儿童输液告知书
输液知情告知书
阿荣旗中蒙医院《静脉输液知情告知书》尊敬的患者：你好！根据您的病情，我院需要为您进行静脉输液治疗，先将有关事项向您说明，请仔细阅读，不明之处及时提出，您将得到医生详细的解答。
一、静脉输液治疗具有风险，常见不良反应包括：1、输液反应（含迟缓反应）,短期导致发热、寒战，个别患者出现一过性白细胞升高或转氨酶升高，严重者出现发热较长、皮肤水泡等，绝大多数输液反应经对症处理可短期治愈。
2、局部刺激、渗液、出血或感染等，常见但不严重，经对症治疗后可短期内消失，个别出现静脉炎，与个人体质有关。
3、某些药物即使过敏试验阴性，仍可能出现迟发型过敏反应，出现皮疹、瘙痒、剥脱性皮炎等症状，或遗留皮肤色素异常，严重时出现过敏性休克危及生命。
4、某些药物说明书不要求做过敏试验，但可能出现过敏反应。
5、有些药物反应后出现严重的心、肺、肝、肾、神经系统等重要脏器及组织损害。
6、药品说明书指出的药品本身副作用，与静脉输液无关，请您仔细阅读。
7、输液过程中可能并发基础或隐性疾病加重，导致生命危险，以及其他不可预知的不良反应。
医护人员将严格操作规程，将上述风险降至最低程度，但当前医疗水平对上述风险不能预测和完全避免，出现上述反应时，其抢救费、治疗费及由此产生的医疗任何风险需你自己承担。
8、注射抗生素及易致敏药物后请您继续留观半小时，没有特殊不适再离开。
二、如果您在输液过程中出现心慌、寒战、憋气、局部皮下血肿或组织水肿等情况，请您及时与医护人员联系。
三、在输液过程中，不要自行调节输液速度（滴数），防止输液过快导致心力衰竭或其他问题。
输液结束不要突然起身或变换体位，以防意外发生。
四、输液时必须有成年家属陪伴，以便有不适情况发生时及时通知医护人员处理，否则医护人员有权拒绝给您输液。
五、发生输液问题纠纷时，若您对药品成分产生怀疑，请告诉护理人员，由双方封存，保存在输液科室，不要抢夺，否则，依法由您承担一切后果。
六、请您自觉保持输液留观室卫生，请勿吸烟，因您个人原因造成输液留观室物品及被服损毁、污染者，需支付相应的经济赔偿。
儿科门诊输液知情同意书
儿科门诊输液知情同意书
1、由于小儿的血管特殊性，不能确保一次性穿刺成功，在需做股静脉或颈静脉采血时，易发生局部血肿，或血样不合格需重新采血，请家长给予理解。
2、做头皮穿刺输液时需要备皮，因孩子躁动可能会伤及头皮，个别会留有永久的色素沉着或疤痕、毛囊损伤，由于局部胶布固定可能会出现胶布过敏现象等。
3、有许多药物虽然做皮试时阴性或部分药品虽然不要求做过敏试验也可能在用药过程中出现药敏反应，要求患儿不要离开输液室，家长注意观察孩子的呼吸、精神状态、皮肤颜色、食欲及异常症状，发现异常及时呼叫医护人员。
4、正在接受治疗的患儿家长及陪护人员不能提着液体瓶走出输液大厅，任意走动不遵守规定的可能发生的一切意想不到的情况，后果由监护人负责。
5、患儿输液时，由于护士已根据医嘱调节好滴速，患儿家属不得擅自调节输液速度，也不能自行将输液瓶放置过高或过低位置，由于输液大厅不能做到一对一护理，请您密切观察患儿输液情况，如有滴速异常请立即通知护士，输液毕拔针后，请您务必按压3—5分钟按压处不要揉搓，以免因按压方法不当出现淤血、青紫现象，静脉输液结束和注射后必须观察15分钟方可离院。
6、请到换药窗口换药，调滴速。
7、发烧的患儿家长，要密切观察患儿体温变化，勤测体温，患儿有异常及时通知护士或医生，避免发生高热惊厥，体温降至37.5以下得到护士或医生允许方可离开。
未发烧的患儿由于病情变化快，治疗期间也可能出现高热，请家长注意观察，有异常通知护士。
8、您的孩子做雾化治疗、理疗时，需要您的协助治疗。
9、请看护好孩子，避免发生意外。
您对以上内容是否理解：
患儿家长签字：与患儿关系：
年月日。
静脉输液告知书
小儿静脉输液告知书
尊敬的患儿家长：
您好！
欢迎您到输液室进行治疗，我们每位医务人员都将尽力为您提供优质的服务。
