人自带药品的告知书第一篇：关于预防静脉输液不良反应和使用病人自带药品的告知书关于预防静脉输液不良反应和使用病人自带药品的告知书静脉输液是一种有效的治疗疾病中最常用的一种治疗手段和方法,也存在一定的安全隐患，可能发生的严重反应和并发症。
如不及时发现和处理，可以导致不良后果甚至死亡。
常见输液反应达到2.6‰1、发热反应：在输液过程中患者忽然畏寒，不自主颤抖，迅速转为高热，严重发绀，面色苍白，重者心率快，脉细速，虚脱，多数经处理后好转。
血栓性静脉炎：局部沿静脉径路上有红肿、触痛、热痛等。
急性肺水肿：输液过量或过快，患者忽然呼吸困难、气促、剧烈咳嗽、烦躁不安、口唇发绀，口鼻喷涌出大量粉红色泡沫样液，心音弱速等。
4 过敏反应:清开灵、双黄连、氧氟沙星类注射液静脉输液10分钟至1小时出现皮肤荨麻疹、有瘙痒，重者胸闷、发热、口唇发绀，应警惕休克发生。
有些过敏体质的人接触青霉素会发生过敏行休克，有些病人在用药过程中换批号都可能发生过敏反应。
有些过敏性休克发生发展迅猛，可在数分钟内，甚至可在数秒内发作。
抢救不及时而死于严重的呼吸困难和循环衰竭。
空气栓塞:空气进入静脉，随血流经右心房到右心室内阻塞肺动脉口，使血液不能进入肺内，引起严重缺氧。
病人感到胸闷，呼吸困难或严重发绀，治治病人死亡。
6、病人自外院带来的药品，辛西村卫生室无法保证质量。
有一些从上级医院带来的药品是新药，仅靠说明书无法保证用药安全，所以在辛西村卫生室医生护士没有掌握该药品药理作用之前，我们不敢使用，为了您的生命安全建议病人到上级医院接受治疗。
如果您坚持要辛西村卫生室使用您自己带来的药品，请您签字郑重声明：自带药品使用后出现的一切不良后果责任自负，村卫生室不承担任何责任。
病人及家属郑重声明：病人签字：年月日时分责任医生责任护士第二篇：病人自带药品输液、注射知情同意书病人自带药品输液、注射知情同意书姓名：性别：年龄：籍贯：住址：联系电话：诊断：药品来源：药品名称：凡是药品均具有副作用，对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种后果：1、输液反应：如寒战、高热、抽搐、胸闷、呼吸困难等；2、过敏反应：如皮疹、搔痒等，严重者可出现过敏性休克；3、消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等；4、神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降等；5、心、肺、肝、肾等重要脏器损害；6、其他一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。
静脉输液治疗知情同意书三篇
静脉输液治疗知情同意书三篇篇一：静脉输液治疗知情同意书尊敬的患者：您好！根据您的请求，在您的家中为您进行静脉输液治疗。
鉴与家庭静脉输液治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。
如您有任何不明之处，敬请及时提出！一、任何药物都有一定的副作用。
为了避免药物对身体的损害，用药的基本原则是：尽可能采用口服或肌肉注射，尽量不采用静脉输液，尤其是在家中接受治疗时。
二、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括但不限于输液反应（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染等，严重时可危及生命。
医方会严格遵守操作规程，将上述风险降至最低程度，但无法承诺完全避免。
因此，再次建议您在医院内接受输液治疗。
三、开始输液前请做好输液房间的卫生工作，尽量减少空气中灰尘等含量。
四、如果您在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，请您及家属立即停止输液，同时与医方联系，或及时转送医院。
为此，您或家属需要事先掌握更换液体及拔除输液针的方法，医方在离开前会事先给您一定的指导。
