输液知情告知书
门诊卧位输液知情协议书
门诊卧位输液知情协议书关键信息项：协议书协议签订日期患者基本信息姓名性别年龄身份证号医疗机构信息医院名称科室主治医生姓名输液方案输液药物名称及剂量输液时间及频次输液方法（如静脉输液）风险告知常见副作用可能的并发症患者权利与义务知情权配合义务紧急处理方案可能的急性反应处理联系方式确认及签署患者签字医生签字日期门诊卧位输液知情协议书患者基本信息：姓名：____________________________性别：____________________________年龄：____________________________身份证号：________________________医疗机构信息：医院名称：________________________科室：_____________________________主治医生姓名：_____________________输液方案：输液药物名称及剂量：______________________________输液时间及频次：______________________________输液方法：______________________________（如静脉输液）风险告知：常见副作用：如局部疼痛、红肿、过敏反应等。
可能的并发症：如感染、静脉炎、过敏性休克等。
患者权利与义务：患者有权了解有关输液的详细信息，提出疑问并获得解答。
患者应按照医生指示配合进行输液，并如实告知身体状况。
紧急处理方案：可能的急性反应处理：如出现急性过敏反应、呼吸困难等，应立即报告医务人员，进行相应处理。
联系方式：______________________________（如急救电话、医院联系电话）确认及签署：患者确认已阅读并理解上述内容，自愿同意进行卧位输液，并签字确认。
患者签字：____________________________日期：______年______月______日医生签字：____________________________日期：______年______月______日请患者详细阅读并理解本协议书中的内容，如有疑问，请及时咨询医务人员。
药品带回家输液知情通知书
药品带回家输液知情通知书
姓名: 性别: 年龄:
住址: 联系电话:
诊断:
药品名称:
您好!根据您的请求,您要求将药品带回家中进行输液治疗,我们对可能引发的不良后果无法预料或不能防范,同时,鉴于家庭输液及注射治疗具有一定的风险,原则上我院不接受在家庭输液。
根据国家《家庭医生服务相关要求规定》考虑到方便患者的治疗,应病人及家属强烈要求并签字后带回药品。
依据国家《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》有关条款,由此发生不良后果的,我院医护人员不承担医疗及法律责任。
经过医生告知,我已充分理解上述内容的含义。
由于病情需要,治疗方便,我主动要求将药品带回输液,并愿承担所有风险,签字为证。
病人或家属签名:
年月日
开山屯镇中心卫生院。
儿童输液告知书
儿童输液告知书尊敬的患儿及家长：欢迎您到我院儿科门诊就诊。
为了您的孩子能获得安全、及时、有效的治疗，在输液过程中，请您配合我们做好以下工作：1．输液前请您将孩子的门诊病历，发票以及药品交给护士，以便护士核实、查对，准确填写输液卡。
2．在做皮试前请如实告知护士患儿有无药物，酒精，胶布等过敏史，防止发生过敏反应。
皮试过程中请您在病房或过道内等候，不要远离病区，避免发生意外，皮试部位不要触摸，抓挠，以免影响皮试的判断。
3．在进行静脉穿刺时，请您配合护士稳好小孩，因儿童属于特殊群体，静脉穿刺是否成功受很多因素影响，若不能做到一针见血，请您谅解。
在输液过程中，请您照顾好小孩，尽量少抖动小孩，或让小孩随意走动，并看好小孩的双手，防止漏针或抓针现象的发生。
4．在输液过程中请勿将孩子带离病区，在病房内输液请勿锁门，以防发生意外，在无交代的情况下请勿随意调节输液速度，或自行将输液瓶内液体放入输液袋内。
输液过程中患儿若出现面色改变，呼吸急促，胸闷，皮疹，呕吐，剧烈干咳等情况，请及时与医护人员联系。
5．发热患儿在输液结束前，请您及时告知护士，测量患儿体温，若患儿高热持续不退，遵医嘱进行进一步的处置观察。
6．输液完毕后，请您按压针眼3至5分钟，休息15分钟，经医生诊治无不适再离开病房。
回家后，若患儿病情发生变化请您及时到医院就诊。
7．为了您和他人的健康，请自觉维护病区卫生，请家属不要在病区内吸烟，不要随地吐痰，乱扔垃圾，请不要在病区内大声喧哗。
8．为了您的财产安全，请您保管好所带的物品，请不要将贵重物品带入病区，以免发生意外。
谢谢您的配合，祝您的孩子早日康复！大理州妇幼保健院儿科门诊Welcome !!! 欢迎您的下载，资料仅供参考！。
外来输液(注射)告知书
外来输液（注射）告知书
尊敬的患者及家属：
您自带药液来我中心输液（注射），我们将保证在输液（注射）过程中严格执行有关操作规程，外带药液必需是本市二甲以上综合性医院药品，出具医院病历、治疗单、发票，经医生核对药物及医嘱后到门诊输液室治疗。
但是由于药物及不可抗因素，输液过程中可能出现：
1、输液反应
2、药物过敏反应
3、迟发性变态反应
4、其他不可预料的反应
5、为了保证就诊安全，若为特殊用药如：硝甘、化疗药、易发生不良反应的药品（需做皮试类药品，如青霉素、先锋霉素等）及本院未使用的药品，请您到就诊医院进行输液（注射）治疗。
在输液（注射）过程中如出现上述情况，我们将积极处理，但一切后果须由患者自己承担。
上述告知内容本人已充分了解，经慎重考虑选择在此输液（注射），一切后果自负。
患者及家属签字：年月日医生签字：年月日。
静脉输液治疗知情同意书三篇
静脉输液治疗知情同意书三篇篇一：静脉输液治疗知情同意书尊敬的患者：您好！根据您的请求，在您的家中为您进行静脉输液治疗。
鉴与家庭静脉输液治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。