为了使这一工作得到您的理解和配合，我们将一些容易出现的和难以避免的问题告诉您，以便在发生下列情况时及时与我们联系：
1．在输液过程中，因多种原因可能出现发冷、寒战、皮疹、烦躁、呕吐时；2．输液管道中出现气泡时；
3．点滴滴速改变或不滴时；
4．穿刺部位发红、肿胀、疼痛明显时。
另外：
1．在我们穿刺静脉时，有时因患儿血管较细，看不清楚，或因疾病导致血管通透性增加，脆性增大，再加孩子哭闹不配合，可能造成一针穿刺不能成功，请您谅解，我们将努力做好。
2．穿刺部位应保持固定，不要加盖任何物体。
3．为了输液的安全，请家长不要到输液厅外输液，以免发生输液意外事故。
4．凡输液中出现精神不好、头痛、呕吐等，请到急诊医生处作进一步处置。
5．输液期间，如患儿突然出现皮疹、胸闷、气促、面色苍白、出冷汗等药物过敏症状时，请速与值班护士联系。
家长：＿＿＿＿＿＿＿告知人：＿＿＿＿＿＿＿。
门诊输液告知书
门诊输液告知书尊敬的患儿家长：您好！欢迎您到输液室进行治疗，我们每位医务人员都将尽力为您提供优质的服务。
为了使这一工作得到您的理解和配合，我们将一些容易出现的和难以避免的问题告诉您，以便在发生下列情况时及时与我们联系：1、患儿输液时必须有家属或其监护人陪同。
2、输液过程中，护士会根据孩子病情及药物性质调整输液速度，您不可自行调节滴速，以确保孩子安全。
3、根据病情必须做过敏试验时，请如实告知医护人员过敏史，不要隐瞒，药敏试验期间，不得离开输液室，如有不适及时告知护士给予对症处理，如因您个人原因造成超时，请您重新做药敏试验，并负担相应的医疗费用。
4、某些药物说明书不要求过敏试验，但可能出现过敏反应。
5、我们在静脉输液时，有时因患儿血管较细，看不清楚，或因疾病导致血管通透性增加，脆性增大，再加孩子哭闹不配合，可能造成一针穿刺不成功，请您谅解，我们努力做好。
6、为了输液安全，请家长不要带孩子在输液室外输液，以免发生输液意外事故。
7、输液期间，如患儿出现皮疹、胸闷、气促、面色苍白、出冷汗药物过敏症状时，请速与值班护士联系输液完毕在输液室观察15-20分钟无异常后方可离开。
家长或监护人签名：告知人：时间……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………尊敬的患儿家长：您好！欢迎您到输液室进行治疗，我们每位医务人员都将尽力为您提供优质的服务。
为了使这一工作得到您的理解和配合，我们将一些容易出现的和难以避免的问题告诉您，以便在发生下列情况时及时与我们联系：1、患儿输液时必须有家属或其监护人陪同。
2、输液过程中，护士会根据孩子病情及药物性质调整输液速度，您不可自行调节滴速，以确保孩子安全。
3、根据病情必须做过敏试验时，请如实告知医护人员过敏史，不要隐瞒，药敏试验期间，不得离开输液室，如有不适及时告知护士给予对症处理，如因您个人原因造成超时，请您重新做药敏试验，并负担相应的医疗费用。
安全输液告知书(最新)
安全输液告知书（2016年3月修订）患者姓名: 性别: 年龄:
尊敬的患者朋友：
为了保证您的输液安全,我们向您告知以下注意事项,请认真阅读后签字：
１、输液前请告知医护人员是否有家族过敏史，如有过敏史一定要告知护士，以免发生过敏反应导致猝死。
输液前后三天内禁止饮酒，尤其是静点头孢类及甲硝唑等药物。
如静点青霉素、头孢类药物时间隔超过24小时者需重新做过敏试验。
2、请不要自行调节滴速，如滴速过快加重心脏负担，诱发心力衰竭，
滴速过慢可以导致药效降低。
3、请尽量避免拎吊瓶上厕所，防止发生输液反应、穿刺渗漏、针头
和留置针管道脱落。
4、请不要过度活动穿刺部位，以免发生药液外渗。
尤其是甘露醇、
氯化钾等药物具有强烈的刺激性，药液外渗可引起组织坏死，造成严重后果。
5、请不要自行加热输液瓶和输液管道，以免药效降低，发生输液反
应。
6、请不要自行更换药液，以免发生空气栓塞。