五、在输液过程中，您不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。
要更换液体时，您应特别注意要在液体穿插部位进行先消毒后进行。
并要注意不要将空气带入。
在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生。
六、根据操作规程，医方会在输液穿刺完毕，观察15分钟后离开您的家，无法在输液过程中完全守护在您的身旁，因此，需要您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医方进行处理。
七、医方在离开之前，请您在本书或病历\处方上签字确认。
八、本“告知同意书”为一式两份，您及医方各持一份。
该同意书自签字之日起，默认情况下是自动延续至该患者复诊时进行家庭输液的治疗全过程。
（即不再续签本同意书。
）再次确认：我已仔细阅读(或由家属/护士或医生向我宣读)上文并理解其含义，能够达到其各项要求。
安全输液告知书(最新)
安全输液告知书（2016年3月修订）患者姓名: 性别: 年龄:
尊敬的患者朋友：
为了保证您的输液安全,我们向您告知以下注意事项,请认真阅读后签字：
１、输液前请告知医护人员是否有家族过敏史，如有过敏史一定要告知护士，以免发生过敏反应导致猝死。
输液前后三天内禁止饮酒，尤其是静点头孢类及甲硝唑等药物。
如静点青霉素、头孢类药物时间隔超过24小时者需重新做过敏试验。
2、请不要自行调节滴速，如滴速过快加重心脏负担，诱发心力衰竭，
滴速过慢可以导致药效降低。
3、请尽量避免拎吊瓶上厕所，防止发生输液反应、穿刺渗漏、针头
和留置针管道脱落。
4、请不要过度活动穿刺部位，以免发生药液外渗。
尤其是甘露醇、
氯化钾等药物具有强烈的刺激性，药液外渗可引起组织坏死，造成严重后果。
5、请不要自行加热输液瓶和输液管道，以免药效降低，发生输液反
应。
6、请不要自行更换药液，以免发生空气栓塞。
7、输液过程中请不要留过多的陪护及探视人员，以免人员过多，发
生输液反应。
8、输液结束后，请不要自行拔针，拔针后轻压针眼3-5分钟，不要
揉，以免出现皮下血肿。
拔针后不要立即洗手或洗澡，以免针眼发生感染，形成静脉炎。
留置针注意事项：
１、留置针固定好后，请注意保护，不可自行拔出，以免处理不当出现管道断裂或皮下血肿。
2、留置针部位请保持清洁、干燥、避免用水清洗，防止感染。
3、躁动患者，家属要协助护士做好防护，防止患者自行拔出，或
者留置针断裂，引发意外。
4、留置针内有少量回血属正常现象，请不要紧张。
患者或家属签字责任护士签字
年月日。
静脉输液告知书
静脉输液告知书
1
静脉输液知情同意书
根据你的病情，我院需要为你进行静脉输液治疗，现将有关事项向你说明如下，请你在接受治疗前务必仔细阅读。
如有任何不明之处，敬请及时提出，我们会给你详细的解答。
由于医学的特殊性和患者的个体差异，在静脉输液的过程中可能出现下列情况：
1、静脉炎
2、发热反应
3、急性肺水肿（循环负荷过重）
4、疼痛
5、神经损伤
6、静脉穿刺失败
7、药液渗出或药物外渗
8、注射部位皮肤损伤
9、其它
需要您和家属配合的有：
1、请您及家属不要随意调节输液速度；
2、输液期间请避免过度活动输液侧肢体；
3、如出现胸闷、呼吸困难、寒战、发热等情况，请及时通知医护人员；
4、有家属陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医护人员进行紧急处理。
在操作过程中，护士会严格执行操作流程，如有不适请及时与操作者沟通，以便给予相应的处理，最大限度避免以上意外情况的发生。
一旦出现以上意外情况，医护人员将采取一切措施，积极处理。
科别：姓名：床号：住院号：
责任护士：患者或家属签字（若家属签字，请注明关系）：
告知时间：年月日Xxx人民医院护理部。
(完整word版)各种告知书