如您有任何不明之处，敬请及时提出！一、任何药物都有一定的副作用。
为了避免药物对身体的损害，用药的基本原则是：尽可能采用口服或肌肉注射，尽量不采用静脉输液，尤其是在家中接受治疗时。
二、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括但不限于输液反应（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染等，严重时可危及生命。
医方会严格遵守操作规程，将上述风险降至最低程度，但无法承诺完全避免。
因此，再次建议您在医院内接受输液治疗。
三、开始输液前请做好输液房间的卫生工作，尽量减少空气中灰尘等含量。
四、如果您在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，请您及家属立即停止输液，同时与医方联系，或及时转送医院。
为此，您或家属需要事先掌握更换液体及拔除输液针的方法，医方在离开前会事先给您一定的指导。
五、在输液过程中，您不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。
要更换液体时，您应特别注意要在液体穿插部位进行先消毒后进行。
并要注意不要将空气带入。
在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生。
六、根据操作规程，医方会在输液穿刺完毕，观察15分钟后离开您的家，无法在输液过程中完全守护在您的身旁，因此，需要您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医方进行处理。
七、医方在离开之前，请您在本书或病历\处方上签字确认。
八、本“告知同意书”为一式两份，您及医方各持一份。
该同意书自签字之日起，默认情况下是自动延续至该患者复诊时进行家庭输液的治疗全过程。
（即不再续签本同意书。
）再次确认：我已仔细阅读(或由家属/护士或医生向我宣读)上文并理解其含义，能够达到其各项要求。
安全输液告知书(最新)
安全输液告知书（2016年3月修订）患者姓名: 性别: 年龄:
尊敬的患者朋友：
为了保证您的输液安全,我们向您告知以下注意事项,请认真阅读后签字：
１、输液前请告知医护人员是否有家族过敏史，如有过敏史一定要告知护士，以免发生过敏反应导致猝死。
输液前后三天内禁止饮酒，尤其是静点头孢类及甲硝唑等药物。
如静点青霉素、头孢类药物时间隔超过24小时者需重新做过敏试验。
2、请不要自行调节滴速，如滴速过快加重心脏负担，诱发心力衰竭，
滴速过慢可以导致药效降低。
3、请尽量避免拎吊瓶上厕所，防止发生输液反应、穿刺渗漏、针头
和留置针管道脱落。
4、请不要过度活动穿刺部位，以免发生药液外渗。
尤其是甘露醇、
氯化钾等药物具有强烈的刺激性，药液外渗可引起组织坏死，造成严重后果。
5、请不要自行加热输液瓶和输液管道，以免药效降低，发生输液反
应。
6、请不要自行更换药液，以免发生空气栓塞。
7、输液过程中请不要留过多的陪护及探视人员，以免人员过多，发
生输液反应。
8、输液结束后，请不要自行拔针，拔针后轻压针眼3-5分钟，不要
揉，以免出现皮下血肿。
拔针后不要立即洗手或洗澡，以免针眼发生感染，形成静脉炎。
留置针注意事项：
１、留置针固定好后，请注意保护，不可自行拔出，以免处理不当出现管道断裂或皮下血肿。
2、留置针部位请保持清洁、干燥、避免用水清洗，防止感染。
3、躁动患者，家属要协助护士做好防护，防止患者自行拔出，或
者留置针断裂，引发意外。
4、留置针内有少量回血属正常现象，请不要紧张。
患者或家属签字责任护士签字
年月日。
危重病人输液告知书范文
危重病人输液告知书范文英文回答：Dear Patient,。
We would like to inform you that you will be receiving intravenous (IV) fluids as part of your treatment. IVfluids are a common medical intervention used to deliver fluids, medications, and nutrients directly into your bloodstream. This method is often used for patients who are unable to take fluids orally or require immediate and precise administration.The purpose of administering IV fluids to you is to help maintain your body's fluid balance, provide necessary medications, and support your overall health and recovery. The fluids will be carefully prescribed and monitored by our medical team to ensure that you receive the appropriate amount and type of fluids for your specific condition.During the administration of IV fluids, a small plastic tube called a catheter will be inserted into one of your veins. This may cause a slight discomfort or a pinching sensation, but it should not be painful. The catheter will be secured in