7、输液过程中请不要留过多的陪护及探视人员，以免人员过多，发
生输液反应。
8、输液结束后，请不要自行拔针，拔针后轻压针眼3-5分钟，不要
揉，以免出现皮下血肿。
拔针后不要立即洗手或洗澡，以免针眼发生感染，形成静脉炎。
留置针注意事项：
１、留置针固定好后，请注意保护，不可自行拔出，以免处理不当出现管道断裂或皮下血肿。
2、留置针部位请保持清洁、干燥、避免用水清洗，防止感染。
3、躁动患者，家属要协助护士做好防护，防止患者自行拔出，或
者留置针断裂，引发意外。
4、留置针内有少量回血属正常现象，请不要紧张。
患者或家属签字责任护士签字
年月日。
静脉输液告知书
静脉输液告知书
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静脉输液知情同意书
根据你的病情，我院需要为你进行静脉输液治疗，现将有关事项向你说明如下，请你在接受治疗前务必仔细阅读。
如有任何不明之处，敬请及时提出，我们会给你详细的解答。
由于医学的特殊性和患者的个体差异，在静脉输液的过程中可能出现下列情况：
1、静脉炎
2、发热反应
3、急性肺水肿（循环负荷过重）
4、疼痛
5、神经损伤
6、静脉穿刺失败
7、药液渗出或药物外渗
8、注射部位皮肤损伤
9、其它
需要您和家属配合的有：
1、请您及家属不要随意调节输液速度；
2、输液期间请避免过度活动输液侧肢体；
3、如出现胸闷、呼吸困难、寒战、发热等情况，请及时通知医护人员；
4、有家属陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医护人员进行紧急处理。
在操作过程中，护士会严格执行操作流程，如有不适请及时与操作者沟通，以便给予相应的处理，最大限度避免以上意外情况的发生。
一旦出现以上意外情况，医护人员将采取一切措施，积极处理。
科别：姓名：床号：住院号：
责任护士：患者或家属签字（若家属签字，请注明关系）：
告知时间：年月日Xxx人民医院护理部。
小儿输液安全告知1
小儿输液安全告知尊敬的各位家长：为确保您孩子输液期间的安全，特向您告知如下内容，期待您的理解、支持和配合。
一、需要穿刺的患儿，请您在穿刺室外排队等候。
为了不影响护士的操作，请您及您的孩子在穿刺室外排队等候穿刺，一个孩子只能有一个家长陪伴二、为便于病情观察和处理，输液过程中，请带孩子在病区指定区域输液，不要让孩子在室外走动或逗留，更不可将孩子抱回家或离开输液室，以免受到污染引起输液反应，或发生过敏反应及其它意外而得不到及时救治。
三、不可擅自调整输液速度。
医护人员根据孩子的年龄、病情、药液性质和浓度调整输液滴速。
滴速过快会加重孩子的心肺负担，引起心衰、肺水肿或其它不适；过慢会延误治疗，降低药效。
因此，请勿擅自调整输液速度。
四、请协助观察患儿情况。
输液时，护士会经常巡视，也请家长协助观察孩子的穿刺部位及全身情况，如：穿刺部位是否肿胀，输液管有无反折，输液滴数较前有无变化；孩子有无面色苍白或潮红，有无发热、寒战，呼吸急促或过缓，表情异常等。
如发现以上情况，请立即与医生、护士联系，以便尽快给予相应处理。
五、请确保输液针固定牢靠。
输液针头稍不注意，容易脱出，尤其是孩子抓扯、触碰、牵拉时更易脱出。
因此，家长哺乳或搂抱时，应将注射部位置于外侧，以免家长的身体碰到针头。
孩子哭闹时，家长可用手固定输液管，防止摆动时牵拉到针头而引起渗漏。
孩子出汗时，请注意胶布粘贴是否牢固。
一旦发现药液渗漏，请及时告知护士处理。
我们将尽最大努力确保穿刺一次成功，但由于小儿静脉穿刺较成人难度大，可能出现穿刺失败、甚至穿刺多次，敬请家长理解和配合，以便操作更易顺利和成功。
欢迎您对我们的服务提出意见和建议，非常感谢您的理解和支持！祝您孩子早日康复！。
(完整word版)各种告知书