隆昌县人民医院静脉输液及留置针使用告知书尊敬的患者：在您接受静脉治疗措施前，为了确保医疗质量和您的人身安全，维护您的合法权益，我们将一些在输液过程中容易出现和难以避免的问题告知您，以便在发生下列情况时及时与我们联系：1．在输液过程中，因多种原因可能出现发冷、寒战、皮疹、烦躁、呕吐等药物过敏症状时；2．输液管道中出现气泡时；3. 输液滴速改变或不滴时；4．穿刺部位发红、肿胀、疼痛明显时。
另外：1.个体差异或血管变异，可能出现置管失败需要再次穿刺。
2.少数患者可能因药物刺激等原因出现静脉炎。
3.药液外渗，肿漏。
4.在输液过程中，请您注意输液肢体不要进行随意活动，以防输液针脱出；穿刺部位要保持清洁干燥；不要自行调节输液滴速，以防止发生意外；5．为了输液的安全，请您不要离开病区输液，以免发生输液意外事故；6．输液结束后，请按压穿刺部位3－5分钟，不要揉搓，以免注射部位发生出血或血肿，局部保持干燥。
本人对护士告知可能发生的并发症已充分理解，自愿选用静脉留置针作为静脉穿刺工具，签字后生效。
护士签字患者或家属签字第一联：病区保管年月日隆昌县人民医院静脉输液及留置针使用告知书尊敬的患者：在您接受静脉治疗措施前，为了确保医疗质量和您的人身安全，维护您的合法权益，我们将一些在输液过程中容易出现和难以避免的问题告知您，以便在发生下列情况时及时与我们联系：1．在输液过程中，因多种原因可能出现发冷、寒战、皮疹、烦躁、呕吐等药物过敏症状时；2．输液管道中出现气泡时；3. 输液滴速改变或不滴时；4．穿刺部位发红、肿胀、疼痛明显时。
另外：1、个体差异或血管变异，可能出现置管失败需要再次穿刺。
2、少数患者可能因药物刺激等原因出现静脉炎。
3、药液外渗，肿漏。
4、在输液过程中，请您注意输液肢体不要进行随意活动，以防输液针脱出；穿刺部位要保持清洁干燥；不要自行调节输液滴速，以防止发生意外；5．为了输液的安全，请您不要离开病区输液，以免发生输液意外事故；6．输液结束后，请按压穿刺部位3－5分钟，不要揉搓，以免注射部位发生出血或血肿，局部保持干燥。
应用静脉输液的告知程序
• 四、护士穿刺时可能会有一些疼痛，请 患者不要活动，以免损伤血管或造成穿 刺失败。 • 五、对患者及家属的合作表示感谢。
关于预防静脉输液不良反应告知书
• 关于预防静脉输液不良反应告知书.docx
• 二、告知患者及家属在输液过程中，如 穿刺部位疼痛、肿胀，均属异常现象， 应及时向护士反映，护士、需要长期输液的患者，护士为保护 和合理使用静脉，一般会从远端开始选 择血管，请患者配合。
应用静脉输液的告知程序
五病区梁爱玲
总共分为五个部分
• 一、护理人员首先告知患者及家属：遵 医嘱需进行输液，静脉输液是将一定量 的无菌溶液（药液）直接滴入静脉，以 补充营养，供给热能，输入药物治疗疾 病及增加血容量、维持血压等的治疗方 法。
医疗事故处理条例
• 《医疗事故处理条例》明确规定了医疗机 构及医务人员应当将病人的病情、医疗措 施、医疗风险等如实告知病人，及时解答 其咨询的问题，但应当避免对病人产生不 利影响。病人享有知情权和隐私权，医疗 机构及其医务人员有告知的义务。为了更 好地维护医患双方的合法权益，确保医疗 安全，对门诊静脉输液病人使用了告知单， 通过实践，效果满意。
关于预防静脉输液不良反应和使用病人自带药品的告知书
关于预防静脉输液不良反应和使用病人自带药品的告知书静脉输液是一种有效的治疗疾病中最常用的一种治疗手段和方法,也存在一定的安全隐患，可能发生的严重反应和并发症。
如不及时发现和处理，可以导致不良后果甚至死亡。
常见输液反应达到2.6‰1、发热反应：在输液过程中患者忽然畏寒，不自主颤抖，迅速转为高热，严重发绀，面色苍白，重者心率快，脉细速，虚脱，多数经处理后好转。
2 血栓性静脉炎：局部沿静脉径路上有红肿、触痛、热痛等。
3 急性肺水肿：输液过量或过快，患者忽然呼吸困难、气促、剧烈咳嗽、烦躁不安、口唇发绀，口鼻喷涌出大量粉红色泡沫样液，心音弱速等。
4 过敏反应:清开灵、双黄连、氧氟沙星类注射液静脉输液10分钟至1小时出现皮肤荨麻疹、有瘙痒，重者胸闷、发热、口唇发绀，应警惕休克发生。
有些过敏体质的人接触青霉素会发生过敏行休克，有些病人在用药过程中换批号都可能发生过敏反应。