place with a transparent dressing to prevent it from moving or becoming dislodged.It is important to note that there may be potential risks and side effects associated with IV fluid administration. These can include infection at theinsertion site, infiltration of fluids into surrounding tissues, or an allergic reaction to the fluids or medications being administered. Our medical team will closely monitor you for any signs of complications and take appropriate measures to prevent and address them.If you have any questions or concerns about the IVfluid administration or its potential risks, please do not hesitate to communicate with our medical team. We are here to provide you with the necessary information and support to ensure your safety and well-being.中文回答：亲爱的患者，。
急诊自带药品输液、注射知情同意书
急诊自带药品输液、注射知情同意书背景在一些特殊情况下，急诊部门可能需要向患者进行输液或注射药物的治疗。
为了确保患者在接受此类治疗时充分了解相关风险和后果，并同意接受治疗，医疗机构应向患者提供知情同意书。
目的本知情同意书的目的是向患者清楚地说明与急诊自带药品输液或注射相关的信息，使其能够知情并自愿选择是否接受此类治疗。
内容我，患者姓名（以下简称“患者”），在此确认并同意以下内容：1. 我理解急诊自带药品输液或注射可能对我身体造成风险，包括但不限于：- 过敏反应：药物输液或注射可能导致过敏反应，包括荨麻疹、呼吸困难、血压下降等。
- 感染风险：在输液或注射过程中，可能引入细菌或病毒导致感染。
- 疤痕及损伤：输液或注射可能导致局部疤痕或损伤，这可能影响我的外观或感觉。
2. 我已经告知医生我的过敏史和其他病史，并提供了真实而准确的信息。
3. 我了解，在急诊情况下，由于时间紧迫，医疗机构可能无法获得我个人准确的病史和药物过敏信息，我同意医务人员在这种情况下根据临床判断决定是否进行输液或注射。
4. 我了解在急诊情况下，自带药品输液或注射可能是一种临时应急措施，而非长期治疗方法。
5. 在接受急诊自带药品输液或注射治疗期间，我同意医务人员对我进行必要的监测和观察，并及时报告任何异常情况。
6. 我了解自带药品输液或注射可能需要漫长的等待时间，并同意在等待过程中保持耐心。
同意声明我已经仔细阅读了以上内容，并对其中的风险和注意事项有了充分的了解。
我理解这个知情同意书是为了保护我的权益和安全，我同意接受急诊自带药品输液或注射治疗，并承担因此可能产生的风险和后果。
患者姓名: ______________________签名: ______________________日期: ______________________。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
科别姓名性别年龄床号住院号
眉县人民医院《静脉输液知情告知书》
尊敬的患者：
你好！根据您的病情，我院需要为您进行静脉输液治疗，先将有关事项向您说明，请仔细阅读，不明之处及时提出，您将得到医生详细的解答。
一、静脉输液治疗具有风险，常见不良反应包括：
1、输液反应（含迟缓反应）,短期导致发热、寒战，个别患者出现一过性白细胞升高
或转氨酶升高，严重者出现发热较长、皮肤水泡等，绝大多数输液反应经对症处理
可短期治愈。
2、局部刺激、渗液、出血或感染等，常见但不严重，经对症治疗后可短期内消失，个
别出现静脉炎，与个人体质有关。
3、某些药物即使过敏试验阴性，仍可能出现迟发型过敏反应，出现皮疹、瘙痒、剥脱
性皮炎等症状，或遗留皮肤色素异常，严重时出现过敏性休克危及生命。
4、某些药物说明书不要求做过敏试验，但可能出现过敏反应。
5、有些药物反应后出现严重的心、肺、肝、肾、神经系统等重要脏器及组织损害。
6、药品说明书指出的药品本身副作用，与静脉输液无关，请您仔细阅读。
7、输液过程中可能并发基础或隐性疾病加重，导致生命危险，以及其他不可预知的不
良反应。
医护人员将严格操作规程，将上述风险降至最低程度，但当前医疗水平对
上述风险不能预测和完全避免，出现上述反应时，其抢救费、治疗费及由此产生的
医疗任何风险需你自己承担。
二、如果您在输液过程中出现心慌、寒战、憋气、局部皮下血肿或组织水肿等情况，
请您及时与医护人员联系。
三、在输液过程中，不要自行调节输液速度（滴数），防止输液过快导致心力衰竭或
其他问题。
输液结束不要突然起身或变换体位，以防意外发生。
四、输液时必须有成年家属陪伴，以便有不适情况发生时及时通知医护人员处理，否
则医护人员有权拒绝给您输液。
五、发生输液问题纠纷时，若您对药品成分产生怀疑，请告诉护理人员，由双方封存，
保存在输液科室，不要抢夺，否则，依法由您承担一切后果。
以上我已阅读，（或由家属护士向我宣读）并理解其含义，了解了可能发生的各种风险和意外，医护人员也进行了详细的解答，我自愿承担一切不良后果，申请并同意为我进行静脉输液治疗。
患者本人或代理人签字：与患者的关系
年月日（本表门诊患者由门诊注射室保存一个月、住院患者归入病历）。