隆昌县人民医院静脉输液及留置针使用告知书尊敬的患者：在您接受静脉治疗措施前，为了确保医疗质量和您的人身安全，维护您的合法权益，我们将一些在输液过程中容易出现和难以避免的问题告知您，以便在发生下列情况时及时与我们联系：1．在输液过程中，因多种原因可能出现发冷、寒战、皮疹、烦躁、呕吐等药物过敏症状时；2．输液管道中出现气泡时；3. 输液滴速改变或不滴时；4．穿刺部位发红、肿胀、疼痛明显时。
另外：1.个体差异或血管变异，可能出现置管失败需要再次穿刺。
2.少数患者可能因药物刺激等原因出现静脉炎。
3.药液外渗，肿漏。
4.在输液过程中，请您注意输液肢体不要进行随意活动，以防输液针脱出；穿刺部位要保持清洁干燥；不要自行调节输液滴速，以防止发生意外；5．为了输液的安全，请您不要离开病区输液，以免发生输液意外事故；6．输液结束后，请按压穿刺部位3－5分钟，不要揉搓，以免注射部位发生出血或血肿，局部保持干燥。
本人对护士告知可能发生的并发症已充分理解，自愿选用静脉留置针作为静脉穿刺工具，签字后生效。
护士签字患者或家属签字第一联：病区保管年月日隆昌县人民医院静脉输液及留置针使用告知书尊敬的患者：在您接受静脉治疗措施前，为了确保医疗质量和您的人身安全，维护您的合法权益，我们将一些在输液过程中容易出现和难以避免的问题告知您，以便在发生下列情况时及时与我们联系：1．在输液过程中，因多种原因可能出现发冷、寒战、皮疹、烦躁、呕吐等药物过敏症状时；2．输液管道中出现气泡时；3. 输液滴速改变或不滴时；4．穿刺部位发红、肿胀、疼痛明显时。
另外：1、个体差异或血管变异，可能出现置管失败需要再次穿刺。
2、少数患者可能因药物刺激等原因出现静脉炎。
3、药液外渗，肿漏。
4、在输液过程中，请您注意输液肢体不要进行随意活动，以防输液针脱出；穿刺部位要保持清洁干燥；不要自行调节输液滴速，以防止发生意外；5．为了输液的安全，请您不要离开病区输液，以免发生输液意外事故；6．输液结束后，请按压穿刺部位3－5分钟，不要揉搓，以免注射部位发生出血或血肿，局部保持干燥。
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儿童输液告知书
尊敬的患儿及家长：
欢迎您到我院儿科门诊就诊。
为了您的孩子能获得安全、及时、有效的治疗，在输液过程中，请您配合我们做好以下工作：
1．输液前请您将孩子的门诊病历，发票以及药品交给护士，以便护士核实、查对，准确填写输液卡。
2．在做皮试前请如实告知护士患儿有无药物，酒精，胶布等过敏史，防止发生过敏反应。
皮试过程中请您在病房或过道内等候，不要远离病区，避免发生意外，皮试部位不要触摸，抓挠，以免影响皮试的判断。
3．在进行静脉穿刺时，请您配合护士稳好小孩，因儿童属于特殊群体，静脉穿刺是否成功受很多因素影响，若不能做到一针见血，请您谅解。
在输液过程中，请您照顾好小孩，尽量少抖动小孩，或让小孩随意走动，并看好小孩的双手，防止漏针或抓针现象的发生。
4．在输液过程中请勿将孩子带离病区，在病房内输液请勿锁门，以防发生意外，在无交代的情况下请勿随意调节输液速度，或自行将输液瓶内液体放入输液袋内。
输液过程中患儿若出现面色改变，呼吸急促，胸闷，皮疹，呕吐，剧烈干咳等情况，请及时与医护人员联系。
5．发热患儿在输液结束前，请您及时告知护士，测量患儿体温，若患儿高热持续不退，遵医嘱进行进一步的处置观察。
6．输液完毕后，请您按压针眼3至5分钟，休息15分钟，经医生诊治无不适再离开病房。
回家后，若患儿病情发生变化请您及时到
医院就诊。
7．为了您和他人的健康，请自觉维护病区卫生，请家属不要在病区内吸烟，不要随地吐痰，乱扔垃圾，请不要在病区内大声喧哗。
8．为了您的财产安全，请您保管好所带的物品，请不要将贵重物品带入病区，以免发生意外。
谢谢您的配合，祝您的孩子早日康复！
大理州妇幼保健院
儿科门诊
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