有些过敏性休克发生发展迅猛，可在数分钟内，甚至可在数秒内发作。
抢救不及时而死于严重的呼吸困难和循环衰竭。
5 空气栓塞:空气进入静脉，随血流经右心房到右心室内阻塞肺动脉口，使血液不能进入肺内，引起严重缺氧。
病人感到胸闷，呼吸困难或严重发绀，治治病人死亡。
6、病人自外院带来的药品，辛西村卫生室无法保证质量。
有一些从上级医院带来的药品是新药，仅靠说明书无法保证用药安全，所以在辛西村卫生室医生护士没有掌握该药品药理作用之前，我们不敢使用，为了您的生命安全建议病人到上级医院接受治疗。
如果您坚持要辛西村卫生室使用您自己带来的药品，请您签字郑重声明：自带药品使用后出现的一切不良后果责任自负，村卫生室不承担任何责任。
病人及家属郑重声明：病人签字：年月日时分责任医生责任护士。
门诊输液告知书
门诊输液告知书尊敬的患儿家长：您好！欢迎您到输液室进行治疗，我们每位医务人员都将尽力为您提供优质的服务。
为了使这一工作得到您的理解和配合，我们将一些容易出现的和难以避免的问题告诉您，以便在发生下列情况时及时与我们联系：1、患儿输液时必须有家属或其监护人陪同。
2、输液过程中，护士会根据孩子病情及药物性质调整输液速度，您不可自行调节滴速，以确保孩子安全。
3、根据病情必须做过敏试验时，请如实告知医护人员过敏史，不要隐瞒，药敏试验期间，不得离开输液室，如有不适及时告知护士给予对症处理，如因您个人原因造成超时，请您重新做药敏试验，并负担相应的医疗费用。
4、某些药物说明书不要求过敏试验，但可能出现过敏反应。
5、我们在静脉输液时，有时因患儿血管较细，看不清楚，或因疾病导致血管通透性增加，脆性增大，再加孩子哭闹不配合，可能造成一针穿刺不成功，请您谅解，我们努力做好。
6、为了输液安全，请家长不要带孩子在输液室外输液，以免发生输液意外事故。
7、输液期间，如患儿出现皮疹、胸闷、气促、面色苍白、出冷汗药物过敏症状时，请速与值班护士联系输液完毕在输液室观察15-20分钟无异常后方可离开。
家长或监护人签名：告知人：时间……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………尊敬的患儿家长：您好！欢迎您到输液室进行治疗，我们每位医务人员都将尽力为您提供优质的服务。
为了使这一工作得到您的理解和配合，我们将一些容易出现的和难以避免的问题告诉您，以便在发生下列情况时及时与我们联系：1、患儿输液时必须有家属或其监护人陪同。
2、输液过程中，护士会根据孩子病情及药物性质调整输液速度，您不可自行调节滴速，以确保孩子安全。
3、根据病情必须做过敏试验时，请如实告知医护人员过敏史，不要隐瞒，药敏试验期间，不得离开输液室，如有不适及时告知护士给予对症处理，如因您个人原因造成超时，请您重新做药敏试验，并负担相应的医疗费用。
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静脉输液知情同意书
根据你的病情，我院需要为你进行静脉输液治疗，现将有关事项向你说明如下，请你在接受治疗前务必仔细阅读。
如有任何不明之处，敬请及时提出，我们会给你详细的解答。
由于医学的特殊性和患者的个体差异，在静脉输液的过程中可能出现下列情况：
1、静脉炎
2、发热反应
3、急性肺水肿（循环负荷过重）
4、疼痛
5、神经损伤
6、静脉穿刺失败
7、药液渗出或药物外渗
8、注射部位皮肤损伤
9、其它
需要您和家属配合的有：
1、请您及家属不要随意调节输液速度；
2、输液期间请避免过度活动输液侧肢体；
3、如出现胸闷、呼吸困难、寒战、发热等情况，请及时通知医护人员；
4、有家属陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医护人员进行紧急处理。
在操作过程中，护士会严格执行操作流程，如有不适请及时与操作者沟通，以便给予相应的处理，最大限度避免以上意外情况的发生。
一旦出现以上意外情况，医护人员将采取一切措施，积极处理。
科别：姓名：床号：住院号：
责任护士：患者或家属签字（若家属签字，请注明关系）：
告知时间：年月日
Xxx人民医院护理部。